Ягодичное предлежание фото: ножное предлежание и роды, причины и чем опасно – почему делают кесарево сечение при таком положении ()

Содержание

ножное предлежание и роды, причины и чем опасно – почему делают кесарево сечение при таком положении ()

Почему тазовое предлежание плода считается опасным, какие причины его вызывают и как протекают роды?

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды.

При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия. Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагали

как определить положение самостоятельно – нормальное и неправильное – виды, косое расположение матке, полное, заднее и неустойчивое – разница

Каким бывает предлежание плода и на что оно влияет?

Беременной женщине за девять месяцев вынашивания малыша приходится часто слышать о предлежании плода. О нем говорят акушеры-гинекологи на осмотре, специалисты ультразвуковой диагностики. О том, каким оно бывает и на что влияет, мы расскажем в этом материале.

Что это такое?

В течение беременности малыш неоднократно меняет свое положение в утробе матери. В первом и втором триместре ребенок имеет достаточно много свободного места в матке, чтобы переворачиваться, кувыркаться и занимать самые разнообразные позиции. Предлежание плода на этих сроках озвучивается лишь как факт и не более того, никакой диагностической ценности эта информация не имеет. Но в третьем триместре все меняется.

У малыша становится мало места для маневров, к 35 неделе беременности устанавливается постоянное расположение в матке и переворот становится весьма маловероятным. В заключительной трети срока гестации очень важно, какое положение занят малыш – правильное или неправильное. От этого зависит выбор тактики родоразрешения и вероятный риск развития осложнений как для матери, так и для ее малютки.

Говоря о предлежании, важно понимать, о чем именно идет речь. Давайте попробуем разораться в терминологии. Предлежание плода – это отношение крупной части плода к выходу из полости матки в область малого таза. Малыш может быть повернутым к выходу либо головкой, либо ягодицами, либо находиться в косом положении, поперек матки.

Положением плода называют отношение расположения продольной оси тела малютки к аналогичной оси маточной полости. Кроха может располагаться продольно, поперечно или наискосок. Нормой считается продольное положение. Позицией плода называется отношение его спинки к одной из стенок матки – левой или правой. Видом позиции считается отношение спинки к задней или передней стенке матки. Членорасположением называют отношение ручек, ножек, головы малютки по отношению к его собственному телу.

Все эти параметры определяют позу крохи, и ее обязательно учитывают принимая решение о том, каким способом предстоит рожать женщине – естественным, естественным со стимуляцией или путем кесарева сечения. Повлиять на это решение может отклонение от норм в любом из перечисленных параметров, но решающим обычно является все-таки предлежание.

Виды

В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:

Тазовое

Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.

Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.

Тазовое предлежание считается патологией. Оно может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Наиболее часто встречается ягодичное предлежание, при нем прогнозы более благоприятны, чем при ножном, особенно при коленном.

Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.

Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.

Маловодие и многоводие, короткая пуповина, обвитие, мешающие развороту крохи, низкое предлежание плаценты – все это дополнительные факторы риска.

Головное

Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это затылочное головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.

При таком положении роды обычно протекают чуть сложнее, ведь этот размер более широкий и по половым путям женщины при таком положении головке продвигаться немного труднее.

Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется лицевым, именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.

Также головное предлежание может быть низким. О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.

В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей

Поперечное

И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.

Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.

Нередко поперечно располагается плод у женщин, имеющих миому матки, ведь узлы мешают ребенку расположиться нормально. У женщин с клинически узким тазом малыш часто не может зафиксироваться в правильном положении.

Диагностика

До 30-32 недели диагностика предлежания плода смысла не имеет. Но на этом сроке сделать выводы о том, какой частью тела малыш прилегает к выходу из матки, может акушер-гинеколог на обычном наружном осмотре. Обычно при неправильном положении малыша в материнской утробе высота стояния дна матки превышает нормы (при тазовом) или отстает от норм (при поперечном предлежании).

При поперечном расположении малютки живот выглядит асимметричным, как регбийный мяч. Такое положение без труда можно определить самостоятельно, просто встав в полный рост перед зеркалом.

Сердцебиение ребенка при неправильном положении прослушивается в районе пупка матери. При пальпации в нижней части матки не определяется плотной округлой головки. При тазовом предлежании она прощупывается в районе дна матки, при поперечном – в правом или левом боку.

Доктор для уточнения информации также использует влагалищный осмотр. Неоспоримым подтверждением диагноза является проведенное ультразвуковое сканирование (УЗИ). При нем определяют не только точное положение, позицию, предлежание, позу, но и вес плода, рост и другие параметры, необходимые для более тщательного выбора способа родоразрешения.

Возможные осложнения

От осложнений в родах и во время вынашивания ребенка никто не застрахован, даже если малыш расположен на первый взгляд правильно. Однако наиболее опасными считаются тазовое и поперечное предлежание.

Главная опасность тазового предлежания плода кроется в вероятности преждевременных родов. Такое происходит примерно в 30% беременностей, при которых малыш располагается в животе у мамы головкой вверх. Очень часто у таких женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод, оно носит стремительный характер, вместе с водами нередко выпадают части тела малыша – ножка, ручка, петли пуповины. Все эти осложнения могут привести к серьезной травме, которая может сделать малыша инвалидом с рождения.

В начале родов у женщин с тазовым предлежанием достаточно часто развивается слабость родовых сил, схватки не приносят желаемого результата – шейка не раскрывается или раскрывается очень медленно. В родах существует риск запрокидывания головки или ручек ребенка, травм шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга, отслойки плаценты, наступления острой гипоксии, которая может привести к гибели ребенка или тотальным нарушениям работы его нервной системы.

Для роженицы тазовое положение плода опасно тяжелыми разрывами промежности, матки, возникновением массированного кровотечения, травмами таза.

Достаточно часто тазовое предлежание сочетается с обвитием пуповиной, гипоксией плода, патологиями плаценты. Детки в тазовом предлежании нередко имеют меньшую массу тела, они гипотрофичны, имеют нарушения обмена веществ, страдают врожденными пороками сердца, патологиями желудочно-кишечного тракта, а также почек. К 34 неделе беременности, если малыш не принимает правильного положения, замедляются и нарушаются темпы развития некоторых структур головного мозга ребенка.

Если малыш расположен в головном предлежании затылком к выходу продольно, никаких осложнений возникнуть не должно ни во время беременности, ни в процессе родов. Другие варианты головного предлежания могут стать причиной затруднений в родах, ведь головке будет сложнее продвигаться по родовым путям, ее разгибание произойдет не в сторону крестца матери, что может привести к гипоксии, слабости родовых сил. В этом случае, если возникают опасения за жизнь ребенка, врачи применяют наложение щипцов. Само по себе оно вызывает немало вопросов, ведь количество родовых травм, полученных детьми после наложения акушерских щипцов, очень велико.

Наиболее неблагоприятны прогнозы при лобном предлежании. Оно увеличивает вероятность разрывов матки, ее шейки, появления свищей, гибели самого малыша. Почти все виды головного предлежания могут быть допущены до естественных родов, кроме лобного. Низкое головное предлежание чревато родами раньше срока, и в этом кроется его основная опасность.

Не обязательно эти роды будут осложненными или тяжелыми, но нервная система малыша может не успеть дозреть до самостоятельной жизни вне материнского живота, как порой не успевают дозреть его легкие.

Опасность поперечного предлежания заключается в том, что естественные роды вряд ли можно осуществить без тяжелых отклонений. Если косое положение малыша еще как-то можно попытаться с

что это означает, головное продольное и тазовое предлежание при беременности

Что означает продольное положение плода, каким оно бывает и как влияет на роды?

Положение малыша в материнской утробе бывает разным. От того, как расположен малыш в матке, во многом зависит его внутриутробное развитие и рост. Эта статья расскажет о том, что такое продольное положение плода, каким оно бывает и как влияет на роды.

Что это такое?

От того, как располагается малыш в мамином животике зависит и то, как он будет развиваться. Одним из наиболее благоприятных расположений плода в матке во время беременности является продольное положение. В этом случае беременность, как правило, протекает вполне физиологично.

Многие беременные женщины, впервые сталкиваясь с определением «продольное положение» начинают волноваться о том, является ли это какой-то патологией или абсолютно нормально. Сразу же отметим, что такое расположение малыша является вполне нормальным. Беременность, протекающая с продольным положением, имеет благоприятный прогноз своего развития.

Определение положения ребенка определяется с учетом расположения его основных крупных частей тела. Также врачи обязательно проводят условную срединную линию, которая проходит через середину туловища малыша. Отношение этой условной линии к линии таза женского таза и показывает положение ребенка в матке.

При продольном положении плода в материнской утробе продольная линия матки и туловища ребенка совпадают. Помимо определения положения плода, врачи также определяют и предлежание малыша, то есть какая часть его тела находится ближе к родовому каналу. Существуют разные варианты предлежаний. Каждый из них имеет собственные особенности и определенным образом влияет на прогноз беременности.

Предугадать положение малыша в матке невозможно. Оно может быть обусловлено самыми разнообразными причинами. На сегодняшний день ученые так и не пришли к единому мнению о том, почему ребенок, находящийся в материнской утробе во время беременности, принимает то или иное положение. Пока существуют лишь множественные теории, объясняющие это.

Длительное время считалось, что головному предлежанию ребенка в матке способствует то, что голова малыша весит несколько больше, чем его ягодицы. Под действием силы тяжести она начинает смещаться вниз и оказывается ближе остальных участков тела к родовым путям. Однако многие ученые с этим не соглашаются.

По статистике, продольное положение плода встречается в акушерской практике намного чаще других. Отметим, что положение плода в течение беременности может меняться. Особенно часто это происходит, если малыш – непоседа.

Активная двигательная деятельность плода на определенном сроке внутриутробного развития может привести к тому, что он попросту изменит свое положение в материнской утробе.

Особенности развития беременности

При продольном положении малыш находится как бы вертикально по направлению к родовым путям. Такому положению соответствуют два варианта предлежания – тазовое и головное. Каждый из них имеет несколько клинических вариантов. Так, головное предлежание может быть затылочным, лицевым и лобным. Тазовое предлежание разделяется на ножное и ягодичное. Течение беременности при каждом из них имеет ряд специфических особенностей.

Одноплодная

Самым распространенным предлежанием, при котором плод расположен продольно оси матки головкой вниз, является головное. Оно встречается в акушерской практике чаще всего. Самый оптимальный вариант – если ребенок находится в головном предлежании затылком вниз. В этом случае его прохождение по родовым путям происходит физиологично, угроза развития родовых повреждений при этом ничтожно мала.

Если ребенок находится в лобном предлежании, то в таком случае естественные роды бывают возможны, но уже могут осложняться развитием определенных патологий. У женщин, имеющих узкий таз, риск развития родовых повреждений при таком варианте предлежания увеличивается.

Для того чтобы избежать опасных патологий, врачи вынуждены иногда прибегать к хирургическому способу родовспоможения и выполнять кесарево сечение.

При лицевом предлежании ближе к родовому каналу находится лицо плода. Как правило, при таком положении малыш находится в несколько разогнутом состоянии. Естественные роды при таком предлежании могут быть опасны как для беременной женщины, так и для ее малыша. Лучшая тактика при этом – кесарево сечение.

Гораздо реже в медицинской практике встречается тазовое предлежание плода. В этом случае ближе к родовому каналу находится таз ребенка, головка малыша при этом расположена в области дна матки. Тазовое предлежание, по статистике, встречается в 4-5% случаев.

Будущей маме, у которой во время беременности было определено тазовое предлежание плода, следует быть более внимательной к собственному здоровью. Такое расположение ребенка может протекать с развитием патологий, а также приводить к появлению неблагоприятных симптомов.

Течение беременности при тазовом предлежании усугубляется.

Одним из вариантов тазового предлежания является ножное. В этом случае при естественных родах первыми должны родиться ножки ребенка, а не его головка. Однако такой вариант родов не является физиологичным с точки зрения природы. Хрупкие маленькие косточки малыша могут травмироваться при движении по родовому каналу. Более того, они также могут сильно повредить и половые пути мамы.

Для того чтобы уменьшить вероятность развития родовых травм и повреждений, врачи прибегают к проведению хирургических методов родовспоможения. Это позволяет избежать развития опасных патологий во время родового процесса.

Еще одним вариантом тазового предлежания является ягодичное. В этом случае ребенок как бы «приседает на корточки». В такой ситуации при рождении первым появляется таз, затем рождаются ручки и ножки, а голова рождается последней. Роды при ягодичном предлежании протекают довольно тяжело. Для того чтобы минимизировать угрозу развития опасных патологий, врачи могут прибегнуть к выполнению кесарева сечения.

Тактика родовспоможения при тазовом предлежании определяется ближе к родам. До третьего триместра беременности врачи еще не торопятся принять решение о том, как будут проводить роды. Если тазовое предлежание определено на достаточно ранних сроках, то к моменту родов оно может еще измениться. Торопиться с выбором тактики родоразрешения в такой ситуации не стоит.

Одним из довольно опасных осложнений при тазовом предлежании плода является возможное развитие кровотечений из половых путей. Это состояние может быть очень опасно как для будущей мамы, так и для ее малыша. Для того чтобы предупредить развитие грозных осложнений, врачи составляют для беременной женщины комплекс рекомендаций. Он обязательно включает в себя советы по коррекции режима дня и отдыха, ограничения по подъему тяжестей, а также исключение интенсивных физических нагрузок.

Многие будущие мамочки, услышав о том, что ребенок находится в тазовом предлежании, прибегают к выполнению различных упражнений. Они направлены на то, чтобы плод изменил свое положение в матке.

Выполнять такие упражнения можно лишь только после консультации с акушером-гинекологом. В некоторых случаях такая «гимнастика» может лишь навредить, а не способствовать улучшению ситуации.

К изменению положения ребенка в матке могут помочь даже занятия в бассейне. Водная среда, в которой находится будущая мама во время плавания, оказывает воздействие и на малыша, находящегося в ее животике. Случается так, что после плавания в бассейне положение ребенка в матке может поменяться.

Многоплодная

Вынашивание двойни – довольно ответственный процесс. Будущая мама испытывает обычно двойную тревогу, так как беспокоится о развитии и состоянии обоих малышей. Положение двойняшек в материнской утробе также может быть разным.

Самым оптимальным вариантом является вынашивание малышей, которые оба находятся в головном продольном предлежании. В этом случае течение беременности является физиологичным. Роды, как правило, протекают спокойно, без развития опасных патологий.

Менее благоприятно, если детки имеют разное предлежание. Например, один из малышей имеет тазовое предлежание, а другой головное. В этой ситуации во время родов они могут столкнуться головками, что может быть уже опасно.

В данном случае очень важно доверить ведение родов опытному врачу, который сможет верно выбрать тактику безопасного родовспоможения.

Как можно определить?

Узнать положение плода можно уже на довольно ранних сроках беременности. Самым точным диагностическим методом является УЗИ. Современные приборы позволяют достаточно точно определять, где расположены все части тела плода.

Положение плода в матке может быть неустойчивым. Это значит, что за все время беременности оно может поменяться несколько раз. Именно поэтому проводится несколько УЗИ на разных сроках беременности. Так, ультразвуковое обследование обязательно проводится непосредственно перед родами. Это необходимо врачам для того, чтобы определиться в дальнейшем с выбором способа родовспоможения.

Определить положение плода в матке можно и при помощи обычного мануального исследования, которое проводится всем беременным женщинам. Выполняет его акушер-гинеколог. При таком исследовании доктор определяет положение основных частей тела ребенка и делает свое заключение о том, в каком предлежании находится малыш в матке. Также врач обязательно оценивает и расположение плаценты, а также при необходимости выполняет забор материала (мазков) для проведения анализов.

О видах расположения плода в матке смотрите в следующем видео.

лечение, причины, симптомы, признаки, фото

  • Беременность
    • Развитие плода по неделям
      • 1 триместр
        • Скрининг 1 триместр
        • 1-6 недели
          • 1 неделя
          • 2 неделя
          • 3 неделя
          • 4 неделя
          • 5 неделя
          • 6 неделя
        • 7-12 недели
          • 7 неделя
          • 8 неделя
          • 9 неделя
          • 10 неделя
          • 11 неделя
          • 12 неделя
      • 2 триместр
        • Скрининг 2 триместра
        • 13-18 недели
          • 13 неделя
          • 14 неделя
          • 15 неделя
          • 16 неделя
          • 17 неделя
          • 18 неделя
        • 19-24 недели
          • 19 неделя
          • 20 неделя
          • 21 неделя
          • 22 неделя
          • 23 неделя
          • 24 неделя
      • 3 триместр
        • Скрининг 3 триместра
        • 25-30 недели
          • 25 неделя
          • 26 неделя
          • 27 неделя
          • 28 неделя
          • 29 неделя
          • 30 неделя
        • 31-36 недели
          • 31 неделя
          • 32 неделя
          • 33 неделя
          • 34 неделя
          • 35 неделя
          • 36 неделя
        • 37-39 недели
          • 37 неделя
          • 38 неделя
          • 39 неделя
          • 37, 38, 39 недели у повторнородящих
    • Как определить беременность
    • Месячные и беременность
    • Вопросы и рекомендации по беременности
    • Выделения при беременности
    • Питание при беременности
    • Осложнения и боли при беременности
    • Прерывание беременности
  • Болезни
    • Грипп Мичиган
    • Рахит у грудничков
    • Кишечная колика
    • Пупочная грыжа
  • Инструкции
    • для детей
      • при ОРВИ
        • Виферон свечи
        • Ибуклин Юниор
        • Синупрет капли
      • при кашле
        • Аскорил сироп
        • Бромгексин таблетки
        • Пантогам сироп
        • Синекод
        • Саб симплекс
        • Эриспирус сироп
        • Эреспал сироп
      • при гриппе
        • Амоксиклав
        • Амиксин
        • Арбидол
        • Панавир
        • Ремантадин
        • Тамифлю
        • Циклоферон
      • жаропонижающие
        • Нурофен детский
        • Панадол сироп
        • Парацетамол сироп
        • Цефекон свечи
      • при болях
        • Плантекс (от коликов)
        • Смекта (от диареи)
        • Энтерол (для кишечника) для детей
        • Эспумизан беби (боли животика)
      • Другие заболевания
        • Вибуркол свечи (симптоматическое средство)
        • Зиннат суспензия (отиты и т.п.)
        • Изофра (риниты и синуситы)
        • Мирамистин (антисептик)
        • Отипакс (отит)
        • Сиалор (ЛОР-заболевания)
    • при беременности и лактации
      • при ОРВИ
        • Анальгин
        • Пиносол
        • Тизин
      • при кашле
        • Биопарокс
        • Гексорал спрей
        • Лизобакт
        • Либексин
        • Сироп Алтея
        • Стодаль
        • Фарингосепт
        • Цикловита
      • при гриппе
        • Арбидол
        • Ацикловир
        • Ремантадин
        • Тамифлю
      • жаропонижающие
        • Ибупрофен
      • при болях
        • Ибупрофен
        • Но-шпа
        • Пенталгин
        • Цитрамон
      • Другие заболевания
        • Клотримазол (грибок, инфекция половых органов)
        • Линдинет 20 (противозачаточное)
        • Мастодинон (нарушение менструации)
        • Норколут (гормональный препарат)
        • Полижинакс (противогрибковое)
        • Тироксин (при гипотиреозе)
        • Эстровэл (от женских заболеваний)
        • Ярина (противозачаточное)
    • для взрослых
      • при ОРВИ
        • Амиксин
        • Арбидол
        • Гриппферон
        • Интерферон
        • Кипферон свечи
        • Ротокан
        • Ремантадин
        • Синупрет
        • Тамифлю
      • при кашле
        • АЦЦ
        • Либексин
        • Ренгалин
        • Стоптуссин
        • Стодаль
      • при гриппе
        • Амиксин
        • Дибазол
        • Кагоцел
        • Лавомакс
        • Ремантадин
        • Флемоксин Солютаб
        • Цефтриаксон
      • жаропонижающие
        • Индометацин
        • Ибупрофен
        • Ринза
      • при болях
        • Колофорт (для пищеварительного тракта)
        • Кеторол
        • Мовалис (противовоспалительное)
        • Найз таблетки
        • Тримедат (для кишечника)
      • Невролгии, ЦНС, головной мозг
        • Аспаркам
        • Актовегин
        • Комбилипен
        • Нейромультивит
        • Циннаризин
      • Другие заболевания
        • Адвантан (дерматологические заболевания)
        • Азитромицин (ЛОР-заболевания)
        • Диазолин (от аллергии)
        • Лоратадин (при аллергии)
        • Овесол (для печени)
        • Эссенциале форте Н (для печени)
        • Полидекса (ЛОР-заболевания)
        • Клотримазол (грибок, инфекция половых органов)
        • Циклоферон (инфекционные, бактериальные, грибковые заболевания)
  • Грудное вскармливание
    • Питание при ГВ
    • Кормление грудью
    • Таблетки при ГВ
    • Болезни при ГВ
    • Прикорм грудничка
    • Вопросы и рекомендации
  • Калькуляторы
    • Калькулятор ХГЧ
    • Спермограмма: расшифровка результата
    • Календарь овуляции для зачатия
    • Срок беременности по неделям и дням
    • Дата родов по месячным, дате зачатия
    • Календарь беременности по неделям
    • Рассчитать пол ребенка
    • Калькулятор роста и веса ребенка

Поиск

  • Инструкции по применению (по алфавиту):
  • А

Патологии беременности. Тазовое предлежание плода

Предлежание плода можно определить уже на 28 неделе беременности, однако, не факт, что малыш смирнехонько будет дожидаться момента своего выхода в свет именно в том положении, в котором гинеколог зафиксировал его впервые.

Вертлявая малышня ни за что не соглашается с тем, что ей нужно сидеть спокойно, тем более, когда вокруг полно воды и еще хватает места, чтобы в ней интересно покувыркаться.

Правда, с каждым днем места для свободного плавания становится все меньше и меньше, а к 37-й неделе почти не остается совсем. И если к этому сроку ваш малыш не успел повернуться в нужном для легких родов положении (головкой вниз), то медики назовут вашу ситуацию тазовым предлежанием и начнут искать из нее наиболее комфортный для вас и ребенка выход.


Причины неправильного предлежания

По мнению профессора Е.Чернухи (акушерское отделение Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) основная причина формирования тазового предлежания плода — снижение тонуса и возбудимости матки, которые, в свою очередь, уменьшают ее способность к сокращению и корректировке положения плода.

Существуют конкретные факторы риска, появление которых может спровоцировать тазовое предлежание плода:

  • многоводие и недоношенная беременность. В первом случае малыш имеет возможность не стеснять себя в возможностях, кувыркаясь и переворачиваясь — слишком большое количество амниотической жидкости очень тому способствует. Во втором — срок родов наступает так быстро и неожиданно, что малыш просто не успевает «сориентироваться» и перевернуться как надо.
  • маловодие и аномалии развития матки. Здесь — наоборот, возможности плода настолько ограничены, что если он и рад принять классическое предлежание — не может, он малоподвижен.
  • предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, узкий таз матери, некоторые пороки в развитии плода.

Ножки, коленки, ягодички

Тазовые предлежания различны между собой и имеют несколько типов.

Ягодичное. Бывает чисто ягодичное и смешанное ягодичное. Первая разновидность — это когда ребеночек расположен ко входу в малый таз попкой, а ножки, расправленные в коленках, держит параллельно своему туловищу. Вторая — когда ножки согнуты и в тазобедренных, и в коленных суставах, а плод предлежит ягодичками и ножками.

Ножное. Малыш может предлежать как одной, так и обеими ножками.

Коленное. Плод предлежит согнутыми коленками.

Тазовое предлежание встречается лишь в 3–5% беременностей. Чаще всего — чисто ягодичное (67%), реже смешанное ягодичное (21%), еще реже ножное (13%) — это официальная статистика РАМН.

Так это патология или нет?

Скорее, да. Хоть при тазовом предлежании роды могут протекать естественным путем, процент осложнений в таких случаях значительно выше, чем при родах с классическим предлежанием. Акушеры и роженицы опасаются родовых травм и патологий плода, подобных асфиксии.

Особенности жизни плода при тазовом предлежании

Выражаясь общедоступным языком, при тазовом предлежании малышу жить можно, но не совсем удобно. Частота сердцебиения у плода в этом случае повышена, и, вероятно, повышен тонус симпатического сегмента нервной системы.
Снижена двигательная активность, в отличии от малышей, находящихся в классическом предлежании, ребенок, повернувшийся к выходу попкой, может лишь немного сучить ножками и ручками. Общий тонус плода снижен, о чем свидетельствует разгибание головы малыша.

Профилактические меры

На жизнетрепещущий вопрос: можно ли не допустить тазового предлежания, существует утвердительный ответ.

Потому для ведения родов важна роль лечащего врача, который учтет все факторы риска, своевременно выявит патологию и поможет не просто советом, а деятельно возьмется за исправление ситуации.

причины заднего, ягодичного предлежания, биомеханизм родов при головном предлежании и гимнастика для переворота в головное положение

Предлежание плода – каким оно может быть, ведение родов и возможности современной медицины

предлежание плодаРадостный период вынашивания плода подходит к завершению. Будущая мамочка готовится к самой долгожданной встрече – первому свиданию с только что родившимся сыном или дочкой. Но у 8-12% женщин за четыре-пять недель или дней перед родами определяется осложнение, называемое неправильным предлежанием плода. Как проявляется нормальное предлежание и что это за состояние. Каковы его особенности, и какие меры принимают медики для его ликвидации патологии, чтобы родился здоровый малыш. Обо всем этом подробнее.

По различным причинам накануне родов плод может занять патологическое положение, которое в значительной степени осложняет течение родовой деятельности. В зависимости от того, какую диспозицию по отношению к оси матки занимает ребенок, зависит тактика ведения родовой деятельности, метод извлечения и возможные осложнения, как для малыша, так и для мамы.

предлежание плода

Чтобы акушер–гинеколог заранее диагностировал подобное осложнение и выбрал тактику вмешательства.

Что такое предлежание плода

Расположение плода в матке является основным фактором успешности родов. Предлежанием называется поза, которую занимает малыш за несколько недель или дней перед наступлением схваток. Традиционное родовспоможение применяется в случае, когда ребенок занимает в финальной фазе нормальную позу. Тогда акушер только руководит поведением женщины во время родов. Различают два типа предлежаний:

  • Норму, когда головка укладывается по направлению к выходу из матки.
  • Патологию, характеризующуюся отклонениями от физиологического состояния.

Причины предлежания

предлежание плодаПостепенно с течением времени плод растет и развивается, превращаясь из эмбриона в крошечного человечка. Физиологически обусловлено, что в ранних сроках он ведет себя достаточно активно, двигается и меняет свое положение в полости матки. В более позднем периоде, особенно в окончании последних трех месяцев до родов, когда малыш вырос и полностью сформировался, амплитуда движений уменьшается. Он занимает ту позу, которая в норме позволяет родить естественным путем. Это нормальное предлежание.

Причинами патологического положения плода являются следующие состояния:

  • Повышенная рефлекторная активность мышц матки.
  • Обилие околоплодных вод.
  • Развитие нескольких плодов.
  • Аномальное строение полости матки.
  • Неправильное положение плаценты.
  • Особенности строения организма женщины.
предлежание плода

Следует уделить внимание, что на формирование патологического предлежания влияние могут оказать как каждая в отдельности, так и совокупность причин.

Виды предлежания

Плод на протяжении всего периода вынашивания не отличается статичностью, но уже на 33-й неделе он фиксируется в одном положении и остается в нем до момента появления на свет.

Подобная ситуация возникает в связи с увеличением размеров ребенка, что затрудняет его движение. 34-я неделя является началом подготовки к родам. Плод медленно опускается, а исследование на УЗИ позволяет определить предлежание, которое может быть физиологическим, патологическим и нестабильным.

Нижнее

Подобная поза характеризуется близким положением к выходу из полости матки, по сравнению с физиологическим. При ощупывании плод определяется в малом тазу частично, а иногда и полностью. Подобное состояние – это следствие многочисленных родов, слабости мускулатуры матки, физическими нагрузками и особенностями организма беременной

Головное

Поза оценивается медиками как самая «правильная», характерна для большинства беременностей. В этом случае малыш прокладывает себе дорогу в наш мир, таким образом, как предписала физиология и природа – головой. При этом родовые пути раскрываются плавно и гармонично, под давлением головки малыша. В свою очередь, на плод давят ритмично сокращающиеся мышцы матки. Головное предлежание бывает двух типов.

1- я позиция

Позиция наиболее благоприятная для успешного родоразрешения, еще носит название сгибательной. Основная характеристика – максимально сгибание головки перед входом в родовые пути, практически она прижата к груди, выход затылком.

2 – я позиция

Положение менее благоприятное, основная особенность – максимальное разгибание головки, прижимание к спинке. Выход из родовых путей областью лба или лицом, что приводит к травмированию женщины и малыша. Диагностируется акушером при предродовом осмотре через влагалище, после чего разрабатывается индивидуальная стратегия ведения родов.

Тазовое

Малыш располагается ягодичками к выходу из таза. Рождение происходит ножками или ягодицами. Предлежание может быть патологическим, то есть чистым ягодичным, смешанным или ножным. После диагностики врач выбирает тактику ведения процесса – либо ручной поворот плода, либо оперативное родовспоможение путем кесарева сечения.

Поперечное или косое

Подобная поза диагностируется в том случае, когда при влагалищном предродовом обследовании не определяются крупные части плода. Ребенок располагается в большом тазу косо или поперек, что является серьезной патологией. Причиной чаще всего являются аномалии развития или травмы матки.

предлежание плода

Естественное родовспоможение при диагностировании данной позы не представляется возможным. Во всех без исключения случаях назначается оперативное вмешательство до отхода околоплодных вод.

Нестабильное

предлежание плодаНеустойчивая поза характерна для многоводия, когда ребенок до последних недель беременности сохраняет активность. Не фиксируется та или иная поза также в случаях, когда у плода наблюдается гипотрофия, то есть вес ниже теоретически полагающегося. Реже встречаются случаи нестабильного предлежания при внутриутробном кислородном голодании.

Как определяют предлежание плода в больнице

Классическими методами диагностики являются ощупывание живота беременной, различные способы пальпации, прослушивание сердцебиения и определение его локализации, а также вагинальное обследование.

Как определить самостоятельно без УЗИ

Самостоятельное определение предлежания достаточно сложный процесс. Будущая мама обычно чувствует движение своего малыша, его повороты и даже мельчайшие шевеления, удары ножками или ягодички, упирающиеся в переднюю стенку матки. В преддверии родов она может аккуратно ощупывать живот в положении лежа.

Предлежание и методы коррекции

предлежание плодаСпособы коррекции неправильного положения плода подразделяются на те, которые приемлемы в процессе заблаговременной подготовки к родам и непосредственно перед началом активной родовой деятельности.

  1. К первым относятся различные комплексы лечебной гимнастики.
  2. Методика по И. Ф. Диканю.
  3. Метод И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой.
  4. Поворот с ягодичного положения на головку по Б. А. Архангельскому. Этот способ дает эффект в более чем 80% случаев.
  5. Ко второму типу относят ручной поворот путем введения руки в полость матки на фоне медикаментозного максимального расширения шейки и влагалища.

Наиболее эффективное разрешение беременности при глубоком нарушении позы ребенка – хирургический метод операция кесарева сечения.

Упражнения для переворачивания малыша

Для того чтобы в преддверии появления на свет малыш занял необходимое физиологическое положение, специалисты рекомендуют определенный комплекс физических упражнений. Медики уверены, что вполне допустимо исправить данную патологию в течение 30-36 недель. Благодаря особым методикам, заключающимся в поднятии крестцовой части туловища, опускания плеч и головы, плод может изменить положение. Но каждый комплекс необходимо применять под контролем медицинского работника.

При продольном тазовом положении

предлежание плодаМетодика является вспомогательным элементом лечения и состоит из нескольких упражнений, разработанных акушерами. Сюда входят широко известные:

  • «Маятник»;
  • «Кипарис»;
  • «Мостик»;
  • Поворот Диканя;
  • «Парусник».

Широко применяется методика гимнастики по В. Фомичевой.

Положение поперек и косо

Специалисты рекомендуют проводить гимнастику в положении лежа. Комплекс состоит из переворотов на спине, поднятий таза и фиксации в этом положении, принятии коленно-локтевой позы.

Низкое головное

Особо эффективными в данной ситуации акушеры считают поднимать таз лежа на кушетке, а также становиться на колени, низко опуская верхнюю часть туловища и голову. Допустимо фиксировать голову даже ниже положения коленей.

Ягодичное

предлежание плодаУспешным и высокоэффективным комплексом гимнастики для беременных в наше время доктора считают йогу для будущих мам.

Он совместно разработан профессиональными тренерами по йоге и специалистами в области акушерства и гинекологии. Большой многолетний опыт показал актуальность назначения и применения таких упражнений, как:

  1. Березка;
  2. Мост;
  3. Полумост.

Следует сделать акцент, что многолетний опыт акушерства показал высокую эффективность так называемых «перевернутых поз». Женщина занимает удобное положение и фиксирует тело в позе, при котором ноги вверху, голова – внизу с упором на плечи. Для длительной фиксации лучше облокотиться спиной о стену.

Дыхательная гимнастика

Комплекс занятий специальным дыханием полезен в последние три месяца вынашивания малыша как при патологическом предлежании, так и в норме. Кроме насыщения кислородом, организм мамочки успокаивается, снимается стресс. Благодаря активной деятельности дыхательной системы допустимо исправление неправильного положения ребенка.

Биомеханизм родов при разных видах предлежания

Под биомеханизмом родов подразумевается совокупность разнообразных передвижений, совершающихся плодом, проходящим по родовым путям роженицы. Он напрямую зависит как от особенностей конструкции женского таза и позы, которую занимает малыш в начале родовой деятельности.

Головное

В этом случае под действием ритмичных сжатий матки, происходит следующее:

  • Головка сгибается, подбородочек прижимается к груди и плавно опускается в малый таз.
  • Происходит определение ведущей точки – малого родничка, стремящегося под воздействием схваток и потуг к проводному каналу малого таза.

Затылочное

При отсутствии сопутствующих заболеваний данное родовспоможение является штатной процедурой. Биомеханизм заключается в сочетании потуг, позволяющих осуществить изгнание плода через область малого таза. Ребенок рождается основной точкой – затылком и является самым хорошим исходом родов.

Лицевое

предлежание плодаЗаключается в максимальном разгибанием головки перед входом в малый таз. Линия лица находится поперек или косо. Затем совершается внутренний поворот головы на дне таза.

Далее она фиксируется. По мере появления малыша на свет головка сгибается. Завершение процесса состоит во внутреннем повороте плечиков и наружном повороте головки.

Переднеголовное

Ведение родов аналогично процедуре ведения при головном предлежании, разница заключается в активной работе акушера в направлении предупреждения травм новорожденного и разрывов у матери.

Тазовое

Состоит из фиксации ягодиц на входе в таз, внутреннем повороте ягодиц, врезывании, прорезывании, прохождении плечиков и в конце прорезывается головка.

В каких случаях назначают кесарево сечение

Проводится в случаях, когда у женщины нет возможности самостоятельного разрешения от бремени, существует реальная угроза для ребенка и матери вплоть до летального исхода. Оперативное родоразрешение обязательно при узком тазе, тяжелых сосудистых патологиях, патологическом косом или поперечном положении плода или плаценты, ЭКО, смерти роженицы или острой гипоксии ребенка.

Ведение кесарева сечения в различных предлежаниях

предлежание плодаМетодика проведения операции едина для любого из предлежаний, а также при аномалиях и травматических рубцах стенки матки.

На сегодня кесарево сечение производится под спинальной, эпидуральной анестезией или их сочетанием. В случае планового оперативного вмешательства разрез минимальный, в нижней части брюшной стенки.

Если переворачивается ребенок в период естественных родов

В подобном случае применяется экстренное ручное вмешательство и производится поворот в нужное положение. Проводится в паузах между схватками или на минимуме потуг.

В каких случаях предлежания можно рожать естественным путем

Естественный вариант ведения родов допускается при ягодичном предлежании. Проводится на фоне хорошей родовой активности и под постоянным личным и компьютерным контролем врача.

Опасность и возможные риски

предлежание плодаОпасность патологического предлежания велика. Не исключен летальный исход для матери и новорожденного. Риски:

  • Нарастание слабости родовой деятельности, ранее отхождение воды, выход пуповины или конечностей малыша;
  • Запрокидывание головки приводит к значительному осложнению процесса и травмированию;
  • Стремительное развитие кислородного голодания, нарушение кровоснабжения плода;
  • Травмы наружных половых органов у мальчиков при родах в ягодичном положении;
  • Разрывы родовых путей женщины, осложненных значительным кровотечением.
предлежание плода

При любом проявлении патологии высок риск серьезных черепно-мозговых травм с последующим кровоизлиянием, ведущим к параличам и парезам у новорожденного.

На современном этапе мировая медицинская статистика подтверждает, что нарушения предлежания встречаются в 12 – 15% беременностей. Патология в подавляющем большинстве случаев влечет серьезную опасность, как для новорожденного, так и для родильницы. Тактика ведения родов избирается с учетом всех объективных факторов в комплексе. Нивелировать угрозу черепно-мозговых и иных травм, кровотечений, смерти ребенка от удушья позволяет оперативное решение путем кесарева сечения.

PPT — тазовое предлежание PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

  • тазовое предлежание

  • тазовое предлежание или подалическое: — когда ягодица плода занимает нижний сегмент матки, это называется тазовым предлежанием. Казенное предлежание встречается в 3-4% всех доставок • Типы казенника: — • 1. Полный / полный казенник (положение пушечного ядра) (5-10%) • 2. Неполный казенник • 3. Фрэнк Казенник (положение пики) (50 -70%) • 4. Ступень казенной части (10-30%)

  • Типы казенной части: — • 1.Полный / полный таз: — руки и ноги согнуты • 2. Неполный таз • 3. Фрэнк Таз: — руки согнуты, но ноги вытянуты прямо над головой • 4. Ступенький таз: — одна или обе ступни вытянуты вниз и могут выйти из родового канала первый.

  • Ложь: — • Продольное • Предлежание: — • Ягодичное предлежание • Знаменатель: — • Крестец

  • Позиции следующие: — • Левый крестцово-передний (LSA) — самый распространенный • Правый крестцово-передний ( RSA) • Левый крестцово-задний (LAP) • Правый крестцово-задний (RSP)

  • Этиология: • Недоношенность (из-за ротации) наиболее частая • Фактор, предотвращающий спонтанную версию: — — Ягодичное предлежание с выдвинутыми ногами — Двойное — Олигогидрамнион — врожденный порок развития матки; перегородка матки, Двустворчатая матка — Короткая пуповина — Контактный таз

  • Благоприятная адаптация: — Предлежательная плацента — Суженный таз • Чрезмерная подвижность плода — Гидроцефалия — Многопараметрическая полость с вялым животом

  • Рецидивирующий таз означает более 3 тазовых предлежаний подряд.Причины: — • Врожденная деформация матки • Суженный таз • Роговое прикрепление плаценты

  • ДИАГНОСТИКА: • Анамнез: — — Предыдущее тазовое предлежание. • Осмотр брюшной полости: — — Фундаментальный хват: — твердая круглая головка для голосования. — Боковой захват: — спина плода с одной стороны пальпируется как гладкая кривая структура, тогда как конечности с другой стороны ощущают небольшую неправильную структуру. — Тазовый захват: более широкая, мягкая и неравномерная масса с нечеткими очертаниями. — Тоны сердца плода: над пупком — до зацепки, под пупком после зацепки.

  • P / V осмотр: — — Во время беременности: — ощущаются мягкие и неровные участки. Во время родов: — пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, подошвы стопы, гениталий и ануса. • Расследования: — — ЗГС: — подтверждающие.

  • ВЛАГИНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Представляющие части: Полное представление тазового предлежания: пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, подошвы стопы, гениталий и ануса.

  • Тазовое предлежание Фрэнка: пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, гениталий и ануса.

  • Представления о ступнях Пальпация подошвы

  • УЗИ: • Подтвердить диагноз • Определить гестационный возраст и вес ребенка • Выявить врожденные аномалии плода • Выявить аномалии матки • Локализация плаценты • Ликер • Состояние плода Рентген брюшной полости

  • Ведение тазового предлежания • Дородовое ведение • Ведение в срок • Ведение во время родов

  • A.Антенатальное ведение: — • Выявление осложняющих факторов. • Наружный головной вариант — если не противопоказан, в 32-34 недели. • В случае неудачи повторите версию через 1 неделю.

  • B. Управление сроком: — • Планирование способа доставки. • Плановое кесарево сечение по показаниям • При появлении показаний ягодичные роды через естественные родовые пути.

  • Критерии / показания для вагинальных родов при тазовом предлежании или кесарева сечения раздел

  • C.Ведение во время родов: — Первый этап: — • Постельный режим в левом боковом положении для предотвращения преждевременного разрыва мембраны и выпадения пуповины. • При нормальном прогрессе: — жидкая диета • При задержке прогресса / cs: — ничего не перорально. • Адекватное парентеральное питание. • Вагинальное обследование следует проводить только при разрыве мембраны, чтобы исключить выпадение спинного мозга. • Адекватная седация и обезболивание, чтобы предотвратить преждевременное давление.

  • Вторая стадия: — Ниже описаны три типа вагинальных родов при тазовом предлежании: 1.Самопроизвольные роды в тазовом предлежании: 2. Вспомогательные родоразрешения: 3. Извлечение тазовых предлежаний:

  • Самопроизвольные тазовые предлежания: — • Изгнание плода происходит при очень небольшой помощи, кроме поддержки плода. • Этот метод не следует поощрять.

  • 2. Вспомогательные роды в тазовом предлежании: — • Рождение плода осуществляется с помощью помощи от начала до конца. • Ягодицы пациента подводятся к краю стола и ног в положении литотомии.Катетеризована стерильным пластиковым катетером. • Либеральная медиолатеральная эпизиотомия выполняется при коронке ягодиц под анальгезией 1% ксилокаином. • Ребенку разрешается рожать самостоятельно до пупка. • Подпоследовательность

  • PPT — Презентация тазового предлежания PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

  • Тазовое предлежание

  • Ягодичное предлежание или подалик: — , когда ягодица плода занимает нижний сегмент матки, это называется тазовым предлежанием.Казенное предлежание встречается в 3-4% всех доставок • Типы казенника: — • 1. Полный / полный казенник (положение пушечного ядра) (5-10%) • 2. Неполный казенник • 3. Фрэнк Казенник (положение пики) (50 -70%) • 4. Стопорный таз (10-30%)

  • Типы ягодиц: — • 1. Полный / полный таз: — руки и ноги согнуты • 2. Неполный таз • 3. Фрэнк Ягодиц: — руки согнуты, но ноги вытянуты прямо над головой. • 4. Ступня. Таз: — одна или обе ступни вытянуты вниз и могут первой выйти из родового канала.

  • Ложь: — • Продольное • Предлежание: — • Ягодичное предлежание • Знаменатель: — • Крестец

  • Позиции следующие: — • Левый крестцово-передний (LSA) — самый распространенный • Правый крестцово-передний ( RSA) • Левый крестцово-задний (LAP) • Правый крестцово-задний (RSP)

  • Этиология: • Недоношенность (из-за ротации) наиболее частая • Фактор, предотвращающий спонтанную версию: — — Ягодичное предлежание с выдвинутыми ногами — Двойное — Олигогидрамнион — врожденный порок развития матки; перегородка матки, Двустворчатая матка — Короткая пуповина — Контактный таз

  • Благоприятная адаптация: — Предлежательная плацента — Суженный таз • Чрезмерная подвижность плода — Гидроцефалия — Многопараметрическая полость с вялым животом

  • Рецидивирующий таз означает более 3 тазовых предлежаний подряд.Причины: — • Врожденная деформация матки • Суженный таз • Роговое прикрепление плаценты

  • ДИАГНОСТИКА: • Анамнез: — — Предыдущее тазовое предлежание. • Осмотр брюшной полости: — — Фундаментальный хват: — твердая круглая головка для голосования. — Боковой захват: — спина плода с одной стороны пальпируется как гладкая кривая структура, тогда как конечности с другой стороны ощущают небольшую неправильную структуру. — Тазовый захват: более широкая, мягкая и неравномерная масса с нечеткими очертаниями. — Тоны сердца плода: над пупком — до зацепки, под пупком после зацепки.

  • P / V осмотр: — — Во время беременности: — ощущаются мягкие и неровные участки. Во время родов: — пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, подошвы стопы, гениталий и ануса. • Расследования: — — ЗГС: — подтверждающие.

  • ВЛАГИНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Представляющие части: Полное представление тазового предлежания: пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, подошвы стопы, гениталий и ануса.

  • Тазовое предлежание Фрэнка: пальпация седалищных бугорков, крестца и его позвоночника, гениталий и ануса.

  • Представления о ступнях Пальпация подошвы

  • УЗИ: • Подтвердить диагноз • Определить гестационный возраст и вес ребенка • Выявить врожденные аномалии плода • Выявить аномалии матки • Локализация плаценты • Ликер • Состояние плода Рентген брюшной полости

  • Ведение тазового предлежания • Дородовое ведение • Ведение в срок • Ведение во время родов

  • A.Антенатальное ведение: — • Выявление осложняющих факторов. • Наружный головной вариант — если не противопоказан, в 32-34 недели. • В случае неудачи повторите версию через 1 неделю.

  • B. Управление сроком: — • Планирование способа доставки. • Плановое кесарево сечение по показаниям • При появлении показаний ягодичные роды через естественные родовые пути.

  • Критерии / показания для вагинальных родов при тазовом предлежании или кесарева сечения раздел

  • C.Ведение во время родов: — Первый этап: — • Постельный режим в левом боковом положении для предотвращения преждевременного разрыва мембраны и выпадения пуповины. • При нормальном прогрессе: — жидкая диета • При задержке прогресса / cs: — ничего не перорально. • Адекватное парентеральное питание. • Вагинальное обследование следует проводить только при разрыве мембраны, чтобы исключить выпадение спинного мозга. • Адекватная седация и обезболивание, чтобы предотвратить преждевременное давление.

  • Вторая стадия: — Ниже описаны три типа вагинальных родов при тазовом предлежании: 1.Самопроизвольные роды в тазовом предлежании: 2. Вспомогательные родоразрешения: 3. Извлечение тазовых предлежаний:

  • Самопроизвольные тазовые предлежания: — • Изгнание плода происходит при очень небольшой помощи, кроме поддержки плода. • Этот метод не следует поощрять.

  • 2. Вспомогательные роды в тазовом предлежании: — • Рождение плода осуществляется с помощью помощи от начала до конца. • Ягодицы пациента подводятся к краю стола и ног в положении литотомии.Катетеризована стерильным пластиковым катетером. • Либеральная медиолатеральная эпизиотомия выполняется при коронке ягодиц под анальгезией 1% ксилокаином. • Ребенку разрешается рожать самостоятельно до пупка. • Впоследствии при сокращении плечо коронируется и отпускается задняя рука, за которой следует передняя рука.

  • 3. Удаление тазового предлежания: — • Когда акушер извлекает все тело плода с минимальной помощью матери в чрезвычайной ситуации, например, дистресс плода.

  • Роды после появления головки при вагинальном тазовом предлежании Наиболее часто используются следующие методы: — • Метод Бёрна-Маршалла • Доставка щипцами • Сгибание челюсти и вытяжение плеча (метод Морисо-Смелли-Фейта)

  • Burn — метод Маршалла: — • Багажник ребенка может висеть самостоятельно на некоторое время (никогда более чем на 1 минуту). • Когда задняя часть шеи видна под лобковой дугой, туловище ребенка постепенно поднимается вверх и поднимается к животу матери, удерживая ноги ребенка выше лодыжек, таким образом, голова будет доставлена.• Между тем левая рука охраняет промежность.

  • Подача щипцов: — • Щипцы могут использоваться в обычном порядке и считаться лучшим методом при наличии квалифицированного специалиста. • Ребенок поднимается с помощью помощи, взяв его за лодыжки. • Щипцы накладываются снизу туловища ребенка на голову ребенка на уровне бипариетальных диаметров. • Голова осторожно выводится с ртом, выходящим на вульву, когда изо рта всасывается слизь.

  • Сгибание челюсти и вытяжение плеча (техника Морисо — Смелли — Вейт ) • Голова лежит выше выхода из таза.• Ребенка кладут на супинированное левое предплечье так, чтобы его конечности свисали с обеих сторон. • Средний и указательный пальцы левой руки кладут на скуловые кости с обеих сторон. Это поддерживает сгибание головы. • Безымянный и мизинец пронированной правой руки кладут на правое плечо ребенка, указательный палец кладут на левое плечо, а средний палец — на подзатылочную область.

  • 5. Теперь тракция проводится в направлении вниз и назад до тех пор, пока затылок не будет виден под лобковой дугой.Помощь оказывает надлобковое давление во время периода сгибания. 6. После этого ребенка несут вверх и вперед к животу матери, освобождая лицо, бровь и, наконец, туловище прижимают, чтобы освободить затылок и макушку. 7. Метод следует применять предпочтительно под общей анестезией.

  • Управление осложненным родоразрешением в тазовом предлежании

  • Проблемы, которые могут возникнуть во время родов в тазовом предлежании: — • Задержка ягодиц • Задержка плеча • После наступления остановки головы

  • Задержание ягодиц: — Причины: — 1.Слабое сокращение матки / инерция матки: — mx. Инъекция окситоцина 2. Жесткая промежность: — mx. Либеральная эпизиотомия 3. Ягодичное предлежание с выдвинутыми ногами: — mx. — маневр Пинарда

  • Маневр Пинарда: — • пт. должно быть под GA. • Поверхность ладони акушера вводится лицом к вентральной поверхности плода. • Ягодица выдвинута как минимум до уровня лобкового симфиза. • Средним и указательным пальцами следует надавить на подколенную ямку и отвести ямку, что приведет к частичному сгибанию ноги.• Голова другой рукой согнута в стороны, т. Е. Наружу. • Стопа опускается, захватывая лодыжку внутренними пальцами. • Другую ногу опускают таким же образом.

  • Фиксатор плеча: — Причина: — • Вытянутые руки: — mx. это маневр Ловсета.

  • Маневр Ловсета: — • Маневр должен начинаться только тогда, когда под лобковой дугой виден нижний угол лопатки. • Обхватывать ребенка обеими руками бедренно-тазовым хватом, большие пальцы рук должны быть параллельны позвоночнику.• Ребенка слегка приподнимают, чтобы вызвать боковое сгибание. Туловище вращается на 180 °, сохраняя спину вперед и сохраняя тягу вниз. В результате задняя рука выйдет из-под лобковой дуги, которая затем будет зацеплена. • Затем туловище поворачивают в обратном направлении, удерживая заднюю часть вперед, чтобы доставить переднее плечо под лобковый симфиз.

  • После предстоящей остановки головы: — Причины: — • Отклоненная голова: — Сгибание челюсти и вытяжение плеча • Сжатый таз: — em.c / s • Голова высоко вверх: — введение щипцов • Гидроцефалия: — трепанация черепа

  • ОСЛОЖНЕНИЯ: ПЛОД: • Асфиксия при рождении: из-за — компрессии пуповины — задержки доставки головы — втягивания плаценты — преждевременной попытки дыхания пока голова еще внутри. 2. Внутричерепное кровотечение: — из-за внезапной декомпрессии неформованной головки. Если он доставлен внезапно, вызывая разрыв тенториума мозжечка и кровотечение в субарахноидальном пространстве.

  • Продолж …………. • Гематома в грудино-сосцевидном отростке • Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника, бедра, плечевой кости, тазобедренного сустава. • Висцеральные травмы: — разрыв печени, почек из-за давления или неправильного обращения, выпадение пуповины. • Травмы нервов: — растяжение плечевого сплетения вызывает паралич Эрба и Клампке. • Все это приводит к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

  • Материнский: • Увеличение количества оперативных родов • Разрыв матки • Разрывы и разрыв шейки матки, влагалища.• Расширения после эпизиотомии и глубоких разрывов промежности. • Анестезия: вызывает атонию матки; послеродовое кровотечение • Инфекция матери • Послеродовой сепсис.

  • Профилактика осложнений у плода и матери: • Наружный головной вариант, если нет противопоказаний • Если вариант не работает или противопоказан, родоразрешение осуществляется с помощью плановой КС. • Вагинальные роды или манипуляции при тазовом предлежании должны выполняться квалифицированными акушерами.

  • PPT — Презентация тазового предлежания PowerPoint, скачать бесплатно

  • Презентация тазового предлежания Габриэль Эйдт и Дженнифер Касбари

  • A 32yoG3T2P0A0L2 Женщина представляет для планового дородового ухода в течение недель.Ее беременность осложняется резус-отрицательным статусом, депрессией и анамнезом LSIL с нормальной кольпоскопией в первом триместре. Сегодня она сообщает о хороших движениях плода и отрицает утечку жидкости или схватки. Во время обследования вы измеряете высоту дна матки на 37 см и определяете тоны сердца плода в верхней части матки. Прикроватное ультразвуковое исследование выявляет явное тазовое предлежание. Случай

  • Перечислите стратегии ведения патологических предлежаний плода, а также относительное время каждого вмешательства.Цели

  • Типы тазового предлежания • Факторы риска тазового предлежания • Управление тазовым предлежанием

  • Нормально пропорциональный активный плод в нормальном объеме амниотической жидкости примет головное предлежание в ближайшем будущем • Это наилучшее положение вписывается во внутриматочное пространство. Нормальное предлежание

  • Ситуация, при которой плод внутри матки находится в любом положении , отличном от головного • Частота тазовых предлежаний уменьшается с увеличением срока гестации • Часто встречается на ранних сроках беременности • Плод очень подвижен • Относительно большой объем околоплодных вод • 20-25% плодов до 28 недель имеют тазовое предлежание • 7-16% тазовое предлежание на 32 неделе • 3-4% тазовое предлежание при доношенных сроках Неправильное предлежание

  • (неполное) Категории тазового предлежания

  • При в сроке 50-70% ягодичного предлежания • Оба бедра согнуты, а оба колена выпрямлены (ступни рядом с головой) Фрэнк Брич

  • В срок 10-40% ягодичного предлежания • Одно или оба бедра НЕ полностью согнуты • Обычно у недоношенных Ступень Ягодицы (неполные)

  • В срок 5-10% ягодиц • Оба бедра и оба колена согнуты Полный таз

  • Редко • Одно или оба колена являются ведущей частью.• Исключено из многих классификаций. Тазовое предлежание на коленях

  • *

  • Факторы плода • Плод слишком мал по сравнению с окружающей средой • Недоношенность • Неврологическое нарушение • Асфиксия плода • Женщина • Ограничение пространства для роста плода • Увеличенное ножки плода • Многоплодная беременность • Короткая пуповина • Аномалии плода (анэнцефалия, дидроцефалия, образование шейки)  17% преждевременных родов и 9% случаев доношенных родов Факторы риска

  • Внутриутробные / плацентарные факторы (аномальные факторы • Мочевика) двурогая или septateuterus, миомы) • пространство занимающих поражения (лейомиомы) • плацентарной аномалии (предлежание плаценты) • Multiparity слабый брюшной стенки и более округлые внутриматочное пространство • Объем амниотической жидкости (многоводие, маловодие) Факторы риска (продолжение)

  • Материнские факторы • Противосудорожная терапия матери • Пожилой возраст матери • Предыдущее тазовое предлежание (9%, если первый ребенок был тазовым предлежанием, против 2%, если первый ребенок не был тазовым предлежанием) Факторы риска (продолжение)

  • Обсудить ведение тазового предлежания, дородовое и внутриродовое предлежание

  • Женщины часто сообщают о дискомфорте подреберья так как головка плода находится на дне матки.• Диагноз: физикальное обследование с помощью маневра Леопольда … Однако этот метод не совсем надежен. • Если тазовое предлежание сохраняется в ближайшее время или не определено… что нам делать? Как мы узнаем, что плод при тазовом предлежании?

  • Ультразвук! Это подтвердит наличие и тип тазового предлежания , оценит вес плода и исключит наличие аномалий плода или плаценты или вытянутой головки плода. Как мы узнаем, что плод при тазовом предлежании?

  • Язвенное предлежание связано с более высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, чем головное предлежание.• Основными причинами являются: — Повышенный риск родовой травмы • Повышенная распространенность тазового предлежания среди родов с низкой массой тела / преждевременных родов • Повышенная распространенность врожденных аномалий и нервно-мышечных расстройств среди плодов при тазовом предлежании Почему нас волнует тазовое предлежание плода ?

  • Внешняя головная версия • Спонтанная версия может возникнуть до родов • Расскажите матери о различных вариантах и ​​исходах (вагинальные роды в тазовом предлежании против плановой к / с) Дородовое ведение тазового предлежания

  • К / с по сравнению с вагинальными родоразрешение при тазовом предлежании… • В Северной Америке и Европе рождаются с / х роды, особенно после того, как в 2000 году было проведено рандомизированное исследование под названием Term Breech Trial.• Было обнаружено «значительное снижение перинатальной / неонатальной смертности и неонатальной заболеваемости при лишь незначительном увеличении краткосрочной материнской заболеваемости по сравнению с политикой плановых родов через естественные родовые пути». Внутриродовое ведение тазового предлежания: C / S

  • Однако оба пути родов имеют схожие долгосрочные исходы для матери и ребенка, и некоторые данные предполагают некоторые долгосрочные преимущества для здоровья от естественного рождения. • C / S также имеет значение для женщин, планирующих будущую беременность! Ведение тазового предлежания во время родов: C / S

  • Общество акушеров и гинекологов Канады также допускает селективные роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути.Внутриродовое ведение тазового предлежания

  • Вагинальные роды в большинстве своем являются спонтанными или вспомогательными. Плод обычно доставляется в пупок без посторонней помощи, затем врачу требуется выполнить вращение туловища, приложить надлобковое давление или осторожно потянуть за локоть или колено, чтобы помочь доставить плечи, конечности и голову. • Женщины должны быть в спинном или литотомическом положении. • Вагинальные роды в тазовом предлежании с большей вероятностью будут успешными, если таз матери и ребенок средних размеров.Внутриродовое ведение тазового предлежания: вагинальные роды

  • В идеале плод является откровенным или полным тазовым предлежанием • При благоприятных индивидуальных обстоятельствах можно рассмотреть возможность индукции родов. Увеличение родов не рекомендуется. • Не следует рекомендовать эпидуральную анальгезию; но это остается выбором пациента. • Продолжайте вести электронный мониторинг сердечного ритма плода. Внутриродовое ведение тазового предлежания: вагинальные роды

  • C / S следует рассмотреть, если есть задержка опускания тазового предлежания в любой момент второго периода родов.Внутриродовое ведение тазового предлежания: роды через естественные родовые пути

  • Тест

  • Назовите все эти презентации

  • Внутриутробные / плацентарные факторы • Факторы плода 9000 по каждой категории • Материнские факторы по 9000

  • Актуально: G Justus Hofmeyr, MD, Обзор тазового предлежания, 2014. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-breech-presentation?source=search_result&search=breech+presentation&selectedTitle=1% 7E45 # H5 G Justus Hofmeyr, MD, Доставка плода в тазовое предлежание, 2013 г.http://www.uptodate.com/contents/delivery-of-the-fetus-in-breech-presentation?source=see_link • Medscape • Торонто Notes Schutte MF, van Hemel OJ, van de Berg C, van de Pol A Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях по сравнению с макушными представлениями при одноплодной беременности: анализ основан на 57819 компьютерных зарегистрированных беременностях в Нидерландах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: 391. Торп Дж. М. Младший, Дженкинс Т., Уотсон У. Полезность маневров Леопольда при скрининге на неправильное представление.Obstet Gynecol 1991; 78: 394. Ханна М.Э., Ханна В.Дж., Хьюсон С.А. и др. Плановое кесарево сечение в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия совместной группы по исследованию тазового предлежания. Lancet 2000; 356: 1375. Ресурсы

  • Спасибо !!

  • Казенная часть

    Тазовое предлежание встречается у 3-4% всех поставки. Возникновение тазового предлежания уменьшается по мере продвижения срок беременности.Тазовое предлежание встречается у 25% родов, произошедших раньше. Срок беременности 28 недель, в 7% родов на 32 неделе и в 1-3% родов которые происходят в срок.

    Предрасполагающие факторы для тазового предлежания включают недоношенность, матку аномалии (например, пороки развития, миомы), аномалии плода (например, ЦНС пороки развития, опухоли шеи, анеуплоидия) и многоплодие. Аномалии наблюдаются в 17% преждевременных родов с тазовым предлежанием и в 9% срочных беременностей с тазовым предлежанием.

    Перинатальная смертность увеличивается в 2-4 раза при тазовом предлежании, вне зависимости от способа доставки. Смертельные случаи чаще всего связаны с пороки развития, недоношенность и внутриутробная гибель плода.

    Типы галифе

    @

    • Ягодица Фрэнка (50-70%) — бедра согнуты, колени разогнуты («пика»)

      @

    • Ягодица полностью (5-10%) — бедра согнуты, колени согнуты («пушечное ядро»)

      @

    • Ступня или неполная (10-30%) — одно или оба бедра вытянуты, ступня представляя
    ДОСТАВКА ИЗ ВЛАГИНАЛА @

    Исторические соображения

    Раньше вагинальные роды при ягодичном предлежании были нормой до 1959 года, когда Райт предложил, чтобы все тазовые предлежания производились в брюшной полости, чтобы уменьшить перинатальная заболеваемость и смертность.

    Тазовые роды через естественные роды

    Ниже описаны три типа вагинальных родов при тазовом предлежании:

    Самопроизвольные роды в тазовом предлежании: нет вытяжения или манипуляций с младенцем. заняты. Это происходит преимущественно при очень преждевременных родах.

    Вспомогательные роды в тазовом предлежании: это наиболее распространенный тип вагинальных тазовых предлежаний. Доставка. Младенцу позволяют спонтанно рожать до пупка, а затем начинаются маневры для оказания помощи в доставке оставшейся части тело, руки и голова.

    Полное извлечение тазового предлежания: захватываются ножки плода, и плод полностью извлечен. Его следует использовать только для нецефального второго близнеца. Не должно использоваться для плодов-одиночек, потому что шейка матки может быть недостаточно расширена чтобы позволить прохождение головки плода. Если стопы выпадают из влагалища, выжидательно управлять, пока частота сердечных сокращений плода стабильна, чтобы шейка матки полностью расширить вокруг ягодичного предлежания (см. Рисунок 1).Полное извлечение казенной части для одиночной казенной части связано с показателем 25%. родовых травм и смертности около 10%.

    Техника и советы для вспомогательных вагинальных родов при тазовом предлежании

    Сохранение плодных оболочек как можно дольше, чтобы они могли расширять клин и для предотвращения явного выпадения пуповины.

    Индукция и увеличение окситоцина спорны. Многие исследования используют окситоцин для индукции и увеличения при дисфункциональных родах, особенно для гипотоническая дисфункция матки.Другие исследования предупреждают, что нефизиологические факторы схватки могут привести к неполному расширению шейки матки и защемлению голова.

    При всех тазовых предлежаниях влагалища должны присутствовать анестезиолог и педиатр. поставки. Педиатры необходимы из-за более высокой частоты неонатальных депрессия и повышенный риск нераспознанных аномалий плода. Генеральная Анестезия может потребоваться при развитии осложнений во время родов.

    Выполните эпизиотомию при коронке.? За это выступают многие авторы для всех роды в тазовом предлежании, даже при многоплодии, для предотвращения дистоции мягких тканей (см. Рисунок 2, Рисунок 3).

    Маневр Пинарда может потребоваться с откровенным затвором для облегчения доставки ног, только после достижения пупка плода. Давление воздействует на внутреннюю поверхность колена. Затем следует сгибание колена, и голень выводится латерально и выходит из влагалища. Никакой тяги быть не должно воздействуют на младенца до тех пор, пока пупок плода не пройдет промежность, после в какое время следует использовать выталкивающие усилия матери вместе с нежными нисходящими и вытяжение ребенка наружу, пока не станут видны лопатка и подмышечная впадина (см. Рисунок 4).

    Оберните сухим полотенцем бедра, а не живот, чтобы облегчить тяга младенца (см. Рисунок 5). В ассистент должен оказывать трансфундальное давление сверху, чтобы голова оставалась согнутой.

    Когда станет видна лопатка, поверните ребенка на 90 ° и осторожно проведите переднюю руку из влагалища, надавливая на внутреннюю поверхность локтя (см. Рисунок 6, Рисунок 7). Поверните младенца на 180 ° в обратном направлении и вытяните другую руку из влагалище.Как только руки доставлены, поверните младенца назад на 90 °, чтобы подбородок сзади (см. Рисунок 8).

    Во время доставки голову следует поддерживать в согнутом положении, чтобы прохождение наименьшего диаметра головки плода. В согнутом положении можно выполняется с помощью маневра Морисо-Смелли-Фейта (пальцы на максилла, см. Рисунок 9) или с помощью щипцов Piper, пока ассистент накладывает надлобковые давление. Во время маневра Морисо-Смелли-Фейта оператор применяет давление на верхнечелюстные выступы плода.Щипцы Piper специализированные щипцы с тазовым, а не головным приложением, которые удерживают голову в согнутое положение (см. Рисунок 10).

    Щипцы накладываются, пока ассистент поддерживает тело плода в горизонтальная плоскость. Многие ранние исследования рекомендовали рутинное использование щипцов Piper для защитить голову и свести к минимуму тягу к шее плода.

    Во время доставки головы избегайте подъема тела вверх, это может при гиперэкстензии шейного отдела позвоночника и возможном неврологическом поражении (см. Рисунок 12, Рисунок 13).

    Маневр Брахта — это вариант доступа к вспомогательному вагинальному предлежанию Доставка. Эта процедура, впервые описанная в 1938 году, пытается смоделировать кардинальные движения наблюдаются при спонтанных вагинальных родах при тазовом предлежании. Казенная часть позволяет самопроизвольно доставлять до уровня пупка. После самопроизвольное вращение младенца в положение позвоночника кпереди, оператор осторожно удерживает туловище и ноги вверх против материнского симфиза.С сила сокращений матки и умеренное надлобковое давление ассистентом, руки плода выводятся без вытяжения, а голова, которая была чрезмерно растянутый на шее, следует вскоре после этого.

    Хотя маневр Брахта первоначально оценивался в Европе, он никогда не популяризируется в Соединенных Штатах, и упоминается преимущественно для исторический интерес.

    Риски

    Более низкие показатели по шкале Апгар, особенно на 1 минуте, представляют собой риск.Рассмотрите возможность получения pH пуповины при всех родах вагинального тазового предлежания для подтверждения наличия у новорожденного депрессия возникает из-за перинатального ацидоза и асфиксии.

    Захват головки может быть результатом неполного раскрытия шейки матки или головка плода, которой не хватило времени, чтобы сформироваться в таз матери. Это происходит в 0-8,5% вагинальных родов при тазовом предлежании. Этот показатель выше у недоношенных плодов. (до 32 недель), когда голова больше тела и может застрять при не полностью раскрытой шейке матки.Разрезы Дхрссена, т. Е. 2 ​​или 3 шейных разрезы, сделанные для облегчения отвода головы, могут быть необходимы для шейного отдела ловушка. Однако может произойти расширение нижнего сегмента матки, и оператор должен быть оборудован, чтобы справиться с этой проблемой. В Маневр Заванелли — это замещение плода в брюшную полость и выполнение кесарева сечения. Это тоже было описано с разными последствия, включая повреждение плода и даже смерть плода.

    Затылочные руки присутствуют в 0-5% случаев вагинальных родов при тазовом предлежании. Nuchal руки присутствует в 9% экстрактов ягодичных предлежаний. Затылочные руки приводят к травме новорожденного 25% случаев. Риски можно снизить, избегая быстрого извлечения младенца. во время доставки тела. Чтобы обработать затылочные руки, поверните ребенка так, чтобы лицо плода поворачивается к лобковому сочленению, эффективно уменьшая напряжение удерживая руку вокруг затылка плода.

    Травма шейного отдела позвоночника наблюдается преимущественно при чрезмерно вытянутой голове.Баллас сообщил о 20 случаях перерастяжения шеи на рентгеновском снимке, определяемого как угол расширение более 90 ° (созерцание звезд?) Из 11 родившихся плодов вагинально у 8 (73%) пациентов были полные поражения шейного отдела спинного мозга, определяется как рассечение или нефункциональность.

    Выпадение пуповины встречается в 7,5% всех ягодиц. Выпадение пуповины бывает 0-2%. при откровенном тазовом предлежании 5-10% возникают с полным тазом, а 10-25% — с казенная часть стопы.Выпадение пуповины у многопаралиев встречается в два раза чаще (6%), чем у primigravidas (3%). Выпадение пуповины может не приводить к серьезному сердцебиению плода. замедления из-за отсутствия частей, сдавливающих пуповину (то есть то, что предрасполагает, также защищает).

    Кандидаты

    Примерно 50% пациентов с тазовым предлежанием являются кандидатами на вагинальные роды. Из этих кандидатов 60–82% успешно рожают через естественные родовые пути.

    Гестационный возраст младше 26 недель, а не способ родоразрешения, самый высокий фактор риска для новорожденного. Вагинальные родоразрешения могут рассматриваться, но открытые и честное обсуждение рисков от недоношенности и отсутствия данных относительно идеального способ родов следует согласовать с родителями.

    Если гестационный возраст 26-32 недели, рассмотрите возможность кесарева сечения на основании ретроспективные отчеты. После 32 недель беременности, рассмотрите возможность вагинального тазового предлежания. роды после обсуждения рисков и преимуществ с родителями.Если оценивается масса плода (EFW) составляет 4000-4500 г, некоторые рекомендуют кесарево сечение из-за беспокойство по поводу защемления неформованной головки тазом матери, хотя ограниченные данные существуют в поддержку этого подхода.

    Для пробных родов предпочтительнее откровенное тазовое предлежание. Полные бриджи и плавки по-прежнему являются кандидатами, пока тазик младенца хорошо прикладывается к шейке матки.

    У младенца не должно быть выявлено перерастяжения шеи при ультразвуковом исследовании. (см. Рисунок 13).Допускается гибкое или военное положение.

    Предыдущее кесарево сечение: ретроспективный отчет из Израиля о 71 женщине с обнаружено одно предшествующее низко-поперечное кесарево сечение, у которого был обнаружен тазовый предлежание что у 24 женщин было плановое повторное кесарево сечение, а у 47 женщин было пробное труда. Из 47 женщин в 37 (78,7%) испытаниях родов вагинальный Доставка. Десять из 24 женщин, перенесших кесарево сечение, страдали лихорадкой, а У 2 женщин произошло расхождение матки.В группе вагинальных родов 2 ребенка имел затылочные руки (1 с преходящей травмой плечевого сплетения) и 1 женщина требовалась гистерэктомия по поводу кровотечения из-за расхождения матки, распознанного после вагинальные роды. Роды в тазовом предлежании влагалища после одного предыдущего кесарева сечения вероятно безопасно; однако необходимы дополнительные исследования.

    Primigravida в сравнении с повторнородящими

    Принято считать, что первородящие следует родить путем кесарева сечения. доставки, хотя нет данных (перспективных или ретроспективных), подтверждающих это Посмотреть.Единственный документально подтвержденный риск, связанный с паритетом, — это пролапс пуповины, У рожавших женщин в 2 раза выше, чем у первородящих.

    Рентген / КТ пельвиметрия

    Исторически считалось, что пельвиметрия полезна для количественной оценки впускной и средний таз. КТ-пельвиметрия с меньшим облучением плода чем обычная рентгеновская пельвиметрия, было рекомендовано некоторыми исследователями. Хотя он был популяризирован примерно 10 лет назад, сегодня он используется редко.

    Рекомендуемые критерии включают то, что входное отверстие имеет поперечный диаметр больше более 11,5 см и переднезадний диаметр более 10,5 см и что средний таз имеет поперечный диаметр (между седалищными шипами) более 10 см и переднезадний диаметр более 11,5 см.

    Таблица 1. Оценка затвора Затучни-Андроса

    @

    @ Добавить 0 баллов Добавить 1 балл Добавить 2 балла
    Четность 0 1 2
    Срок беременности (нед) 39+ 38 <37
    EFW (фунты) 8 7-8 <7
    Задняя часть казенной части 0 1 2
    Расширение 2 3 4
    Станция -3 -2 –1

    При оценке 0-4 рекомендуется кесарево сечение.

    Если оператор неопытен или не чувствует себя комфортно с вагинальным предлежанием роды, кесарево сечение может быть лучшим выбором.

    При сокращающемся количестве опытных акушеров, выполняющих вагинальные казенные поставки, неизвестно, кто научит этому будущие поколения техника. Есть опасения, что вагинальные роды при ягодичном предлежании станут утерянным искусством.

    Скорость кесарева сечения при ягодичном предлежании презентация в США составила 14% в 1970 г. и 86% в 1986 г.В настоящее время составляет 90-95%. Бриджи составляют 10-15% всех кесарева сечения. Зеленый сравнивали перинатальные исходы для доношенных галифе до 1975 г. (595 младенцев, частота кесарева сечения галифе 22%) до 1978-1979 гг. (164 ребенка, кесарево сечение скорость доставки 94%). Несмотря на увеличение частоты кесарева сечения, нет существенные различия существовали в частоте асфиксии, родовой травмы или перинатального летальные исходы.

    Маневры для родоразрешения аналогичны при вагинальном тазовом предлежании (например, Pinard маневр, т. е. обертывание бедер полотенцем для вытяжения, сгибание головы во время тяга, вращение и взмахи рук; Маневр Морисо-Смелли-Фейта).

    Захват головки все еще может произойти во время кесарева сечения, если матка сокращается после доставки тела, даже при адекватно выглядящей нижней маточный сегмент. Захват головки чаще встречается у недоношенных галифеев, особенно при низком поперечном разрезе матки. Многие авторы выступают за низкие вертикальные маточные разрезы при недоношенном тазовом предлежании. Низкие вертикальные разрезы обычно требует расширения тела, что приводит к кесареву сечению с все будущие поставки.

    Если цель кесарева сечения — избежать травмы хрупкого недоношенного ребенка плода кесарево сечение должно быть наименее травматичным, который часто делается с вертикальным разрезом матки. Если низкий поперечный разрез выполняются, постарайтесь сохранить мембраны в целости как можно дольше и двигаться быстро после того, как тазовая часть извлечена, чтобы доставить голову до того, как матка начнет контракт вниз. Продление поперечного разреза вертикально вверх («Т» разрез) возможен при возникновении затруднений с доставкой головки плода.В качестве альтернативы, поперечный разрез можно расширить в сторону при изгибе вверх, избегая травм маточных артерий. Если пациент находится в доступна операционная и анестезиологическая поддержка, доза короткого действия нитроглицерин может расслабить матку и шейку матки и упростить родоразрешение.

    Только 3 рандомизированных исследования оценили режим поставки срок казенный. Все остальные исследования были нерандомизированными или ретроспектива. Нерандомизированные исследования подвержены систематической ошибке отбора.

    Коллеа и др. Рандомизировали 208 рожениц с откровенными тазовыми предлежаниями. срок либо попытки вагинальных родов после рентгеновской пельвиметрии, либо плановой кесарево сечение. Окситоцин разрешен при дисфункциональных родах. Из 60 женщин с адекватным тазом, 49 родов вагинально. У двух младенцев преходящий плечевой травмы сплетений. У женщин, рандомизированных для планового кесарева сечения, было больше послеродовая заболеваемость (49,3% против 6,7%).

    Гимовский и др. Рандомизировали 105 рожениц с доношенным тазовым предлежанием. презентации к испытанию родов против планового кесарева сечения.В этом группа женщин, 47 представили полные презентации, 16 — неполные (бедра согнуты, 1 колено разогнуто / 1 колено согнуто), 32 — двуногие презентаций, а у 10 были индивидуальные презентации. Окситоцин разрешен при дисфункциональных родах. Из группы опытных родов у 44% были успешные вагинальные Доставка. Большинство кесарева сечения в группе пробных родов было выполнено неадекватная рентгеновская пельвиметрия. Не было различий в неонатальной заболеваемости между младенцы, рожденные естественным путем, по сравнению с младенцами, родившимися путем кесарева сечения, хотя более высокий уровень материнской заболеваемости имел место при кесаревом сечении группа.

    В 1993 году Ченг и Ханна рассмотрели 24 исследования, в которых сравнивали вагинальные и кесарево сечение при тазовом предлежании плода.

    Таблица 2. Вагинальное родоразрешение и кесарево сечение при тазовом предлежании плода

    @

    @ Соотношение шансов (ОШ) 95% доверительный интервал (ДИ)
    Скорректированная перинатальная смертность 3,86 2.22-6.69
    Низкая оценка по шкале Апгар за 5 минут (<7) 1,95 1,45–2,61
    Родовая травма (0,3-6%) 3,96 2,76-5,67
    Материнская заболеваемость и смертность 0,61 0,47-0,80

    В 2000 году Ханна и ее коллеги завершили многоцентровую рандомизированную клиническую испытание с участием 2088 доношенных плодов при откровенном или полном тазовом предлежании в 121 учреждение в 26 странах мира.Люди были рандомизированы в запланированные группа кесарева сечения или группа запланированных вагинальных родов. Критерий исключения была оценена масса плода более 4000 г, гиперэкстензия плода голова, летальная аномалия плода или аномалия, которая может привести к трудностям с родоразрешение или противопоказание к родам или вагинальным родам (например, предлежание плаценты).

    Женщины, рандомизированные на кесарево сечение, должны были родить после 38 недель беременности, если плод не перешел в головное предлежание.Женщины, рандомизированные для родов через естественные родовые пути, получали выжидательную терапию до родов. последовало. Электронный мониторинг плода был непрерывным или периодическим. Индукции разрешены при стандартных акушерских показаниях, например, при родоразрешении. беременности. Увеличение окситоцином разрешалось при отсутствии явных плодно-тазовая диспропорция. Разрешена эпидуральная анальгезия.

    Адекватные роды определялись как скорость раскрытия шейки матки 0,5 см / ч в активная фаза родов и опускание тазового предлежания на тазовое дно в течение 2 часов достижения полной дилатации.Вагинальные роды были спонтанными или с помощью и присутствовал опытный акушер по определению отделения голова. Кесарево сечение было выполнено из-за неадекватного развития родов, неутешительный сердечный ритм плода или переход в тазовое предлежание. Результаты были анализировались по намерению лечить (т. е. субъекты анализировались рандомизационной группой, не по окончательному способу доставки).

    Из 1041 женщины в группе кесарева сечения 941 (90,4%) было выполнено кесарево сечение Доставка.Вагинальные роды произошли у имманентных вагинальных родов (59), для тех, у кого есть запрос пациента (29), и для пациентов с головным предлежанием (12). Причина 5 вагинальных родов, которые были первыми, не была указана. предназначены для кесарева сечения. Из 1042 женщин планируемой вагинальной группы, У 591 были естественные роды. Кесарево сечение было выполнено пациентам с диспропорция плода и таза или отсутствие прогресса в родах (226), не обнадеживающие отслеживание сердечного ритма плода (129), тазик (69), запрос пациента (61), акушерские или медицинские показания (45) или выпадение пуповины (12).Никакой причины не было назначен для 8 кесарева сечения, которые первоначально планировались вагинальными поставки.

    Комбинированное измерение перинатальной смертности, неонатальной смертности или неонатальная заболеваемость была значительно ниже в группе планового кесарева сечения по сравнению с запланированная вагинальная группа (5% против 1,6%, P <0,0001). Шесть из 16 неонатальных смерти были связаны с трудными вагинальными родами, и 4 случая смерти были связанные с аномалиями сердечного ритма плода.Снижение риска в группа кесарева сечения была еще больше в странах-участницах с общим низкие показатели перинатальной смертности по данным Всемирной организации здравоохранения. В разница в перинатальном исходе сохраняется после контроля уровня опыта акушера. Между двумя группами не было значительной разницы. материнской смертности или серьезной материнской заболеваемости в течение первых 6 недель после доставка (3,9% против 3,2%, P = 0.35).

    Было проведено только одно проспективное рандомизированное исследование недоношенных тазовое предлежание, рандомизированное клиническое исследование 38 женщин с преждевременными родами (28-36 недель) с тазовыми предлежаниями. Из этих женщин 20 были рандомизированы в попытки вагинальные роды и 18 были рандомизированы для немедленного кесарева сечения. Из вагинальная группа, 25% пациенток перенесли кесарево сечение за неутешительную отслеживание сердечного ритма плода. Пять неонатальных смертей произошли в вагинальной группе, и 1 неонатальная смерть произошла в группе кесарева сечения.Два младенца умерли от аномалий плода 3 младенца умерли от респираторной недостаточности и 1 младенец умер от сепсиса.

    Нет неаномальных младенцев, умерших с ацидозом при родах или рождением травма. Существенных различий в оценках по шкале Апгар не было, хотя тенденция в сторону более низких баллов по шкале Апгар в вагинальной группе. Небольшое количество зарегистрированные субъекты сделали какие-либо окончательные выводы относительно безопасности вагинальные роды при недоношенном тазовом предлежании затруднены.

    Ретроспективный анализ показал более высокую смертность у детей с вагинальным тазовым предлежанием. весом 750-1500 г (26-32 недели), но менее определенная польза была показана при кесаревом сечении родоразрешение, если вес плода был больше 1500 г (примерно 32 недели). Этот небольшая подгруппа (26-32 недели) может получить пользу от кесарева сечения, хотя это рекомендация основана на ретроспективных данных, которые, вероятно, не соответствуют выборке предвзятость.

    Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института ребенка Здоровье и человеческое развитие считается многоцентровым рандомизированным клиническим исследованием попыток вагинальных родов по сравнению с плановым кесаревым сечением в период от 24 до 28-недельное тазовое предлежание плода; однако он не был инициирован из-за ожидаемого трудности с набором персонала, недостаточное количество статистических данных существенные различия и медико-правовые проблемы.Это исследование вряд ли быть исполненным.

    ВНЕШНЯЯ ЦЕФАЛЬНАЯ ВЕРСИЯ @

    Наружная головная версия (ECV) трансабдоминальное ручное вмешательство плода в головной презентация.

    Исторические соображения

    Первоначально популярный в 1960-х и 1970-х годах, ECV практически исчез после отчеты о гибели плода после процедуры.Возвращен в США В Штатах в 1980-х годах он стал все более популярным в 1990-х.

    Улучшение результата может быть связано с использованием нестрессовых тестов как до, так и после ECV улучшенный отбор плодов с низким риском и резус-иммунный глобулин для предотвратить изоиммунизацию.

    Процедура

    Подготовьтесь к возможности кесарева сечения. Наберите и проверьте кровь пациента, и получить консультацию анестезиолога.Ночь перед процедурой после полуночи пациенту нельзя ничего есть во рту. Выполните УЗИ, чтобы подтвердить тазовое предлежание, проверить рост и амниотическую жидкость. объема, и для исключения аномалий, связанных с казенной частью.

    Выполните нестрессовый тест (биофизический профиль в качестве резервного) перед ECV для подтвердить благополучие плода.

    Выполните ECV в родильном отделении или рядом с ним в маловероятном случае плода компромисс во время или после процедуры.

    ECV может выполняться 1 или 2 операторами. Помощник может помочь повернуть плода или приподнимите ягодицу над тазом или проверьте положение на УЗИ ребенка.

    ECV достигается путем разумного манипулирования головкой плода в направлении таз, в то время как таз поднят к глазному дну. Попытка сделать бросок вперед первый и обратный бросок, если первая попытка неудачна. Нет консенсуса существует на том, сколько попыток ECV подходит за один раз.

    После попытки ECV, успешной или нет, повторить нестресс тест (при необходимости биофизический профиль) перед выпиской. Также введите резус-иммунитет. глобулин женщинам с отрицательным резус-фактором. Будьте готовы к неудачному ECV. Делать не будет стыдно, если ECV будет неудачным. Некоторые врачи вызывают роды после успешного ECV, в то время как другие выписываются и ждут самопроизвольных родов.

    Уровень успеха

    Показатели успеха сильно различаются, но составляют от 35 до 86% (в среднем 58%).Улучшенный показатели успеха наблюдаются при многоплодии, более раннем сроке беременности, явном тазовом предлежании, поперечная ложь и у афроамериканских пациентов. Несогласие по поводу влияния вес матери, положение плаценты и объем околоплодных вод существуют с Что касается показателей успеха.

    Ньюман разработал шкалу Бишопа для предсказания успеха ECV.

    Таблица 3. Баллы для прогнозирования успеха внешней головной версии

    @

    @ Добавить 0 баллов Добавить 1 балл Добавить 2 балла
    Четность 0 1 > 2
    Расширение > 3 см 1-2 см 0 см
    EFW <2500 2500-3500 > 3500
    Плацента Передний Задний Боковой / фундальный
    Станция > -1 -2 <-3

    Показатель успеха составил 0% с оценкой менее 2 и 100% с оценкой больше 9.Значительное совпадение оценок между успешным и успешным неудачные ECV делают систему оценки клинически менее полезной.

    Чжан рассмотрел 25 исследований ЭКВ в США, Европе, Африке и Израиль. Средний показатель успеха в США составил 65%. ЭКВ 2,5% вернулся в таз (другие оценки колеблются от 3-5%) и 2% спонтанно повернулся до головного до родов (по другим оценкам от 12 до 26%). Спонтанный частота версий зависит от срока беременности, когда обнаружено тазовое предлежание, с более ранние галифе с большей вероятностью спонтанно вернутся.

    ECV пытается снизить частоту кесарева сечения при тазовом предлежании на 50% (83,2% до 36,7%). Поскольку тазовые предлежания усложняют только 3-5% всех родов, уменьшение частоты кесарева сечения для ягодиц на 50% оказывает минимальное влияние на общий коэффициент кесарева сечения.

    Hofmeyr из Кокрановской базы данных рассмотрел 6 рандомизированных клинических испытаний ECV по сравнению с отсутствием ECV в срок. ECV был связан со значительным снижением тазовые предлежания (относительный риск [ОР] 0.42, 95% ДИ 0,35-0,5) и снижение кесарево сечение при тазовом предлежании (ОР 0,52, 95% ДИ 0,39–0,71).

    Хотя большинство исследований ECV проводилось в университетских больницах, ECV также было показано, что он эффективен в условиях частной практики (Cook, 1993). Из 65 галифе в срок, 60 были предложены ECV. Успешная ECV произошла в 32 из 60 (53%) пациенток с естественными родами у 23 из 32 пациенток (72%) успешно ECV. Из 10 кандидатов на вагинальные роды в тазовом предлежании 8 (80%) прошли успешно. вагинальные роды.Общая частота вагинальных родов составила 48% (31 из 65 пациенток), без значительной заболеваемости.

    Анализ затрат

    В 1995 году Гиффорд провел анализ стоимости 4 вариантов затвора Представления в срок: (1) попытка ECV на всех ягодицах с попыткой вагинального доставка в казенную часть для выбранных устойчивых ягодиц, (2) ECV на всех ягодицах с кесарево сечение при стойком тазовом предлежании, (3) пробные роды для избранных галифе с плановым кесаревым сечением для всех остальных и (4) плановым кесарево сечение для всех ягодиц перед родами.

    Попытка ECV на всех ягодицах с попыткой вагинального выхода на выбранный стойкие ягодицы были связаны с самым низким показателем кесарева сечения и был наименее затратным подходом. Вторым по рентабельности подход был ECV. примерка всех ягодиц с помощью кесарева сечения для постоянных ягодиц.

    Риски наружной головной версии

    Необычные риски ECV включают переломы костей, разрыв внутренних органов, роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, кровотечение у плода (0-5%) и запутывание шнура (<1.5%). Распространенный риск ЭКВ - временное замедление частоты сердечных сокращений плода (до 40% пациентов). Считается, что этот риск быть блуждающим ответом на сжатие головы с помощью ECV. Обычно это разрешается после того, как ECV прекращено и не имеет неблагоприятных последствий для плода.

    Кандидаты

    Женщины с тазовым предлежанием в срок и с удовлетворительной частотой сердечных сокращений плода отслеживание и отсутствие противопоказаний к вагинальным родам. ECV обычно не выполняется для недоношенных галифеев, потому что они с большей вероятностью спонтанно вернутся к головному предлежанию и с большей вероятностью вернутся к таз после успешного ECV (примерно 50%).

    Нет никакой разницы в частоте предлежания тазового предлежания в срок или в целом частота кесарева сечения после преждевременной внебрачной хирургии.

    Если возникают осложнения с ECV, доношенный ребенок может быть доставлен предположительно лучший результат, чем у недоношенного ребенка.

    Противопоказания

    К абсолютным противопоказаниям относятся многоплодие при тазовом предлежании. наличие противопоказаний к вагинальным родам (простой герпес вирус, предлежание), и те, у которых нет уверенности в отслеживании ЧСС плода.

    Относительные противопоказания включают многоводие или маловодие, плодное ограничение роста, пороки развития матки и аномалии плода.

    Спорные кандидаты

    Предшествующий разрез матки: Доступны скудные данные. В 1991 году Фламм попытался ECV с участием 56 женщин, перенесших одно или более в анамнезе низко-поперечное кесарево. В Показатель успеха ECV составил 82%, при успешных вагинальных родах после кесарева сечения 65% успешных ECV.Во время попытки ECV или последующие роды без значительных осложнений со стороны плода.

    Роды: В 1985 году Фергюсон сообщил о 15 роженицах с галифе и галифе. неповрежденные мембраны. У четырех пациентов была дилатация более 5 см (2 женщины были 8 см в расширении). Ритодрин использовался при остром токолизе, а ECV во время родов — попытка

    250+ бесплатных шаблонов PowerPoint — лучшие темы презентаций PPT

    Домашняя страница / Шаблоны для бесплатных шаблонов

    Загрузите лучших бесплатных шаблонов Powerpoint для создания современных презентаций.Тысячи шаблонов PPT легко редактировать с помощью высококачественных слайдов, созданных лучшими дизайнерами со всего мира. Каждая бесплатная презентация уникальна, поэтому существует так много уникальных шаблонов презентаций, которые отражают творческий потенциал и стиль каждого человека. Все шаблоны универсальны, а это значит, что их можно использовать для любого презентационного проекта, будь то школьные проекты, отчет компании, лекции, выставки и т. Д.

    от user290 Оставить комментарий

    Amelia Free Powerpoint Template Amelia Free Powerpoint Template

    Получите лучший бесплатный шаблон PowerPoint для создания потрясающих презентаций.С помощью шаблона Amelia Free PowerPoint вы можете создавать презентации с высокими оценками, презентации для деловых встреч и специальных мероприятий.

    Из рубрик: мода, бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Jake Free Powerpoint Template

    Шаблон Jake Free PowerPoint — это чистый и простой способ передать презентацию в социальных сетях. Это упрощенная и лаконичная презентация.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, социальные сети

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Jacob Free Powerpoint Template Jacob Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint от Джейкоба — отличный шаблон для отображения информации и деталей учетной записи в социальных сетях.Это чистый и хорошо собранный шаблон.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, социальные сети

    by user290 Оставить комментарий

    Lillian Free Powerpoint Template Lillian Free Powerpoint Template

    В этом шаблоне есть все необходимые элементы для создания привлекательной и высоко оцениваемой презентации для ваших проектов и семинаров.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, История

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Alexander Free Powerpoint Template Alexander Free Powerpoint Template

    Шаблон Alexander Free PowerPoint — это шаблон из 25 слайдов, который идеально подходит для любой презентации с использованием больших изображений, чтобы рассказать историю с использованием небольшого количества текста.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, социальные сети

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Ethan Free Powerpoint Template Ethan Free Powerpoint Template

    Шаблон Ethan Free PowerPoint идеально подходит для всех, кто хочет представить свою статистику в социальных сетях или рассказать о различных возможностях этих платформ.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, социальные сети

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Jayden Free Powerpoint Template Jayden Free Powerpoint Template

    Шаблон Jayden Free PowerPoint — это нейтрально-тонированное PowerPoint, которое отлично подходит для многих случаев.Например, организация мероприятий, отели и рестораны.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Evin Free Presentation Template Evin Free Presentation Template

    Шаблон Evin Free PowerPoint идеально подходит для бухгалтерских, банковских или финансовых презентаций. Векторные изображения и графика, чтобы добавить яркости финансовой теме.

    Из рубрик: Финансы, Бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Crystal Free Powerpoint Template Crystal Free Powerpoint Template

    Шаблон PowerPoint Crystal Free — это легкая и плавная презентация.Шаблон делает контент популярным, но при этом использует тонкий, не отвлекающий фон.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Вода

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Malachite Free Powerpoint Template Malachite Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint «Малахит» — фантастическая презентация для тех, кто хочет, чтобы их контент говорил сам за себя. Это позволяет содержанию говорить само за себя.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Вода

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Liberty Free Powerpoint Template Liberty Free Powerpoint Template

    Шаблон PowerPoint Free от Liberty заставит вас отправиться в путешествие, чтобы забронировать место в следующем пункте назначения.Он использует тематические фоны путешествий, которые идеально подходят для любого путешественника.

    Рубрика: Бесплатные шаблоны, Путешествия

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Hamish Free Powerpoint Template Hamish Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint Хэмиш — это презентация о путешествиях, которая идеально подходит для демонстрации приключений или планов путешествий. Это простая и лаконичная презентация.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, Путешествия

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Montana Free Powerpoint Template Montana Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint Montana — идеальный PowerPoint для демонстрации путешествий или преподавания географии.В этом бесплатном шаблоне в качестве фона используется карта мира.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, Путешествия

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Mercutio Free Powerpoint Template Mercutio Free Powerpoint Template

    Mercutio Free Powerpoint Template — смелая, красочная и современная презентация. Если вы ищете многоцелевой шаблон презентации, то это идеальный шаблон для вас. Поскольку этот шаблон презентации принадлежит вам, брендинг, изменение цветов и все элементы полностью редактируются.

    Из категории: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: синий, жирный, бизнес, красочный, современный, желтый

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    achor powerpoint template achor powerpoint template

    Achor — это профессиональный шаблон презентации, который поразит вашу аудиторию своим оттенком синего. Кроме того, этот шаблон презентации выделит вашу информацию и придаст вам уверенности и мудрости.

    Из рубрики: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: синий, бизнес, корпоративный, профессиональный

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    finance Free Powerpoint Template finance Free Powerpoint Template

    Финансовый шаблон PowerPoint — идеальный бесплатный шаблон презентации, когда вы проводите презентации на такие темы, как финансы, бизнес и профессиональные лекции.В этом шаблоне используется простой числовой дизайн по углам и по краям.

    Из рубрик: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: бизнес, финансы, зеленый, минимальный, профессиональный

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Marina Free Powerpoint Template Marina Free Powerpoint Template

    Marina Free Powerpoint Template — это корпоративная тема презентации с изображениями офисных зданий на заднем плане. Синий цвет ассоциируется с мудростью, уверенностью и интеллектом, которые вы хотите показать, выступая перед аудиторией.

    Рубрика: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: синий, бизнес, корпоративный, креативный, современный

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Crystalyn Free Powerpoint Template

    Шаблон Crystalyn Free PowerPoint — это свободно плавный шаблон PowerPoint, который станет отличным дополнением к любой презентации, требующей абстрактного дизайна.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Вода

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Escalus Free Pattern Powerpoint Template

    Что значит крутая презентация? Прохладный может означать несколько вещей, поскольку мы не говорим о температуре, круто может означать что-то потрясающее и удивительное.Когда вы используете бесплатный шаблон PowerPoint от Escalus, ваша информация будет выделяться.

    Из категории: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: синий, жирный, красочный, геометрический, зеленый

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Сбор информации уже достаточно сложен, не беспокоясь о создании презентации PowerPoint. Бесплатный шаблон PowerPoint для анализа CSR — это чистый и организованный шаблон презентации, в котором используются красивые цвета, чтобы привлечь внимание вашей аудитории.

    Из рубрик: Бизнес, Бесплатные шаблоны, Профессиональные С тегами: синий, чистый, креативный, женский, организованный, розовый, профессиональный

    by powerpointify Оставить комментарий

    Управление корпоративными продажами — это бесплатный шаблон Powerpoint, который поможет вам представить важные данные и статистику вашей компании. Создайте потрясающую и инновационную презентацию с помощью этого шаблона PPT.

    Из рубрик: Бизнес, Бесплатные шаблоны

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Clean Corporate Biz Free Powerpoint Template

    Что делает презентацию крутой? Это не имеет ничего общего с температурой, но цвета могут придать слайдам и презентации крутой вид с красивой смесью холодных цветов.Шаблон Powerpoint для чистого бизнеса — это хорошо разработанный шаблон презентации, в котором используется смесь синего и зеленого цветов.

    В категориях: Бизнес, Бизнес-план, Бесплатные шаблоны с тегами: синий, чистый, крутой, креативный, зеленый, организованный

    , Стефани Альварес Оставить комментарий

    Launch rocket free startup powerpoint template Launch rocket free startup powerpoint template

    Бесплатный шаблон Powerpoint для запуска — это красиво оформленная бирюзовая презентация. Цвет бирюзовый — такой сдержанный холодный цвет, происходящий из сине-зеленой смеси.Бирюзовый ассоциируется с ободрением, спокойствием и уникальностью.

    Из рубрики: Бизнес, Бесплатные шаблоны с тегами: круто, творчески, организованно, профессионально, бирюзовый

    by powerpointify Оставить комментарий

    Bitcoin Finance Powerpoint Template

    Удивите свою аудиторию, когда вы используете красивый, красочный и креативный шаблон Powerpoint для Bitcoin Finance. Благодаря ярким цветам, этот шаблон презентации идеально подходит для выделения представленной информации.

    Из рубрик: Бизнес, Бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Fir Free Powerpoint Template Fir Free Powerpoint Template

    Шаблон PowerPoint Fir Free — отличный шаблон для всех, кто демонстрирует планы или идеи путешествий. В презентации используется самолет, летящий, чтобы вдохновить аудиторию.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, Путешествия

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Alistair Nature Free Powerpoint Template Alistair Nature Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint от Алистера отлично подходит для любой повседневной или экологически чистой презентации.Во всей презентации используются различные зеленые оттенки листьев.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Flint Free Powerpoint Template Flint Free Powerpoint Template

    Шаблон PowerPoint без кремня — это природная PowerPoint, которая подготовит вас к приключениям в лесу. Идеально подходит для демонстрации их приключений или уличной рекламы.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Corinna Free PowerPoint Template Corinna Free PowerPoint Template

    Шаблон Corinna Free PowerPoint — это чистая и беспрепятственная презентация, которая полностью загружена изображениями, графиками, блок-схемами и таблицами, которые легко настроить.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Вода

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Elyse Free Powerpoint Template Elyse Free Powerpoint Template

    Elyse Free PowerPoint Template — это элегантный шаблон с природной тематикой. Цветочная графика обрамляет текст, чтобы он сиял, не отвлекаясь.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    , Мэнни Лопес 1 комментарий

    Charisma Free Powerpoint Template Charisma Free Powerpoint Template

    Шаблон PowerPoint бесплатно Charisma — это забавный креативный шаблон, который может оживить любую презентацию.В этом красочном шаблоне есть 25 слайдов.

    Рубрика: Бесплатные шаблоны, Акварель

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Evelyn Free Powerpoint Template Evelyn Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint Эвелин идеально подходит для художников и креативщиков. Этот акварельный PowerPoint привнесет яркую красоту и креативность в любую презентацию.

    Рубрика: Бесплатные шаблоны, Акварель

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Cobalt Free Powerpoint Template Cobalt Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint от Colbalt отлично подходит для любого новатора или предпринимателя, чтобы продемонстрировать свою работу или новые идеи.В нем используются лампочки для демонстрации новых идей и инноваций.

    Из рубрики: Креативные, бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Beryl Free Powerpoint Template Beryl Free Powerpoint Template

    Шаблон Beryl Free PowerPoint идеально подходит для любой научной или исследовательской презентации. Он использует различные значки для создания единой темы.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Наука

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Ellen Free Powerpoint Template

    Шаблон Ellen Free PowerPoint отлично подходит для любого ресторана или шеф-повара, которые хотят выделить свои работы или кулинарные творения на больших жирных фотографиях.

    В рубриках: еда, бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Micah Free Powerpoint Template

    Шаблон Micah Free PowerPoint — это шаблон на тему еды, который идеально подходит для презентации любого шеф-повара или ресторана. В шаблоне используется графика приготовления еды.

    Из рубрик: Еда, Бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Шаблон Bailin Free PowerPoint — это простой, но красочный шаблон, который можно использовать для различных презентаций.В презентации используется рамка, чтобы добавить яркости презентации.

    Из рубрики: Классные, бесплатные шаблоны

    , Мэнни Лопес Оставить комментарий

    Hailey Free Powerpoint Template

    Бесплатный шаблон PowerPoint от Hailey — отличный способ добавить яркости любой непринужденной или девчачьей презентации. Этот шаблон поможет сделать вашу презентацию простой.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    , Мэнни Лопес 1 комментарий

    Бесплатный шаблон PowerPoint от Cheyenne — это простая, но цветная презентация.В презентации используются упрощенные шрифты и отображение содержимого, но с добавлением цвета.

    В рубрике: Бесплатные шаблоны, простые

    , Мэнни Лопес 1 комментарий

    Lazuli Free Powerpoint Template Lazuli Free Powerpoint Template

    Шаблон Lazuli Free PowerPoint — это тематический шаблон печатной платы, идеально подходящий для научных или электронных презентаций. Это отлично подходит для учителей, студентов или профессионалов.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Наука

    , Мэнни Лопес 1 комментарий

    Basil Free Powerpoint Template

    Шаблон Basil Free PowerPoint — идеальный шаблон для тех, кто ведет непринужденную презентацию и хочет добавить зелень или продемонстрировать экологически чистый продукт.

    В рубриках: Бесплатные шаблоны, Природа

    казенное предлежание — китайский перевод — Linguee

    По неделям 36-37,

    […] 3-4% находятся в t h e казенном предлежании .

    degeboortegolf.nl

    在 第 36 到 37 星期 时 只有 3 到 4 % 还 躺。

    degeboortegolf.nl

    Это когда ребенку

    […] повернутый fr om a казенная часть i n до головой вперед […]

    предъявление путем манипуляции через живот матери.

    degeboortegolf.nl

    手 在 肚子 的 表面 把 婴儿 从 臀 躺 转到 躺。

    degeboortegolf.nl

    Однако, если у вашего ребенка

    […] положение s ti l l казенная часть a t 3 0-32 недели, […]

    мы будем рекомендовать определенные упражнения и традиционный китайский

    […]

    Лекарство, которое побудит вашего ребенка принять правильное положение.

    shanghai.ufh.com.cn

    , 如果 您 的 宝宝 第 30-32 周 仍旧 臀位 的 话 我们 会 建议 的 操 或 9 shanghai.ufh.com.cn

    Если ваш ребенок — один из 3%, то

    […] остается в т h e казенная часть p o si ция на полном […]

    срок, то кесарево сечение будет самым безопасным методом родов.

    shanghai.ufh.com.cn

    胎位 不正 仅占 所有 产妇 的 3% 如果 您 的 宝宝 仍 是 这 3% 的 其中 之一 , 那么 剖腹产 将会 是 的 的 分娩 方式。

    shanghai.ufh.com.cn

    M o s t казенная часть b a bi es правильно […]

    себя к 30 неделе беременности.

    shanghai.ufh.com.cn

    数 臀位 婴 儿 会 在 怀孕 第 30 之前 纠正 自己 的 位置。

    shanghai.ufh.com.cn

    Sturmtiger на базе Tiger I был вооружен короткоствольным 38см Raketenwerfer 61 L / 5. 4 , казенная часть l o adcher миномет.

    trumpeter-china.com

    虎 在 虎 I 坦克 的 底盘 上 安装 了 短 身 管 38CM 口径 的 RW 61 L / 5,4 装填 火箭 发射 迫击炮。

    trumpeter-china.com

    Это относится к

    […] дети, рожденные в t h e тазовом предлежании p o si ция, или […]

    лицом вниз, головой вперед и лицом вверх считается нормальным положением ребенка при рождении.

    daccess-ods.un.org

    习俗 适用 于 那 位 出 面部 朝下 出生 的 婴儿 , 而 婴儿 出生 时 头部 先 露 […]

    出 、 面部 朝上 才被 认为 是 正常 的。

    daccess-ods.un.org

    Начиная с

    […] только изменение учетной политики imp ac t s презентация a s pe cts, влияние на прибыль отсутствует […]

    за акцию.

    asiasat.com

    會計 政策 的 變動 僅 影響 呈列 方式 , 故此 對 每股 盈利 並無 影響。

    asiasat.com

    Аудит также включает оценку уместности используемой учетной политики и обоснованности

    […]

    бухгалтерских оценок, сделанных руководством, а также

    […] оценка ове ra l l презентация o f t he financial […]

    заявления.

    wwwen.zte.com.cn

    計 工 作 還 包 括 評 價 管 層 選 用 會 計 政 策 的 恰 當 性 和 作 出 會

    […] 估 計 的 合 理 性 , 以 及 價 財 務 報 表 的 總 列 報

    zte.com.cn

    Например, в случаях, когда

    […]

    пуповина наматывается на шею ребенка,

    […] младенец i s i n казенная часть p o si ция, или […]

    отслойка плаценты, кесарево сечение

    […]

    показан хирургическим путем для безопасности вашего ребенка.

    shanghai.ufh.com.cn

    原因 可能 是 出于 医疗 的 必要性 : 比如 , 绕 位 或 胎盘 脱落 保证 您000 宝宝 安全.ufh.com.cn

    В эту ответственность входит разработка, внедрение и поддержка внутреннего

    […]

    контроль, относящийся к препарату и

    […] true и fa i r презентация o f f финансовая […]

    утверждений, не содержащих существенных искажений,

    […]

    из-за мошенничества или ошибки; выбор и применение соответствующей учетной политики; и делать бухгалтерские оценки, разумные в сложившихся обстоятельствах.

    asiasat.com

    此 責任 包括 設計 、 實施 及 維持 與 及 真實 平地 呈列 財務 報表 有關 的 內部 , 以 確保 並無 重大 錯誤 陳述 ((不論 是否 因 欺詐 或.適當 之 會計 […]

    政策 ; 以及 在 不同 情況 下 作出 合理 的 會計 估計。

    asiasat.com

    Действует безопасно;

    […] содержит специальные инертные к металлам компоненты стержня re l ( казенная часть b l oc k) поверхности; избирательно растворяет остатки меди (латуни).

    xado.com

    可靠 , 含有 专门 的 对 枪管 表面 金属 不 活泼 的 成份 , 有 选择性 地 去除 铜 (黄铜) 附着物

    xado.info

    Первоначально сотрудники полицейского участка пытались объяснить наличие «хлыста» изъятым вещественным доказательством. f o r презентация i n a кейс; это неубедительное объяснение не соответствовало изложенному старшим офицером описанию процедур документирования, маркировки и хранения предметов, взятых в качестве доказательств […] […]

    полицией — процедуры, проверенные делегацией, применимы к другим вещественным доказательствам, присутствующим в полицейском участке.

    daccess-ods.un.org

    .的 程序 ―― 经 代 表 团 核实 适用 于 警察局 现有 其他 证据 项目 的 程序 ―― 的 叙述。

    daccess-ods.un.org

    Установлено, что размещение

    […] […] Маркировка безопасности на компонентах, к которым трудно получить доступ после изготовления, чтобы они были менее подвержены стиранию или вмешательству, включая, например, ejec r , казенная часть b l oc k, экстрактор, рамка или внутренняя часть ствола.

    daccess-ods.un.org

    形 成 这样 一种 良好 做法 , 即 制造 之后 难以 触及 的 零部件 上 打上 安全 标识 , 的 话 就 不太 可能 被 消除 或 这些 零部件 包括 退 弹 枪67 闩 退 壳 器 枪身 枪管 内部。

    daccess-ods.un.org

    Вопрос: Недавно я узнал, что мой

    […] ребенок находится в t h e таз p o si т.

    shanghai.ufh.com.cn

    : 我 最近 发现 腹中 的 胎儿 臀位 , 这 对于 我 想 自然 分娩 会 产生

    shanghai.ufh.com.cn

    Он посчитал, что добровольно

    […] обязательства, взятые государством в течение t h e презентация o f i ts национальный доклад были очень высокими […]

    важно.

    daccess-ods.un.org

    它 认为 该 国 在 提交 国家 报告 时 作出 的 自愿 承诺 非常 重要。

    daccess-ods.un.org

    Каждый из 13

    […] Руководители профессиональных групп продолжат выполнять обязанности по рассмотрению заявок, выявлению кандидатов для дальнейшей оценки профильными экспертами, то есть группами экспертов, выступая в качестве секретаря группы экспертов, находящейся в его или ее компетенции, и консолидируют выводы и отчеты об интервью, полученные от группы f o r презентация t o t Полевые центральные контрольные органы, мониторинг уровня занятости в полевых операциях для должностей в своей профессиональной группе, управление назначенными им реестр, составляющий короткие списки для руководителей программ в полевых операциях и определяющий, когда следует проводить информационно-пропагандистские мероприятия для решения […] […]

    пробелов в реестре, особенно по признаку пола и географического представительства, и определение возможностей мобильности для сотрудников, работающих в настоящее время на местах, с целью ротации сотрудников между соответствующими местами службы.

    daccess-ods.un.org

    13 职业 中 的 每个 人 都 负责 审查 申请 , 确定 由 专题 家 (即 专家组) 的 的 候选人 的.报告 以 提交 外地 中央 审查 机构 , 监测 其 分管 的 职业 类 职位 在 外地 行动 中 的 在职 率 , 管理 其 分管 的 名册 , 编制 方案 主管 人 短 进行 外中 存在 的 差距 , 特别 是 性别 均衡 代表性 面 的 差距 , 确定 外地 在职 的 流动 机会 , 以便 工作 人员 在 之 间 轮 调

    daccess-ods.un.org

    Что касается сотрудничества с источниками внебюджетного финансирования, то выполнение рекомендаций проведенного ревизором со стороны исследования внебюджетных мероприятий ЮНЕСКО, в соответствии с решением Совета, будет и впредь направлять деятельность с

    […]

    основной упор на улучшенные процедуры для

    […] подготовка a n d презентация o f e внебюджетные […]

    мероприятий в соответствии со стратегией ЮНЕСКО

    […]

    целей и общих приоритетов, определенных в документах C / 4 и C / 5; повышение показателей реализации по внебюджетным проектам за счет более эффективного планирования и упрощения административных процедур; и диверсификация источников финансирования и условий сотрудничества.

    unesdoc.unesco.org

    与 预算外 财源 机构 合作 方面 , 实施 外聘 关于 教科文组织 预算外 活动 的 研究 报

    […]

    中 提出 的 建议 , 这项 工作 将 执行 局 的 决定 继续 指导 开展 的 活动 重点 是 改进 文件 C / 4 和 C / 5

    […] 的 教科文组织 战略 目标 和 所有 的 优先 拟 的 预 项目 的 执行 率 ; 使 资金 来源 及 合 […]

    作 方式 多样化。

    unesdoc.unesco.org

    Поскольку th i s презентация w i ll не изменится в краткосрочной перспективе, вопрос прозрачного распределения операционных расходов остается сложной задачей.

    unesdoc.unesco.org

    这一 列 报 方法 在 短期 内 不会 , 以 透明 的 方式 分配 业务 费用 的 问题 仍 一个 面临 的 挑战。

    unesdoc.unesco.org

    Клиент обязуется использовать предложение добросовестно и правильно, поэтому

    […] […] воздерживаться от получения других преимуществ, кроме тех, которые связаны с обычным использованием предложения для личного общения; превышение 1000 минут в месяц для клиентов с предоплатой рассматривается ed a казенная часть o f g или религиозные практики.

    international.tim.it

    承诺 诚实 、 正确 除 正常 使用 的 的 ; 对于 预 付费 客户 时 长 超出 超出

    международных. tim.it

    Консультативный комитет получил следующее разъяснение: несмотря на сроки i t s презентация , t he предложение Генерального секретаря о создании чрезвычайной готовности Группа поддержки была предназначена не для того, чтобы конкретно реагировать на потребности, связанные с недавним стихийным бедствием на Гаити, а скорее для принятия мер […] […]

    , чтобы справиться с любым кризисом, который произошел или может произойти в результате стихийных бедствий, злонамеренных действий, направленных против Организации Объединенных Наций, или других чрезвычайных ситуаций.

    daccess-ods.un.org

    委员会 收到 以下 说明 : 报告 的 提交 在 间 上 有 巧 合 , 但 准备 和 支助 股 的要 作出 安排 , 以 应对 因 自然 灾害 、 针对 联合国 的 恶意 行为 或 其他 紧急 情况 或 可能 的 危机。

    daccess-ods.un.org

    Используемые обозначения и t h e презентация o f t материал в этом документе не подразумевает выражения какого-либо мнения со стороны Секретариата Организация Объединенных Наций по промышленному развитию (ЮНИДО) относительно правового статуса любой страны, территории, города или района […] […]

    или его властей, или относительно делимитации его границ или границ, или его экономической системы или степени развития.

    unido.org

    本 文件 所 使用 的 名称 和 材料 的 编排 方式 , 并不 意味着 联合国 工业 发展 组织 (工发组织) 秘书处 对 任何 的 、 领土 、 城市 的 法律 地位 边界 或 界线划分 , 或者 对其 经济 制度 或 发展 程度 , 表示 任何 意见。

    unido.org

    (b) Просить Совет министров водного хозяйства арабских стран ускорить завершение работ

    […] […] стратегии водной безопасности в арабском регионе, чтобы ответить на вызовы и будущие потребности устойчивого развития, и представить эту стратегию Экономическому и Социальному Совету f o r презентация t o t Арабский саммит по экономическому и социальному развитию.

    daccess-ods.un.org

    (б) 请 阿拉伯 水资源 事务 部长 理事会 加快 阿拉伯 区域 的 水 安全 战略 , 以 应对 实现 发展 的 各种 挑战 和 未来 需求 , 并向 经济及社会理事会 , 以 提交 给阿拉伯 经济 和 社会 发展 首脑 会议。

    daccess-ods.un.org

    Нигерия поблагодарила

    […] Бурунди для i t s презентация a n d был рад […]

    отметить, что Бурунди приняла большинство рекомендаций

    […]

    , в том числе Нигерии, чтобы активизировать усилия по поддержанию уважения к верховенству закона и реформированию судебной системы.

    daccess-ods.un.org

    布隆迪 介绍 , 高兴 地 , 布隆迪 大多 数 的 建议 , 包括 尼 […]

    利亚 提出 的 加 强 努 力 维护 对 法 治 的 尊 重 、 改革 司法制度 的 建议。

    daccess-ods.un.org

    P an e l презентация , f ol , […]

    взноса из зала, предоставили возможность всем заинтересованным сторонам поделиться

    […]

    их передовой практики и извлеченных уроков по продвижению многостороннего участия в учреждениях и механизмах продовольственной безопасности и питания на национальном и региональном уровнях.

    fao.org

    代表 发言 之前 小组 介绍 为 所 有利 益 相关 方 提供 了 , 它们 分享 在 推 […]

    多方 相关 方 家 和 区域 两级 粮食 安全 和 营养 体制 及 机制 方面 的 最 佳 做法 和 经验 教训。

    fao.org

    Законопроект также направлен на расширение возможностей PCPD по оказанию юридической помощи потерпевшим лицам, намеревающимся возбудить судебное разбирательство с требованием компенсации за ущерб, причиненный нарушением PDPO; внести новые положения, касающиеся полномочий и ответственности УКПБ; создать новое правонарушение за разглашение персональных данных, полученных без согласия пользователя данных; наложить более суровое наказание за неоднократное нарушение исполнительных уведомлений; создать новое правонарушение за неоднократное нарушение требований PDPO, в отношении которого были поданы уведомления о принудительном исполнении; ввести новые льготы в отношении

    […]

    определенных требований по PDPO; и внести технические изменения для улучшения

    […] операция a n d презентация o f P DPO.

    legco.gov.hk

    草案 亦 旨在 授權 私隱 專員 向 擬 法律程序 的 受 屈人士 提供 法律 協助 , 就 資料 使用者 違反 《條例》 的 蒙受 的 損害 申索 補償 增訂 私隱 專員的 權力 和 責

    […]

    的 條文 ; 將 披露 未經 使用者 同意 而 取得 的 個人 資料 訂 為 新 罪行 對 重複 違反 執行 通知 施加 較重 違反 《私 (執行 通知發出 者) 訂 為 新 罪行 ; 就 《私

    […] 》 之下 的 若干 訂 定 新 的 豁免 ; 以及 為 優化 該 條例 的 行 及 文 而 gov.hk

    (3) В соответствии с Правилом 9 (1) (Присутствие государственных служащих) и указаниями, которые в противном случае могли бы быть

    […] […] по инициативе Главы исполнительной власти, Главный секретарь по вопросам администрации, Финансовый секретарь и Секретарь юстиции могут присутствовать на любом заседании Совета, комитетов всего Совета и других комитетов и подкомитетов, а также при посещении заседаний Совета или комитетов Настоящие Правила процедуры для всего Совета, за исключением Правил 1 (Присяга или подтверждение), 3 (Председательство в Совете и в Комитете Совета в целом), 8 (Присутствие главного исполнительного директора), 9 (2) (Присутствие государственных служащих), 17 (Кворум), 2 0 ( Презентация o f P etitions), и Правила Части J (Голосование) будут применяться к ним по мере их применения Участнику.

    legco.gov.hk

    (3) 符合 本 議事 規則 第 9 (1) 條 (官員 列席 會議) 的 規定 下 , 以 及 除 行政 長官 另有 指示 外 , 政務 司司長 、 司司長 及 律政司 司長 可 列席 任何立法 會 、 全體 委員會 、 其他 委員會 及 小組 委員會 的 會議 ; 列 席 立法 會 或 會議 時 , 本 議事 規則 對其 適用 立法 會 議員 適用 第 1 條 (宗教 式 或非 宗教 式 宣誓) 、 第 3 條 (主持 立法 會 及 全體 委員會 會議) 、 第 8 條 (行政 長官 出席 會議) 、 第 9 (2) 條 (官員 列席 會議) 、 第 17 條 (會議 法定人數) 、 20 條 (呈請 書 的 提交) 及 J 部 (表決) 除外。

    legco.gov.hk

    Изменения в учетной политике вносятся только в том случае, если принятие другой политики требуется решением руководящих органов

    […]

    или UNSAS, или если изменение приведет к

    […] более подходящая ia t e презентация o f t финансовая […]

    заявления.

    fao.org

    只有 在 下述 情况 下 改变

    […] 政策 : 本 组织 领导 机构 的 决议 或 联合国 系统 标准 要求 采用 一项 不同 的 政策 改变 将 导致 更 适宜 地 提 务。

    fao.org

    (b) Добавлен новый параграф (3), обязывающий закупку

    […] […] организация (i) опубликовать измененную информацию таким же образом и в том же месте, в котором была опубликована исходная информация, и (ii) продлить крайний срок f o r презентация o f s ubmissions, если в результате уточнения или изменения информация, опубликованная при первом приглашении к участию поставщиков или подрядчиков […] […]

    в процедурах закупок становится существенно неточным.

    daccess-ods.un.org

    (b) 第 (3) 款 , 规定 采购 实体 有义务 ㈠ 以 发布 原 信息 的 同样 方式 , 在 一 登载 处 发布 经 修改 的 信息 ㈡ 如果 由于 澄清 第 邀请 供应商 发布 的 信息 变成 实质上 不 准确 的 信息 , 应当 展延 提 的 的 递交 截止 时间。

    daccess-ods.un.org

    Отчет об оценке (см. S / 2012 /4 2 ) презентация o f t he Влияние ливийского кризиса […]

    в районе Сахеля ведет к двум

    […]

    замечаний: во-первых, о серьезности большого числа проблем безопасности и гуманитарных проблем в регионе и, во-вторых, о необходимости принятия Организацией Объединенных Наций более комплексного подхода, чтобы помочь государствам региона преодолеть эти проблемы.

    daccess-ods.un.org

    报告 (见 S / 20 12/42) 阐述 了 利比亚 危机 对 萨赫 勒 区 的 影 这 引出 两点 看法 : 第一 区域 众 多 安全 和 人道主义 挑战 的 严重性 ; 以及 第二 , 联合国 必 […]

    需 采取 更加 全面 的 做法 , 来 帮助 该 区域 各国 克服 这些 挑 战。

    daccess-ods.un.org

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *