Значение критических дней: Календарь значения месячных. Приметы по месячным по числам месяца и дням недели. Гадание по фазе дня

Гадание на критических днях для женщин по числам

Еще с древних времен все, что имело хоть какое-то отношение к месячным, считалось мистическим, таинственным и пугающим. И пусть сейчас наука полностью объяснила это явление, но все равно во время менструации женщина наделяется свыше некой потусторонней силой. Поэтому, если провести гадание на критических днях, то эта сила будет направлена во благо и позволит приоткрыть завесу в будущее.

Нужно ли верить гаданиям по менструации

Перед тем, как начинать гадать, многие из нас хотят сначала выяснить, насколько результат этого предсказания будет правдив. Так вот, согласно многочисленным проведенным опросам, гадание по критическим дням для женщин является одним из самых простых и эффективных. А все потому, что в эти дни у представительниц прекрасного пола максимально обостряются чувства и эмоции, а интуиция позволяет увидеть даже то, что скрыто от глаз за завесой будущего. Более того, на нашу тягу к потустороннему и таинственному напрямую влияет Луна, в женском менструальном цикле насчитывается ровно 28 дней, то есть столько же, сколько дней насчитывается в лунном месяце. Это ли не доказательство правдивости предсказания? Главное, сложить для себя результаты всех гаданий по месячным, и тогда из этого можно будет сделать вывод о своем ближайшем будущем.

Правила проведения гадания

Для того чтобы результаты ворожбы по менструации были максимально точны, следует помнить о важных правилах ее проведения.

1. Важную роль играет во время гадания начало критических дней, ведь именно по нему мы и будем предсказывать будущее.
2. Результат гадания будет иметь значение лишь до начала следующих месячных, поэтому после получения предсказания лучше записать его на листочке, чтобы затем проверить, сбылось ли оно.
3. Если результат предсказания сулит вам нечто приятное в жизни, то о нем нельзя никому рассказывать, так как это может привести к тому, что счастливого события так и не будет из-за черных мыслей, либо вмешательства постороннего.
4. Обязательно нужно совмещать несколько гаданий, ведь только так можно получить наиболее точный результат ворожбы.
5. Чтобы получить точный ответ, накануне начала месячных нужно задать вселенной волнующий вас вопрос, и тогда дата и время начала менструации подскажет вам правильное решение из сложившейся ситуации.

Гадание по критическим дням по числам месяца с 1 по 7

Важное значение в гадании по месячным играет число месяца, в которое они начались. И если они пошли с 1 по 7 число, то трактовку этого можно посмотреть прямо сейчас:

• 1 — ожидают радостные события, которые принесут в жизнь счастье и эйфорию;
• 2 — вы в чем-то или в ком-то разочаруетесь или испытаете к человеку отвращение;
• 3 — вас ждут ссоры и конфликты с близкими людьми;
• 4 — ожидает удача и исполнение желания;
• 5 — вас ожидает приятный подарок от близкого человека или неожиданный подарок судьбы;
• 6 — вам следует остерегаться сплетен и клеветы от ближайшего окружения, включая тех людей, от которых вы этого не ожидаете;
• 7 — в вашей жизни появится человек, который является вашей судьбой, или же вам признается в любви ваш избранник.

Гадание по месячным по числам любого месяца с 8 по 14

А вот трактовка гадания на критических днях, к которой вы сможете обратиться, если ваши месячные начались с 8 по 14 число любого месяца:

• 8 — вскоре вы начнете испытывать сильнейшую ревность к своему возлюбленному, причем, как по поводу, так и без него;
• 9 — вам лучше впредь не обещать окружающим того, чего вы не сможете им дать, в противном случае вам перестанут доверять;
• 10 — вы скоро влюбитесь или испытаете возрождение чувств к вашему молодому человеку;
• 11 — есть вероятность расставания и серьезной ссоры с человеком, которого вы приревнуете либо испытаете к нему необоснованное недоверие;
• 12 — у вас появится тайный поклонник, который, к тому же, может захотеть вас приворожить;
• 13 — вас ожидают трудности, неудачи да разочарования;
• 14 — следует ждать скорейших приятных новостей.

Предсказание по менструации по числам месяца с 15 по 21

Трактовка же гадания по критическим дням для женщин, которые начались с 15 по 21 число любого месяца, приведена ниже:

• 15 — в ближайшее время вы столкнетесь с трудностью, но ее можно преодолеть;
• 16 — вам следует следить за тем, что вы говорите и кому, в противном случае это обернется серьезным скандалом;
• 17 — предвещает разлуку с любимым человеком либо безответную любовь;
• 18 — вас ожидает предложение руки и сердца либо новый виток в отношениях с любимым человеком;
• 19 — предвещает приход новой любви, которая будет очень сильной, но возможно, что не взаимной;
• 20 — вас обманет кто-то из близких, правда, этот человек может думать, что такая ложь будет вам во благо;
• 21 — вас могут обмануть, так что нужно быть аккуратнее, ведь этот обман может разрушить семью.

Гадание «Критические дни» по дате с 22 по 31 число

А вот если ваши месячные пошли в конце месяца с 22 по 31 число, то результат этого гадания будет следующим:

• 22 — ваше финансовое состояние будет улучшено хорошей премией, прибавкой к зарплате или даже выигрышем в лотерею;
• 23 — вас ожидает настоящее женское счастье;
• 24 — в ваш дом придут гости, которыми могут быть, как ваши родственники, так и друзья;
• 25 — вы заведете новое знакомство, которое будет играть важную роль в вашей судьбе;
• 26 — вам протянут руку и помогут в сложной ситуации;
• 27 — вас ждет исполнение заветного желание, возможно, с помощью какого-то человека;
• 28 — вас ждет успех и удача в работе или даже продвижение по службе;
• 29 — вас ждут огорчения и слезы, однако их не стоит прятать от близких людей, которые могут вам помочь;
• 30 — рядом с вами появится человек, которому вы будете не безразличны, и с которым у вас будут долгие и серьезные отношения;
• 31 — вы получите неожиданную приятную новость либо отправитесь в путешествие.

Гадание по дню недели начала менструации

Результат гадания по женским критическим дням зависит и от того, в какой день недели они начались.

1. Понедельник предсказывает грядущие хлопоты и серьезные волнения, однако, они могут быть, как приятными, так и нет, что зависит только от вас.
2. Вторник предсказывает встречу со старым другом либо знакомым, с которым вы давно не виделись, или же вы повстречаете человека, который займет в вашей жизни важное место.
3. Среда сулит неприятности и разочарования, однако, не стоит волноваться на их счет, так как они будут быстротечны и не фатальны.
4. Четверг предвещает, что в скором времени вы будете приглашены на важную встречу или в гости, где может случиться какое-то важное событие, так что лучше быть внимательным, чтобы эта встреча оставила после себя хорошие воспоминания.
5. Пятница предсказывает неожиданные новости и сюрпризы, которые могут кардинально повлиять на вашу жизнь.
6. Суббота предвещает романтическое свидание, признание в любви или начало новой любовной истории, полной нежности и романтики.
7. Воскресенье сулит представительницам прекрасного пола много веселья, радости и активный отдых в компании любимого человека или друзей.

Гадание по часам начала месячных

Не менее важное значение в гадании «Критические дни» играет и час, когда начались месячные, учитывая, что здесь не играет значения время дня. То есть, что вне зависимости от того, началась менструация в час ночи или в час дня, трактовка гадания будет под цифрой «1». Итак, давайте же посмотрим на результаты такого предсказания.

1. Вас ожидают приятные неожиданности и хорошие новости.
2. Вам нужно следить за тем, что вы говорите, чтобы не попасть впросак.
3. Может произойти серьезный конфликт, поэтому во избежание проблем, лучше быть сдержанной и тщательно все взвешивать перед тем, как что-либо сказать или сделать.
4. У порога вашего дома стоит счастье, так что этот месяц станет одним из лучших в вашей жизни.
5. Вас ожидает очень приятный сюрприз, который заставит вас ликовать.
6. Среди ваших знакомых есть много сплетников, с которыми лучше прекратить всякое общение.
7. Вы получите признание в любви, которое может быть, как от любимого человека, так и от тайного поклонника.
8. Вы станете ревновать своего избранника, но перед тем как делать это открыто, лучше проанализировать, заслуживает ли он этой ревности или она совершенно беспочвенна.
9. Вас хотят оклеветать, так что лучше не дать недоброжелателям для этого ни единого шанса.
10. В скором времени вы влюбитесь.
11. Вы будете сильно ревновать своего возлюбленного, что может его обидеть, ведь он этого не заслуживает.
12. В вас влюблен кто-то из вашего ближайшего окружения.

Предсказание по времени суток начала критических дней

Однако время суток все-таки играет определенную роль в гадании на критических днях. Поэтому сейчас мы узнаем, что ждет гадающую женщину, если ее месячные начались:

• утром, то это сулит любовь, нежность и взаимопонимание с родными и близкими;
• днем, то это предвещает множество положительных эмоций и заряд отличного настроения;
• вечером, то это предсказывает печальные события и одиночество на протяжении целого месяца;
• ночью, то это сулит разлуку с дорогим ей человеком.

Гадание на любовь по месячным

Гадание для дам по критическим дням позволяет также узнать и о том, чего им ждать в любви. Здесь также играет роль то, в какой период времени началась менструация.

1. Начавшиеся с полуночи до 8 утра месячные предвещают любовь, покрытую тайной, так как женщина будет лишь тайно вздыхать по мужчине, но не сможет ему признаться в своих чувствах.
2. Начавшиеся с 8 утра до полудня месячные предсказывают незабываемый конфетно-букетный период, красивые ухаживания и романтические свидания, как для устоявшихся пар с большим сроком отношений, так и для новосозданных парочек.
3. Начавшиеся с полудня до 6 часов вечера месячные предрекают получение девушкой подарка или сюрприза от возлюбленного.
4. Начавшиеся с 6 часов вечера и до полуночи месячные не сулят женщинам ничего хорошего в их отношениях, которые будут состоять лишь из лжи, ревности, недосказанности и измен.

Приметы по критическим дням

Однако месячные позволяют не только проводить гадание на критических днях, но с ними также связаны и некоторые приметы и запреты, касающиеся различных жизненных аспектов.

1. Во время менструации не стоит посещать в церковь либо купаться в водоеме.
2. Во время месячных женщине лучше не готовить еду и не заниматься домашним хозяйством, чтобы все не испортить.
3. Во время критических дней нельзя сажать растения или рассаду на огороде, так как это приведет к неурожаю.
4. Если у женщины прямо в день свадьбы началась менструация, ей следует тут же прочитать заговор, иначе у ее детей будет очень тяжелая жизнь.
5. Если у женщины начались месячные прямо в 12 часов ночи, то ей не следует во время критических дней смотреть на людей, либо домашний скот, чтобы случайно их не сглазить.
6. Если собрать немного менструации, а затем окропить ею свой дом, то он будет находиться под серьезной защитой от всего дурного.
7. Если месячные наступают внезапно, то это сулит женщине неожиданный сюрприз и новый поворот на жизненном пути.
8. Задержка критических дней предвещает женщине стабильность в ее жизни и отсутствие любых изменений.

И напоследок хочется упомянуть, что не будет точным гадание по критическим дням для женщин в 1, 12, 13, 14, 19, 23, 26 и 29 лунные сутки. Если месячные у вас начались в такой день, то можно и не смотреть трактовку гадания, а если в любой другой, то предсказание будет максимально правдивым.

Клинические случаи тромбоцитопении — ФГБУ Поликлиника №2

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.

В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

• подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
• подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. — 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа — не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:

Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________ Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р. Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2»  Диагноз при направлении:K29.30	ист. бол. № 287 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.75	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	15	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	47.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	13.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	18.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	24	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	59	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	34	19.00 — 37.00	%
Моноциты	3	3.00 — 11.00	%

Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.

Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р. Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» Диагноз при направлении:K29.30

ист. бол. №287 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.7	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	225	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	21.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	9.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	11.8	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	1,5	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	58	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	35	19.00 — 37.00	%
Моноциты	4,5	3.00 — 11.00	%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс — 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991 Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» Диагноз при направлении:L95.80

ист. бол. №8 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Вестергрену	10	2 — 15	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	138.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.61	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	*37.4	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	81.1	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	29.9	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	36.9	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	*0	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	*73.1	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	2.4	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	24.5	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.2	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.1	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	*0.7	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	33.9	33.4 — 49.2
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.2	10.8 — 14.9
Лейкоциты (WBC)	*3.00	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	*18	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	5	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	*69	19.00 — 37.00	%
Моноциты	5	3.00 — 11.00	%

При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы — мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

• Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

• Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

• Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
• Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

• Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

• George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) [email protected]
2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Подробное руководство по методу критического пути (МКП)

Для получения степени профессионала в области управления проектами (PMP) необходимо сдать экзамен по управлению проектами. Это тест из 200 вопросов с вариантами ответа, составленный специалистами Института управления проектами (PMI).

Метод критического пути — важная часть экзамена на получение степени PMP. Этот экзамен обязательно будет включать вопросы о критическом пути. Вам потребуется построить сетевую диаграмму, определить критический путь с помощью техники расчёта вперёд/назад, а также вычислить временной запас.

Ниже представлен обзор наиболее важных вопросов о методе критического пути, который поможет вам успешно сдать экзамен на получение степени PMP.

Как построить сетевую диаграмму

На экзамене на получение степени PMP вам потребуется построить сетевую диаграмму. Будет дан список работ по проекту и даты начала этих работ. Используя данную информацию, вам необходимо будет определить критический путь и его длительность.

Чтобы объяснить принципы построения сетевой диаграммы, доктор экономических наук г-н Беннет создал образец проекта, состоящий из восьми задач.

1. Разработка конструкции бака (10 дней), к которой можно приступить прямо сейчас.
2. Сооружение основания для бака (25 дней) и Выбор поставщика бака (8 дней) можно начать после завершения разработки конструкции бака.
3. Производство компонентов бака (10 дней) можно начать после завершения выбора поставщика.
4. Доставку бака на рабочую площадку (4 дня) можно начать после завершения производства компонентов бака.
5. Подготовку установочных чертежей (3 дня) можно начинать после завершения выбора поставщика бака.
6. Сборку бака (15 дней) можно начинать после завершения доставки бака на рабочую площадку, подготовки установочных чертежей и сооружения основания для бака.
7. Испытания и ввод бака в эксплуатацию (4 дня) можно начинать после завершения сборки бака.
8. По завершении испытаний и ввода бака в эксплуатацию проект будет считаться завершённым.
    

Для ответа на вопрос теста вам потребуется построить сетевую диаграмму.

Вот как это необходимо делать:

1. Нарисуйте прямоугольник и обозначьте его как первое мероприятие (Разработка конструкции бака). В прямоугольнике не забудьте указать длительность мероприятия в днях (в данном случае это 10 дней).
2. Продолжите построение диаграммы, изобразив зависимости между разработкой конструкции бака, сооружением основания для бака и выбором поставщика бака. Для этого нарисуйте прямоугольники для других видов работ и соедините их линиями со стрелками на концах, идущими от задачи разработки конструкции бака.
3. Изобразите остальные работы в виде прямоугольников и соедините их линиями со стрелками, отходящими от работ, влияющих на начало других работ.
    

 

 

После завершения построения сетевой диаграммы необходимо найти критический путь. Помните: критический путь — это путь на сетевой диаграмме с наибольшей длительностью, выраженной в днях, а не путь с максимальным количеством прямоугольников.

В данном примере критический путь — разработка конструкции бака, сооружение основания для бака, сборка бака и испытания и ввод бака в эксплуатацию, общая длительность которого составляет 54 дня.

Можно определить критический путь, взглянув на диаграмму и вычислив максимальную длительность в днях или воспользовавшись техниками расчёта вперёд/назад, о которых пойдёт речь в следующем разделе.

Как пользоваться техникой расчёта вперёд/назад?

Техника расчёта вперёд/назад — ещё один метод определения критического пути. Его удобнее всего применять в случае, если проект состоит из множества линий или множества отправных точек для одного мероприятия.  

Также необходимость воспользоваться техникой расчёта вперёд/назад может возникнуть, если требуется определить самое раннее время начала или окончания работ, самое позднее время начала или окончания работ или при необходимости расчёта временного резерва (или резерва времени) для каждой работы.

Перед ознакомлением с техникой расчёта вперёд/назад необходимо сделать некоторые пояснения:

• Самое раннее время начала работ (ES) — это самое раннее время, в которое можно начать выполнение действия после того, как завершено предыдущее связанное с ним действие.
• Самое раннее время окончания работы (EF) — это самое ранее время, в которое можно начать выполнение действия, плюс время, необходимое на его выполнение (самое раннее время, за которое можно завершить работу).
• Самое позднее время окончания работы (LF) — это самое позднее время, в которое можно завершить выполнение действия без задержки всего проекта.
• Самое позднее время начала работы (LS) — это самое позднее время окончания минус время, необходимое для завершения действия.

После применения техники расчёта вперёд/назад к сетевой диаграмме впишите полученные значения в соответствии со следующими обозначениями (SL обозначает временной запас, мы рассмотрим его в следующем разделе).

 

Техника расчёта вперёд: определение самого раннего времени начала и окончания

В технике расчёта вперёд/назад используются две формулы. Первая формула используется в технике расчёта вперёд при движении от начала сетевой диаграммы к концу (от первого действия к последнему). Она позволяет вычислить самое раннее время начала работ (ES) и самое раннее время окончания работ (EF) для каждого вида действия.

В технике расчёта вперёд значение ES первой задачи должно равняться нулю. Для всех остальных задач значение ES равно значению EF их непосредственного предшественника.

Для расчёта EF пользуйтесь следующей формулой:

EF = ES + Длительность

Поэтому для задачи разработки конструкции бака значение ES равно нулю, а EF равно 10 (10 + длительность 0 дней). Также мы знаем, что значение ES для задачи выбора поставщика бака равно 10, а EF равно 18 (10 + длительность 8 дней). Данный метод расчёта можно применить для оставшихся элементов диаграммы.

Техника расчёта назад: определение самого позднего времени начала и окончания

Вторая формула используется в технике расчёта назад при движении от последнего действия к первому (от конца сетевой диаграммы к началу). Она позволяет вычислить самое позднее время начала работ (LS) и самое позднее время окончания работ (LF) для каждого действия.

При отсчёте назад значение LF последних видов работ должно равняться их значению EF. Для других действий значение LF будет равно значению LS их непосредственного предшественника.

Для расчёта LS пользуйтесь следующей формулой:

LS = LF — Длительность

Для задачи испытаний и ввода бака в эксплуатацию значение LF равно 54, а LS равно 50 (54 — длительность 4 дня). Для задачи сборки бака значение LF также равно 50, а LS равно 35 (50 — длительность 15 дней). Данный метод расчёта можно применить для оставшихся элементов диаграммы.

Для проверки правильности вычислений согласно технике расчёта назад посмотрите на значение LS (самое позднее время начала) первого действия (Действие 1), оно должно равняться 0.

Вот так выглядит диаграмма после реализации техники расчёта вперёд/назад:

 

 

 

Два правила, которые необходимо запомнить для техники расчёта вперёд/назад

Если выполняется расчёт вперёд и существует несколько совместимых задач (несколько задач переходят в одну задачу), необходимо использовать формулу для техники расчёта вперёд в каждой точке входа и применять самое большое значение.

Если выполняется расчёт назад и существуют совместимые задачи, необходимо использовать формулу для расчёта в каждой точке входа и применять наименьшее значение.

Как вычислить запас и колебания времени на экзамене на получение степени PMP?

После того, как стали известны значения ES и LS для каждой работы, можно вычислить запас времени (или колебания).

Временной запас, также называемый колебанием времени, каждой задачи — это разница по времени между самым ранним и самым поздним временем начала выполнения действия. Критические действия (действия на критическом пути) всегда имеют нулевой временной запас.

Временной запас можно вычислить исходя из значений, найденных по технике расчёта вперёд/назад с помощью следующих формул:

Временной запас = LF — EF

Временной запас = LS — ES

Они понадобятся вам для определения временного запаса действий на экзамене на получение степени PMP. Если вы не уверены в том, какие действия лежат на критическом пути, то можете вычислить временной запас для каждого из них. При этом временной запас для задач, лежащих на критическом пути, всегда будет равен нулю.

На рисунке внизу показаны значения временного запаса для каждой задачи. Из рисунка следует, что четыре задачи на критическом пути обладают нулевым временным резервом: разработка конструкции бака, сооружение основания для бака, сборка бака и испытания и ввод бака в эксплуатацию.

 

 

Основные определения метода критического пути для экзамена на получение степени PMP

Ниже приведены наиболее важные определения, относящиеся к методу критического пути, которые необходимо знать при сдаче экзамена на получение степени PMP.

• Метод критического пути — это пошаговая методика управления проектами, применяемая в планировании процессов, которая определяет критические и некритические задачи, предотвращая проблемы со сроками и ограничивающими факторами.
• Длина пути удалённой задачи критического пути DRAG (Devaux’s Removed Activity Gauge): — временной интервал, который добавляет к длительности проекта действие на критическом пути. Или, иными словами, временной отрезок, на который сократится выполнение проекта, если длительность выполнения действия на критическом пути станет равной нулю.
• Коэффициент критичности — используется при анализе рисков и показывает, сколько раз определённая задача была на критическом пути во время анализа. Задачи с высоким коэффициентом критичности с большей долей вероятности способны привести к задержкам в проекте, так как они чаще оказываются на критическом пути.
• Самое раннее время начала — это самое раннее время, в которое можно начать выполнение задачи после того, как завершена предыдущая связанная с ней задача.
• Самое раннее время окончания — это самое ранее время, в которое можно начать выполнение задачи, плюс время, необходимое на ее выполнение.
• Самое позднее время окончания — это самое позднее время, в которое можно завершить действие без задержки всего проекта.
• Самое позднее время начала — это самое позднее время окончания минус время, необходимое для завершения действия.
• Полный запас времени — отрезок времени, на который относительно даты раннего начала может быть задержана задача и который не повлечёт за собой задержку выполнения всего проекта.
• Свободные колебания времени — отрезок времени, на который может быть задержана задача без задержки даты раннего начала любой следующей непосредственно за ней задачи.
• Расчёт вперёд — расчёт дат раннего начала или раннего окончания всех действий в методе критического пути.
• Расчёт назад — расчёт дат позднего окончания и дат позднего начала для всех задач в методе критического пути.
• Сетевая диаграмма — схематическое представление зависимостей между задачами по проекту, всегда изображаемое слева направо и отображающее порядок реализации проекта.
• Анализ сети — процесс разбивки сложного проекта на компоненты (задачи, длительности и так далее) и изображение их таким образом, чтобы отобразить взаимозависимости и взаимосвязи между ними.

Как подготовиться к МРТ в зависимости от целей — MDC — ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МРТ В ДОМОДЕДОВО

Как подготовиться к МРТ брюшной полости:

1. Подготовка начинается за 4 дня до исследования.
2. Исключаются из рациона картофель, шоколад, отруби, сдоба, сырые овощи, сладкое и все, что вызывает избыточное газообразование.
3. На протяжении 3 дней принимается активированный уголь из расчета одна таблетка на каждые 10 килограмм веса пациента.
4. За 30 минут до исследования принимают спазмолитик.

Как подготовиться к МРТ малого таза:

1. Проводится коррекция питания для уменьшения выраженности метеоризма.
2. За 45 минут до начала исследования следует выпить 500 мл чистой воды без газа, чтобы мочевой пузырь был наполнен.
3. У женщин процедура не проводится во время критических дней.
4. Исследование выполняется натощак.

При определенных заболеваниях рекомендуется заранее поинтересоваться у врача, как подготовиться к МРТ таза при том или ином заболевании.

Что касается того, как подготовиться к МРТ головного мозга, то при этом обследовании никаких особых требований нет. Пациент может жить обычной жизнью и не отказываться от еды до посещения врача. При повышенной возбудимости допускается прием успокоительных препаратов. В случае обследования ребенка следует выяснить у специалиста, как подготовиться к МРТ мозга и какие препараты можно давать детям.

Как подготовиться к МРТ позвоночника:

1. Пациент должен получить назначение врача с точным указанием отдела позвоночника.
2. В случае страха замкнутого пространства врач подбирает успокоительные средства.
3. Детям подбирается наркоз после исключения аллергической реакции на препараты.
4. Особенно важно предупредить врача о наличии штифтов, имплантатов в костной системе.
5. Если исследуется поясничный отдел или копчик, рекомендуется до процедуры съесть кашу или салат из свежих овощей.

У детей грудного возраста возможны родовые травмы, в этом случае также врачи назначают томографию. Учитывая сложность проведения процедуры у малышей, следует выяснить, как подготовиться к МРТ шейного отдела позвоночника у грудничка.

МРТ легких также не требует сложной подготовки. Врачи рекомендуют воздержаться от курения на протяжении 4 часов до процедуры. Никакой диеты соблюдать не нужно. При необходимости используются успокоительные препараты.

При томографии с применением контрастного вещества подготовка может отличаться. Как правило, применяются такие средства, как Дотарема или Примовиста. В этом случае пациент за 3-4 часа до назначенного исследования должен отказаться от приема пищи. Жидкость также полностью исключается из рациона. В том случае, если по состоянию здоровья пациент принимает те или иные препараты, следует предупредить об этом врача и по возможность отказаться от лекарств на несколько часов в день исследования. Особенно важно исключить аллергическую реакцию на компоненты средства, в том числе и вспомогательные. У пациентов с высокой чувствительностью следует выяснить, когда последний раз проводилось МРТ и какая была реакция на контраст. В остальном подготовка выполняется исходя из того, какая область подвергается исследованию.

Диагностика нарушений билирубинового обмена — сдать анализы в СЗЦДМ

Нарушение билирубинового обмена или гипербилирубинемия ― это врожденное состояние, вызванное нарушением баланса между образованием и выделением билирубина. 

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л. 

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.

Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

• Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.

• Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.

• Снижение поглощения билирубина клетками печени.

• Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.

• Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин. 

Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.

Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.

У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 — 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.

Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

• Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:

• Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.

• Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.

• Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.

• Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.

Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

• Нарушение оттока желчи:

• Желтушность кожи и склер.

• Зуд кожи.

• Интенсивная боль в правом подреберье.

• Метеоризм, запор или диарея.

• Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

• Анемия.

• Темный стул при обычном цвете мочи.

• Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.

• Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.

• Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

• на уровень щелочной фосфатазы;

• активность аланинаминотрансферазы;

• наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.

Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию). 

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной. 

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы. 

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина. 

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание. 

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей

Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик. 

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО «СЗЦДМ»

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО «СЗЦДМ». Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам. 

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

• трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;

• гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;

• забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;

• забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00. 

Анализы

перейти к анализам

У мужчин есть месячные. Мужская менструация — правда или миф? Опасен ли день «X» для мужчин

Физиология репродуктивной системы мужчин имеет сходство с женской половой сферой.

Месячные у мужчин: физиологическая основа

Функциональные и анатомические особенности женского и мужского организма оказывают влияние на жизнедеятельность каждого индивидуума. У представителей сильной половины общества отсутствуют влагалище, яичники, матка. Однако женские и мужские репродуктивные органы выполняют тождественную функцию, они во многом схожи и значительно отличаются.

Все это доказывает, что с точки зрения анатомии у каждого мужчины в зачаточном состоянии есть полный набор женских репродуктивных органов. Поэтому месячные циклы характерны не только для женского, но и мужского организма.

У мужчин бывают критические дни, но они проявляются иначе, в другом виде и имеют отличия от женских менструаций.

Кровянистых выделений у мужчин не бывает.

Признаки регулярных месячных у мужчин

Значение критических дней

Как и женщины, мужчины ощущают после полноценных критических дней нервную разрядку, прилив сил, повышенную работоспособность и усиленное сексуальное влечение. Но женские критические дни способствуют также значительному оздоровлению обновленного организма.

1. Считается, что именно благодаря такой особенности женского организма прекрасный пол имеет большую продолжительность жизни.Такого эффекта после критических дней не наблюдается у мужчин. Зато это время мужчины переносят намного легче.
2. Как и женщины, мужчины имеют биологические часы, которые отмеряют время до критического периода, несущего обновление организма.
3. Но если у женщин месячные биологические ритмы имеют физиологическую природу, то у мужского пола критические дни имеют и психологическую основу. Причины мужских месячных – циклические колебания уровня тестостерона. Это ментальные, психологические месячные, связанные не только с физиологией, а с сознанием, психологией представителей сильного пола.

В таких мужских критических днях нет никакой опасности и риска. Они бывают в течение двух-трех дней ежемесячно. Это считается нормой. Но если ментальные месячные длятся более продолжительное время, это может быть связано с гормональными изменениями, ростом уровня эстрогена. Такие явления в жизни мужчины должны стать поводом для обращения к врачу.

Привилегией женского организма и его работы всегда были так называемые критические дни и некоторые считают их такой себе слабостью, иные — проявлением силы. Но, тем не менее, именно менструация говорит о том, что женщина способна зачать и родить новую жизнь.

С иной же стороны мужчина также самым прямым образом причастен к процессу деторождения и вступают в половые с женщиной отношения круглый год. Ранее многие думали, что исключением для интимных отношений могут стать месячные у партнерши, но стоит сразу сделать оговорку — они идут и у мужчин.

Что лежит в основе мужской менструации

Так само строение организма женщины и мужчины оказывает самое прямое влияние на их повседневную жизнедеятельность. Так у мужчин отсутствует влагалище и матка, но каждая репродуктивная система обоих выполняет одинаковую функцию — они во многом схожи и в то же время разняться.

Организм женщины имеет в своем строении задатки, пусть и рудиментарные, мужского пениса — у них он представлен в виде клитора, небольшого возвышения и есть таким себе аналогом мужского полового члена.

Хотя у мужчин и не идут менструации, но в их предстательной железе есть особый слепой тип кармана — простатическая маточка. Именно она и выступает таким себе аналогом матки в женской репродуктивной системе.

Гомологичными есть яички в мужской репродуктивной системе и яичники в репродуктивной системе женского организма. Все это косвенно указывает на их общее происхождение.

Это далеко не полный перечень сходства мужского и женского организма, и исходя из этого, можно сказать, что у мужчин есть все, пусть и рудиментарные задатки женских половых органов. Как следствие — можно смело утверждать, что менструальный, физиологический цикл характерен как отличительная черта не только для организма женщины, но и для представителей сильной половины человечества.

А где же и в чем существует разница

И тут все состоит в строении самого тела человека и если рассматривать организм мужчины и женщины — за исключением внешних и внутренних репродуктивных органов они в своем строении абсолютно одинаковы. Соответственно в организме мужчины есть все органы и системы, которые есть в строении тела представителей сильной половины человечества.

Если бы в строении тела мужчины были матки и влагалище, яичники — они не единожды бы получили награду за рождение ребенка. Но подобные аналоги репродуктивной систем женщины есть у мужчины только в виде зачатков, при этом рудиментарных. Но это не исключает тот факт, что менструация таки может идти у мужчин так же само, как и у женщин.

Насколько это соответствует правде

Чтобы точно ответить на вопрос о том, возможны ли в организме мужчины месячные — вполне и чтобы понять это стоит, прежде всего, рассмотреть, что представляет собой такой процесс как менструация. Менструация являет собой процесс, протекающий в организме женщины репродуктивного возраста, и представляет собой сам процесс выхода неоплодотворенной ее яйцеклетки, сопровожденный обильными кровотечениями, которые провоцирует отделяемый в полости матки слой эндометрия.

Но это в самом процессе не столь важно — основным моментом в данной ситуации, так сказать решающим фактом и стартом во всем этом есть именно гормональный в организме всплеск. Соответственно — если принимать за основу то, что в организме мужчины есть органы, аналогичные женским в их репродуктивной системе, и они соответственно вырабатывают гормоны, такие же, как и у женщин, то соответственно возможен и сам физиологический процесс под названием менструация.

Но этого никто не видит — в чем причина?

Конечно же, стоит сразу же сделать определенную оговорку — у мужчин, в отличие от женского организма, из полового члена не потекут обильные менструальные выделения и он сразу же пойдет в ближайшую аптеку за прокладками или же тампонами, а может и презервативами. В силу того, что выработка организмом яйцеклетки — это исключительно женская прерогатива. А соответственно сперматозоидов — это прерогатива мужской репродуктивной системы, потому его организм не будет выбрасывать во вне те или иные выделения. Соответственно — на данный момент врачи толкуют в своей практике такие понятия как менструация у мужчин и у женщин.

А где же искать правду?

Конечно же, в такой интересной ситуации строения мужского организма и менструального его цикла несложно и запутаться, поскольку физиологически он никак не проявляет себя выделениями или же иными процессами. Мужская менструация имеет скорее психосоматическое, на уровне эмоций появление — именно изменение гормонального фона и повышение уровня гормонов в составе крови влияет именно на общее состояние мужчины. Соответственно — если у мужчины испортиться вдруг настроение, которое будет длиться 2-3 дня раз в месяц, то можно сказать, что у него началась менструация. Но о симптоматике мужской менструации речь пойдет несколько позже.

А все ли мужчины подвержены негативному влиянию менструального цикла и у всех ли протекают эти самые критические дни? Сам процесс под названием менструация — протекает у всех мужчин и это не просто вымысел, а исключительно доказанный на практике факт. Сам же процесс менструация — протекает у всех мужчин без исключения, но у некоторых они протекают достаточно сглажено и незаметно, у иных же более ярко проявляют семя на уровне эмоций.

Аналогичные процессы и проявления можно видеть и у женщин — некоторые в период менструации впадают в депрессивное состояние или же становятся весьма плаксивыми, постоянно спят и не встают с кровати, иные же наоборот — увеличивают собственную продуктивность и работоспособность. Организм каждого человека сугубо индивидуален и проявляет любое свое состояние индивидуально, только ему присущими признаками и характерными чертами.

Сам цикл у представителей сильной половины — симптоматика

Еще раз стоит сказать за цикл, протекающий у мужчин и женщин — природа с определенным условием прописала для каждого человека определенную репродуктивную периодичность. В отношении женщин — природа прописала самый короткий цикл для созревания яйцеклетки, когда необходимые для этого гормоны попадают в ее организм на протяжении 4 недель и именно за этот промежуток времени меняется в ней ее температурный режим.

Это создает идеальные условия для созревания яйцеклетки и как следствие и идет физиологический процесс под названием менструация. Такой же день есть и мужчин, в период так называемых мужских критических дней у них наблюдается определенная чрезмерная и немотивированная ничем агрессия и некоторое недоверие к окружающему миру. Как говориться — мужчина может показывать свое звериное нутро и это достаточно опасное состояние.

Если говорить о подростках, в особенности в период переходного их возраста, когда организм только формируется, они часто не способны совладать с собственными эмоциями и поступками. Часто многое попросту валиться из рук, и пропадает всякое желание ко всему и всем и что самое главное — они готовы винить во всем весь мир и собственное окружение.

Говоря о симптоматике — у взрослого мужчины или же подростка на эмоциональном уровне такое их физиологическое состояние может проявлять себя определенным набором исключительно эмоциональных признаков:

Эмоциональная и психологическая несобранность, постоянная рассеянность даже в самых простых, бытовых делах.

Угрюмее у мужчины состояние и быстрое, без видимых на то причин, уставание.

Сонливость — еще одно проявление наступления менструального цикла у мужчин.

Хроническое нежелание заниматься со своей женщиной сексом даже при врожденной сексуальной гиперактивности мужчины.

Все это сопровождено изменением в организме мужчины гормонального его фона и цикличностью, которую природа заложила в структуру репродуктивной системы каждого живого организма, в том числе и человека.

Если говорить исключительно об особенностях течения менструальных дней у представителей сильной половины человечества — в это период им стоит избегать порезов, поскольку состав крови слишком разрежен и она долгое время не сворачивается. Также не стоит в этот период чрезмерно нервничать — если у них все сложиться и пойдет так, как им нужно, они сами сделают всю работу намного быстрее и качественней.

Часто сами мужчины и их партнерши отмечают, что в период менструации у сильной половины человечества как бы рождается второе дыхание — у них в разы улучшается общее состояние организма и эмоциональное настроение, уходит в никуда депрессия и прекращаются любые болезненные ощущения.

Плохое зрение, как я уже говорил, является следствием аномального состояния психики. Очки могут иногда нейтрализовать воздействие этого состояния

Природой было задумано, чтобы регулярный менструальный цикл принадлежал женщине. Данный процесс позволяет рождаться новому потомству. И созревание яйцеклетки просто невозможно без месячных. Для этого требуется 3-4 недели. Поэтому, критические дни принято относить только к женской половине человечества. Но, для зачатия требуется и мужская клетка — сперматозоид. В период созревания сперматозоидов мужчины тоже испытывают критические дни? Есть ли у мужчин месячные?

Физиология мужского организма

Чтобы понять, бывают ли месячные у мужчины, нужно знать отличия в физиологии женского и мужского организмов. С возрастом анатомические отличая становятся выраженными. Так, как у мужчин не яичников, влагалища и матки, кровотечений во время месячных, как у девушек у молодых людей нет. Что же тогда у мужчины вместо месячных?

У представителей сильного пола есть предстательная железа. Простату называют вторым сердцем мужчины, или мужской маткой. Действительно, железа имеет небольшое образования, которое называется маточкой. Этим образованием эмбрион наделяется в период зачатия. И только в период формирования пола, маточка или развивается дальше, или остается в таком же зачаточном состоянии. Также и женщины, еще в утробе имеют зачатки мужского пениса. Так, аналогом неразвитого пениса у девушек является клитор. Таким образом, мальчики с периода зачатия наделены половыми признаками девочки. Просто они не развиваются.

Предстательная железа вырабатывает гормон простагландин, который оказывает воздействие на организм молодого человека. Более того, в мужских яичках формируются, хранятся сперматозоиды, синтезируется тестостерон. При максимальной их концентрации (1 раз в месяц) проявляются признаки месячных. Поэтому, можно смело утверждать, что внутренние системы молодых людей тоже работают по циклу. Следовательно, своеобразные месячные у мужчин есть.

Проявления месячных у мужчин

Месячные у мужчин как проявляются, знают единицы. Ведь данный цикл не характеризуется кровяными выделениями. Тогда, что бывает у мужчин вместо месячных? Скорее, происходят изменения в поведении, самочувствии парня. Они очень схожи с ПМС у женщин. Ученые присвоили название мужскому менструационному циклу — день «X». В этот период времени уровень эмоциональной возбудимости достигает своего пика, за счет концентрации половых гормонов.

В день «X» молодые люди проявляют немотивированную агрессию ко всем окружающим. Юноши в подростковом возрасте становятся рассеянными, не могут совладать со своими эмоциями. В целом, пик мужского цикла, месячные характеризуются следующими признаками:

• Рассеянность;
• Повышенная агрессия;
• Апатия;
• Несобранность;
• Повышенная утомляемость;
• Сонливость;

Данная симптоматика полностью зависит от изменений гормонального фона, которые происходят циклично в организме каждого парня.

Что нужно знать мужчинам о месячных?

Признаки месячных у мужчин могут появиться в период полового созревания. Именно тогда начинается активная перестройка гормонального фона. Парень превращается в мужчину, мужика. Он уже способен к полноценному зачатию ребенка. Так, начинаются мужские «менструации». Распознать начало месячных можно по формированию выраженных вторичных половых признаков.

Симптомы ПМС могут длиться до 4 дней. В более зрелом возрасте, месячные длятся 1 день. Поэтому, этот период и называется днем «X». Во время критических дней парням нежелательно получать травмы, приводящих к кровоизлиянию. Дело в том, что в этот день кровь обладает крайне слабой свертываемость, можно потерять большое ее количество.

Опасен ли день «X» для мужчин?

Такое понятие, как мужские месячные не нужно воспринимать буквально. Все организмы имеют свои биоритмы. Поэтому, день «X» — это всего лишь цикличное изменение гормонального фона. Никакой опасности данный процесс не представляет. И избавиться от него невозможно. Так уж задумано природой. У мужчин на гормональном пике меняется только эмоциональное состояние. Иногда, может снижаться физическая активность, на фоне общей хандры и апатии.

Стоит отметить, что у молодых людей месячные могут наступать чаще, чем 1 раз в месяц. Гормональный всплеск, повышение женских эстрогенов, снижение тестостерона происходит при неправильном питании, переутомлении, высоких нагрузках, стрессе. Так, молодые люди жалуются на общую слабость, головные боли, возникшие проблемы с сосудистой системой.

Секс и критические дни у мужчин

Известно, что женщина во время месячных испытывает , сексуальной активности. У мужчины же потребность в сексе всегда стабильна. Гормональный фон подстраивается под потребности организма, а не наоборот (как у женщин). Поэтому, половая жизнь в дни «X» не меняется. Но, с возрастом функции эндокринной системы снижаются, синтез становится более умеренным. Так, мужчина чувствует изменения привычного биоритма. Уже после 40 лет сексуальная активность становится меньше. А вот эмоциональные всплески увеличиваются. Из-за таких перепадов, вопрос «почему у мужчин нет месячных?» неуместен.

МНОГИЕ мужчины и не подозревают, что свое беспричинное желание двинуть кому-нибудь в челюсть или сексуальное недомогание можно списать на… «критические» дни. Оказывается, мужской организм тоже переживает гормональные сдвиги. Только посещает эта напасть сильный пол не раз в месяц, а гораздо чаще.

И ТУТ начинается непредсказуемое: капризы, злость, головная боль, безразличие ко всему живому — то есть все симптомы, присущие женщинам в период менструального синдрома. А ведь у них тоже есть свои гормоны, и в частности — тестостерон, уровень которого в крови может зашкаливать, а может и значительно снижаться. Когда он падает, в организме наступает «критическое» состояние.

Как рассказал сексолог, кандидат медицинских наук Сергей Агарков, если у женщин существует один месячный цикл, отчего «критические» дни бывают по расписанию, то у мужчин их условно целых четыре: жизненный (биологический), годовой, месячный и суточный.

Биологический цикл определяется возрастными изменениями уровня тестостерона. Чем он ниже, тем меньше сексуальная активность. С 30 лет в организме каждого мужчины он начинает естественным образом снижаться примерно на 1-2% в год. Поэтому с возрастом мужчины чаще впадают в депрессии. А стресс способен подавить гормональную активность до нуля. «Один из самых сложных периодов для мужчины, — утверждает Сергей Агарков, — с 25 до 35 лет. Пока он не наступает, большинство мужчин способны одновременно любить многих женщин, легко переживать проблемы. На фоне снижения уровня тестостерона и психологической смены жизненных ценностей желание куда-то уходит, но вызывает у мужчины панику — ведь он привык жить иначе».

Годовой цикл подразумевает колебания тестостерона в зависимости от времени года и индивидуальной активности мужчин. Например, весной (а особенно осенью) мужского гормона в крови огромное количество. Тут и сексуальность на пике, и с настроением порядок. Лето и зима — промежуточные периоды. Жара и холод действуют на организм подавляюще.

Месячный цикл, скорее, больше психологический, особенно для тех, кто всерьез занимается карьерой. В течение месяца регулярные ответственные переговоры и заседания способны стать неким рефлексом на снижение тестостерона, так как в эти моменты изрядно треплются нервы. Западные ученые еще предполагают, что некоторые женатые мужчины с чувствительной натурой могут ежемесячно «отражать» состояние жены, когда у нее «критические» дни.

Суточный цикл основан на биологической ритмике. Утром уровень активности высок, потому что в крови много тестостерона, а вечером он снижается, говорит Агарков. Кроме того, как утверждает наука, гормональный баланс в мужском организме может изменяться даже несколько раз в день. Влиять на это могут десятки факторов: от изменения погоды и проигрыша «Спартака» до употребления алкоголя. Сексуальность в такие периоды, бывает, не только растворяется в апатии, но и может быть агрессивной оттого, что «не получается».

Мужчинам необходимо в течение нескольких месяцев наблюдать за собой, чтобы появился график спадов и подъемов. Тогда в момент душевного раздрая и временной импотенции будет легче преодолеть это состояние. Как? Об этом мы расскажем в следующих номерах «АиФ».

Анекдот в тему:

Встречаются два друга:
— Как дела?
— Как у тампакса.
— Как это?
— Оказался в приятном месте, но момент — критический.

Нет секрета в том, что каждый месяц в определенные дни у женщины случаются . Более этого, благодаря этому процессу, у девушки есть возможность забеременеть.

А что по этому поводу подготовила природа для мужчин? Бывают ли у сильного пола критические дни в своей жизни? Может кому-то и покажется смешным, что бывают месячные у мужчин, но данный процесс есть у всех людей на земле без исключения.

Конечно, воочию или на фото человечество не сможет «любоваться» такими выделениями у мужчин, как у женщин, но прочувствовать внутренний всплеск – это пожалуйста. Давайте сделаем подробный «разбор полетов» мужских особенностей организма.

В чем отличие мужчины от женщины – известно даже детям. Скажем больше – данная очевидность «бросается в глаза» при появлении маленького человечка в мир. Но, если посмотреть с анатомической точки зрения, набор органов у мальчика и девочки аналогичны. Что касается половых органов – у парней есть женские половые принадлежности в зачаточном состоянии. И, если верить определённой теории, именно это вносит некоторый отголосок в жизнь каждого мужчины.

Да, матка, яичники и влагалище отсутствуют на теле сильного пола и поэтому как таковых у них не может быть. Но, у мужчины есть предстательная железа, которая считается вторым его сердцем. А второе имя у данного органа – это малая матка.

Ничего смешного и странного здесь нет. Дело в том, что небольшой участок простаты имеет схожий внешний вид с женским половым органом. Данный участок отвечает за выработку простагландинов, неизбежно влияющих на психологическое состояние мужчины.

Кроме всего прочего, мальчики наделены яичками. В них происходит созревание «хвостатых друзей» яйцеклетки и выработка тестостерона. А он, как известно, имеет немаленькое влияние на физиологические особенности мужчин.

Из всего вышесказанного подведем итоговую черту: все эти особенности влекут за собой некоторую цикличность. Получается, что жизнь мужчины раз в месяц видоизменяется и сам процесс очень схож с процессом менструации у женщин. Отсюда и понятие месячные у мужчин, а как следствие, у мужчин также бывает .

Подробно о женском и мужском цикле

Матушка природа позаботилась о прекрасной половине человечества и подарила ей . Если смотреть на это с психологической точки зрения, менструальные кровотечения – это эмоциональная и физическая разрядка женщины.

Цикл у девочки в среднем имеет 28-ми дневной период. В течение этого времени в организме происходит смена гормонального фона, который, в конечном итоге, создает благоприятную среду для оплодотворения. Начиная с первого дня месячных, женщина переживает огромные внутренние изменения, влияющие на качество жизни. И чем ближе первый день следующих кровотечений, тем больше нестабильное её эмоциональное состояние. А с первыми каплями крови сбрасывается напряжение, становится легко и просто жить, и фото «себя любимой» снова нравятся.

В такие непростые периоды девочкам многое прощается и это нормально. То есть, повышенная раздражительность, резкие смены настроения и тому подобное – все это предшествует скорому менструальному кровотечению, так создала природа женщину.

С давних пор было замечено, что и у мужчины случаются так называемые перепады настроения, повторяющиеся через одинаковые промежутки времени. Многие ученые сравнивают данный процесс с у девушек. Отсюда и понятие «мужские месячные», которые несут под собой не физиологическое объяснение, а эмоциональное и психическое состояние.

Девушкам легко определить свои критические дни – они сопровождаются кровотечениями, а вот мужчинам достаточно тяжело «увидеть» свои так называемые «менструации». Но все же расстраиваться не стоит – их легко вычислить, наблюдая за своим эмоциональным фоном.

Практически всегда мальчики в такие дни чувствуют глухую раздражительность ко всему, что их окружает. Под раздачу попадают все без исключения, даже любимая девушка, которая вчера была смыслом жизни, сегодня стала причиной агрессии.

Юноши в такие дни и сами не могут понять свое поведение и, тем более, объяснить его.

Подростки переживают критические дни тяжелее остальных. Всем известно, какое нестабильное отношение к себе носят совсем молодые особи мужского рода. А в такие дни нелюбовь своих недостатков выражается ярче других дней, особенно это становится видно на фото, сделанное в счастливые дни своей жизни и в «критические дни» мужчины.

Для более зрелых мужчин это ещё влияет на работоспособность:

• они быстро устают;
• слегка «заторможенное состояние»;
• мужчина не может сконцентрироваться;
• любое занятие его раздражает;
• бывает их клонит в сон.

В некоторых случаях «месячные» у сильного пола проявляются, как потеря сексуального желания. Во всем виноваты , их количество и соотношение колеблется в разный период жизни.

Конечно, каждый организм имеет свою индивидуальность, так и «женские» дни у мужчин протекают по-разному. Но одно точно связывает – это цикличность периодов.

Помимо всего прочего, «критические» дни могут иметь и другие особенности:

• На пике эмоционального перенапряжения у парня случается больше конфликтных ситуаций на работе, в кругу семьи, в общественных местах, подобное;
• Доказано практикой, что в периоды «месячных», мужчина, пострадавший от ранения любой сложности, переносит это тяжелее, чем в обычные дни. Всё связано с медленной регенерацией тканей кожи, а, следовательно, и заживает все значительно медленнее.

Зная такие особенности мужского организма, мудрые половинки мужчин к таким дням всегда готовы. Поэтому пытаются максимально обезопасить любимого от стресса и не обижаться на его придирки. Уже потом, по окончанию тяжелого периода, можно «отомстить», а пока не сложно и потерпеть.

Мальчики, как и девочки, пережив эмоциональную бурю, отходят через некоторое время и к ним возвращается ясность ума и стабильность состояния.

Опасаться или принять «критические дни»

Суточный ритм окружает человечество во все века. В сутках 24 часа, день сменяется ночью, весна летом, а осень зимой и так из года в год. Таков ритм природы. Весь период существования земли она совершает круг вокруг солнца и ничего не меняется. Все это носит повторяющее движение, жизнь, ритм, биоритм.

Вместе с природными и естественными процессами и ритмами существует такое понятие, как биоритм живых существ. У каждой живой особи присутствует свой личный внутренний «встроенный» природой биологический ритм, свои часики.

Так и в психологическом состоянии мужчины происходят изменения периодами. Так есть и этого не стоит бояться.

По утверждению ученных, период «критических дней» парней не должен превышать 3 дней за 30-45 дней. Все остальные числа, не вписывающие в норму, должны быть оговорены с врачом. Более частые эмоциональные вспышки могут свидетельствовать о нестабильном гормональном фоне.

Например, завышенный в мужском организме повышает вероятность набора лишнего веса, нехарактерных для сильного пола «плаксивых» состояний, подобное. Поэтому при любых подозрениях на учащение цикличности «месячных» у мальчиков стоит пройти обследование у специалиста.

Есть одна закономерность: мужской ПМС проявляется реже у сильного пола, работа которых связанна с физической силой. А вот с профессиями умственного характера повезло меньше и их всплески ярче и красочнее.

Как помочь мужчине в такие дни

Изначально стоит уяснить момент, что мужчины тяжелее переживают такие периоды в жизни, чем женщины. Природа наделила их физической силой, а интуицию приберегла для слабого пола. Поэтому женщине стоит оберегать мужчину в дни «месячных» и помочь понять природу таких изменений.

Также, в моменты сильного эмоционального стресса, стоит напомнить молодому человеку о качествах воспитанного человека и попытаться научить родное создание быть, в какой-то мере, дипломатом. Это поможет не только в дни ПМС, но и в жизни пригодится.

И, если вдруг, в этом периоде бывает пониженное либидо – не нужно переживать. Эмоции в жизни каждого человека играют огромную роль, а данные дни – самые непредсказуемые для состояния индивидуума. Пройдёт 2-3 дня и все войдёт в привычное русло.

Таким образом, получается, что все же мужские месячные есть. Просто не стоит воспринимать все буквально, а вот знать про них обязательно. Это поможет узнать свой организм с другой стороны и поможет подружиться с ним.

Обоснованный подход к лечению железодефицитной анемии

Если в анализе крови наблюдается понижение гемоглобина, но при этом эритроцитарные индексы повышены, речь идет о макроцитарной анемии. В таком случае дополнительно необходимо назначить анализ на уровень ферритина сыворотки крови, фолатов и витамина В12, чтобы исключить железодефицитную анемию и В12 и фолиеводефицитную анемию. Соответственно, если уровень В12 и фолатов снижен, пациенту ставится диагноз В12 и фолиеводефицитная анемия. В обратном случае (когда В12 и фолаты в норме, а гемоглобин у пациента снижен), это говорит о наличии сопутствующего хронического заболевания (ХОБЛ, гипотериоз, длительные интоксикации, алкоголизм и т.д.). В последнем случае сывороточный ферритин может быть повышен (100-800 нг/мл).

Если в анализе крови наблюдается понижение гемоглобина, но при этом эритроцитарные индексы в норме, это говорит о нормоцитарной анемии, картина которой характерна для гемолитических реакций (гемолитическая анемия), хронической болезни почек или дефицита пищевых факторов (алиментарная анемия).

Эпидемиология дефицита железа (ВОЗ, 2009)
Железодефицитные анемии составляют 70-80% среди всех анемий, при этом около 1,7 млрд. человек в мире страдает железодефицитной анемией (ЖДА), а людей со скрытым дефицитом железа, когда уровень гемоглобина остается еще нормальным, а запасы железа снижены — в 2 раза больше. До 35% населения Земли имеет латентный дефицит железа (50% из них — женщины). 41,8% беременных женщин имеют ЖДА, 12% женщин детородного возраста имеют ЖДА, 47,4% детей дошкольного возраста имеют ЖДА.

Причины ЖДА
1. Потеря крови. К обеднению организма железом могут привести как однократная потеря крови, так и повторные кровотечения. У девушек основным фактором являются обильные, длительные месячные. Считается, что критической в отношении развития дефицита железа является кровопотеря равная 40-60 мл крови за цикл. Желудочно-кишечные кровотечения, вследствие эрозий, язвенной болезни, полипов, онкопатологии. Глистные инвазии в связи с постоянными кровопотерями. Донорство.
2. Нарушение резорбции железа при частичном желудочно-кишечном иссечении, синдромах мальабсорбции (спру, болезнь Крона), при наличии факторов, тормозящих резорбцию.
3. Повышение потребностей — в периоде усиленного роста (первые 2 года жизни) и полового созревания, увеличение физической массы при систематических занятиях спортом, при частых инфекциях, беременности, лактации.
4. Роль питания.

Симптомы дефицита железа с или без анемии у взрослых

1. Анемический синдром:
— Усталость
— Снижение толерантности к физической нагрузке и выносливости
— Понижение концентрации внимания, нервозность, забывчивость
— Депрессия, психическая лабильность
— Головная боль по утрам
— Повышение восприимчивости к инфекциям
— Бледный цвет кожи

2. Тканевой гипоксический синдром:
— Ломкость волос и ногтей, койлонихия
— Сухость кожи
— Долго незаживающие «заеды», глоссит, ангулярный стоматит
— Прихоти вкуса, извращенный аппетит (мел, уголь)
— Нарушение глотания, эзофагит

Симптомы дефицита железа у беременных
— Задержка внутриутробного развития плода вследствие дисфункции плаценты
— Риск внутриутробной гибели плода
— Риск преждевременных родов
— Риск пиелонефрита
— Снижение толерантности к родовой кровопотере
— Фактор повышающий риск материнской смертности

Этапы ведения больных с ЖДА представлены ниже.

Денге и тяжелая денге

Денге — вирусное заболевание, переносимое комарами, которое в последние годы быстро распространилось во всех регионах ВОЗ. Вирус денге передается самками комаров в основном вида Aedes aegypti и, в меньшей степени, Ae. albopictus . Эти комары также являются переносчиками вирусов чикунгунья, желтой лихорадки и Зика. Денге широко распространен в тропиках, с местными вариациями риска, на которые влияют осадки, температура, относительная влажность и незапланированная быстрая урбанизация.

Денге вызывает широкий спектр болезней. Это может быть как субклиническое заболевание (люди могут даже не знать, что они инфицированы), так и тяжелые симптомы гриппа у инфицированных. Хотя встречается реже, у некоторых людей развивается тяжелая форма лихорадки денге, число которой может быть любым. осложнений, связанных с сильным кровотечением, поражением органов и / или утечкой плазмы. Тяжелая денге имеет более высокий риск смерти, если не лечить ее надлежащим образом. Тяжелая форма лихорадки денге была впервые выявлена ​​в 1950-х годах во время эпидемии денге на Филиппинах. и Таиланд.Сегодня тяжелая денге поражает большинство стран Азии и Латинской Америки и стала основной причиной госпитализации и смерти среди детей и взрослых в этих регионах.

Денге вызывается вирусом семейства Flaviviridae, и существует четыре различных, но тесно связанных серотипа вируса, вызывающего денге (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4). Считается, что выздоровление от инфекции обеспечивает пожизненный иммунитет против этот серотип. Однако перекрестный иммунитет к другим серотипам после выздоровления является лишь частичным и временным.Последующие инфекции (вторичная инфекция) другими серотипами увеличивают риск развития тяжелой денге.

Денге имеет различные эпидемиологические закономерности, связанные с четырьмя серотипами вируса. Они могут совместно циркулировать в пределах региона, и действительно, многие страны являются гиперэндемичными по всем четырем серотипам. Денге оказывает тревожное воздействие как на здоровье человека, так и на его здоровье. а также глобальная и национальная экономики. Зараженные путешественники часто переносят DENV из одного места в другое; когда в этих новых районах присутствуют восприимчивые переносчики, существует возможность установления местной передачи.

Глобальное бремя денге

Заболеваемость денге резко выросла во всем мире за последние десятилетия. Подавляющее большинство случаев протекает бессимптомно или в легкой форме и проходит самостоятельно, поэтому фактическое количество случаев денге занижено. Многие случаи также ошибочно диагностируются как другие лихорадочные болезни ^[1] .

Одна оценка моделирования указывает на 390 миллионов случаев заражения вирусом денге в год (95% вероятный интервал 284–528 миллионов), из которых 96 миллионов (67–136 миллионов) проявляются клинически (при любой степени тяжести заболевания) ^[2] .Еще одно исследование на По оценкам распространенности лихорадки денге 3,9 миллиарда человек подвергаются риску заражения вирусами денге. Несмотря на риск заражения, существующий в 129 странах ^[3] , 70% фактического бремени приходится на Азию ^[2] .

Число случаев денге, зарегистрированных в ВОЗ, увеличилось более чем в 8 раз за последние два десятилетия, с 505 430 случаев в 2000 году до более 2,4 миллиона в 2010 году и 5,2 миллиона в 2019 году. Зарегистрированные случаи смерти в период с 2000 по 2015 год увеличились с 960 до 4032.

Столь тревожный рост числа случаев частично объясняется изменением национальной практики регистрации и сообщения о денге в министерства здравоохранения и ВОЗ. Но он также представляет собой признание правительством этого бремени и, следовательно, уместности сообщить о бремени болезни денге. Таким образом, хотя полное глобальное бремя болезни является неопределенным, наблюдаемый рост только приближает нас к более точной оценке полной степени бремени.

Распространение и вспышки лихорадки денге

До 1970 года только 9 стран переживали тяжелые эпидемии денге.В настоящее время болезнь эндемична более чем в 100 странах в регионах ВОЗ в Африке, Северной и Южной Америке, Восточном Средиземноморье, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Америка, Юго-Восток Наиболее серьезно затронуты регионы Азии и Западной части Тихого океана, при этом на Азию приходится ~ 70% глобального бремени болезней.

По мере распространения болезни на новые районы, включая Европу, не только увеличивается число случаев заболевания, но и происходят взрывные вспышки. Угроза возможной вспышки лихорадки денге сейчас существует в Европе; о местной передаче сообщалось впервые время во Франции и Хорватии в 2010 г., а завозные случаи были обнаружены в 3 других европейских странах.В 2012 году в результате вспышки лихорадки денге на островах Мадейра в Португалии было зарегистрировано более 2000 случаев, а завозные случаи были обнаружены на материковой части Португалии. и 10 других стран Европы. Автохтонные случаи сейчас наблюдаются почти ежегодно во многих европейских странах. Среди путешественников, возвращающихся из стран с низким и средним уровнем дохода, лихорадка денге является второй после малярии наиболее диагностируемой причиной лихорадки.

В 2020 году денге затронула несколько стран, с увеличением числа случаев заболевания в Бангладеш, Бразилии, Островах Кука, Эквадоре, Индии, Индонезии, Мальдивах, Мавритании, Майотте (Франция), Непале, Сингапуре, Шри-Ланке, Судане, Таиланде, Тиморе. -Лесте и Йемен.В 2021 г. денге продолжает поражать Бразилию, Острова Кука, Колумбию, Фиджи, Кению, Парагвай, Перу и остров Реюньон.

Пандемия COVID-19 оказывает огромное давление на системы здравоохранения и управления во всем мире. ВОЗ подчеркнула важность продолжения усилий по профилактике, выявлению и лечению трансмиссивных болезней, таких как лихорадка денге и других арбовирусных заболеваний, во время в этот критический период, поскольку число случаев заболевания в нескольких странах увеличивается, подвергая городское население наиболее высокому риску обоих заболеваний.Совместное воздействие эпидемии COVID-19 и денге может потенциально привести к разрушительным последствиям для групп риска.

Наибольшее количество случаев денге, когда-либо зарегистрированных во всем мире, было зарегистрировано в 2019 году. Пострадали все регионы ВОЗ, и передача денге была впервые зарегистрирована в Афганистане.

Только в Американском регионе зарегистрировано 3,1 миллиона случаев, из которых более 25 000 классифицированы как тяжелые. Несмотря на это тревожное количество случаев, смертей от денге было меньше, чем в предыдущем году.

Большое количество случаев было зарегистрировано в Бангладеш (101 000), Малайзии (131 000), Филиппинах (420 000), Вьетнаме (320 000) в Азии.

2016 год также характеризовался крупными вспышками денге: в Американском регионе было зарегистрировано более 2,38 миллиона случаев. В течение этого года только в Бразилии было зарегистрировано около 1,5 миллиона случаев заболевания, что примерно в три раза больше, чем в США. 2014; Также в регионе зарегистрировано 1032 случая смерти от денге.В том же году в Регионе Западной части Тихого океана было зарегистрировано более 375 000 подозреваемых случаев, из которых Филиппины сообщили о 176 411 и Малайзия 100 028 случаев, что составляет аналогичное бремя. к предыдущему году для обеих стран. На Соломоновых островах объявлена ​​вспышка, подозреваемая более 7000 человек. В Африканском регионе Буркина-Фасо сообщила о локальной вспышке денге с 1061 вероятным случаем.

В 2017 году было зарегистрировано значительное сокращение в Северной и Южной Америке — с 2177171 случая в 2016 году до 584 263 случаев в 2017 году.Это представляет собой сокращение на 73%. Панама, Перу и Аруба были единственными странами, в которых в 2017 году зарегистрировано увеличение случаев заболевания.

Аналогичным образом, в течение 2017 года также было зарегистрировано 53% -ное сокращение случаев тяжелой денге. В период после вспышки вируса Зика (после 2016 года) число случаев денге снизилось, и точные факторы, приведшие к этому падению, до сих пор неизвестны.

Передача

Передача от комаров человеку

Вирус передается людям через укусы инфицированных самок комаров, в первую очередь комара Aedes aegypti .Другие виды рода Aedes также могут действовать как переносчики, но их вклад является вторичным по отношению к Aedes aegypti .

После кормления человека, инфицированного DENV, вирус реплицируется в средней кишке комара, а затем распространяется на вторичные ткани, включая слюнные железы. Время, которое проходит от приема вируса до фактической передачи на новый хост, называется внешний инкубационный период (EIP). EIP занимает около 8-12 дней при температуре окружающей среды 25-28 ° C ^[4-6] .На изменения внешнего инкубационного периода влияет не только температура окружающей среды; ряд факторов такие как величина суточных колебаний температуры ^{[7, 8]} , генотип вируса ^[9] и начальная концентрация вируса ^[10] также могут изменить время, необходимое комару для передачи вируса. Когда-то заразный комар способен передавать вирус всю оставшуюся жизнь.

Передача от человека к комару

Комары могут заразиться от людей, инфицированных вирусом DENV.Это может быть кто-то, у кого симптоматическая инфекция денге, кто-то, у кого еще не было симптоматической инфекции (они предсимптоматичны), но также люди, у которых нет никаких признаков болезни. а также (они бессимптомны) ^[11] .

Передача от человека к комару может произойти за 2 дня до появления у кого-либо симптомов болезни ^{[5, 11]} , до 2 дней после исчезновения лихорадки ^[12] .

Риск заражения комарами положительно связан с высокой виремией и высокой температурой у пациента; и наоборот, высокие уровни DENV-специфических антител связаны со снижением риска заражения комарами (Nguyen et al.2013 PNAS). Большинство людей виремия длится около 4-5 дней, но может длиться до 12 дней ^[13] .

Другие способы передачи

Первичный способ передачи DENV от человека к человеку связан с комарами-переносчиками. Однако есть данные о возможности передачи инфекции от матери (от беременной матери ее ребенку). Хотя показатели вертикальной передачи кажутся низкими, с риском вертикальной передачи, по-видимому, связанной со сроком инфицирования денге во время беременности ^[14-17] .Если у матери действительно есть инфекция DENV во время беременности, младенцы могут страдать от преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и развития плода. бедствие ^[18] .

Vector Ecology

Комар Aedes aegypti считается основным переносчиком DENV. Он обитает в городских условиях и размножается в основном в искусственных контейнерах. Ae. aegypti — дневная кормушка; пиковые периоды укусов — рано утром и вечером перед рассветом ^[19] Самка Ae.aegypti часто кормят несколько раз между каждым периодом яйцекладки ^[20] . После того, как самка отложила яйца, эти яйца могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких месяцев и из них вылупятся при контакте. с водой.

Aedes albopictus , вторичный переносчик лихорадки денге в Азии, распространился на более чем 32 штата США и более 25 стран Европейского региона, в основном благодаря международной торговле использованными шинами (среда обитания) и другие товары (например,грамм. счастливый бамбук). Ae. albopictus очень адаптивен. Его географическое распространение во многом связано с его переносимостью более холодных условий, таких как яйцо и взрослые особи ^{[21, 22]} . Aedes albopictus считается первичным переносчиком DENV в ограниченном количестве вспышек, где Aedes aegypt i либо отсутствует, либо присутствует в небольшом количестве ^{[23, 24]}

Характеристики заболевания (признаки и симптомы)

Денге — тяжелая форма, гриппоподобное заболевание, поражающее младенцев, детей младшего возраста и взрослых, но редко приводящее к смерти.Симптомы обычно сохраняются в течение 2-7 дней после инкубационного периода в течение 4-10 дней после укуса инфицированного комара ^[25] . Всемирная организация здравоохранения классифицирует денге на 2 основные категории: денге (с / без предупреждающих знаков) и тяжелая денге. Подклассификация лихорадки денге с предупреждающими признаками или без них разработана, чтобы помочь практикующим врачам в сортировке пациентов. для госпитализации, обеспечивая тщательное наблюдение и сводя к минимуму риск развития более тяжелой формы денге (см. ниже).

Денге

Денге следует заподозрить, если высокая температура (40 ° C / 104 ° F) сопровождается 2 из следующих симптомов во время лихорадочной фазы:

• сильная головная боль
• боль за глазами
• мышечная и боли в суставах
• тошнота
• рвота
• опухшие железы
• сыпь.

Тяжелая форма лихорадки денге

Пациент обычно входит в так называемую критическую фазу примерно через 3-7 дней после начала болезни.Именно в это время, когда у пациента снижается температура (ниже 38 ° C / 100 ° F), могут проявляться предупреждающие признаки, связанные с тяжелой формой лихорадки денге. Тяжелая форма Денге является потенциально смертельным осложнением из-за утечки плазмы, скопления жидкости, респираторной недостаточности, сильного кровотечения или поражения органов.

Предупреждающие знаки, на которые должны обратить внимание врачи:

• сильная боль в животе
• постоянная рвота
• учащенное дыхание
• кровоточивость десен
• усталость
• беспокойство
• кровь в рвоте.

Если у пациентов проявляются эти симптомы во время критической фазы, необходимо тщательное наблюдение в течение следующих 24–48 часов, чтобы можно было оказать надлежащую медицинскую помощь, чтобы избежать осложнений и риска смерти.

Диагностика

Для диагностики инфекции DENV можно использовать несколько методов. К ним относятся вирусологические тесты (которые непосредственно обнаруживают элементы вируса) и серологические тесты, которые обнаруживают иммунные компоненты человеческого происхождения, которые вырабатываются в ответ на вирус).В зависимости от времени обращения пациента, применение различных методов диагностики может быть более или менее целесообразным. Образцы, взятые у пациентов в течение первой недели болезни, должны быть проверены как серологическими, так и вирусологическими методами. (ОТ-ПЦР).

Вирусологические методы

Вирус может быть выделен из крови в течение первых нескольких дней заражения. Доступны различные методы обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). В целом, анализы ОТ-ПЦР чувствительны, но они требуют специальных оборудование и техническое обучение персонала, проводящего тестирование, поэтому они не всегда доступны во всех медицинских учреждениях.Продукты ОТ – ПЦР из клинических образцов также могут использоваться для генотипирования вируса, что позволяет проводить сравнения с образцы вирусов из различных географических источников.

Вирус также может быть обнаружен путем тестирования на продуцируемый вирусом белок, называемый NS1. Для этого доступны коммерчески выпускаемые экспресс-диагностические тесты, поскольку для определения результата требуется всего ~ 20 минут, и для этого теста не требуются специализированные тесты. лабораторные методы или оборудование.

Серологические методы

Серологические методы, такие как твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), могут подтвердить наличие недавней или перенесенной инфекции с обнаружением антител IgM и IgG к денге.Антитела IgM обнаруживаются примерно через 1 неделю после заражения и являются самыми высокими. через 2-4 недели после начала болезни. Они остаются обнаруживаемыми около 3 месяцев. Присутствие IgM указывает на недавнюю инфекцию DENV. Уровни антител IgG развиваются дольше, чем уровни IgM, но IgG остаются в организме годами. Присутствие IgG указывает на перенесенную инфекцию.

Лечение

Специального лечения лихорадки денге не существует.

Снижающие температуру и обезболивающие можно принимать для контроля симптомов мышечной боли и боли, а также лихорадки.

• Лучшими вариантами лечения этих симптомов являются парацетамол или парацетамол.
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как ибупрофен и аспирин, следует избегать. Эти противовоспалительные препараты разжижают кровь, а при заболевании с риском кровотечения препараты для разжижения крови могут ухудшить прогноз.

При тяжелой форме лихорадки денге медицинская помощь врачей и медсестер, столкнувшихся с последствиями и прогрессированием заболевания, может спасти жизни, снизив уровень смертности с более чем 20% до менее 1%.Поддержание объема жидкости в организме пациента критически важны для лечения тяжелой денге. Пациентам с лихорадкой денге следует обратиться за медицинской помощью при появлении предупреждающих знаков.

Вакцинация против денге

Первая вакцина против денге, Dengvaxia® (CYD-TDV), разработанная Санофи Пастер, была лицензирована в декабре 2015 года и теперь одобрена регулирующими органами примерно в 20 странах. В ноябре 2017 года результаты дополнительного анализа ретроспективно определить серостатус на момент вакцинации.Анализ показал, что подмножество участников испытания, которые были признаны серонегативными во время первой вакцинации, имели более высокий риск более тяжелой формы лихорадки денге и госпитализаций. от денге по сравнению с невакцинированными участниками. Таким образом, вакцина предназначена для людей, живущих в эндемичных районах, в возрасте от 9 до 45 лет, которые ранее перенесли как минимум 1 задокументированную инфекцию вирусом денге.

Позиция ВОЗ в отношении вакцины CYD-TDV

Как описано в документе с изложением позиции ВОЗ по вакцине Dengvaxia (сентябрь 2018 г.), живая аттенуированная вакцина против денге CYD-TDV была показана в клинических испытаниях как эффективная и безопасная для людей, которые перенесла инфекцию вирусом денге в прошлом (серопозитивная лиц).Однако он несет в себе повышенный риск тяжелой формы лихорадки денге у тех, кто впервые испытал естественную инфекцию денге после вакцинации (те, кто был серонегативен на момент вакцинации). Для стран, рассматривающих вакцинацию как В рамках их программы борьбы с лихорадкой денге рекомендуется проводить предварительный скрининг. При такой стратегии вакцинации будут проводиться только лица с признаками перенесенной инфекции денге (на основе теста на антитела или лабораторных данных). подтвержденная инфекция денге в прошлом).Решения о внедрении стратегии предвакцинального скрининга потребуют тщательной оценки на уровне страны, включая рассмотрение чувствительности и специфичности имеющихся тестов и местных тестов. приоритеты, эпидемиология денге, частота госпитализаций по денге в конкретных странах и доступность как CYD-TDV, так и скрининговых тестов.

Вакцинацию следует рассматривать как часть комплексной стратегии профилактики денге и борьбы с ней. Существует постоянная необходимость придерживаться других мер профилактики болезней, таких как хорошо проводимая и устойчивая борьба с переносчиками болезней.Лица, вакцинированные или нет, следует немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении симптомов, подобных денге.

Профилактика и борьба

Если вы знаете, что у вас лихорадка денге, избегайте новых укусов комаров в течение первой недели болезни. В это время в крови может циркулировать вирус, и поэтому вы можете передать вирус новым неинфицированным комарам, которые, в свою очередь, могут заразить других. люди.

Близость мест размножения комаров-переносчиков комаров к жилью людей является значительным фактором риска денге, а также других болезней, переносимых комарами Aedes .В настоящее время основным методом контроля или предотвращения передачи лихорадки денге вирус предназначен для борьбы с комарами-переносчиками. Это достигается за счет:

• Предотвращения размножения комаров:
• Предотвращения доступа комаров к местам яйцекладки путем регулирования и изменения окружающей среды;
• Правильное удаление твердых отходов и удаление искусственных искусственных мест обитания, способных удерживать воду;
• Еженедельное укрытие, опорожнение и очистка емкостей для хранения бытовой воды;
• Нанесение соответствующих инсектицидов на наружные контейнеры для хранения воды;

• Индивидуальная защита от укусов комаров:
• Использование индивидуальных средств защиты в доме, таких как оконные сетки, репелленты, обработанные инсектицидами материалы, змеевики и испарители.Эти меры необходимо соблюдать в течение дня как внутри, так и вне дома (например: на работе / в школе). потому что основные комары-переносчики кусаются в течение дня;
• Рекомендуется носить одежду, которая сводит к минимуму воздействие комаров на кожу;

• Вовлеченность сообщества:
• Информирование населения о рисках болезней, передаваемых комарами;
• Взаимодействие с сообществом с целью расширения участия и мобилизации для устойчивой борьбы с переносчиками болезней;

• Реактивная борьба с переносчиками инфекции:
• Чрезвычайные меры борьбы с переносчиками, такие как нанесение инсектицидов в виде космического опрыскивания во время вспышек, могут использоваться органами здравоохранения;

• Активный надзор за комарами и вирусами:
• Для определения эффективности контрольных вмешательств необходимо проводить активный мониторинг и наблюдение за численностью переносчиков и видовым составом;
• Перспективный мониторинг распространенности вируса в популяции комаров с активным скринингом дозорных коллекций комаров;

Кроме того, среди многих групп международных сотрудников продолжаются исследования в поисках новых инструментов и инновационных стратегий, которые будут способствовать глобальным усилиям по прекращению передачи лихорадки денге, а также других болезней, переносимых комарами.ВОЗ поощряет интеграцию подходов к борьбе с переносчиками для достижения устойчивых, эффективных мероприятий по борьбе с переносчиками, адаптированных к местным условиям.

Ответные меры ВОЗ

ВОЗ реагирует на лихорадку денге следующим образом:

• поддерживает страны в подтверждении вспышек через свою сеть лабораторий;

• предоставляет странам техническую поддержку и рекомендации для эффективного управления вспышками денге;

• поддерживает страны в улучшении их систем отчетности и отражении истинного бремени болезни;

• обеспечивает обучение по клиническому ведению, диагностике и борьбе с переносчиками болезней на национальном и региональном уровне с некоторыми из своих сотрудничающих центров;

• формулирует основанные на фактах стратегии и политику;

• поддерживать страны в разработке стратегий профилактики лихорадки денге и борьбы с ней и в принятии Глобальных ответных мер по борьбе с переносчиками (2017–2030 гг.).

• рассматривает разработку новых инструментов, включая инсектицидные продукты и технологии нанесения;

• собирает официальные отчеты о денге и тяжелой денге из более чем 100 государств-членов; и

• издает руководящие принципы и справочники по эпиднадзору, ведению больных, диагностике, профилактике лихорадки денге и борьбе с ней для государств-членов.

Цитированные ссылки

[1] Wagoner, J.J., et al., Виремия и клинические проявления у инфицированных никарагуанских пациентов Wi1. Вагонер, Дж. Дж. И др., Виремия и клинические проявления у никарагуанских пациентов, инфицированных вирусом Зика, вирусом чикунгунья и вирусом денге. Клинические инфекционные болезни, 2016. 63 (12): с. 1584-1590.

[2] Бхатт, С. и др., Глобальное распространение и бремя денге. Природа, 2013. 496 (7446): с. 504–507.

[3] Brady, O.J., et al., Уточнение глобальных пространственных ограничений передачи вируса денге на основе консенсуса, основанного на фактических данных. PLOS «Забытые тропические болезни», 2012. 6 (8): p. e1760.

[4] Тьаден, Н.Б., и др., Внешний инкубационный период денге: знания, отставание и применение температурной зависимости. Плос, забытые тропические болезни, 2013. 7 (6): p. 5.

[5] Силер, Дж. Ф., М. В. Холл, А. П. Хитченс, Денге: история болезни, эпидемиология, механизм передачи, этиология, клинические проявления, иммунитет и профилактика.1926, Манила: Бюро науки.

[6] Уоттс, Д.М. и др., Влияние температуры на эффективность вектора Aedes aegypti в отношении вируса денге 2. Американский журнал тропической медицины и гигиены, 1987. 36 (1): p. 143-152.

[7] Каррингтон, Л. Б. и др., Колебания при низких средних температурах ускоряют передачу вируса денге Aedes aegypti. PLOS «Забытые тропические болезни», 2013. 7 (4): p. e2190.

[8] Ламбрехтс, Л.и др. Влияние суточных колебаний температуры на передачу вируса денге Aedes aegypti. Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки, 2011. 108 (18): п. 7460-7465.

[9] Андерсон, Дж. Р. и Р. Рико-Гессе, Aedes aegypti, векторная способность определяется генотипом инфицирования вируса денге. Американский журнал тропической медицины и гигиены, 2006. 75 (5): p. 886-892.

[10] Е.Ю.X.H. и др., Wolbachia снижает потенциал передачи вируса денге Aedes aegypti. PLOS «Забытые тропические болезни», 2015. 9 (6): p. e0003894.

[11] Дуонг В. и др. Бессимптомные люди передают вирус денге комарам. Труды Национальной академии наук США, 2015. 112 (47): с. 14688–14693.

[12] Нгуен, Н.М. и др., Хозяева и вирусные особенности случаев денге человека формируют популяцию инфицированных и заразных комаров Aedes aegypti.Труды Национальной академии наук США of America, 2013. 110 (22): с. 9072-9077.

[13] Гублер, Д.Дж. и др., Виремия у пациентов с естественной инфекцией денге. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 1981. 59: с. 623-630.

[14] Басурко К. и др., Оценка риска вертикальной передачи лихорадки денге: перспективное исследование. Американский журнал тропической медицины и гигиены, 2018.98 (6): с. 1826-1832 гг.

[15] Мазарин, Н., Дж. М. Розенталь и Дж. Девендж, Передача денге матери младенцу во время эпидемии денге 2009–2010 гг .: наблюдение за четырьмя случаями. Archives De Pediatrie, 20141. Wagoner, J.J., et al., Viremia. и клиническое проявление у никарагуанских пациентов, инфицированных вирусом Зика, вирусом чикунгунья и вирусом денге. Клинические инфекционные болезни, 2016. 63 (12): с. 1584-1590.

[16] Синхабаху, В.П., Р. Сатанантан и Г. Малевич, перинатальный передача денге: отчет о случае. BMC Research Notes, 2014. 7 (795).

[17] Басурко, г. C., et al., Материнский и плодный последствия лихорадки денге при беременности. Европейский журнал Акушерство, гинекология и репродуктивная биология, 2009. 147 (1): с. 29-32.

[18] Пулио, S.H. и др., Денге по материнской линии и Систематический обзор результатов беременности.Акушерство и гинекология Обзор, 2010. 65 (2): с. 107-118.

[19] Трпис, М. и др., ДИЕЛЬ ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПОСАДКИ АЕДЕС-АЕГИПТИ НА ЧЕЛОВЕК. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 1973. 48 (5): p. 623-629.

[20] Скотт, T.W. и др., Продольные исследования Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) в Таиланде и Пуэрто-Рико: кормление кровью частота. Журнал медицинской энтомологии, 2000.37 (1): с. 89-101.

[21] Медлок, J.M. и др., Анализ потенциала для выживания и сезонной активности Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) в Объединенное королевство. Журнал векторной экологии, 2006. 31 (2): с. 292-304.

[22] Роми, Р., Северини Ф., Тома Л. Холодная акклиматизация. и зимовка самки Aedes albopictus в Роме. Журнал Американская ассоциация по борьбе с комарами, 2006 г.22 (1): с. 149-151.

[23] Паупи, C., et al., Сравнительная роль Aedes albopictus и Aedes aegypti при появлении денге и чикунгуньи в Центральная Африка. Трансмиссивные и зоонозные болезни, 2010. 10 (3): с. 259-266.

[24] Metselaar, Д. и др., ВСПЫШКА ДЕНГЕ ТИПА-2 ЛИХОРАДКА НА СЕЙШЕЛЬСКИХ Островах, вероятно, передается AEDES-ALBOPICTUS (SKUSE). Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 1980 г.58 (6): с. 937-943.

[25] Весь мир Здоровье, О., Денге: Рекомендации для Диагностика, лечение, профилактика и контроль. Денге: Рекомендации для Диагностика, лечение, профилактика и контроль. 2009 г., Женева: Здоровье в мире. Организация. 1-147.

пожарных США ожидает «критический день», поскольку огонь Дикси угрожает городам | Weather News

Пожарные на западе Соединенных Штатов столкнулись с «еще одним критическим днем», когда гроза подтолкнула пламя ближе к двум городам недалеко от того места, где на прошлой неделе в Калифорнии пожар в Дикси уничтожил большую часть исторической общины.

Гроза, начавшаяся в пятницу, не вызвала большого количества дождя, но подняла ветер и вызвала удары молний, ​​вынудив экипажи сосредоточиться на использовании бульдозеров для построения линий и предотвращения попадания огня в Вествуд.

5 августа город с населением около 1700 человек был принят на эвакуацию.

Порывы ветра со скоростью до 80 км / ч (50 миль в час) также подтолкнули огонь ближе к другому городу под названием Джейнсвилл, где проживает около 1500 жителей, сказал Джейк Кейгл, руководитель операций в восточной зоне пожара.

«Очень тяжелый день вчера днем ​​и ночью (команда) собрала осколки и попыталась закрепить преимущество, насколько это было возможно, с помощью имеющихся ресурсов», — сказал он на брифинге в субботу.

С аналогичным прогнозом грозы в субботу пожарные ожидали «еще один критический день, еще один сложный день», сказал Кейгл.

Пожар был среди более чем 100 крупных лесных пожаров в более чем дюжине штатов на западе США, опаленных засухой и жаркой, абсолютно сухой погодой, превратившей леса, заросли кустарников, лугов и пастбищ в трут.

На прошлой неделе пожар уничтожил исторический город золотой лихорадки Гринвуд, поскольку жители были вынуждены бежать от огня, который уничтожил более 1000 домов и предприятий и выпотрошил центр города.

Лесная служба США сообщила в пятницу, что она работает в кризисном режиме, полностью задействуя пожарных и максимизируя свою систему поддержки.

Примерно 21 000 федеральных пожарных, работающих на земле, более чем вдвое превышает количество пожарных, отправленных для борьбы с лесными пожарами в это время год назад, сказал Энтони Скардина, заместитель лесничего в тихоокеанском юго-западном регионе агентства.

Более 6000 пожарных боролись только с пожаром Дикси, который охватил почти 2100 кв. Км (845 квадратных миль) — площадь размером с Токио — и на 31 процент был сдержан.

«Размер невообразим, его продолжительность и его влияние на этих людей, всех нас, включая меня, невероятно», — сказала Associated Press из своего третьего эвакуационного центра Джонни Бруквуд, жительница Гринвилля, вынужденная бежать от лесного пожара. .

Причина возгорания не установлена.Pacific Gas and Electric заявила, что пожар мог начаться, когда дерево упало на линию электропередачи.

Также существовала опасность возникновения новых пожаров из-за нестабильных погодных условий, включая сильную жару в северной половине Запада и вероятность грозы, которая может принести молнии в Северную Калифорнию, Орегон и Неваду, по данным Национального межведомственного пожарного центра. .

В субботу днем ​​к востоку от Солт-Лейк-Сити, штат Юта, вспыхнул стремительно развивающийся пожар, перекрывший шоссе Interstate 80 и вызвавший эвакуацию Саммит-парка, горного поселения с населением 6600 человек.Чиновники пожарной охраны заявили, что пожар охватил около 8 кв. Км (3 кв. Мили) и поставил под угрозу тысячи домов и линий электропередач.

На юго-востоке Монтаны пожарные наступали на пару пожаров, которые прожигали обширные пастбищные угодья и в какой-то момент угрожали резервации северных шайеннских индейцев.

Пожары были вызваны теплом от угольных пластов, отложений угля, обнаруженных в земле в этом районе, сказала Пегги Миллер, пресс-секретарь пожаров. Она добавила, что из-за плохого качества воздуха обязательная эвакуация в город-штаб племени Хромой Олень оставалась на месте.

Пожарный удерживает линию огня в Дикси возле Тейлорсвилля, Калифорния, 10 августа [Дэвид Суонсон / Рейтер]

Дым также привел к снижению уровня загрязнения воздуха до нездорового или очень нездорового уровня в некоторых частях Северной Калифорнии, Орегона и Айдахо, по данным US Air Индекс качества.

Жаркая, сухая погода с сильными дневными ветрами также вызвала несколько пожаров в штате Вашингтон, и ожидается, что такая же погода сохранится в течение двух дней, заявили представители пожарных.

Изменение климата сделало Запад США более теплым и сухим за последние 30 лет и будет продолжать делать погоду более экстремальной, а лесные пожары — более разрушительными, предупреждают ученые.

Десятки пожаров горят также в западной Канаде и в Европе, включая Грецию, где массивные лесные пожары уничтожили леса и сожгли дома.

Следующие 2 дня «критически важны» в борьбе Сиднея по борьбе со вспышкой COVID в Дельте

Люди на Circular Quay сидят за социально удаленными столиками, поскольку в штате Новый Южный Уэльс в Сиднее, Австралия, происходит вспышка коронавирусной болезни (COVID-19). 22 июня 2021 г. REUTERS / Loren Elliott

• Общее количество заболевших в последнем топе вспышек в Новом Южном Уэльсе 300
• Игроки регби оштрафованы за участие в вечеринке
• Новая Зеландия получила самую большую партию выстрелов Pfizer

СИДНЕЙ / Веллингтон, 5 июля (Reuters) — Власти Австралии, пытающиеся искоренить вспышку в Сиднее высоко заразного варианта COVID-19, заявили в понедельник, что следующие два дня будут «абсолютно критическими» для принятия решения о продлении срока пребывания дома на дому после 9 июля.

К настоящему времени инфицировано не менее 300 человек с тех пор, как 16 июня был зарегистрирован первый случай заболевания в прибрежном пригороде Бонди крупнейшего города Австралии.

Угроза, которую представляет быстро распространяющийся вариант Дельты в стране, которая была Медленная вакцинация убедила правительство штата Новый Южный Уэльс изолировать Сидней, город с населением пять миллионов человек, на две недели.

Но в понедельник было зарегистрировано 35 новых случаев заражения на месте, что соответствует худшему дневному показателю по инфекциям в этом году.

«Мы ожидаем, что число людей, находящихся в изоляции, будет продолжать расти», — заявила журналистам премьер-министр Глэдис Бережиклян. «На самом деле мы смотрим на количество людей, которые все еще заразны в сообществе, и на то, какое влияние это окажет в ближайшие несколько дней».

Из заболевших в понедельник 28 находились в изоляции на протяжении всего заразного периода или в течение его части. Семь заболевших находились в сообществе, будучи заразными.

«Следующие несколько дней будут абсолютно критическими», — сказал Бережиклян.

В то время как Сидней продолжал бороться с вариантом «Дельта», впервые обнаруженным в Индии, менее пострадавшие города Перт, Брисбен и Дарвин вышли из-под блокировки в минувшие выходные.

Бережиклян сказала, что изоляция в Новом Южном Уэльсе ограничила количество новых случаев заболевания десятками, а не сотнями, хотя она сказала, что многие люди нарушили предписания о медицинском обслуживании, что способствовало распространению вируса.

Несколько игроков команды австралийской лиги регби были оштрафованы полицией Нового Южного Уэльса на 1000 австралийских долларов (750 долларов) за нарушение предписаний общественного здравоохранения после проведения вечеринки.

VACCINE WOES

Изоляция, отслеживание контактов и соблюдение правил социального дистанцирования помогли подавить прошлые вспышки в Австралии: с момента начала пандемии было зафиксировано чуть более 30750 случаев COVID-19 и 910 смертей.

Но с закрытыми границами и ограничениями на передвижение внутри страны через полтора года после начала пандемии руководители штатов стали более критически относиться к медленному внедрению вакцины, при этом менее 10% из 20 миллионов взрослого населения были полностью вакцинированы.

Федеральное правительство заявило, что ожидает увеличения импорта Pfizer Inc (PFE.N) вакцина, основное рекомендуемое лекарство для людей моложе 60 лет, и указала, что хочет сосредоточиться на способах возобновления экономики, не зацикливаясь на ежедневных показателях инфицирования.

«В конечном итоге мы не можем уничтожить вирус», — сказал репортерам казначей Джош Фриденберг.

«Мы сосредоточены на том, чтобы жить с вирусом и обеспечить вакцинацию как можно большего числа людей, а также на то, чтобы мы могли смягчить реальные угрозы со стороны вируса, а именно госпитализацию, серьезные заболевания и, в конечном итоге, смертельные случаи, которые мы видели в большое количество во всем остальном мире.«

Власти Квинсленда заявили, что почти 140 000 человек, которые зарегистрировались на прививки Pfizer, возможно, придется подождать до октября или ноября из-за нехватки поставок. Федеральный министр здравоохранения Грег Хант заявил, что пообещал Квинсленду 198 000 дополнительных прививок Pfizer в этом месяце.

Между тем Власти соседней Новой Зеландии заявили, что 150 000 доз Pfizer, самая крупная партия на сегодняшний день, были доставлены всего за несколько дней до того, как в стране закончились запасы.

Новая Зеландия продлила паузу в поездках без карантина в Новый Южный Уэльс и обратно и Квинсленд, премьер-министр Джасинда Ардерн заявила на конференции для СМИ в понедельник, хотя Новая Зеландия вновь откроет свой «пузырь путешествий» с людьми, прибывающими из штата Западная Австралия и с северной территории.

Как и в Австралии, около 9% из 5 миллионов населения Новой Зеландии были полностью вакцинированы, а более 1,1 миллиона человек получили по крайней мере одну дозу.

(1 доллар = 1,3293 австралийских доллара)

Отчетность Ренджу Хосе и Байрона Кея в Сиднее и Правина Менона в Веллингтоне; Под редакцией Кеннета Максвелла и Саймона Камерона-Мура

Наши стандарты: принципы доверия Thomson Reuters.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ: Администрация Байдена-Харриса объявляет о создании Целевой группы по сбоям в цепочке поставок для устранения кратковременных сбоев в цепочке поставок

100-дневный обзор описывает шаги по укреплению критически важных цепочек поставок

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ

Сегодня администрация Байдена-Харриса объявляет о ключевых выводах обзоров, проведенных в соответствии с указом (E.О.) 14017 «Американские цепочки поставок», а также немедленные действия, которые администрация предпримет для укрепления американских цепочек поставок, чтобы способствовать экономической безопасности, национальной безопасности и хорошо оплачиваемым профсоюзным рабочим местам здесь, у себя дома.

24 февраля 2021 года Президент подписал Э. 14017, руководствуясь общегосударственным подходом к оценке уязвимостей и повышению устойчивости важнейших цепочек поставок. Исходя из этих усилий, администрация Байдена-Харриса уже начала принимать меры по устранению уязвимостей цепочки поставок:

• Группа реагирования на COVID-19 администрации значительно расширила производство вакцин и других предметов первой необходимости, что позволило более 137 миллионам американцев пройти полную вакцинацию.
  
• Администрация также работала с компаниями, производящими и использующими полупроводниковые микросхемы, для выявления улучшений в методах управления цепочкой поставок, которые могут со временем укрепить цепочку поставок полупроводников.
  
• Министерство обороны (DOD) объявило об инвестициях в расширение крупнейшей компании по добыче и переработке редкоземельных элементов за пределами Китая для обеспечения сырьем, необходимым для борьбы с климатическим кризисом.
• Администрация Байдена-Харриса работает над устранением критических кибер-уязвимостей U.S. цепочки поставок и критическая инфраструктура, включая выдачу E.O. 14028 на тему «Повышение кибербезопасности нации» только в прошлом месяце.

Сегодня, опираясь на эти усилия, администрация опубликовала результаты комплексных 100-дневных оценок цепочки поставок для четырех важнейших продуктов: производство полупроводников и современная упаковка; аккумуляторы большой емкости, например, для электромобилей; критические минералы и материалы; и фармацевтические препараты и активные фармацевтические ингредиенты (API).Администрация принимает немедленные меры по устранению уязвимостей и повышению устойчивости, предпринимая новые усилия, направленные на устранение краткосрочных сбоев в цепочке поставок. И, согласно Е.О. 14017, он разрабатывает стратегии для шести промышленных баз, которые лежат в основе экономической и национальной безопасности Америки, которые будут завершены в течение года. Обзоры цепочки поставок подтверждают необходимость трансформационных инвестиций, предложенных в президентском плане создания рабочих мест в США.

Эти усилия имеют решающее значение, поскольку, как показали пандемия COVID-19 и связанный с ней экономический кризис, структурные недостатки как внутренних, так и международных цепочек поставок угрожают экономической и национальной безопасности Америки.Несмотря на усиление общественного здравоохранения и экономического кризиса, десятилетия недостаточного инвестирования и выбора государственной политики привели к хрупкости цепочек поставок по целому ряду секторов и продуктов. Недобросовестная торговая практика со стороны стран-конкурентов и частного сектора, а также приоритет государственной политики, заключающийся в том, что низкая стоимость рабочей силы, производство точно в срок, консолидация и ориентация частного сектора на краткосрочную прибыль по сравнению с долгосрочными инвестициями подорвали промышленную базу США, перекачивал инновации из Соединенных Штатов и сдерживал рост заработной платы и производительности.

В то же время обзоры показывают, что Соединенные Штаты имеют хорошие возможности для сохранения и укрепления нашего инновационного лидерства и восстановления нашего производственного потенциала в ключевых секторах и производственно-сбытовых цепочках. Наши уникальные университетские и исследовательские системы, квалифицированная и разнообразная рабочая сила, экосистема предпринимателей и малых предприятий, а также позиция глобального лидера с прочными отношениями с союзниками и партнерами являются строительными блоками для восстановления внутренней конкурентоспособности и укрепления цепочек поставок.Работая вместе, промышленность, профсоюзы, правительство и другие заинтересованные стороны могут наметить новый путь вперед, который сделает упор на устойчивость и безопасность, а также на широкомасштабный рост и преодоление климатического кризиса.

Принятие мер по устранению уязвимостей в цепочках поставок важнейших продуктов

Действия, объявленные сегодня администрацией Байдена-Харриса, являются первым шагом в общегосударственных усилиях по укреплению внутренней конкурентоспособности и устойчивости цепочки поставок.Для устранения уязвимостей в цепочках поставок четырех важнейших продуктов, определенных E.O. 14017, администрация Байдена-Харриса немедленно:

Поддержка отечественного производства важнейших лекарственных средств

• Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) в соответствии с Законом о оборонном производстве (DPA) и на основе существующих государственно-частных партнерств создаст государственно-частный консорциум для передового производства и продажи основных отечественных лекарственных средств.Первая задача консорциума будет заключаться в отборе 50–100 важнейших лекарств из списка основных лекарственных средств Управления по контролю за продуктами и лекарствами, которые будут в центре внимания расширенных усилий по оншорингу.
  
• HHS возьмет на себя первоначальное обязательство в размере около 60 миллионов долларов из ассигнований в соответствии с Законом об оборонном производстве в рамках Американского плана спасения для разработки новых платформенных технологий для увеличения внутренних производственных мощностей по производству API. Увеличение производства АФИ на внутреннем рынке поможет снизить зависимость от глобальных цепочек поставок лекарств, которые испытывают нехватку, особенно в периоды роста потребностей общественного здравоохранения.

Обеспечьте непрерывную внутреннюю цепочку поставок современных аккумуляторов

• Министерство энергетики (DOE) выпустит Национальный проект литиевых батарей. В этом Плане будут систематизированы выводы обзора цепочки поставок аккумуляторов в рамках 10-летнего общегосударственного плана по срочному развитию внутренней цепочки поставок литиевых аккумуляторов, которая борется с климатическим кризисом за счет создания хорошо оплачиваемых рабочих мест в сфере чистой энергии по всей Америке. Позже в этом месяце Министерство энергетики проведет Круглый стол по аккумуляторным батареям с участием представителей каждого сегмента цепочки поставок аккумуляторов для обсуждения проекта Blueprint.
  
• Управление кредитных программ (LPO) Министерства энергетики незамедлительно привлечет примерно 17 миллиардов долларов в рамках кредитной программы для производства автомобилей с передовыми технологиями (ATVM) для поддержки отечественной цепочки поставок аккумуляторов. LPO будет использовать все предусмотренные законом полномочия для финансирования ключевых стратегических направлений развития и восполнения дефицита потенциала внутренней цепочки поставок. Это будет включать в себя программу ATVM, предоставляющую ссуды производителям передовых аккумуляторных батарей для транспортных средств и комплектов для переоборудования, расширения или создания таких производственных мощностей в Соединенных Штатах.
  
• Федеральная программа управления энергопотреблением Министерства энергетики США (FEMP) начнет новую инициативу по поддержке проектов по хранению энергии федеральными агентствами. Он начнется с обзора накопителей энергии в масштабах всего федерального правительства, который оценит текущую возможность развертывания аккумуляторов на федеральных объектах. FEMP также объявит конкурс проектов с федеральных площадок, заинтересованных в развертывании проектов по хранению энергии, и предоставит необходимую техническую помощь для реализации этих проектов.Эти действия основаны на шагах, предпринятых ранее в этом году, по привлечению 13 миллионов долларов в рамках грантов FEMP по оказанию помощи федеральным предприятиям с использованием технологий энергосбережения, чтобы получить около 260 миллионов долларов или более инвестиций в проекты, включая проекты по хранению аккумуляторов.

Инвестировать в устойчивую отечественную и международную добычу и переработку важнейших полезных ископаемых

• Министерство внутренних дел (DOI) при поддержке Управления по научно-технической политике Белого дома создаст рабочую группу, состоящую из таких агентств, как Министерство сельского хозяйства (USDA) и Агентство по охране окружающей среды (EPA), чтобы выявлять участки, на которых в Соединенных Штатах могут производиться и обрабатываться важнейшие полезные ископаемые, при соблюдении высочайших экологических, трудовых и экологических стандартов.Эта рабочая группа будет сотрудничать с частным сектором, штатами, племенными нациями и заинтересованными сторонами, включая представителей профсоюзов, затронутых сообществ и лидеров экологической справедливости, чтобы расширить устойчивую и ответственную добычу и переработку важнейших полезных ископаемых в Соединенных Штатах.
  
• Администрация создаст межведомственную группу, состоящую из сотрудников из агентств, включая DOI, USDA, EPA и других, обладающих опытом в области выдачи разрешений на добычу полезных ископаемых и экологического законодательства. Эта группа определит пробелы в уставах и правилах, которые, возможно, потребуется обновить Конгрессом, чтобы гарантировать: новое производство соответствует строгим стандартам до начала добычи, во время процесса добычи и после ее завершения; конструктивное участие сообщества и консультации с Tribal Nations, уважение межправительственных отношений на всех этапах процесса добычи полезных ископаемых; полностью изучены возможности сокращения времени, затрат и риска выдачи разрешений без ущерба для строгих экологических и консультационных критериев.
  
• DOD будет внедрять стимулы DPA Title III — включая гранты, займы, гарантии по кредитам и соглашения о закупке — для поддержки устойчиво производимых стратегических и критически важных материалов, включая масштабирование проверенных концепций исследований и разработок (НИОКР) и новых технологий из других программ, таких как как лауреаты премии Small Business Innovation Research.
  
• Департамент энергетики США (DOE LPO) в рамках своего запроса на проекты по возобновляемым источникам энергии и энергоэффективности (Title 17) имеет гарантии по кредитам на сумму более 3 млрд долларов США для поддержки эффективных технологий конечного использования энергии, таких как технологии добычи, добычи, переработки, рекуперации или рециркуляции. , проектов критических материалов, которые удовлетворяют требованиям Раздела 17.
  
• Корпорация финансирования развития США будет расширять международные инвестиции в проекты, которые увеличат производственные мощности для критически важных продуктов, включая критически важные минералы и другие продукты, определенные в соответствии с E.O. 14017, гарантируя, что инвестиции, которые поддерживают устойчивость цепочки поставок и соответствуют международным стандартам экологической и социальной деятельности.

Партнерство с промышленностью, союзниками и партнерами для решения проблемы нехватки полупроводников

• Благодаря стратегическому взаимодействию с промышленностью Министерство торговли (DOC) поддержало почти 75 миллиардов долларов прямых инвестиций частного сектора в отечественное производство полупроводников и НИОКР.DOC будет укреплять свое партнерство с промышленностью для облегчения обмена информацией между производителями полупроводников, поставщиками и конечными пользователями. Используя возможности Департамента по организации совещаний, в том числе через свои консультативные комитеты, DOC объединит заинтересованные стороны для повышения прозрачности и обмена данными.
  
• Опираясь на успех недавних соглашений с Японией и Республикой Корея, включая объявление об инвестициях в полупроводники США ведущими компаниями в РК на сумму более 17 миллиардов долларов, администрация будет укреплять взаимодействие с союзниками и партнерами для продвижения честных полупроводниковых микросхем. распределения, увеличения производства и поощрения увеличения инвестиций.

Building Fair и Sustainable Industrial Bases
В дополнение к немедленным действиям, предпринятым в цепочках поставок критически важных продуктов, указанных в E.O. 14017 Администрация также объявляет о ряде мер, которые должны быть предприняты федеральным правительством для поддержки устойчивости цепочки поставок, развития рабочей силы, производства и инноваций, а также высоких стандартов устойчивости и трудовых стандартов в стране и за рубежом.

Администрация будет:

Поддержка американских рабочих и инноваций

• Министерство труда (DOL) объявит позднее в этом месяце о выделении грантов на сумму более 100 миллионов долларов для поддержки усилий штата по расширению стажировки, а также для создания национальных зарегистрированных центров технической помощи по вопросам ученичества.Центр профессионального мастерства, профессий и стандартов будет оказывать поддержку и техническую помощь работодателям и отрасли в разработке типовых зарегистрированных программ ученичества в критически важных цепочках поставок.
  
• DOE объявит о новой политике, гарантирующей, что все инновации, разрабатываемые на деньги налогоплательщиков в рамках программ DOE по науке и энергии, требуют, чтобы победители в основном производили эти продукты в Соединенных Штатах, создавая хорошо оплачиваемые рабочие места внутри страны.Это изменение покроет более 8 миллиардов долларов на финансирование экологически чистой энергии и климатических инноваций, запрошенных в президентском бюджете на 2022 финансовый год, а также расходы на будущий финансовый год. DOE будет реализовывать эти действия посредством определения исключительных обстоятельств в соответствии с Законом Бэя-Доула. Кроме того, администрация создаст межведомственную рабочую группу для выявления передовых методов разработки и внедрения дальнейших улучшений в правительстве.
  

Инвестируйте в устойчивые цепочки поставок внутри страны и за рубежом

• Федеральный совет по регулированию закупок, в связи с реализацией Указа 14005 «Обеспечение будущего в Америке со всеми работниками Америки», планирует выпустить предлагаемое правило для разработки нового процесса предпочтения критически важных продуктов, которые в производимых продуктах или компонентах в соответствии с Законом о покупках в США.Это позволит увеличить покупательную способность федеральных контрактов на сумму почти 600 миллиардов долларов для укрепления внутренних цепочек поставок важнейших товаров.
  
• USDA выделит более 4 миллиардов долларов на новый, надежный пакет инициатив Build Back Better, направленных на восстановление продовольственной системы США и укрепление и диверсификацию цепочек поставок для производства продуктов питания, пищевой промышленности, распределения и агрегации продуктов питания, а также рынков и потребителей . Восстановить рост Более эффективные усилия Министерства сельского хозяйства США будут направлены на обеспечение улучшенного доступа к питательной пище, решение проблем расового равенства и справедливости, а также изменение климата, обеспечение справедливости и конкурентоспособности рынков, оказание постоянной поддержки производителям и работникам и повышение устойчивости цепочки поставок пищевых продуктов. .
  
• Президент созовет глобальный форум по устойчивости цепочки поставок, в котором соберутся ключевые правительственные чиновники и заинтересованные стороны из частного сектора из всех ключевых союзников и партнеров США для коллективной оценки уязвимостей, разработки общих подходов к проблемам цепочки поставок и работы над укреплением через разнообразие и общее процветание.

Борьба с недобросовестной торговой практикой

• Администрация создаст отряд торговых забастовок во главе с У.S. Торговый представитель предлагает односторонние и многосторонние правоприменительные меры против недобросовестной внешнеторговой практики, которая подорвала важнейшие цепочки поставок. Группа торговых забастовок также определит возможности использования торговых соглашений для укрепления коллективных подходов к устойчивости цепочки поставок с партнерами и союзниками США.
  
• DOC оценит, следует ли инициировать расследование неодимовых магнитов, которые являются критически важными для двигателей и других устройств и важны как для оборонного, так и для гражданского промышленного использования в соответствии с разделом 232 Закона о расширении торговли 1962 года.

Устранение краткосрочных сбоев в цепочке поставок по мере восстановления экономики

Исторические усилия администрации по вакцинации и оказанию экономической помощи стимулировали быстрое восстановление экономической активности. По мере того как Соединенные Штаты и глобальная экономика в целом выходят из пандемии, мы наблюдаем признаки нового давления на цепочки поставок из-за изменений спроса. Хотя эти краткосрочные сбои в цепочке поставок носят временный характер, президент поручил своей администрации внимательно следить за этими событиями и принимать меры по минимизации воздействия на работников, потребителей и бизнес, чтобы способствовать устойчивому восстановлению экономики.Для решения этих проблем Администрация:

Организовать общегосударственные усилия по мониторингу и решению временных проблем цепочки поставок

• Администрация создаст новую Целевую группу по сбоям в цепочке поставок, чтобы обеспечить общегосударственный ответ для решения краткосрочных проблем цепочки поставок, препятствующих восстановлению экономики. Рабочую группу возглавят министры торговли, транспорта и сельского хозяйства, и она сосредоточится на областях, в которых наблюдается несоответствие между спросом и предложением: жилищное строительство и строительство, полупроводники, транспорт, сельское хозяйство и продовольствие.Целевая группа задействует все возможности федерального правительства для устранения краткосрочного несоответствия спроса и предложения. Он соберет заинтересованные стороны для диагностики проблем и поверхностных решений — больших и малых, государственных или частных — которые могут помочь устранить узкие места и ограничения предложения.
  
• DOC возглавит скоординированные усилия по объединению данных со всего федерального правительства, чтобы улучшить способность федерального правительства отслеживать сбои в спросе и предложении и способствовать обмену информацией между федеральными агентствами и частным сектором для более эффективного выявления краткосрочных рисков и уязвимостей. .

Новый курс: к долгосрочной стратегии повышения устойчивости цепочки поставок в США

Президент Байден считает, что настал момент переосмыслить и перестроить новую американскую экономику, а не возвращаться к тому, как это было раньше быть. В отчете, представленном президенту, предлагается шесть наборов рекомендаций, которые в совокупности не только укрепят четыре приоритетных цепочки поставок, но и восстановят промышленную базу США и перезапустят наш инновационный двигатель.

Обзоры цепочки поставок подтверждают необходимость трансформационных инвестиций, предложенных в президентском американском плане занятости. Американский план создания рабочих мест предусматривает капитальные вложения, которые раз в поколение будут направлены на создание миллионов хорошо оплачиваемых рабочих мест, восстановление инфраструктуры нашей страны и позиционирование США для глобальной конкуренции в ключевых отраслях. Эта повестка дня согласуется с изложенной выше стратегией администрации по инвестированию в повышение устойчивости цепочки поставок США и усиливает ее.

Ключевые рекомендации включают:

Восстановить производственный и инновационный потенциал Америки. Долгосрочная конкурентоспособность потребует экосистемы производства, инноваций, квалифицированных рабочих и разнообразных мелких и средних поставщиков. Эти экосистемы представляют собой инфраструктуру, необходимую для стимулирования инвестиций частного сектора в производство и инновации. Но эта инфраструктура не может быть создана или поддержана без поддержки и руководства федерального правительства. Конкретные рекомендации по восстановлению нашей производственной базы для критических секторов включают:

• Предоставить целевое финансирование для производства полупроводников и НИОКР: Мы рекомендуем Конгрессу поддержать не менее 50 миллиардов долларов инвестиций в развитие внутреннего производства критически важных полупроводников и продвижение НИОКР в области полупроводников.
  
• Предоставить финансирование и финансовые стимулы для стимулирования потребления электромобилей потребителями и другие стимулы для электромобилей: Мы рекомендуем Конгрессу санкционировать новые и расширенные льготы, чтобы стимулировать принятие потребителями электромобилей американского производства. Кроме того, мы рекомендуем Конгрессу поддержать 5 миллиардов долларов инвестиций для электрификации федерального парка электромобилей американского производства и 15 миллиардов долларов инвестиций в инфраструктуру для создания национальной инфраструктуры зарядки для облегчения внедрения электромобилей.
  
• Предоставить финансирование для поддержки производства передовых аккумуляторов: Министерство энергетики должно использовать существующие полномочия и финансирование для поддержки U.S. производство передовых аккумуляторных батарей для транспортных средств.
  
• Создать новую программу обеспечения устойчивости цепочки поставок: Мы рекомендуем Конгрессу принять Программу устойчивости цепочки поставок в DOC, чтобы создать в правительстве координационный центр для мониторинга и решения проблем цепочки поставок. Эта программа должна быть подкреплена 50 миллиардами долларов для трансформационных инвестиций в укрепление цепочек поставок в США по ряду важнейших продуктов.
  
• Разверните DPA для расширения производственных мощностей в важнейших отраслях: Группа действий DPA должна определить, как лучше всего использовать полномочия DPA для повышения устойчивости цепочки поставок, опираясь на работу, проделанную для реагирования на пандемию COVID-19.
  
• Инвестируйте в разработку аккумуляторов следующего поколения: Агентства должны поддерживать технологии, которые снизят критическую потребность в минералах для аккумуляторов электромобилей следующего поколения и технологий хранения в сетях и улучшат конкурентоспособность США в этом критически важном секторе.
  
• Инвестировать в разработку новых фармацевтических производственных процессов: Агентства должны увеличить финансирование передовых производственных технологий для увеличения производства ключевых фармацевтических препаратов и ингредиентов, в том числе с использованием как традиционных производственных технологий, так и производственных мощностей по запросу для вспомогательных лечебных жидкостей. АФИ и готовые лекарственные формы.
  
• Работа с промышленностью и рабочими для создания путей к качественным рабочим местам со свободным и справедливым выбором для вступления в профсоюзы через отраслевые партнерские отношения с колледжами, ученичество и обучение на рабочем месте: Управление по трудоустройству и обучению DOL должны поддерживать отраслевые пути к рабочим местам, например, в полупроводниковой промышленности.
  
• Инвестируйте в малые, средние и неблагополучные предприятия в критически важных цепочках поставок: Конкурентные программы исследований инноваций малого бизнеса и передачи технологий малому бизнесу должны поддерживать разнообразный портфель малых предприятий для удовлетворения потребностей в исследованиях и разработках и повышения коммерциализации.
  
• Изучить способность Экспортно-импортного банка США (EXIM) использовать существующие полномочия для поддержки производства продукции в США: EXIM должен разработать предложение на рассмотрение Правления относительно того, следует ли EXIM учредить новую Программу внутреннего финансирования, которая обеспечит финансирование для поддержки создания и / или расширения производственных мощностей в США и инфраструктурных проектов в Соединенных Штатах, которые будут способствовать экспорту США.

Поддержите развитие рынков, которые инвестируют в работников, ценят устойчивость и качество. В этих отчетах определены ключевые области, в которых правительство могло бы играть более активную роль в установлении стандартов и стимулировании практики ведения бизнеса на дорогах. Устанавливая строгие внутренние стандарты и выступая за установление глобальных стандартов, Соединенные Штаты могут поддержать способность частного сектора создавать и применять устойчивые и устойчивые методы.

• Создать стандарты 21 ^st века для добычи и переработки важнейших полезных ископаемых внутри страны и за рубежом: Правительство, работая с частным сектором и неправительственными заинтересованными сторонами, должно поощрять разработку и принятие всеобъемлющих стандартов устойчивости для основных полезных ископаемых. , такие как литий, кобальт, никель, медь, редкоземельные элементы и другие материалы.
  
• Определите потенциально устойчивые места добычи и переработки важнейших полезных ископаемых: Нетопливные полезные ископаемые Соединенных Штатов значительно недооценены по сравнению с ресурсами других развитых стран. Конгрессу следует полностью выделить ресурсы на такие программы, как Программа минеральных ресурсов Геологической службы США в DOI, для разработки всеобъемлющей карты важнейших внутренних минеральных ресурсов и запасов.
  
• Повышение прозрачности всей цепочки поставок фармацевтических препаратов: HHS следует разработать и представить Конгрессу рекомендации по новым органам власти, которые позволят HHS отслеживать производство по предприятиям, отслеживать источники API и требовать, чтобы источники API и готовой лекарственной формы указывались на маркировка всех фармацевтических препаратов, продаваемых в США.

Усиление роли государства как покупателя и инвестора в важнейшие товары. Федеральное правительство, являясь крупным заказчиком и инвестором, способно формировать рынок для многих важнейших продуктов. Государственный сектор может использовать эту мощь во время кризиса, как в случае операции Warp Speed, или в обычное время. Администрация должна использовать эту роль для повышения устойчивости цепочки поставок и поддержки национальных приоритетов.

• Реформировать и укрепить U.S. stockpiles : Администрация и Конгресс должны принять меры по рекапитализации и восстановлению запасов важнейших минералов и материалов для национальной обороны. В частном секторе отрасли, которые столкнулись с нехваткой важнейших товаров, должны оценить механизмы для увеличения корпоративных запасов избранных критически важных товаров, чтобы обеспечить большую устойчивость во времена сбоев.
  
• Обеспечить соответствие производства новых автомобильных аккумуляторов в США высоким трудовым стандартам: Налоговые льготы, кредиты и гранты, предлагаемые предприятиям для производства аккумуляторов внутри страны, должны гарантировать создание качественных рабочих мест со свободным и справедливым выбором для организации и заключить коллективный договор за рабочих.

Укрепление правил международной торговли, включая механизмы принуждения к торговле. Хотя добросовестная конкуренция из-за рубежа приветствуется, слишком часто несправедливые иностранные субсидии и другая торговая практика отрицательно сказываются на производстве в США и, в более широком смысле, на конкурентоспособности США. Правительство США должно реализовать комплексную стратегию противодействия недобросовестной иностранной конкуренции, которая подрывает устойчивость важнейших цепочек поставок и отраслей США.

• Разработать комплексную торговую стратегию для поддержки справедливых и устойчивых цепочек поставок: Администрация должна разработать комплексную торговую стратегию для поддержки устойчивости цепочки поставок и U.С. конкурентоспособность. Устойчивость цепочки поставок должна быть включена в подход к торговой политике США в отношении Китая, в том числе в текущий обзор торговой политики США и Китая. Администрации также следует изучить существующие торговые соглашения США, чтобы определить способы повышения устойчивости коллективной цепочки поставок.

Работайте с союзниками и партнерами над снижением уязвимости в глобальных цепочках поставок. Соединенные Штаты не могут устранить уязвимости своей цепочки поставок в одиночку.Несмотря на то, что США вкладывают средства в расширение внутренних производственных мощностей для некоторых важнейших продуктов, мы должны работать с союзниками и партнерами, чтобы обеспечить поставки критически важных товаров, которые мы не будем производить в достаточных количествах дома. Мы должны работать с союзниками и партнерами Америки над укреплением устойчивости нашей коллективной цепочки поставок, обеспечивая при этом соблюдение высоких стандартов в сфере труда и охраны окружающей среды.

• Используйте дипломатические инструменты для поощрения и поддержки устойчивых цепочек поставок: The U.С. следует расширить многостороннее дипломатическое взаимодействие по вопросам уязвимости цепочки поставок, в частности, через группировки союзников-единомышленников, таких как «четверка» и «большая семерка».
  
• Используйте финансовые инструменты для поддержки устойчивых и устойчивых международных цепочек поставок: Инструменты развития США и международного финансирования предлагают мощные возможности для работы с союзниками и партнерами по укреплению цепочек поставок ключевых продуктов. США следует изучить инициативы и механизмы инвестирования в проекты по расширению производства в важнейших цепочках поставок.Даже несмотря на то, что США расширяют производство и добычу критически важной продукции внутри страны, они должны предпринять шаги для обеспечения того, чтобы производство и добыча, осуществляемые за рубежом, поддерживали устойчивость цепочки поставок и соответствовали высоким трудовым и экологическим стандартам.

Ключевые результаты 100-дневных обзоров цепочки поставок критически важных продуктов

В опубликованных сегодня отчетах задокументирован широкий спектр рисков и уязвимостей для цепочек поставок критически важных продуктов в США.В течение года, по мнению Е.О. 14017, министерства транспорта, сельского хозяйства, торговли, внутренней безопасности, обороны, энергетики, здравоохранения и социальных служб, работая с другими министерствами и ведомствами правительства США, разработают комплексные стратегии восстановления шести промышленных баз: обороны, здравоохранения и социального обеспечения. биологическая готовность, информационные и коммуникационные технологии, энергетика, транспорт, сельское хозяйство и производство продуктов питания.

Основные риски и уязвимости, выявленные в 100-дневных отчетах, включают:

Полупроводники

Полупроводники необходимы для нашей национальной безопасности, нашей экономической конкурентоспособности и нашей повседневной жизни.Эти крошечные чипы жизненно важны практически для каждого сектора экономики, включая энергетику, здравоохранение, сельское хозяйство, бытовую электронику, производство, оборону и транспорт. Полупроводники питают наши сотовые телефоны и посудомоечные машины; а также наши истребители и средства защиты от кибербезопасности. Когда-то Соединенные Штаты были мировым лидером в производстве полупроводников при мощной общественной поддержке, но за последние десятилетия слишком много производств полупроводников передали на аутсорсинг и в офшоры. Соединенные Штаты упали с 37 процентов мирового производства полупроводников до всего лишь 12 процентов за последние 20 лет.

В Соединенных Штатах также отсутствуют производственные мощности на самых передовых технологических уровнях. Что касается передовых логических микросхем, США и их союзники полагаются в первую очередь на заводы на Тайване, который производит 92 процента таких микросхем. Наша зависимость от импортных микросхем создает новые уязвимости в цепочке поставок критически важных полупроводников. Соединенные Штаты производят только от шести до девяти процентов более зрелых логических микросхем, на которые сильно влияет текущий дефицит. Потеря производственных мощностей угрожает всем сегментам цепочки поставок полупроводников, а также нашей долгосрочной экономической конкурентоспособности.

Мы должны построить устойчивые и конкурентоспособные цепочки поставок полупроводников на долгосрочную перспективу. Наша стратегия должна включать в себя защитные действия для защиты наших технологических преимуществ. Но мы также должны активно инвестировать в отечественное производство и НИОКР. Мы должны разработать экосистему, которая включает в себя развитие наших инновационных малых, средних и малообеспеченных предприятий, а также создание потока квалифицированных рабочих, которые могут извлечь выгоду из хорошо оплачиваемых рабочих мест в области полупроводников. Наконец, мы должны привлечь наших партнеров и союзников к обеспечению глобальной устойчивости.

Аккумуляторы большой емкости

Современные аккумуляторы большой емкости играют неотъемлемую роль в технологиях 21 века, которые имеют решающее значение для перехода к чистой энергии и возможностей национальной безопасности во всем мире — от электромобилей до стационарных накопителей энергии , для защиты приложений. Спрос на эти продукты будет расти, поскольку ограничения цепочки поставок, геополитическая и экономическая конкуренция и другие факторы уязвимости продолжают расти.

Сегодня Америка в значительной степени полагается на импорт материалов для изготовленных современных аккумуляторных блоков из-за границы, подвергая страну уязвимостям цепочки поставок, которые угрожают снизить доступность и стоимость критически важных технологий, которые зависят от них, и рабочей силы, которая их производит. Поскольку ожидается, что к 2030 году мировой рынок литиевых батарей вырастет в пять-десять раз, крайне важно, чтобы Соединенные Штаты немедленно инвестировали в расширение безопасной и диверсифицированной цепочки поставок аккумуляторов большой емкости здесь, у себя дома, которая поддерживает хорошо оплачиваемую , качественные рабочие места со свободным и справедливым выбором вступить в профсоюз и заключить коллективный договор.Это означает использование критически важной возможности для увеличения отечественного производства аккумуляторов при одновременном инвестировании в масштабирование всей цепочки поставок литиевых аккумуляторов, включая поиск и переработку критически важных минералов, используемых в производстве аккумуляторов, вплоть до сбора и переработки аккумуляторов с истекшим сроком службы.

Критические минералы и материалы

Ряд критически важных минералов и материалов являются строительными блоками продуктов, которые мы используем каждый день. Поскольку спрос на экологически чистые энергетические технологии увеличивается в краткосрочной и среднесрочной перспективе, для достижения национальных и глобальных климатических целей потребуется увеличение предложения важнейших минералов и материалов.Китай, используя государственные нерыночные интервенции, захватил значительную часть производственно-сбытовых цепочек по нескольким важнейшим минералам и материалам, необходимым для национальной и экономической безопасности. На Китай приходится огромная доля мировых перерабатывающих мощностей, а это означает, что даже если бы Соединенные Штаты диверсифицировали наши источники критически важных минералов или увеличили внутреннюю добычу, мы все равно будем полагаться на Китай в переработке до использования в производстве конечного продукта.

Чтобы обеспечить надежные и устойчивые поставки критически важных минералов и материалов, Соединенные Штаты должны работать с союзниками и партнерами, чтобы диверсифицировать цепочки поставок от враждебных стран и источников с неприемлемыми экологическими и трудовыми стандартами.Инвестиции США за границу должны стимулировать экологически и социально ответственное производство. Соединенные Штаты также должны инвестировать в устойчивые производственные мощности, перерабатывающие и перерабатывающие мощности внутри страны, обеспечивая при этом строгие экологические, экологические стандарты и трудовые стандарты, а также конструктивные консультации с общественностью, в том числе с племенными нациями, посредством межправительственного сотрудничества.

Фармацевтика и API

Пандемия COVID-19 подчеркнула критическую важность жизнестойкости U.S. производственный сектор здравоохранения. Инновации частного сектора и надежные федеральные инвестиции позволили США быстро развивать и укреплять цепочки поставок COVID-19. Но Соединенные Штаты по-прежнему критически зависят от импорта ряда ключевых фармацевтических продуктов и АФИ — основных ингредиентов генерических лекарств, которые составляют 90 процентов всех отпускаемых по рецепту лекарств. Около 87% заводов по производству непатентованных лекарств расположены за границей, что сделало цепочки поставок основных лекарств в США уязвимыми.

Китай и Индия, по оценкам, контролируют значительные части цепочки поставок, где возникли проблемы с дефицитом из-за ряда сбоев, которые повлияли на поставки, а также на качество и безопасность. Стремление к снижению затрат, а также недобросовестная торговая практика привели к сокращению внутреннего производства. Необходим новый подход для обеспечения более устойчивых цепочек поставок, который включает повышение прозрачности, наращивание потенциала в чрезвычайных ситуациях и инвестирование во внутреннее производство.

###

Давайте дадим право на «первые 1001 критический день» для каждого ребенка Брэдфорда

Better Start Bradford призывает все организации, специалистов, лидеров сообществ и семьи в городе работать вместе, чтобы защитить детей Брэдфорда и заботиться о них в «первые 1001 критический день» — в конце Недели защиты Совета Брэдфорда. Новаторское партнерство с сообществами подчеркивает необходимость поэтапного изменения способов совместной работы государственных служб и сообществ, чтобы гарантировать, что все дети получат чуткую, надлежащую и отзывчивую помощь в первые 1001 день жизни, чтобы обеспечить им наилучшее начало жизни. .

Лучшее начало Брэдфорд призывает местные агентства, лидеров сообществ и семьи к признанию важности первых 1001 критического дня в жизни ребенка, от зачатия до третьего дня рождения, в соответствии с национальным манифестом депутатов. Быстрое развитие мозга в этот период означает, что отношения, окружающая среда и воспитание ребенка оказывают глубокое влияние на его развитие и жизненные шансы. Таким образом, поддержка младенцев и инвестиции в них могут помочь в создании сильных, здоровых сообществ и решении социальных проблем. См. Основные факты ниже.

Завершающее мероприятие Недели защиты Совета Брэдфорда будет включать в себя обращение «Лучшее начало, Брэдфорд» к местным специалистам, которые расскажут, как они могут участвовать в программе и сотрудничать, чтобы поддержать семьи в первые 1001 критический день жизни ребенка. Это также знаменует начало серии из местных мероприятий, проводимых Better Start Bradford для продвижения послания к местным семьям , включая частые встречи в местных общественных местах в ноябре и праздничные веселые мероприятия в декабре.Все мероприятия будут продвигаться на сайте betterstartbradford.co.uk.

СМИ были приглашены на мероприятие, чтобы поговорить и сфотографировать: семьи, участвующие в программе Better Start Bradford; Микаэла Хоуэлл, директор Better Start Bradford, о важности выполнения 1001 критического дня для детей Брэдфорда; и Клер Вэл Слейтер, председатель Детского попечительского совета Брэдфорда, о работе в округе по поддержке детей Брэдфорда.

Better Start Bradford — это недавно созданная 10-летняя программа, финансируемая лотереей, которая создает и контролирует более 20 научно обоснованных проектов для поддержки семей с детьми до четырех лет в трех палатах (Little Horton, Bowling & Barkerend и Bradford Moor).Он будет делиться опытом своей работы по всему городу и за его пределами в качестве одной из пяти программ «Лучшее начало жизни» по всей стране, открывая новые способы работы с семьями, чтобы дать детям лучший старт в жизни.

Микаэла Хауэлл, программный директор Better Start Bradford, говорит: «Когда мы думаем о семьях и детях, а также о том, как их поддерживают, младенцев часто не замечают. Но поскольку развитие мозга происходит очень быстро в первые несколько лет жизни, в том числе в утробе матери, отношения, окружающая среда и воспитание, которые испытывает ребенок, имеют огромное влияние на его развитие и жизненные шансы.Жизненно важно, чтобы семьи понимали важность первых 1001 критического дня и могли получить доступ к качественной совместной поддержке в течение этого времени. Мы полны решимости работать с Советом, службами здравоохранения, многими местными специалистами и волонтерами, которые поддерживают семьи Брэдфорда, и, конечно же, самими родителями, чтобы внести необходимые изменения в жизнь детей Брэдфорда. Мы призываем местные агентства и жителей города сотрудничать с нами и участвовать в программе Better Start Bradford, чтобы обеспечить семьям надлежащую поддержку в течение первых 1001 критического дня и обеспечить всем нашим детям наилучшее начало жизни.Мы считаем, что это окажет долгосрочное влияние на семьи и детей, а также на здоровье, благополучие и процветание Брэдфорда ».

Клер Вэл Слейтер, председатель Детского совета Брэдфорда, сказал: «Первые несколько лет жизни ребенка так важны для его будущего благополучия, поэтому в этом году это стало ключевой темой Недели защиты. В нашем районе работает множество агентств, которые должны сыграть свою роль в поддержке семей Брэдфорда. Неделя защиты — это совместная работа на благо младенцев, детей и наших сообществ.”

Основные факты о том, почему первые 1001 день являются критическими

Данные показывают, что воспитание, отношения и уход в течение первых 1001 дня ребенка с момента зачатия имеют решающее значение, потому что:

• От рождения до 18 месяцев в мозге создаются связи со скоростью один миллион в секунду . Ранний опыт влияет на развитие мозга ребенка и на всю жизнь влияет на его психическое и эмоциональное здоровье.
• Привязанность — это связь между ребенком и опекуном (ами).Имеются давние свидетельства того, что на социальное и эмоциональное развитие ребенка сильно влияет качество привязанности.
• По крайней мере, одно любящее, чуткое и отзывчивое отношение со взрослым опекуном учит ребенка верить в то, что мир — хорошее место, и снижает риск того, что он столкнется с деструктивными проблемами в дальнейшей жизни.
• Международные исследования показывают, что, когда развитие ребенка отстает в течение первого года жизни, в последующие годы он, скорее всего, еще больше отстанет, чем догонит тех, у кого начало было лучше.
• У плода или ребенка, подвергшегося токсическому стрессу, в более позднем возрасте могут быть искажены его реакции на стресс. Этот ранний стресс может быть вызван депрессией или тревогой матери, плохими отношениями с партнером или внешней травмой, например, тяжелой утратой.
• Младенцы непропорционально уязвимы для жестокого обращения и отсутствия заботы. В Англии у них в семь раз больше шансов погибнуть, чем у детей старшего возраста. Около 26% младенцев (198 000) в Великобритании, по оценкам, живут в сложных семейных ситуациях, подверженных повышенному риску, когда возникают такие проблемы, как злоупотребление психоактивными веществами, психические заболевания или насилие в семье.36% обзоров серьезных случаев касаются ребенка младше одного года.

Очки взяты из 1001 критический день: межпартийный манифест , The Wave Trust, 2016.

Шапероноподобный белок DAY играет критическую роль в фотоморфогенезе

DAY способствует фотоморфогенезу

Ранее мы проанализировали генотип мутантных семян с меткой Т-ДНК DAY (SALK_068109). Все исследованные семена были дикого типа; не было ни день / день гомозиготных, ни день / день гетерозиготных мутантов.Таким образом, мы получили линии мутантов CRISPR / Cas9-day. Две независимые мутантные линии (№1 и №2) имеют большую делецию в экзоне 2 гена DAY , 19 и 13 п.н. соответственно (дополнительный рис. 1а). Эти мутантные растения давали маленькие стручки, содержащие меньшее количество семян по сравнению с диким растением (дополнительный рис. 1b). Анализ потомства CRISPR / Cas9-дневных линий №1 и №2 показал неменделирующее наследование. Генотип потомства был либо ДЕНЬ / ДЕНЬ , либо ДЕНЬ / день , но ДЕНЬ / день растений не были обнаружены, и некоторые ДНЕЙ / день растений показали фотообесцвечивание и преждевременно погибли (дополнительный рис.1c – e). Отсутствие среди потомства генотипа день / день согласуется с анализом мутантных линий с меткой Т-ДНК. Эти результаты предполагают, что ген DAY необходим для развития семян / эмбрионов, а также для постэмбрионального роста растений Arabidopsis .

Поскольку нам не удалось получить жизнеспособные гомозиготные мутанты day , мы использовали индуцируемую дексаметазоном (DEX) РНКи DAY ( DAYi ) для определения in vivo эффектов дефицита DAY у Arabidopsis (рис.1а – ж). Количественная ПЦР с обратной транскрипцией (RT-qPCR) и иммуноблоттинг показали уменьшение DAY транскриптов и белков после обработки DEX (фиг. 1b). DAYi растения выращивали в почве и опрыскивали этанолом (EtOH) или 1 мкМ DEX. После опрыскивания растений DEX, растения как на вегетативной, так и на репродуктивной стадиях показали задержку роста и пожелтение листьев (дополнительный рис. 1f – h). Растения репродуктивной стадии, обработанные DEX, демонстрировали аномальное развитие кремнезема, подобное мутантам биосинтеза BR ( det2-1 ) и рецепторов ( bri1-301 ) (дополнительный рис.1ч). Мы получили аналогичные результаты задержки роста и пожелтения листьев, используя индуцированное вирусом подавление гена (VIGS) Arabidopsis DAY (дополнительный рис. 2). При выращивании в темноте на среде, содержащей 1 мкМ DEX, проростки DAYi проявляли фенотип деэтиоляции, включая короткие гипокотили и открытые семядоли, и были гиперчувствительны к ингибитору биосинтеза BR пропиконазолу (PPZ) (рис. 1a, d, и е). Более того, фенотип укороченной деэтиоляции гипокотиля у растений DAYi был частично устранен экзогенной обработкой брассинолидом (BL) или бикинином, ингибитором киназ Arabidopsis BIN2, что указывает на то, что DAY способствует передаче сигналов BR (рис.1d, f и дополнительный рис. 3). Кроме того, растения с нокдауном DAY демонстрировали пониженное позеленение семядолей при переходе из темных условий в светлые (рис. 1а). Это нарушение деэтиоляции было связано с уменьшением содержания ПОР в темноте и неспособностью накапливать связывающий белок ХЛОРОФИЛЛ A / B (CAB) во время перехода от темноты к свету (рис. 1c). Ни crs , ни сигнальные мутанты BR не проявляли нестабильности POR или нарушения зеленого цвета семядолей при переходе от темноты к свету (дополнительные фиг.4 и 5). Эти результаты показывают, что DAY уникально и специфически участвует в двух различных процессах фотоморфогенеза (рис. 1g).

Рис. 1: DAY способствует развитию семядолей на свету и передаче сигналов BR в темноте.

a Реакция открытия семядолей дексаметазоном (DEX) -индуцибельная DAY РНКи ( DAYi) трансгенных линий №1 и №2. Репрезентативные изображения семядолей проростков, выращенных в темноте в течение 5 дней в присутствии (+) или отсутствии (-) 1 мкМ DEX, а затем подвергнутых воздействию света (D → L) в течение 6 или 24 часов.Шкала шкалы 0,1 см. b , DAY Уровни мРНК и белка значительно снижаются у растений DAYi после обработки DEX. Проростки выращивали на свету в течение 7 дней в среде 1/2 MS, содержащей этанол (EtOH) или 1 мкМ DEX. RT-qPCR использовали для определения уровней транскрипта DAY в нокдаун-растениях ( верхних ). Уровни транскрипта DAY были нормализованы относительно мРНК PP2A A3 . Планки погрешностей указывают стандартное отклонение от трех технических повторений.Статистическую значимость определяли с помощью непарного двустороннего критерия Стьюдента t . ** P ≤ 0,01. Иммуноблоттинг с антителом против DAY показал снижение уровней белка DAY после обработки DEX ( ниже ). Звездочка указывает на минорную изоформу DAY, которая постоянно обнаруживается. DAY iso 1 и DAY iso 2 относятся к основным изоформам DAY. c DAY способствует накоплению POR в темноте и белков CHLOROPHYLL A / B BINDING (CAB) во время перехода от темноты к свету.Иммуноблот-анализ проростков (+) или (-) 1 мкМ DEX подвергали воздействию света (D → L) в течение 6 или 24 часов. Уровни белка POR в этиопластах очень высоки в темноте, но значительно снижаются при освещении из-за деградации белка. Антитела анти-POR, анти-CAB и анти-cpHSP70 использовали для анализа лизатов из двух независимых трансгенных линий, указанных вверху. d Снижение дозы DAY фенокопирует сигнальный мутант BR. Морфология 5-дневных темных проростков дикого типа, линий bri1-301 , DAYi # 1 и # 2, выращенных на среде, содержащей 1 мкМ DEX, в отсутствие или в присутствии 250 нМ пропиконазола (PPZ) Показаны 50 нМ брассинолида (BL) или 30 мкМ бикинина.Масштаб для всех картинок 1 см. e , f Длина гипокотиля у 5-дневных выращенных в темноте проростков DAYi в отсутствии (EtOH) или в присутствии 1 мкМ DEX при возрастающих концентрациях PPZ ( e ). Длина 5-дневных проростков, выращенных в темноте, на среде, содержащей 1 мкМ DEX, в отсутствие или в присутствии 50 нМ брассинолида (BL) или 30 мкМ бикинина ( f ). Длины гипокотилей выражены относительно таковых образцов, подвергнутых имитационной обработке. Значения представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 10 растений для каждой обработки).Статистическую значимость определяли с помощью непарного двустороннего критерия Стьюдента t . ** P ≤ 0,01. г Модель для ДНЕВНОГО взаимодействия с BRI1 и POR в темноте и на свету соответственно.

Множественная субклеточная локализация DAY

Биогенез хлорофилла происходит в хлоропласте, в то время как каскад передачи сигнала BR происходит между поверхностью клетки и ядром ^3,9 , поднимая вопрос о том, в каком субклеточном компартменте (ах) DAY функционирует.Предполагается, что DAY имеет транзитный пептид хлоропласта (cTP), который должен расщепляться во время транслокации из цитозоля в хлоропласт, домен JL для активности холдазы и 4 трансмембранных домена (рис. 2а). Мы временно экспрессировали Flag-tagged DAY (DAY-Flag) и мутант с делецией, лишенный cTP (∆cTP-Flag) в листьях N. benthamiana . Мы обнаружили сигналы выше 35 кДа (DAY iso 1) и сигналы выше 25 кДа (DAY iso 2), что указывает на то, что DAY существует в двух изоформах (рис. 2b). Чтобы подтвердить, что эндогенный DAY присутствует в двух изоформах, мы создали антитела против DAY и провели иммуноблоттинг надземных тканей и корней из проростков Arabidopsis (рис.2б). В обеих тканях мы обнаружили DAY iso 1, но DAY iso 2 обнаруживали только в надземных тканях. Чтобы определить субклеточную локализацию двух изоформ DAY, мы выполнили субклеточное фракционирование с использованием экстрактов проростков WT с последующим иммуноблоттингом с антителами против DAY (рис. 2c). Используя иммуноблоттинг с антителами против BRI1 и против POR, BRI1 и POR были обнаружены как маркеры для микросомных фракций и хлоропластов, соответственно. Фракции микросом содержали более крупный белок DAY (DAY iso 1), тогда как фракции хлоропластов содержали обработанную меньшую форму DAY (DAY iso 2).

Рис. 2: Локализация DAY в хлоропластах и ​​эндомембранной системе зависит от cTP и TM1 соответственно.

a Схематическое изображение DAY с его транзитным пептидом хлоропласта (cTP), DnaJ-подобным доменом (JL) и четырьмя трансмембранными доменами (TM1-4). Положения аминокислот (аа), определяющие домены, указаны внизу. b DAY существует в двух основных изоформах in vivo. N. benthamiana листьев, экспрессирующих либо полноразмерный FLAG-тегированный DAY (DAY-Flag), либо вариант, не содержащий транзитного пептида хлоропластов (∆cTP-Flag), подвергали иммуноблоттинговому анализу (IB) с использованием антител anti-Flag (левая панель). ).Иммуноблот-анализ надземных и корневых тканей проростков Arabidopsis дикого типа с использованием антител против DAY (правая панель). DAY iso 1 и DAY iso 2 относятся к основным изоформам DAY. Звездочка указывает на минорную изоформу DAY, которая постоянно обнаруживается. c Субклеточное фракционирование. Экстракты проростков WT фракционировали и подвергали иммуноблоттингу с использованием антител против DAY. BRI1 и POR были обнаружены как маркеры для микросомальных фракций и хлоропластов соответственно. d DAY локализуется в хлоропластах, ER и TGN / EE. Показана совместная локализация DAY с ER-mRFP (верхняя панель), SYP61-mRFP (нижняя панель) и хлорофиллом. Слитые белки mRFP и DAY-GFP временно ко-экспрессировались в листьях N. benthamiana посредством агроинфильтрации, и протопласты, выделенные из инфильтрированных листьев, визуализировали с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (CLSM). SYP61 (SYNTAXIN OF PLANTS 61) использовали в качестве маркера TGN / EE. Масштабная линейка 10 мкм. e TM1 отвечает за локализацию DAY в ER и TGN / EE.Слияния GFP с серией делеций DAY коэкспрессировали с SYP61-mRFP в листьях N. benthamiana посредством агроинфильтрации, а протопласты наблюдали с помощью CLSM. Масштабная линейка 10 мкм. f DAY cTP достаточно для нацеливания на хлоропласты. Слитые белки cTP _DAY -GFP экспрессировали в листьях N. benthamiana посредством агроинфильтрации, а клетки мезофилла визуализировали с использованием CLSM. Масштабная линейка, 20 мкм.

Затем мы исследовали субклеточную локализацию DAY с использованием флуоресцентных слитых белков, экспрессируемых в N.benthamiana листа. Мы использовали конфокальную микроскопию для сравнения локализации Arabidopsis DAY, слитого с mRFP (DAY-mRFP), с маркерами эндоплазматического ретикулума (ER-GFP), TGN / EE (TGN / EE-GFP) и хлоропластов (автофлуоресценция хлорофилла). ) в эпидермальных клетках листа. Мы обнаружили DAY-mRFP на плазматической мембране, а также обнаружили, что он колокализован с хлоропластами, TGN / EE-GFP и ER-GFP (дополнительный рис. 6a). Мы подтвердили эту локализацию в протопластах N. benthamiana , используя комбинации флуоресцентных белков (рис.2d и дополнительный рис. 6b). Мы также исследовали локализацию DAY-GFP в 35S :: DAY-GFP трансгенных растениях Arabidopsis . Клетки семядолей выращенных в темноте растений и клетки корней выращенных на свету растений имели сигналы DAY-GFP на плазматической мембране, во внутриклеточных сетчатых структурах и в виде точечных пятен в цитоплазме (дополнительный рис. 6c).

Чтобы подтвердить широкое субклеточное распределение DAY, мы выполнили RT-qPCR для DAY и 4 других генов, кодирующих белки, локализованные в хлоропластах, в богатых хлоропластами надземных тканях и корнях из выращенных на свету проростков WT.Мы обнаружили, что уровни мРНК DAY в корнях были значительно выше, чем уровни других белков, локализованных в хлоропластах, что согласуется с экспрессией DAY в тканях, лишенных хлоропластов (рис. 2b и дополнительный рис. 6d). В совокупности эти результаты демонстрируют, что DAY локализован как в хлоропластах, так и в эндомембранной системе.

Различные домены DAY контролируют его субклеточное расположение

Чтобы идентифицировать домены, контролирующие локализацию DAY, мы экспрессировали делеционные мутанты в N.benthamiana протопластов и клеток мезофилла и сравнили локализацию с маркерами для хлоропластов (хлорофилл), ER (ER-mRFP) и TGN / EE (SYP61-mRFP) (рис. 2e и дополнительные рис. 7 и 8). Делеция первого трансмембранного домена отдельно или в комбинации со вторым трансмембранным доменом приводит к накоплению DAY-GFP в круглых структурах, напоминающих хлоропласты, и предотвращает локализацию TGN / EE (Fig. 2e). Делеция cTP отдельно или в комбинации с 3-м и 4-м трансмембранными доменами по отдельности не влияла на локализацию DAY в эндомембранной системе (дополнительные фиг.7 и 8). Эти результаты показали, что первый трансмембранный домен контролирует DAY-локализацию в TGN / EE. Чтобы определить, достаточно ли cTP для локализации белков в хлоропласте, мы слили cTP из DAY в GFP. cTP-GFP колокализуется с хлорофиллом при экспрессии в клетках мезофилла N. benthamiana (рис. 2f). Взятые вместе, эти результаты предполагают, что белок DAY существует в двух формах, и первый трансмембранный домен и область cTP имеют решающее значение для доставки белка DAY к эндомембранной системе и хлоропластам, соответственно.

DAY проявляет шаперонную активность для POR

Учитывая, что нокдаун DAY приводит к снижению уровней POR и предотвращает развитие хлоропластов (рис. 1a, c), мы проверили, контролирует ли DAY стабильность POR. VIGS DAY у N. benthamiana приводил к пожелтению листьев и задержке роста со спонтанной гибелью клеток, сопровождающейся снижением уровней белка POR (дополнительный рисунок 9). Мы использовали CLSM для исследования хлоропластов и GFP-слитого POR C, основной изоформы POR после освещения у Arabidopsis ²⁵ , в DAY VIGS N.benthamiana растений. DAY Нокдаун вызвал значительное снижение аутофлуоресценции хлорофилла и флуоресценции POR C-GFP, предполагая, что белок DAY имеет решающее значение для поддержания целостности хлоропластов и накопления POR C (рис. 3a). Чтобы определить, обладает ли DAY шаперонной активностью, мы оценили его способность предотвращать тепловую денатурацию и агрегацию белков in vitro. Мы обнаружили, что слитый с мальтозой связывающий белок (MBP) ∆cTP DAY (MBP-∆cTP) подавлял термическую агрегацию малатдегидрогеназы (MDH) в зависимости от концентрации (рис.3б). Добавление DAY, лишенного домена JL (∆JL), не смогло предотвратить агрегацию MDH, указывая тем самым, что домен JL необходим для активности шаперона (рис. 3b).

Рис. 3: Вместе с CPP1, DAY регулирует стабильность протохлорофиллид оксидоредуктазы (POR) через ее шаперонную активность холдазы.

a Уменьшение ДНЯ вызывает нестабильность ПОР у N. benthamiana . Было выполнено индуцированное вирусом подавление гена (VIGS) N. benthamiana DAY ( NbDAY ).Затем растения VIGS (TRV: NbDAY) подвергали агроинфильтрации с конструкцией POR C-GFP, и клетки мезофилла листа исследовали с помощью CLSM. POR C является основной изоформой POR у арабидопсиса, выращенного на свету. Молчание NbDAY вызвало значительное снижение аутофлуоресценции хлорофилла и флуоресценции POR C-GFP. Масштабная линейка, 20 мкм. b ДЕНЬ имеет активность удержания. Поглощение при 340 нм ( A ₃₄₀ ) измеряли с интервалами в 1 минуту для количественного определения мутности. Термическую агрегацию малатдегидрогеназы (2 мкМ) измеряли при 43 ° C в течение 16 мин с 0-6 мкМ MBP-∆cTP DAY или, в качестве контроля, 4 мкM MBP-∆cTP / ∆JL DAY (del JL) и 10 мкМ BSA.∆cTP, делеция cTP; ∆JL, делеция DnaJ-подобного домена (JL). c , d DAY взаимодействует с POR C и CPP1 в хлоропластах. Анализ BiFC между DAY и POR C ( c ) или CPP1 ( d ). Сигналы YFP исследовали с помощью CLSM в протопластах после агроинфильтрации. МЕТИЛТРАНСФЕРАЗА МАГНИЯ-ПРОТОПОРФИРИНА IX (MgPMT), которая участвует в биосинтезе хлорофилла, была использована в качестве отрицательного контроля. Шкала 10 мкм ( c ) или 20 мкм ( d ). e DAY напрямую взаимодействует с CPP1 in vitro. Лизаты клеток E. coli , экспрессирующих GST или GST-CPP1, инкубировали с MBP или MBP-∆cTP DAY (MBP-∆cTP), иммобилизованными на смолах амилозной агарозы. Полученные элюаты анализировали иммуноблоттингом с использованием антитела против GST. Количество MBP и MBP-∆cTP, использованных в анализе методом «pull-down», визуализировали путем окрашивания Кумасси.

Затем мы проверили прямое взаимодействие между DAY и POR или CPP1 с использованием бимолекулярной флуоресцентной комплементации (BiFC), в которой N- и C-концевые части желтого флуоресцентного белка (nYFP и cYFP) отдельно сливаются с кандидатами, взаимодействующими с белками. .Мы экспрессировали DAY и POR как слитые белки nYFP и cYFP в листьях N. benthamiana и визуализировали протопласты с помощью CLSM. Мы наблюдали сильную флуоресценцию YFP в хлоропластах, что указывает на взаимодействие между DAY и POR (рис. 3c). В качестве отрицательного контроля мы выполнили BiFC с DAY и MAGNESIUM-PROTOPORPHYRIN IX METHYL TRANSFERASE (MgPMT), которая также локализуется в хлоропласте. Мы также наблюдали положительный сигнал для BiFC, используя между CPP1 и DAY, но не CPP1 и MgPMT (рис. 3d).Анализ in vitro «pull-down» дополнительно подтвердил прямое взаимодействие между иммобилизованным MBP-cTP и CPP1 (GST-CPP1), объединенным с глутатион-S-трансферазой (GST), но не с GST. GST-CPP1 специфически связывал MBP-▵cTP, но не только MBP (рис. 3e). Учитывая, что DAY имеет домен JL, аналогичный тем, которые обнаружены в коаперонах DnaJ / Hsp40, которые функционируют как партнеры высококонсервативного Hsp70 ^30,31 , мы провели BiFC, чтобы проверить, взаимодействует ли DAY с хлоропластным Hsp70 (cpHsp70) или цитозольным Hsp70 (Hsp70). ) (Дополнительный рис.10). В качестве контроля BiFC коэкспрессия Hsp70 и Hsp101 (цитозольный) и cpHsp70 и Hsc90 (хлоропласт) приводила к желтой флуоресценции. Отсутствие флуоресценции, несмотря на обильную экспрессию белка, предполагает, что DAY не взаимодействует ни с cpHsp70, ни с Hsp70. Вероятно, это вызвано тем фактом, что в DAY отсутствует мотив HPD (His-Pro-Asp) ^30,31 , который является критическим для взаимодействия с Hsp70 ²⁶ . В совокупности эти данные демонстрируют, что DAY в хлоропласте стабилизирует POR C с его шаперонной активностью холдазы, а также взаимодействует с CPP1.

DAY изменяет стабильность BRI1 и усиливает передачу сигналов BR

Поскольку шаперон DAY находится в том же компартменте, что и BRI1, мы проверили, влияет ли он на стабильность BRI1. Мы отслеживали флуоресценцию BRI1-GFP в проростках трансгенного Arabidopsis (pBRI1 :: BRI1-GFP × DAYi ) в ответ на нокдаун DAY . Агрегаты BRI1-GFP накапливаются в DAY нокдаун корнях Arabidopsis (рис. 4a). Чтобы определить, затронут ли общий везикулярный транспорт у растений с нокдауном DAY , мы проследили эндоцитоз, пометив корни эндоцитарным индикатором FM4-64, и пометили TGN / EE с помощью вакуолярной субъединицы А1-АТФазы H ⁺ (VHA-a1-RFP ). DAY Нокдаун не повлиял на эндоцитоз или распределение TGN / EE в корнях (дополнительный рис. 11).

Рис. 4: DAY регулирует стабильность BRI1.

дефицит DAY вызывает нестабильность BRI1. DAY Заглушение вызывает агрегацию BRI1-GFP в корнях Arabidopsis . Проростки pBRI1 :: BRI1-GFP × DAYi выращивали в среде, содержащей этанол или 1 мкМ DEX, на свету в течение 9 дней, и их корни наблюдали с помощью CLSM. Масштабная линейка, 20 мкм. b DAY сайленсинг снижает уровни белка BRI1. 9-дневные проростки WT (Ws-2 и Col-0), bri1 мутантов ( bri1-5 и bri1-116 ) и растений DAYi , выращенных в присутствии этанола или 1 мкМ DEX подвергали иммуноблоттингу с антителами против BRI1 и против cpHSP70. c DAY сайленсинг увеличивает фосфорилированный BZR1. 9-дневные проростки DAYi , выращенные в присутствии этанола или 1 мкМ DEX, подвергали иммуноблоттингу с использованием антител против BZR1 и против cpHSP70. d , Доминантная мутация bzr1-1D устраняет фенотип короткого черешка, но не дефект хлоропласта, у молчаливых проростков DAY . Сеянцы линий DAYi и DAYi x bzr1-1D выращивали на среде 1/2 MS в течение 5 дней при 22 ° C, а затем переносили в среду, содержащую этанол или 1 мкМ DEX, при 28 ° C в течение 7 дней. Шкала шкалы 1 см. e , f , Сверхэкспрессия DAY частично восстанавливает сигнальный мутант BR. Растения выращивали в почве в течение 4 недель при 22 ° C ( e , левая панель ) или 2 недели при 22 ° C, а затем переносили при 24 ° C на 2 недели ( e , средняя панель ).Экспрессия белка DAY-GFP в мутанте bri1-301 была показана с помощью иммуноблоттинга с антителом против GFP ( e , правая панель ). Морфология 5-дневных темных проростков дикого типа, bri1-301 , 35 S :: DAY-GFP / bri1-301 # 1 и # 2 трансгенных линий на среде в отсутствие ( f , левая панель ) или присутствие 250 нМ брассиназола (Brz) ( f , средняя панель ). Длину гипокотилей определяют количественно относительно таковых для имитационно обработанных образцов ( f , правая панель ).Указаны генотипы. Точки представляют собой индивидуальные значения соотношения (%) между независимыми сеянцами, обработанными имитацией, и обработанными Brz. n обозначает количество биологически независимых гипокотилей, Brz- (левое число ) и имитационно обработанных ( правое число ). Статистическую значимость определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, теста множественных сравнений Даннета **** P <0,0001. Масштабные линейки: 3 см ( e ) или 1 см ( f ).

Чтобы определить, увеличивает ли DAY активность киназы BRI1, мы выполнили анализы пептид киназы с использованием синтетического пептида BR13 ³² .Мы выделили помеченную флагом версию цитозольного домена BRI1 (Flag-BRI1: CD) из E. coli до и после индукции экспрессии киназы ³³ и контролировали активность киназы в присутствии только MBP или слитого с DAY ( МБП-ДЕНЬ). Активность киназы BRI1 в отношении пептида BR13 была аналогичной в присутствии MBP или MBP-DAY, что указывает на то, что DAY не усиливает активность киназы BRI1 (дополнительный рисунок 12). Хотя добавление DAY к киназной реакции in vitro не повлияло на активность BRI1, иммуноблоттинг растений с нокдауном DAY , выращенных на свету, выявил снижение уровней BRI1 (рис.4b и дополнительный рис. 13) и повышенное фосфорилирование BZR1 (т.е. неактивный BZR1; рис. 4c). Эти результаты показывают, что DAY способствует передаче сигналов BR.

Затем мы генетически проверили, регулирует ли DAY передачу сигналов BR. Мы уничтожили DAY с помощью РНКи у устойчивых к брассиназолу1–1D (bzr1-1D) растений. bzr1-1D мутанты несут доминирующую мутацию усиления функции в BZR1 , что приводит к конститутивному ответу BR ¹⁷ . После обработки DEX растения DAYi дикого типа и растения DAYi × bzr1-1D проявили фенотип пожелтения листьев, в то время как только растения DAYi имели чрезвычайно короткие черешки (рис.4d и дополнительный рис. 14a), что указывает на то, что фенотип коротких черешков у проростков с молчанием DAY является результатом нарушения передачи сигналов BR. Эксперименты RT-qPCR с проростками DAYi дикого типа и проростками DAYi × bzr1-1D подтвердили эффективный DEX-индуцированный нокдаун DAY и показали, что bzr1-1D спасло снижение экспрессии генов BR в ДЕНЬ — притихшие растения (дополнительный рис. 14b). Если DAY стабилизирует BRI1, мы предсказали, что сверхэкспрессия DAY усилит передачу сигналов BR.Иммуноблоттинг 35S :: DAY-GFP показал, что DAY усиливает накопление белка BRI1 в Arabidopsis (дополнительный рис. 15). Поскольку BR регулирует удлинение гипокотиля, мы измерили длину гипокотиля растений 35S :: DAY-GFP в темноте с ингибитором биосинтеза BR брассиназолом (Brz) или без него. У проростков со сверхэкспрессией DAY после обработки Brz гипокотили были длиннее, чем у проростков дикого типа, что указывает на снижение чувствительности к Brz (дополнительный рис. 16). Наконец, мы ввели 35S :: DAY-GFP в слабый мутантный аллель bri1 bri1-301 .Сверхэкспрессия DAY частично устраняет термочувствительный карликовость ³⁴ и фенотипы задержки роста у bri1-301 (рис. 4e). Мы также измерили длину гипокотиля 35S :: DAY-GFP / bri1-301 в темноте с Brz или без него. Сверхэкспрессия DAY частично снимала гиперчувствительность к Brz в bri1-301 в темноте (рис. 4f).

Поскольку DAY усиливает передачу сигналов BR, возможно, посредством стабилизации BRI1, мы выполнили RNA-Seq на проростках DAYi и нулевого мутантного аллеля bri1 bri1-116 .Мы сравнили транскриптомы проростков DAYi и bri1-116 , выращенных в темноте или на свету. Мы обнаружили, что транскриптом проростков DAYi значительно перекрывается с транскриптомом мутанта bri1-116 , особенно в темноте (дополнительные рисунки 17-19). В совокупности эти данные указывают на то, что DAY действует как позитивный регулятор передачи сигналов BR.

DAY взаимодействует с BRI1 в эндомембранной системе

Поскольку DAY способствует передаче сигналов BR через BRI1, мы использовали BiFC, чтобы проверить, взаимодействуют ли DAY и BRI1 в эндомембранной системе.Совместная экспрессия BRI1-nYFP и DAY-cYFP приводила к флуоресценции YFP в плазматической мембране и во внутриклеточных точках (рис. 5а). Сигнал взаимодействия BiFC, локализованный в пунктах, совмещен с SYP61-mRFP, указывая на TGN / EE как на сайты взаимодействия DAY-BRI1 (рис. 5a). Чтобы подтвердить это взаимодействие и определить взаимодействующие домены, мы выполнили дрожжевые двухгибридные (Y2H) анализы, анализы взаимодействия внеклеточных доменов (EDIA) ³⁵ и анализы «pull-down». В анализах Y2H DAY сильно взаимодействовал с цитозольным доменом BRI1 (BRI1: CD) в присутствии cTP (рис.5б). Анализы взаимодействия внеклеточного домена (EDIA) показали, что DAY не взаимодействует с внеклеточным доменом BRI1 (фиг. 5c). Наконец, иммобилизованный Flag-BRI1: CD разрушил как MBP-DAY, так и MBP-▵cTP, но не MBP (дополнительный рис. 20a), что согласуется с результатами Y2H (рис. 5b). Последовательность cTP стимулировала связывание между DAY и BRI1 CD как в Y2H, так и в экспериментах с понижением. Мы обнаружили, что MBP-DAY также взаимодействует с цитозольным доменом BRI1-Like 1 (BRL1), гомолога BRI1, с помощью анализов pull-down (дополнительный рис.20б). В совокупности эти результаты показывают, что DAY напрямую взаимодействует с доменом цитозольной киназы BRI1, но не с его внеклеточным доменом.

Рис. 5: DAY напрямую взаимодействует с BRI1.

a DAY взаимодействует с BRI1 в TGN / EE и плазматической мембране. BiFC между BRI1-nYFP и DAY-cYFP приводит к желтой флуоресценции, что свидетельствует о взаимодействии белков in vivo (средняя, ​​нижняя панель). Флуоресценцию BiFC сравнивали с флуоресценцией SYP61-mRFP, которая отмечает TGN / EE (правая панель). N. benthamiana. Эпидермальные клетки наблюдали через два дня после агроинфильтрации. Показаны увеличенные виды областей в рамке ( En ). Масштабная линейка, 50 мкм. b DAY напрямую взаимодействует с цитозольным доменом BRI1. Двухгибридные анализы дрожжей предполагают, что оба варианта делеции DAY (∆cTP / TM и ∆TM) взаимодействуют с цитозольным доменом BRI1. Комбинации р53 / Т-антиген и лямбда / Т-антиген использовали в качестве положительного и отрицательного контролей соответственно. CD, цитозольный домен; ∆TM, удаление всех четырех TM. c Анализы взаимодействия внеклеточного домена показывают, что ни один из вариантов делеции DAY, ΔcTP / TM и ΔcTP, не взаимодействует с внеклеточным доменом BRI1. Варианты DAY и внеклеточный домен BRI1 выражаются как жертва и приманка, соответственно. Добычу сливали с щелочной фосфатазой (AP), а приманку — с фрагментом кристаллизующейся области (Fc) из хвостовой области антитела. BAK1 / BRI1 с брассинолидом (+ BL) использовали в качестве положительного контроля. ( n = 2 технических повтора) d Совместная иммунопреципитация показывает, что DAY взаимодействует с BRI1.Всего белков проростков Arabidopsis подвергали иммунопреципитации с помощью агарозы с ловушкой GFP, и совместно иммунопреципитированные белки детектировали с использованием антитела против BRI1. Указаны две изоформы белка DAY, DAY iso1 и iso2. e Делеция N-концевой доли в домене киназы BRI1 снижает его аффинность связывания в течение DAY. Панель верхняя ; диаграмма цитозольного домена BRI1. Прикладной мембранный домен JM, киназный домен KD, C-концевой хвост CT, N-концевая доля N-доли, C-концевая доля C-доли, петля активации AC.Указаны номера аминокислотных остатков. Панель нижняя ; лизаты клеток E. coli , экспрессирующих Flag-tagged KD BRI1 (Flag-KD) или Flag-tagged KD BRI1, лишенных N-концевой доли (Flag-∆N-lobe), инкубировали с MBP или MBP- ∆cTP DAY (MBP-∆cTP), иммобилизованный на амилозных агарозных смолах. Элюаты анализировали иммуноблоттингом с использованием антител против Flag или окрашиванием Кумасси.

Чтобы подтвердить взаимодействие между полноразмерным BRI1 и DAY in vivo, мы провели анализы коиммунопреципитации с использованием общих белков трансгенных проростков 35S :: DAY-GFP Arabidopsis с WT (Col-0) в качестве контроля (рис.5г). Белок DAY-GFP был удален агарозой с ловушкой GFP. Затем иммуноблоттинг с антителом против BRI1 выявил нативный белок BRI1 как коиммунопреципитаты, что свидетельствует о взаимодействиях in vivo между BRI1 и DAY.

Чтобы определить, какая цитозольная область BRI1 взаимодействует с DAY, мы провели анализы связывания in vitro. Цитозольный домен BRI1 состоит из (i) околомембранного домена (JM), (ii) киназного домена (KD), который содержит N-концевую долю (N-долю), C-концевую долю (C-долю). , и активационная петля (AC), и (iii) C-концевой хвост (CT) (рис.5д). Иммобилизованный KD Flag-BRI1 либо с доменом JM, либо с CT, а также с полноразмерным цитозольным доменом BRI1, сброшен MBP-DAY (дополнительный рис. 20c). Для изучения области BRI1 KD, ответственной за связывание DAY, мы выполнили анализы связывания in vitro с использованием очищенного BRI1 KD (Flag-KD) или BRI1 KD без N-доли (Flag-▵N-lobe) и рекомбинантного MBP-▵cTP. или MBP. Удаление N-доли из KD BRI1 значительно снижает взаимодействие с MBP-▵cTP, что свидетельствует о важности последовательности N-доли для взаимодействия (рис.5д). Вместе эти результаты предполагают, что N-доля BRI1 KD и cTP в DAY могут быть критическими для взаимодействий между DAY и BRI1 KD.

Для New York Giants самые критические дни сезона — первые 5 дней

Надежда. Оптимизм. Ожидание. Восторг. Энтузиазм.

Называйте это как хотите. Первый день футбольного сезона — это тот день, которого болельщики с нетерпением ждут месяцами. Это захватывающий день. Вы смотрите, как ваша команда подписывает именитых свободных агентов. Затем вы начинаете восхищаться молодыми игроками, которых выберут на драфте.Затем вы читаете бесконечные цитаты игроков и тренеров о том, какой прогресс был достигнут, насколько они хорошо подготовлены, насколько усердно работают.

Вы заставляете себя верить. Это год, когда произойдут хорошие вещи.

Затем вы садитесь, может быть, с вашим любимым напитком в руке, чтобы посмотреть, как команда, о которой вы все взволнованы, впервые сыграет в новом сезоне в игре, которая имеет значение.

Тогда что?

Для поклонников New York Giants весь этот оптимизм и радостные разговоры в последние сезоны быстро превратились в разочарование или разочарование.Опять же, выбирайте собственное слово.

Гиганты начали четыре сезона подряд и семь из восьми последних сезонов 0-2 или хуже.

Что еще хуже, «Джайентс» показывают счет 9–23 на стадионе «МетЛайф» за последние четыре сезона. Джону Маре приходилось привыкать к раздраженным фанатам, направляющимся к выходу, задолго до официального завершения игр, иногда до окончания третьей четверти. По крайней мере, в прошлом сезоне, когда в здании не было болельщиков, Маре не пришлось смотреть на это, так как «Гиганты» дома сыграли со счетом 3-5.

Мара не угрожал работой прямо во время пресс-конференции в тренировочном лагере, но с таким же успехом мог иметь:

«Пора нам начать побеждать», — прямо сказал он.

Да, это так.

Что делает следующие пять дней критическими для гигантов 2021 года. Гиганты встретятся с Денвером Бронкос в воскресенье и с Вашингтонской футбольной командой в четверг, и через пять дней мы можем много узнать о направлении сезона 2021 года и, возможно, о будущем франшизы.

Главный тренер Джо Джадж технически прав, когда говорит, что все прошлые открытия сезона и домашние невзгоды не «актуальны» для гигантов 2021 года.

Тем не менее, это актуально для резкого владельца, который видел слишком много неудач, недоверчивых фанатов и толпы СМИ, готовых наброситься на все недавние неудачи организации.

Судья также прав, технически, что «самое главное в сезоне — улучшение неделя за неделей».

Команды должны становиться лучше в течение года. Но самое главное — это выиграть несколько игр. Выздоравливать — это хорошо, но в какой-то момент это не имеет значения, если вы продолжите хоронить себя, прежде чем у вас появится шанс, что это улучшение действительно что-то значит.

Никто не хочет слышать, как признанный сторонник свободного агента Кенни Голладей говорит о том, что он «ржавый», или говорит что-то вроде этого:

«Ребята там на всех сборах.Я имею в виду, никогда не знаешь. У нас есть несколько ветеринаров по этому нарушению, которые сыграли много матчей в этой лиге, но в то же время, поскольку все мы играем как одно целое, будет сложно, если у нас останется всего неделя ».

Голладей играет в воскресенье. То, что гиганты хотят и в чем нуждаются, не является оправданием. Им нужно, чтобы он делал то, за что ему платят, — ржавый или нет, — сыграл пару раз, что поможет им выиграть игру.

Будет здорово увидеть игру Саквона Баркли в воскресенье, если, как и ожидалось, он это сделает.Несправедливо ожидать винтажного Баркли. Тем не менее, что-то вроде шести керри на 15 ярдов и послематчевой болтовни о том, как было приятно выбраться отсюда, и что он поправится, не собираются отказываться от этого. Сделайте один или два розыгрыша, чтобы помочь гигантам выиграть игру.

То же самое с выбором в первом раунде Кадариуса Тони. Вы попали в армию, потому что в прошлом сезоне вы были одним из самых выдающихся футболистов студенческого футбола с мячом в руках. Итак, сделайте пару спектаклей.

Никто не хочет слышать после игры о том, как складывалась линия нападения, и гиганты посмотрят фильм, исправят ошибки и станут лучше.Они хотят увидеть дыры для бегущих защитников и дать Дэниелу Джонсу время забросить мяч.

То же самое для Джонса. Пришло время быть лучше, а не говорить после игры о том, что нужно стать лучше.

У гигантов есть шанс в воскресенье. Это будет их первая игра, которая привлекает внимание фанатов MetLife Stadium с 2019 года. Giants — аутсайдеры с 3 очками, но им предстоит обыграть команду из Денвера, которая проиграла 5-11 год назад.

«Они [болельщики] покупают билет и имеют право быть самими собой.Выходя туда, мы должны заслужить их уважение », — сказал Джадж Giants.com. «Для нас, безусловно, очень интересно выходить на улицу и играть перед фанатами. Это то, чего мы упускали уже больше года. Очевидно, в предсезонке мы это почувствовали. Но выйти туда в первую неделю на стадионе, наполненном эмоциями и накачанным адреналином, — это то, чего мы упустили. Как тренеры и игроки, вы действительно работаете над этим, ваша награда — игровой день ».

Награда болельщиков за их деньги и их лояльность — хороший футбол, и гиганты не давали им этого достаточно в последние годы.

У гигантов есть шанс в воскресенье дать своим фанатам надежду — и снова это слово — что все наконец меняется. Худшее, что может случиться, — это когда Мара, Джадж и Гиганты будут наблюдать за фанатами, которых они так отчаянно хотят вернуть в здание, с отвращением тащимся к выходу задолго до окончания воскресной игры.

Что ж, если только «Гиганты» не последуют за этим, поедя в Вашингтон и снова проиграв в четверг.

.