На какой день после кесарева становится легче: Кесарево сечение восстановление — 9 ответов на Babyblog

Содержание

Кесарево сечение восстановление — 9 ответов на Babyblog

Пишу о том, что сама пережила два раза. Кесарево сечение в первые мои роды было вынужденным решением врачей — у меня был сильный гестоз, большой вес, крупный ребёнок, и в итоге пошло перенашивание — сорок первая неделя беременности.

Как меня стимулировали и пытались выманить дочку наружу естественными путями — расскажу как-нибудь в следующий раз. А сейчас про кесарево. Когда врачи поняли, что родить у меня никак не получается, мне назначили операцию. Схваток не было, воды не отходили.
Получается кесарево сечение было плановое. Анестезия — общая.

Очнулась я в реанимации. Сначала боли не было, потом матка начала сокращаться очень болезненно. Мне наконец-то разрешили пить воду, столько, сколько захочу. Ну я на радостях пять литров и маханула, после ограничений-то при гестозе. Сразу могу сказать — медперсонал после кесарева заставляет вставать и вообще двигаться. Несколько раз отводят мочу катетером, потом заставляют мочиться самим, в утку.

В реанимации я была до вечера, потом в палату перевели.

Сначала у меня было стойкое впечатление, что я на мине подорвалась. Шов у меня вертикальный, от пупка. Думала, что восстановление после кесарева будет сложным и долгим. Дочку мне принесли сразу. Грудью кормить сначала было неудобно, еле устраивалась на кровати вместе с ребёнком. Молока после кесарева приходится ждать немного дольше, чем после естественных родов, примерно на пятые сутки. Я дождалась лишь на седьмые. Ходить в первые дни очень тяжело, всё тело болит.

Но к концу третьего дня мне значительно полегчало, уж не знаю, что действительно повлияло, мой позитивный настрой или то, что я соблюдала все рекомендации врачей, но на третьи сутки я практически себя человеком почувствовала. 

Я сделала такие выводы. Имеет значение какой у вас шов — вертикальный или горизонтальный. При горизонтальном восстановление происходит немного быстрее, особенно, если швы наложены косметические. Но если есть лишний вес, то не стоит пренебрегать обычными швами, косметика может легко расползтись, придётся перешивать.

Неплохо бы иметь в роддоме специальную подушку для кормления младенцев, знаете, продают такие, похожие на спасательные круги или большую запятую. Эта подушка значительно облегчает процесс кормления и помогает уютнее устроиться на кровати, которые в роддомах особым комфортом не отличаются. 

Лично мне есть не разрешали за сутки до кесарева и еще сутки после. На вторые можно кефир, нежирный, примерно литр. На третьи допускаются светлые обезжиренные бульоны — говяжий, из куриной или индюшачьей грудки. На четвертые разрешают принимать легкие кашки, компоты и кисели.

Еще врачи рекомендовали нам делать небольшую зарядку, надувать живот, будто внутри шарик, считать до десяти и медленно выдувать. Так быстрее матка сокращается.

На шестые сутки снимают швы, если шов горизонтальный, возможно, что и раньше. А вот вертикальные швы зачастую снимают сначала через один,через день избавляют от швов окончательно. Не бойтесь своего шва, даже если он кажется вам некрасивым, со временем он заметно побледнеет и станет практически невидимым. Дома придётся обрабатывать место разреза пятипроцентным раствором марганцовки или зелёнкой, это вам уж врач посоветует.

Восстановление после кесарева сечения — долгий путь. Имейте ввиду, что в прямоходящую женщину вы превратитесь не сразу, примерно через пару дней. Боль тоже вполне ощутимая, к этому нужно быть готовой. Ко второму кесареву я была вооружена воспоминаниями и знаниями как студентка-отличница. И прошла операция и восстановление гораздо проще. 

Конечно, кесарево — полостная операция, но не всё так страшно, главное, после кесарева увидеть здоровую и счастливую родившуюся детку!

Кесарево сечение против естественных родов: как лучше?

  • Валерия Перассо
  • Би-би-си

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Хирургия вместо естественных родов: число выбирающих кесаревых сечений растет по всему миру

Количество родов путем кесарева сечения за последние годы резко возросло. Бразилия, где этот показатель достиг 56%, ввела меры, направленные на то, чтобы избежать необязательных хирургических операций. Всемирная организация здравоохранения утверждает, что тенденция приобрела глобальный масштаб, при этом причины везде разные.

Форма о согласии на операцию, подписанная будущей матерью, а также медицинское обоснование тому, что процедура действительно необходима, — это два из новых правил, вступивших в силу в Бразилии, которая пытается бороться с «кесаревой эпидемией».

Эта латиноамериканская страна — мировой лидер по количеству родов путем кесарева сечения, то есть хирургической процедуры путем надреза живота, заменяющей естественные роды.

Более половины всех детей в этой стране с населением 200 млн человек появляются на свет хирургическим способом, говорят во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Операция необходима, когда естественные роды несут риск для здоровья матери или плода.

Однако в последнее время все больше таких процедур планируются заранее, по просьбе беременной женщины и без каких-либо медицинских показаний.

Эта тенденция наблюдается далеко не в одной Бразилии — в конце концов, кесарево сечение — самая распространенная операция во всем мире.

«Я работаю в этой сфере 35 лет, и за последнее десятилетие наблюдаю огромный рост числа кесаревых сечений. Нужно внимательно следить за тем, чтобы такие операции были доступны женщинам, которые в них действительно нуждаются, в то же время избегая перекосов», — говорит директор департамента репродуктивного здоровья ВОЗ Марлин Теммерман.

Тревожные показатели

Общая позиция мирового экспертного сообщества в сфере здравоохранения заключается в том, что оптимальное количество кесаревых сечений — это 10-15% от всех родов в любой стране.

После того как ВОЗ установила эти показатели в 1985 году, количество плановых операций стало вызывать вопросы: слишком много — это сколько?

Было установлено, что когда 10% всех родов в стране проходят с помощью хирургического вмешательства, уровень смертности среди новорожденных и матерей снижается, так как это означает доступность этой жизненно необходимой операции для большего числа женщин.

Однако нет подтверждений тому, что уровень смертности продолжает улучшаться, после того как количество операций переваливает за 15%, как это происходит во многих странах — например, в Бразилии и Доминиканской Республике, где около 56% всех родов теперь проходят в хирургическом отделении.

Следующие в списке — Египет (51,8% детей рождены путем кесарева сечения), Турция (47,5%) и Италия (38,1%) — рекордсмен по этому показателю в Европе.

Автор фото, BBC World Service

В Мексике, Иране и США количество операций также превышает рекомендуемые уровни.

Интересно, что Китая в верхней части списка нет, — лишь 25% родов в стране связаны с хирургическим вмешательством. Однако 32% из этих операций не оправданы медицинскими показаниями, что выводит КНР в лидеры по количеству необязательных процедур.

Выбор матери или большой бизнес?

Последние законодательные меры Бразилии обязали врачей создавать условия для того, чтобы женщина принимала решение о кесаревом осознанно, взвешивая все за и против. Ведь хирургическая операция, хотя и становится все проще и безопаснее, все же несет риски для матери и ребенка.

Однако как же роды путем кесарева сечения стали скорее правилом, нежели исключением?

Эксперты отмечают, что до того, как в 1990-х процедура начала регулироваться, многие женщины в Бразилии решали с помощью кесарева сечения сразу две проблемы. Помимо непосредственно родов, процедура могла включать в себя стерилизацию путем перевязки маточных труб, что делало ее привлекательной для женщин, которые не желали больше иметь детей.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Сторонники плановых кесаревых сечений говорят, что роды в контролируемых условиях являются предпочтительными в случае поздней или многоплодной беременности

Хирургические роды гораздо удобнее для врачей, которые могут заранее планировать эти процедуры. Вместо того чтобы получать неожиданные звонки от будущих матерей, у которых посреди ночи отошли воды, и потом часами ждать непосредственно родов, гинекологи могут планово проводить по нескольку операций в день.

По этой же причине они гораздо выгоднее экономически, чем обычные роды.

«Распространено мнение, что кесарево сечение — это золотой стандарт в плане родов. Медицинское сообщество убеждает людей в том, что операция — современная и стерильная, в то время как естественные роды — это страшная, примитивная и грязная процедура», — говорит доктор Симона Динис из факультета здравоохранения Университета Сан-Паулу.

Динис убеждена, что многие женщины, предпочитающие операцию естественным родам, чувствуют давление со стороны врачей и медсестер. По ее словам, речь идет о «машине зарабатывания денег».

Хотя в Бразилии существует система бесплатного здравоохранения, более обеспеченные слои общества имеют частную страховку — и именно в платных клиниках растет количество кесаревых сечений.

То же самое применимо и ко многим другим странам, находящимся в лидерах списка.

В Италии, например, опрос показал, что женщины выбирают кесарево сечение, так как боятся боли и считают операцию менее травматичной — меньше кровотечений и ниже риски для новорожденного. Таким образом, это становится личным выбором, который может себе позволить беременная женщина.

Исследование, опубликованное в 2013 году в журнале BMC Pregnancy and Childbirth, также показало, что 33% предпочтут хирургическую процедуру из-за отсутствия эпидуральной анестезии при естественных родах.

«Речь идет о политике здравоохранения; система не гарантирует постоянную доступность эпидуральной анестезии во всех родовых центрах», — объясняет Ана Пилар Бетран, специалист ВОЗ, изучавшая эту проблему в Италии.

Рожать не модно?

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Кесарево сечение может приводить к проблемам с грудным вскармливанием и другим пагубным последствиям для ребенка

В других регионах значительную роль играет одержимость красотой женского тела. Многие матери, рожающие естественным образом, вынуждены прибегать к эпизиотомии — хирургическому рассечению промежности во избежание разрывов и травм ребенка. Есть женщины, для которых этот вариант непривлекателен, и они готовы на все, чтобы сохранить вагину такой же, «как после свадьбы», говорит доктор Теммерман.

Необходимость быть сексуально привлекательной — больной вопрос для женщин в Латинской Америке, добавляет доктор Динис. По ее словам, количество кесаревых сечений стремительно растет также в Чили и Аргентине.

Кроме того, операции более привлекательны для врачей из-за страха перед юридической ответственностью — особенно в таких странах, как США, где врачебная ошибка может привести к иску о многомиллионных компенсациях.

В то же время один из самых высоких уровней необязательных кесаревых сечений наблюдается в Китае, где матери хотят запланировать рождение ребенка на определенную дату, связанную с местными культурными традициями.

Кроме того, при родах в Китае нередко присутствует большое количество порой даже не близких родственников, так что плановые операции превращаются в большую семейную встречу.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

«Я родился рядом с дулой»: демонстрация в поддержку естественных родов в Бразилии

Другая крайность наблюдается в африканских странах — таких как Нигер, Чад, Эфиопия и Буркина-Фасо, где такие операции проводятся лишь в 2% случаев. Это, напротив, пример «недоиспользования» процедуры из-за отсутствия надлежащей системы здравоохранения.

Уровнем в те самые желательные 15% обладает Голландия, где все большую популярность набирает практика домашних родов. Они подразумевают естественный подход к процессу без обезболивающих и медперсонала, чью роль выполняют дулы, или современные повитухи.

Около 65% родов в этой стране происходят дома, таким образом количество плановых кесаревых сечений снижается до минимума.

7 проблем после родов

Все самое тяжелое уже позади: прошли роды, и счастливая мама с малышом вернулась домой. Но тут ее могут поджидать новые сложности – от сильного недосыпа и болезненности сосков при кормлении крохи до обострения разных болезней. Паниковать, конечно, не стоит, а важно сохранить спокойствие и сделать все возможное для нормализации состояния. 

1. Боли в животе после родов

Боли в животе после родов – нормальное явление, не нужно их пугаться. Они могут быть тянущими или схваткообразными. Это говорит о том, что увеличенная матка сокращается и постепенно возвращается к прежним размерам. Особенно интенсивными боли становятся во время лактации, так как в этот момент вырабатывается гормон окситоцин, способствующий маточному сокращению. Поэтому у женщин, кормящих грудью, сокращение и восстановление матки идет быстрее. Боли в животе могут ощущаться от нескольких дней до 1 недели с момента родов.

Боли в животе после родов также возникают после кесарева сечения. В роддоме обезболивающие препараты применяются не более 3–4 суток и строго по показаниям. Обычно к 4–5-м суткам острые неприятные ощущения практически исчезают, и послеродовый период в целом продолжается так же, как у женщин, родивших естественным путем, хотя на восстановление матки после кесарева сечения требуется больше времени – 2–3 недели.

2. Боли в промежности после родов

Боли в промежности после родов – также нормальное явление, даже если роды проходили без рассечения тканей. Ведь при рождении ребенка, как правило, имеет место растяжение, сжатие, могут появляться микротрещины.

Если женщине делали разрез промежности (эпизиотомию), то боли в промежности после родов сохраняются несколько дольше, до нескольких недель или месяцев, усиливаясь при напряжении (кашле, чихании, смехе, натуживании, наклонах вперед, приседании на корточки). 

После эпизиотомии не рекомендуется сидеть в течение месяца, но на 5–7-е сутки разрешается присаживаться на унитаз, жесткий стул на ягодицу, противоположную направлению разреза: маме нужно уточнить у доктора, на какой стороне был разрез. Вставая с кровати, необходимо сначала повернуться на бок, чтобы избежать положения сидя, не торопиться и не совершать резких движений. Кормить ребенка после наложения швов лучше лежа на боку. Также нежелательно поднимать тяжести в течение первых двух месяцев после родов. При наличии выделений необходимо вовремя менять гигиенические прокладки – не реже чем 1 раз в 3 часа, не допуская возникновения «парникового эффекта».

Если выделения сопровождаются неприятным запахом, боли в промежности значительно усилились как в покое, так и при движениях, повысилась температура тела, появилась тошнота или рвота – нужно немедленно обратиться к врачу.

3. Геморрой

Беременность и роды являются одним из основных факторов развития геморроя у женщин, что связано с увеличением давления на стенки кишки со стороны беременной матки, повышением внутрибрюшного давления, нарушением кровенаполнения вен из-за замедления венозного оттока. При этом расширенная вена образует «мешок с кровью» – собственно геморроидальный узел. Во время родов головка плода сдавливает сосуды, в том числе и вены прямой кишки. Чем продолжительнее роды, тем более выражен застой крови. После родов анальное отверстие и геморроидальные узлы постепенно сокращаются и могут совсем пропасть, но иногда они сохраняются.

Геморрой после родов бывает наружным и внутренним. Наружный геморрой после родов протекает легче, реже возникают осложнения. Наружные геморроидальные узлы меньше беспокоят женщину, но могут вызывать неприятные ощущения в заднем проходе, зуд, реже кровотечение. Внутренние геморроидальные узлы чаще вызывают боль, могут выпадать при дефекации, кашле, раздражать кожу вокруг ануса. Выпавшие шишки могут ущемляться, и тогда боль становится нестерпимой, происходит омертвление слизистой, температура тела повышается до 38 °С, может произойти и тромбирование варикозных вен. В такой ситуации необходимо немедленно обратиться к врачу. 

Важную роль играет правильное питание. Надо наладить работу кишечника так, чтобы не было запоров и дефекация происходила без натуживания. Полезно кушать побольше фруктов, овощей (брокколи, кукурузу, морковь, спелые яблоки, свеклу, цветную капусту, картофель, изюм, чернослив, курагу) и каш (особенно перловую, овсяную). Следует исключить острую, соленую, пряную пищу, маринады, так как эти продукты усиливают кровенаполнение геморроидальных вен.

Рекомендуется ограничить жирную пищу: она замедляет переваривание пищи, создавая условия для развития запора.

Налаживанию работы толстого кишечника и уменьшению застойных явлений в венах малого таза способствует легкая гимнастика, направленная на укрепление мышц живота и улучшение кровотока. Комплекс разрешенных упражнений может порекомендовать лечащий врач. 

Желательно также 2–3 раза в день по 15 минут лежать на спине с приподнятым тазом – положив ягодицы, например, на небольшую подушку. Очень важно избегать переохлаждения (особенно нижней части тела), не сидеть на холодной поверхности, отказаться от длительных (более 1 часа) пеших прогулок и длительной работы в положении стоя и сидя, так как это может привести к замедлению кровотока, увеличению застоя в геморроидальных венах и, следовательно, обострению геморроя.

Существуют консервативные методы лечения геморроя после родов: теплые ванночки, мазевые аппликации и свечи, содержащие новокаин, анестезин, белладонну.

Эти препараты обладают противовоспалительным, вяжущим, подсушивающим и местноанестезирующим действием. В острый период применяют свинцовые примочки, примочки с буровской жидкостью, фурацилином, оказывающие вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. Часто прописывают мази, обладающие венотонизирующими, ангиопротективными свойствами (уменьшается отек, боль, кровоточивость), и другие средства. 

Оперативное лечение показано при длительных периодических умеренных кровотечениях или возникающих временами обильных кровотечениях, развитии анемии, при инфицировании, тромбировании, образовании трещин и свищей прямой кишки.

Особое внимание следует обратить на гигиену. В острый период заболевания нужно принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки, а также ополаскивать промежность после каждого стула либо пользоваться влажными салфетками.

4. Запоры после родов

Запоры после родов являются наиболее распространенной проблемой, что связано с физиологическими сдвигами в системе пищеварения еще во время беременности, особенно во второй ее половине. Кишечник постепенно сдавливается увеличенной беременной маткой, нарушается кровообращение (происходит венозный застой в сосудах малого таза), изменяется иннервация, что приводит к ослаблению перистальтики. Процессы брожения и метеоризма усиливаются, возникают запоры, попутно обостряется геморрой. Кроме того, гормон прогестерон, который выделяется во время беременности, способствует расслаблению гладкой мускулатуры, в том числе кишечника, что уменьшает его перистальтику.

Регуляцию деятельности кишечника обеспечивают центральная и вегетативная нервная система, которые также претерпевают изменения во время беременности и родов. После родов часто возникают страхи, что во время дефекации разойдутся швы. Кроме того, мышцы живота становятся более дряблыми, растянутыми, и, чтобы прийти в тонус, им требуется время.

Для нормализации стула важно соблюдать основные диетические рекомендации. Необходимо достаточное содержание в рационе пищевых волокон, ежедневно следует употреблять не менее 400 г овощей и фруктов (сырых или в любом приготовленном виде), замоченные сухофрукты (особенно чернослив), отруби, кисломолочные продукты.  

Желательно исключить продукты, приводящие к повышенному газообразованию (бобовые, капуста, недозревшие фрукты). 

Рекомендуется употреблять 1,5–2 л жидкости в сутки.

Если запоры после родов продолжают беспокоить, врач может назначить медикаментозные средства. Наиболее безопасны для решения данной проблемы препараты лактулозы. 

5. Нарушение мочеиспускания и недержание мочи

Мочевой пузырь недавно родившей женщины, так же как и ее кишечник, ощутил на себе влияние беременной матки, что привело к временному снижению его чувствительности. Это пройдет через 3–5 дней после родов: у одних женщин могут отсутствовать позывы к мочеиспусканию, у других они есть, но освободить мочевой пузырь новоиспеченные мамы не могут. Связано данное явление с атонией мочевого пузыря или, наоборот, со спазмом его сфинктера. Однако опорожнить мочевой пузырь необходимо в течение 6–8 часов после родов – и если сделать это самостоятельно не получается, женщине ставят катетер, так как наполненный мочевой пузырь может мешать матке нормально сокращаться.

Дома необходимо опорожнять мочевой пузырь не реже чем 1 раз в 4 часа. Если появились рези, боли при мочеиспускании, это признак воспалительного процесса мочевого пузыря, поэтому необходимо сразу обратиться к врачу.

Также может обнаружиться недержание мочи после родов. Оно возникает при напряжении (кашле, чихании, смехе), возможно непроизвольное подтекание мочи перед, между или после мочеиспускания, рефлекторное недержание мочи, например, при звуках льющейся воды. Причина происходящего – ослабление мышц тазового дна, растяжение связочного аппарата мышц малого таза, нарушения функции сфинктера уретры. 

Чаще данное явление наблюдается у повторнородящих женщин, женщин, перенесших тяжелые травматичные роды. Однако бывает недержание мочи и у женщин, роды которых протекали без каких-либо осложнений. Связано это с тем, что мышцы тазового дна испытывают повышенное давление, чрезмерное сдавливание мягких тканей во время беременности и родов, в результате чего могут возникнуть нарушения иннервации, кровообращения и, как следствие, нарушение функции мочевыводящих органов.  

Недержания мочи после родов не надо стесняться. Важно вовремя обратиться к врачу, который назначит соответствующее лечение. Оно может быть как консервативным, так и оперативным (в тяжелых случаях). Консервативную терапию обычно начинают со специальных упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна: в течение определенного времени необходимо удерживать мышцами во влагалище специально разработанные «грузики», сокращать мышцы во время мочеиспускания и т. д. 

Также прописывают медикаментозные препараты, которые снижают сократительную активность мочевого пузыря, подавляют непроизвольное выделение мочи, увеличивают интервал между мочеиспусканиями, увеличивают объем выделяемой мочи, способствуют исчезновению или ослаблению императивных (ложных) позывов. Консервативное лечение может длиться до 1 года. При отсутствии эффективности консервативного лечения применяются хирургические методы

6. Болезненность сосков

Эта проблема часто сопровождает начало кормления ребенка грудью. Нежная кожа сосков еще пока очень чувствительна, и мама может испытывать сильные боли при кормлении грудью. Трещины и повреждения сосков часто возникают при неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо, чтобы малыш захватывал не только сосок, но и ареолу. 

Для облегчения болезненного состояния можно использовать специальные накладки для сосков в период кормления, обрабатывать их мазью, содержащей декспантенол, – ее можно не смывать перед каждым кормлением. Кроме того, рекомендуется чаще оставлять грудь открытой.

Нет необходимости мыть молочные железы с мылом перед каждым кормлением, достаточно принимать душ 2 раза в день, можно просто омывать грудь теплой водой – желательно, кипяченой, пока не зажили трещины, во избежание инфицирования. 

Когда установится лактация (это произойдет примерно в течение 1 месяца), кожа сосков несколько огрубеет, и кормление грудью не будет приносить дискомфорта.

7. Швы после кесарева сечения

В настоящее время в современной акушерской практике для наложения швов после кесарева сечения используется рассасывающийся шовный материал (полностью он исчезает на 40–45-е сутки). В зависимости от особенностей роддома, иногда применяются нерассасывающиеся швы, которые снимаются перед выпиской на 7–10-е сутки. В особом уходе шов не нуждается. В большинстве роддомов послеоперационные повязки на область шва не накладываются, делается лишь местная обработка 2 раза в сутки спиртом или зеленкой. Дома обрабатывать шов и носить повязки не нужно. Принимать душ можно на вторые сутки, область шва, естественно, не следует интенсивно тереть мочалкой. А вот лежание в ванне лучше отложить на 1–1,5 месяца.

Если же вы заметили выделения из области шва, появилась краснота, повысилась температура или же стали беспокоить нарастающие интенсивные боли, необходимо немедленно обратиться к врачу.

В области послеоперационного рубца может долго сохраняться чувство онемения, дискомфорт (до нескольких месяцев), зуд, жжение – и это нормально. Для облегчения состояния можно носить бандаж.

 

Между иллюзией естественности и кесаревым сечением по желанию

Шведская фотограф Моа Карлберг (Moa Karlberg) делала снимки лиц рожающих женщин: из этого вышла целая серия фотографий. Foto: Moa Karlberg

Что касается родов, то в Швейцарии существуют две крайности: одни женщины считают недостаточно естественными обычные вагинальные роды, а другие с самого начала мечтают о кесаревом сечении – даже если для этого нет медицинских показаний. Обе эти крайности часто ведут к проблемам. 

Этот контент был опубликован 13 августа 2018 года — 11:00
Сибилла Бондольфи

Сибилла Бондольфи (Сибилла Бондольфи)

Доступно на 9 других языках

«Ты сама родила или тебе сделали кесарево?» Это первый вопрос, который тебе задают после родов, рассказывает нам молодая мать, живущая в Берне. Ясное дело, что «естественное считается лучшим». Кесарево сечение против естественных родов: можно сказать, что на эту тему в Швейцарии ведется своего рода «религиозная война».

Но это не единственный идеологический спорВнешняя ссылка, который ведется вокруг родов. Пожалуй, еще более ожесточенной является борьба между медициной и природой: с одной стороны, врачи оперативно вмешиваются со своими средствами стимуляции родовой деятельности, акушерскими щипцами и кесаревым сечением в естественный процесс родов, а с другой стороны, среди будущих родителей и акушеров наметилась четкая тенденция к естественности: женщины хотят рожать без врачей, больниц и технических вспомогательных средствВнешняя ссылка.

Роды с обезболиванием посредством самогипноза, родильные комнаты, а также роды, которые принимает только акушер – все это переживает период бурного подъема (см. инфобокс Современные тренды родов в Швейцарии). Но и это еще не всё! Некоторые женщины поливают водой из ванны, в которой они рожали, цветочные клумбы. Или же закапывают свою плаценту в саду и сажают на этом месте дерево. Если, конечно, они сразу же не съедят эту плаценту сами.

Эта тенденция вполне вписывается во всеобщий отказ от классической медицины в пользу большей естественности, гомеопатии и альтернативной медицины, что можно наблюдать прежде всего в немецкоговорящей части Швейцарии. «В том случае, если женщина склоняется в сторону левых или альтернативных политических убеждений, то зачастую она любой ценой хочет родить «естественным путем», имея при этом в виду «самопроизвольные роды»», – делится своими наблюдениями женщина из Цюриха. В то же время одна из акушерок рассказывает, что ставку на естественность делают прежде всего образованные женщины.

Опасная тенденция

Акушерка из кантона Цюрих говорит, что прежде всего супружеские пары из Швейцарии упорно настаивают на естественных родах. За этим кроется чрезмерное возвышение природы. «В некоторых случаях мы считаем, что надо было бы сделать кесарево сечение, но супруги этого не хотят», – говорит она. В большинстве случаев исход положительный, но иногда и нет.

«И тогда становится тяжело всем участникам этой ситуации. Мы как специалисты ссоримся друг с другом, что недостаточно настойчиво требовали. А родители в ужасе от того, что их ребенка с подозрением на поражение мозга переводят в отделение неонатологии», – продолжает она. Таким образом, тенденция к большей естественности может быть еще и опасной. 

По словам акушерки, этот случай не единичный, такое происходит вновь и вновь. «Эти родители почему-то непременно хотят превратить роды в приключение, но в конечном итоге страдает ребенок. Я считаю это эгоизмом», – объясняет она. «Поэтому иногда мы должны принимать решительные меры против воли родителей и говорить: теперь будем делать кесарево сечение! Даже если это граничит с насилием». Конечно, это дается ей нелегко, иногда она просто не может смотреть родителям в глаза.

Гордость акушеров

Но иногда идиотизм «естественности» исходит и от самого медперсонала. «Именно у старых акушерок считается делом чести принять роды без вмешательств и обезболивающих средств», – рассказывает Дайо Оливер (Dayo Oliver), акушерка из госпиталя Хорген (Horgen) в кантоне Цюрих. Некоторые матери описывают ситуации, когда акушерка уговаривала подождать, пока не становилось слишком поздно для того, чтобы применить обезболивающие средства.

Это подтверждает и Барбара Штокер (Barbara StockerВнешняя ссылка), президент Ассоциации акушерокВнешняя ссылка: в 1990-е годы в Швейцарии считалось неудачей в работе акушерки, если женщина использовала эпидуральную анестезию (PDA). И по сей день среди акушерок считается делом чести использовать как можно меньше вспомогательных средств. «У меня как у акушерки иногда было такое чувство, что женщина использовала эпидуральную анестезию (PDA), потому что из-за нехватки времени не получила от меня достаточной поддержки», – поясняет она.

Ставить секс выше ребенка – табу

Но не только естественность сейчас в тренде. Так же, как и в Германии, в Швейцарии – по крайней мере в немецкоговорящей ее части – существует чуть ли не материнский культ: мать должна целиком посвятить себя ребенку и смириться со всеми вытекающими отсюда минусами: «Никто тебе не скажет, что после естественных родов сексуальные ощущения уже не будут прежними», – говорит, к примеру, молодая мать из Цюриха.

Для нее это было веским аргументом для кесарева сечения. «Говорить об этом вслух считается предосудительным, потому что таким образом секс как бы ставится выше ребенка», – говорит она. А ведь секс – это часть отношений, которой нельзя пренебрегать. «Я хотела бы остаться вместе со своим партнером – и для детей тоже!»

«Рёштиграбен» в теме «роды»

В каком регионе Швейцарии чаще рассекают роженицам промежность, а где прибегают к эпидуральной анестезии? Здесь тоже проходит четкая граница. В западной части Швейцарии делают рассечение промежности гораздо чаще, чем в немецкоговорящей ее части. Здесь предпочитают подождать, пока промежность порвется сама собой. Идея такова: при естественных разрывах бывает меньше крупных повреждений, потому что ткань рвется в наиболее слабых местах и заживает быстрее, чем при преднамеренном разрезе.

Что касается использования эпидуральной анестезии, то если в западной части Швейцарии от 60 до 80 процентов женщинВнешняя ссылка получают обезболивающие уколы, облегчающие боли при схватках, в немецкоговорящей части Швейцарии такие уколы получают от 25 до 30 процентов женщин.

Тичино находится посередине. Возможно, причина различий кроется во влиянии, которое оказывают соседние страны, говорящие на том же языке: в Германии доля эпидуральной анестезии почти так же низка, как и в немецкоговорящей части Швейцарии. Во Франции же, напротив, она применяется повсеместно.

End of insertion

Матери, которые добровольно решаются на кесарево сечение, в Швейцарии должны зачастую оправдыватьсяВнешняя ссылка, а иногда их могут и заклеймить как эгоисток. Но как широко распространен феномен «Too posh to push» («слишком нежная, чтобы тужиться») в Швейцарии в целом? «Я знаю не так много матерей, которым сделали кесарево сечение по их желанию», – говорит одна из матерей, живущая в Берне.

Кесарево сечение по требованию?

Статистические данные о кесаревых сечениях по требованию в Швейцарии не собирались. В отдельных госпиталях 1-3 процента всех родовВнешняя ссылка составляли кесаревы сечения по требованию, то есть для этих операций отсутствовали медицинские, психические или родовспомогательные показания. В любом случае провести границу здесь сложно, потому что каждая женщина может утверждать, что испытывает страх перед родами, а это считается психическим показанием.

В практике акушерки Дайо Оливер довольно часто случается, что экспаты хотятВнешняя ссылка кесарева сечения. Им важна планируемость: отец не может находиться на какой-нибудь важной встрече, если его жена испытывает родовые муки. Если мотивом для кесарева сечения служит только установление срока операции, то это считается «желаемым кесаревым сечением» в более узком понимании. Желаемое кесарево сечение не является в Швейцарии массовым феноменом. Как раз наоборот: большинство швейцарских женщин корят себя за кесарево сечение. «Некоторые женщины хотят рожать непременно обычным путем», – рассказывает одна из матерей. «Многие женщины расстроены, что им придется рожать путем кесарева, и у них появляется чувство собственной несостоятельности», – подтверждает и акушерка Оливер.

Медикализация родов

Так почему же в обществе сетуютВнешняя ссылка на слишком высокую долю кесаревых сечений, если большинство женщин этого не хочет? Сначала посмотрим на соотношение: доля кесаревых сечений в последние десятилетия удвоилась и стабилизировалась на уровне одной третьейВнешняя ссылка. По сравнению со странами Организации экономического сотрудничества и развития это относительно высокая цифраВнешняя ссылка и не соответствует рекомендациямВнешняя ссылка Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Но во многих странах эта доля значительно больше, чем в Швейцарии: например, в Доминиканской республике, Бразилии, Египте и Турции она превышает 50 процентов.

Показания для проведения кесарева сечения свидетельствуют о том, что от 10 до 30 процентов кесаревых сечений в Швейцарии делается на основании «абсолютных параметров», то есть для того, чтобы спасти ребенка или мать от смерти. Например, если ребенок лежит поперек, если мать ВИЧ-инфицирована или же плацента расположена перед шейкой матки. Эти случаи бесспорны.

У 70-90 процентов всех родов с применением кесарева сечения налицо относительные показания, например, рождение близнецов или ягодичное предлежание плода. Но самыми спорными – наряду с кесаревым сечением по требованию – является кесарево сечение на момент уже начавшихся обычных родов: 50 процентов таких кесаревых сечений делаются из-за «затянувшихся родов» и «fetal distress», то есть остановки родовой деятельности и учащенного сердцебиения плода.  

Многие женщины и акушерки, кого это коснулось, считают, что некоторые из этих кесаревых сечений были не нужны, а просто надо было дать роженицам больше времени. Согласно данным Федеральной службы здравоохранения, международные исследования доказывают связь между медикализацией беременности и родов, то есть все большим вмешательством медицины в эти процессы, и увеличением доли кесаревых сечений. Добавим к этому, что, к величайшему сожалению швейцарских акушерокВнешняя ссылка, большая часть беременностей в Швейцарии проходит под контролем гинекологов.

Современные тренды родов в Швейцарии

Доулы (пришедший из США тренд) – привлечение женщины-сиделки по уходу за роженицей – постепенно приживается и в Швейцарии. На протяжении всех родов доулаВнешняя ссылка находится рядом с роженицей и поддерживает ее эмоционально. Это особенно важно потому, что врачи и акушерки работают по сменам. И тем не менее услуги доулы швейцарские роженицы должны оплачивать самостоятельно, так как эта услуга страховкой не покрывается.

Гипнороды – самогипнозВнешняя ссылка должен уменьшать боль и обеспечивать «мягкие роды». Этот метод, также пришедший из США, в последнее время стал популярен и в Швейцарии.

Сохранение пуповинной крови – с некоторых пор беременные в Швейцарии получают в больницах и у гинекологов проспекты частных фирм, которые за плату сохраняют пуповинную кровьВнешняя ссылка в глубокой заморозке. Идея такова: в будущем могут появиться новые возможности лечения при помощи стволовых клеток. 

Роды в воде – с 1990-х годов и в Швейцарии существуют роды в водеВнешняя ссылка. Они приобретают все большую популярность, потому что вода якобы уменьшает боль и упрощает роды.

Частные акушерки – дипломированные акушерки в Швейцарии нарасхват. Но многие женщины хотят, чтобы у них была акушерка, которая на протяжении всех родов будет рядом, и поэтому обращаются к помощи акушерок, работающих вне штата.

Роды, принимаемые акушеркой – в Швейцарии становятся все более востребованы. Все больше женщин хотят, чтобы роды принимала только одна акушерка, без присутствия врача.

Поэтому больницы расширяют предложение. Роды, принимаемые акушеркой, возможны в женской клинике больницы Inselspital в Берне или в городской больнице Цюриха Triemli. Подтягиваются и больницы БазеляВнешняя ссылка. Кантональная больница в Аарау обустроила два помещения для родов в небольшом доме в больничном парке. Там женщины могут рожать в уютной атмосфере, ничем не напоминающей больницу, и к тому же при помощи одной только акушерки.

Родильные комнаты – роды в специально оборудованных родильных комнатах вне медицинских учреждений становятся в Швейцарии все популярнее: в 2016 году в таких комнатах родилось 1769 малышейВнешняя ссылка, что соответствует 70 процентам всех родов вне клиник и почти 2 процентам от общего числа родов в Швейцарии. В некоторых кантонах эти комнаты даже стоят в списке клиник, и их услуги могут оплачиваться через медицинскую страховку.

End of insertion

Статья в этом материале

Ключевые слова:

Эта статья была автоматически перенесена со старого сайта на новый. Если вы увидели ошибки или искажения, не сочтите за труд, сообщите по адресу [email protected] Приносим извинения за доставленные неудобства.

Диастаз (расхождение) прямых мышц живота

Заболевание, о котором пойдет речь, встречается приблизительно у 1 человека из 100, причем больше всего ему подвержены женщины, особенно после родов.

Диастаз прямых мышц живота – расхождение или ослабление волокон апоневрозов, образующих «белую линию» вертикально посередине живота, в которой находится пупок. Прямые мышцы при этом расходятся в стороны. У тех, кто занимается спортом и следит за своей фигурой, данные мышцы видны в виде так называемых «кубиков». А апоневроз – это плотная оболочка прямых мышц. При формировании диастаза прямых мышц   живот приобретает «круглую» форму, происходит увеличение объема брюшной полости. Органы брюшной полости начинают из-за этого смещаться относительно их точек фиксации,  меняются их анатомические взаимоотношения, нарушается их функция.   Поэтому диастаз является не только косметическим дефектом, но и приводит к развитию множества хронических заболеваний и снижает качество жизни больных.

Какие факторы риска у мужчин?

Любые причины, после которых повышается давление в полости живота – надсадный кашель, тяжелая работа, хронические запоры, подъем тяжестей,  ожирение по мужскому типу, с формированием «пивного живота».

Какие факторы риска у женщин?

Помимо перечисленных — кесарево сечение (травма апоневроза), ранние интенсивные тренировки и тяжелая работа после родов.

Кроме того, есть пациенты, которые с рождения имеют дефекты связок и сухожилий, это приводит к грыжам и диастазу.

Классификация и проявления

Есть три степени диастаза прямых мышц живота, в зависимости от величины расхождения:

  1. До 7 сантиметров. Часто наблюдается у женщин после родов, мало изменяет внешний вид живота. Сопровождается тупыми болями в подложечной области, одышкой при ходьбе, тошнотой, вздутием живота и запорами.
  2. От 7 до 10 сантиметров. Боковые мышцы расслаблены, живот обвисает, в положении лежа явно видно углубление.
  3. Более 10 сантиметров. Серьезный эстетический дефект. Слабые мышцы пресса, увеличенный объем брюшной полости. Помимо того, развивается опущение органов. Это сопровождается запорами, одышкой, нарушениями мочеполовой системы, болями в животе. Помимо того могут возникнуть пупочные грыжи или грыжи белой линии. Это требует срочной хирургической операции.

При первых признаках появления диастаза следует обратиться к врачу, ведь гораздо легче справиться с болезнью, пока она не привела к тяжелым последствиям.

Самостоятельно диастаз не исчезает, а только прогрессирует со временем. И если при первой его стадии проблему  иногда  можно исправить с помощью специально подобранных упражнений, то в более запущенных случаях нужно хирургическое вмешательство.

Способы оперативного лечения

Делятся на традиционные и малоинвазивные.

Традиционные вмешательства

При проведении традиционных операций на стенке живота делают длинный разрез. После того, как диастаз будет исправлен, необходима долгая реабилитация. Первые три месяца есть ограничения по подъему тяжестей и занятиям спортом. Еще один серьезный недостаток традиционных вмешательств – риск рецидива и осложнений.

Малоинвазивные вмешательства

Эндоскопические методики избавления от диастаза наиболее предпочтительны в настоящее время. Причины просты: короткое пребывание в стационаре, отсутствие болевых ощущений и заметных рубцов, быстрая возможность вернуться к привычному ритму жизни.

Кроме того, эндоскопические методики редко ведут к рецидиву болезни, это всего 1% всех случаев. Есть возможность и совместных операций – например, удалить кисту яичника. Инструменты при этом вводятся через небольшие проколы брюшной стенки.

У пациенток, перенесших кесарево сечение с горизонтальным рубцом внизу живота при выполнении эндоскопической операции рубец иссекается и накладывается новый шов косметическим швом. Таким образом, количество рубцов на животе остается прежним, а форма его становится правильной.

Эндоскопическое устранение дефекта проводится или под общим наркозом, или под эпидуральной анестезией. Это позволяет выполнять такую операцию у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или у пожилых пациентов. В течение месяца после вмешательства рекомендуется использовать бандаж.

Вставать с постели можно уже в день операции. На следующий день после операции пациент самостоятельно уходит домой, а еще через 8-9 дней приходит на контрольный осмотр и снятие швов.

В «МаксКлиник» есть все, созданы все условия что необходимо для малоинвазивного лечения диастаза. Работают опытные специалисты. Своевременное обращение к врачу позволит как можно быстрее избавиться от болезни без осложнений и с достижением наилучшего косметического и функционального эффекта.

Правила, которые помогут Вам восстановиться после родов

Золотые правила, которые помогут Вам быстрее восстановиться после родов и прийти в дородовую форму.

Первый этап восстановления от 1-го до 45го дня после родов

Необходимо помнить, что восстановление прежних форм тела, а также самого здоровья женщины после родов займет несколько месяцев, и в это время нужно максимально уделять внимание своей семье, ребенку, мужу и конечно же самой себе, набраться терпения и действовать.

Прежде всего, Вам нужно начать еще с родильного дома. Собрать все необходимые вещи для родов и для первых 3-5 дней жизни после них. Естественно это и вещи личной гигиены как для себя, так и для малыша, халат, вещи для новорожденного и так дальше, список велик, но часто забывают о самом главном- послеродовом утягивающем белье или бандаже.

Почему же компрессионное белье так важно в послеродовой период, и почему опытные врачи настоятельно рекомендуют взять его с собой на роды? Причин много, и сейчас мы попробуем раскрыть все полезные свойства утягивающего или послеродового белья:

  • За счет компрессионного воздействия на живот и органы брюшной полости осуществляется поддержка мышечного корсета, которая ослабла в период вынашивания ребенка, а также идет пассивное восстановление мышц брюшины, так как активные спортивные нагрузки не рекомендуются до 45го дня после рождения малыша.
  • Утягивающее белье сокращает риск возникновения таких негативных последствий как: опущения органов малого таза, в том числе опущение матки; выпадение грыж; появление дополнительных растяжек.
  • Способствует быстрому восстановлению матки женщины, которая во время беременности растянулась до больших размеров.
  • Рекомендуется как после естественных родов, так и после кесарева сечения.

Почему послеродовое утягивающее белье лучше, чем послеродовой бандаж?

Как правило, бандаж воздействует не на весь живот, а на отдельную его часть-низ живота, что приводит к неравномерному распределению компрессии, которая так необходима при восстановлении мышц брюшины.

Помимо этого, бандаж неудобен в носке, вызывает дискомфорт, раздражение и невозможность его использовать столько времени сколько это необходимо для восстановления. В свою очередь, качественное и правильно подобранное компрессионное белье более практично в носке, утягивающий эффект распределяется равномерно на весь живот, а также ноги, бедра, ягодицы и спину.

Немаловажным моментом есть то, что утягивающее воздействие идет не только на поясницу, как в случае с бандажом, но и на всю спину, таким образом снимается нагрузка на позвоночник, неправильный прогиб в спине при наклонах исчезает.

Боли в спине, которые так часто сопутствуют родившую женщину каждый день так же исчезают. Становится легче нянчить малыша, ухаживать за ним и оставаться в хорошей форме без вреда для своего здоровья.

Как выглядит утягивающее белье, которое подходит для рожениц?

Во-первых, нужно отметить, что нижний слой, прилегающий к телу должен быть натуральным, сделан из 100% хлопкового волокна, чтобы не раздражал кожу. В зависимости от степени коррекции, это может быть сильная или средняя утяжка (лучше посоветоваться с врачом, так как в каждых отдельных случаях назначается своя компрессия). И в зависимости от формы белья, которая подходит лично Вам: боди-стринги/слиппы, боди с удлиненными шортиками/капри, корсеты.


Второй этап восстановления с 45го дня после родов

Ко второму этапу следует отнести физические нагрузки, а именно занятия спортом. Это могут быть и групповые фитнес тренировки, и тренажерный зал, а также бассейн. Правильно подобранная программа в сочетании с правильным питанием гарантирует Вам красивое стройное тело и крепкое здоровье.

Занятия йогой помогут Вам обрести внутреннее равновесие, расслабиться, погрузиться на время в свой внутренний мир и главное отвлечься от всех забот.

Хорошее настроение, поддержка любимых, правильный настрой и улыбка счастливого малыша-вот, что очень важно в послеродовом восстановительном периоде. Дорогие мамочки, производитель колумбийского утягивающего белья SILUET, желает Вам легких родов и быстрого комфортного восстановления после них.

Восстановление после кесарева сечения | Игрокопилка

Восстановление после операции во многом зависит и от вашего возраста, телосложения и даже условий, при которых у вас была операция. Поэтому время восстановления варьируется у разных женщин. Тем не менее, все женщины, которые имели кесарево сечение, должны быть готовы к тому, что какое-то время будет ощущаться боль. Боль обычно возникает из-за раны, как таковой (из-за отделения плаценты), плюс к этому добавляются послеродовые маточные сокращения. Скопление газов в теле так же может спровоцировать боли. Первое время вам будут прописаны обезболивающие. Хотя бывают случаи, когда обезболивающие приходится пить даже уже будучи выписанными из больницы.

Сутки после операции ведётся круглосуточное наблюдение за состоянием женщины. На живот кладётся пузырь со льдом для сокращения матки и остановки кровотечения, а также прописываются обезболивающие средства, препараты, способствующие сокращению матки, и препараты для восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Также иногда прописывают антибиотики, а в кровь вводится физиологический раствор для восполнения кровопотери. Особенно важно раннее прикладывание ребёнка к груди для лучшего сокращения матки и стимуляции лактации. Первые несколько дней после кесарева сечения особенно трудны. Даже такая мелочь, как перевернуться на бок, кашлянуть, глубоко вдохнуть или дотянуться до телефона у кровати, сначала дается с трудом. Последуйте простым советам, чтобы чувствовать себя удобнее в первые дни после операции.


Переворот на бок

Вот прием, который позволяет легче перевернуться со спины на бок: согните колени так, чтобы ступни уперлись в плоскость, на которой лежите. Упритесь ступнями и поднимите бедра так, чтобы тело выпрямилось от плеч до колен. Поверните бедра в сторону и опустите их. Затем поверните верхнюю часть тела в ту же сторону. Вы лежите на боку. Такой способ переворота спасает ваши швы от повреждения и избавляет локти от болезненного трения о простыни.
 

Першение в горле, кашель

Кашель отдается болью, но после общего наркоза кашлять приходится, чтобы избавиться от слизи, скопившейся в легких и иногда вызывающей инфекцию. Используйте следующую технику, называемую «гавканье», чтобы откашляться с минимальной болью: усильте ваши швы руками, небольшой подушкой или обвяжите полотенцем. Глубоко вдохните, полностью наполнив легкие. Полностью выдохните — сильно и резко, но аккуратно — втянув живот, а не надувая его. Издайте звук «гав». Повторяйте несколько раз в течение часа, особенно если чувствуете бульканье или всхлипы в грудной клетке. Если грудная клетка чиста и вы регулярно встаете из постели, нет нужды делать это часто. Полезно потренироваться «гавкать» до операции, чтобы понять, как это делается.


Подъем на ноги и ходьба

Вы впервые рискнете подняться из постели через несколько часов после операции. Медсестра или ваш помощник помогут вам сесть, затем встать. Впервые поднявшись, вы можете почувствовать слабость и головокружение. Можно уменьшить головокружение, сделав в постели упражнения руками и ногами для улучшения кровообращения. Не торопитесь, дайте себе привыкнуть к каждому новому состоянию, когда переходите из лежачего положения в стоячее.

Вот как подняться с постели: повернувшись на бок, позвольте ногам свеситься с края кровати и переведите себя в сидячее положение. Посидите немного и поделайте движения ногами. Когда будете готовы, опустите ноги на пол и встаньте (с чьей-нибудь помощью). Стойте как можно прямее. Это не повредит вашим швам, даже если кажется, что они натягиваются. Как только привыкните стоять, сделайте небольшой шаг. Каждый раз, поднимаясь из постели, вы будете замечать, что делать это все легче и легче. Старайтесь постепенно увеличивать длительность ваших прогулок.


Кишечные газы

Кишечные газы иногда становятся реальной проблемой после кесарева сечения, как и после любой операции на брюшной полости. Вас будет пучить, может появиться острая боль, пока вы не выпустите газы. Накопление газов вызвано замедлением кишечной активности в результате операции (применение обезболивающих также ухудшает работу пищеварительного тракта). Движения вперед и назад в постели, глубокое дыхание, раскачивание в кресле помогут предотвратить или облегчить накопление газов. Попробуйте также избегать продуктов и напитков, от которых выделяется газы. Медсестра может поставить вам газоотводную трубку или клизму, чтобы помочь освободиться от газов, если вы не можете сами.


Мочеиспускание

Могут возникнуть трудности с мочеиспусканием после катетера в мочеточнике, анестезии и операции на брюшной полости. Медсестра предложит вам способы, помогающие справиться с этой проблемой. Если вы не сможете помочиться за разумный промежуток времени, может снова потребоваться введение катетера.


Кормление грудью

Возможно и желательно кормить грудью после кесарева сечения, но найти удобное положение может оказаться проблемой. Чтобы защитить свои швы от веса и телодвижений малыша, положите его рядом с собой на подушку или подложите подушку поверх швов, прежде чем взять ребенка на руки для кормления.

Если ваш родильный центр ориентирован на семью, партнер может оставаться с вами в отдельной комнате. Если так, ребенок тоже может оставаться с вами днем и ночью. Если партнер не может оставаться, ребенка могут большую часть времени содержать в палате для новорожденных и приносить к вам только покормить и понянчить.

Если вы находитесь в палате с другими родильницами, удобнее оказаться с теми, кому тоже делалось кесарево сечение. Возможно, вам трудно будет видеть, как другие матери, родившие через естественные родовые пути, легко и энергично двигаются и едят нормальную пищу. Дайте себе время; вскоре вы тоже станете энергичной и свободной от боли.

Женщины после кесарева сечения остаются в больнице семь дней. Этого недостаточно для полного восстановления. Вы все еще слабы и утомлены. По возможности найдите, кто бы помог вам дома. Ваше выздоровление будет более быстрым, если вам помогут с приготовлением пищи, уходом за ребенком и домашними обязанностями.

Когда позволит ваше физическое состояние (возможно, через месяц), начинайте послеродовые упражнения. Узнайте у врача, когда можно начинать.


Дома

Перед тем, как вы отправитесь домой, вас предупредят, что не следует поднимать тяжелые вещи, давать телу нагрузку упражнениями или делать сложную работу по дому. Очень важно отдыхать как можно больше, позволяя телу как можно скорее восстановиться. Можно делать нетрудные упражения (ходьба). Полезно заниматься дыхательной гимнастикой.

Обычно выздоровление после кесарева занимает около 4-6 недель. В это время возможны усталость и дискомфорт. Пока вы выздоравливаете:

  • Не нервничайте. Давайте себе время отдохнуть. Держите всё, что может потребоваться вам или малышу недалеко от себя. Не поднимайте ничего, что тяжелее, чем ваш ребенок.
  • Поддерживайте ваш живот. Опирайтесь, когда встаете и идете. Поддерживайте живот около разреза во время резких движений, таких как кашель, сморкание или смех. Используйте подушку для поддержки живота во время кормления грудью.
  • Ограничьте общение. Слишком много посетителей и гостей в первые недели отвлекут вас от отдыха, который так нужен для восстановления и заботы о младенце.
  • Пейте. Жидкость поможет восстановить водный баланс после операции и кормлении грудью, так же как и предотвратит запор. Не забывайте во время опорожнить мочевой пузырь во избежание инфекции мочевыводящих путей.
  • Избегайте секса. Большинство докторов советуют подождать 6 недель перед восстановлением сексуальных отношений. Но не исключайте интим совсем: проводите время со своим партнером, даже если это несколько минут утром или после того как ребенок уснул ночью.
  • Не водите машину. Пока вы не сможете справляться с резкими движениями, которые требует вождение машины, будьте просто пассажиром.
  • Принимайте медикаменты, если таковые назначил вам врач.
  • Вовремя связывайтесь с врачом. Сообщайте о любых подозрениях на инфекцию, сильных болях в животе, покраснении и сильном распухании в месте разреза. Сообщите также, елси есть симптомы гриппа, сопровождающиеся болью в груди. Также беспокойством может служить и послеродовая депрессия. Если ваше настроение совсем плохое, вы не видите радости в жизни или не находите сил начать новый день, вовремя найдите помощь.

http://www.kesy.ru

CC_logo_cmyk

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2016-12-20T10: 42: 59-05: 002016-12-20T10: 43: 03-05: 002016-12-20T10: 43: 03-05: 00 Adobe InDesign CC 2017 (Windows) uuid: e8364710-ecee-44cf -8158-4b93b49cd424xmp.did: 04801174072068118F62F37CB8C9F7B0xmp.id: e4ae0865-5c5e-A640-bd4c-a46b464784c5proof: pdfxmp. iid: baa2afb0-2699-be43-b90b-8a5cae52fa15xmp.did: 5ab614b0-6cd0-1b4b-b022-3cc28532be07xmp.did: 04801174072068118F62F37CB8C9F7B0default

  • преобразовано из приложения / x-indesign в приложение / pdf Adobe InDesign CC 2017 (Windows) / 2016-12-20T10: 42: 59-05: 00
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 15.0 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 объект > эндобдж 6 0 объект > эндобдж 12 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792. 0] / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 19 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Тип / Страница >> эндобдж 20 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Свойства >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 43 0 объект > поток 0,918 0,6 0,584 мкг / GS0 гс 0 0 612 108 рэ ж BT 0 0 0 рг / TT0 1 Тс 12 0 0 12150,8643 560,9172 тм (Материал в этом буклете предназначен только для общей информации.) Tj / C2_0 1 Тс -2,403 -1,25 тд Tj / TT0 1 Тс -0,167 -1,25 тд (индивидуально. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для консультации с \ ) Tj 7.896 -1,25 тд (с учетом вашей индивидуальной ситуации.) Tj 0 0 0 1 к / GS1 GS -0,01 Тс 10 0 0 10 122,2205 226,7197 Тм [(C) 10,6 (h) -2,5 (il) -6 (d) 1,6 (b) -3,1 (i) 0,7 (r) -40,6 (t) -1,5 (h C) 5,8 (o) -4,3 (n) ) -3,4 (n) -7 (e) -11,7 (c) -24,7 (t) -1,6 (i) -2,9 (o) -4,3 (n) -12,2 (, ap) -4,4 (r) -9,6 ( о) -8,8 (г) 1,6 (г) -5,7 (а) -3,2 (мес) 2,8 (фут) -1,5 (ч) -7 (e N) -1,6 (а) -2,3 (т) -1,6 (я ) -2. 9 (о) -4.3 (n) -3.2 (a) -3.1 (l P) 11.1 (a) -3.1 (r) -40.6 (t) -1.6 (n) -7 (e) -8.6 (r ) -23,7 (ш) -2,4 (i) 0,6 (pf) -4,5 (o) -4,3 (r W) 19,7 (o) -4,4 (м) -7.3 (e) -8,6 (n & F) 21 (a) -3,1 (m) -2,8 (il) 1 (i) -2,9 (e) -7,6 (s) -14,5 (,) — 9,8 ()] TJ -0,787 -1,2 тд [(w) 1 (o) -4,3 (r) -11 (k) -29,2 (st) 1,8 (oi) 0,7 (m) -3,5 (p) -4,4 (r) -9,6 (o) 1,4 (v)] 3,3 (эт) -1,5 (з) -7,1 (экв) -2,5 (и) -1,5 (а) -3,1 (л) 0,9 (и) -5 (т) -37,8 (у) 37,3 (, о) -6,6 (u) -4.9 (t) 1.3 (c) 2.9 (o) -4.4 (m) -7.3 (e) -7.5 (sa) -3.2 (n) -8.6 (dv) -3 (a) -3.1 (l ) -3,7 (u) -4,8 (eo) 2,9 (fm) -3,4 (a) -2,4 (t) -0,6 (e) -8,6 (r) -11,1 (n) -2,4 (i) -5,1 (t) -37,7 (yc) -12,1 (a) -3,2 (r) -9,6 (ei) 0,6 (nt) -1,6 (h) -7 (e U) 0.7 (n) -2,4 (i) -5,1 (te) -13,9 (d S) 16,5 (t) -17 (a) -2,4 (te) -7,6 (s) -12,8 (.) — 9,8 ()] TJ 3,177 -2,4 тд [(L) -5,1 (e) -5 (a) -3,1 (r) -11,1 (n m) -7,3 (o) -4,4 (r) -9,5 (e a) -2,4 (t)]] TJ / TT1 1 Тс -0,004 Tc 0,004 Tw [(C) 1,7 (hil) -4,7 (d) 0,7 (b) -2,4 (ir) -22,9 (t) -12 (h) -7,5 (C) 3,7 (o) -1,5 (n) ) -1,8 (n) -4,3 (e) -8,2 (c) -8,5 (t) -7,4 (io) -1,5 (n) -6,9 (. ) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g) ] TJ / TT0 1 Тс -0.007 Tc -0.003 Tw 18.255 0 Td [(an) -5.6 (d)] TJ / TT1 1 Тс 0 Tc 0 Tw 1.91 0 Td () Tj -0,004 Tc 0,004 Tw 0,266 0 Td [(N) -0,7 (a) 5 (t) -7.5 (io) -1,5 (n) -4,8 (a) -1,9 (l) 3,1 (P) 11,7 (a) -1,9 (r) -22,9 (t) -12 (n) -4,2 (e) -8,2 ( r) -17,1 (s) -6,6 (бедро) 9,3 (.) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g)] TJ / TT0 1 Тс 0 Tc 0 Tw 11,328 0 Td (.) Tj 0,01 Тс -31,77 -2,4 Тд [(\ 251 Национальный рейтинг 2016 г.) 34,1 (участие в W) 38,9 (знак и F) 33,9 (семья. Все права защищены.)] TJ ET / PlacedGraphic / MC0 BDC ЭМС q 128.891 279.011 354.218 84.218 пере W n 0 1 0,61 0,43 к / GS0 гс q 1 0 0 1 379.6109 326.0812 см 0 0 мес. -0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3,471 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,667 -0.161 -7,761 0,909 в -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,053 в -9,4 7,008 -8,814 8,548 -7,643 9,675 с -6,471 10,802 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с -1,588 11,365 -0,606 11,186 0 10,826 в 0 7,816 л -0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8,646 с -3,5 8,646 -4,308 8,35 -4,902 7,754 с -5,498 7,159 -5,795 6,337 -5,795 5,289 с -5,795 4,27 -5,511 3,472 -4,941 2,892 в -4,373 2,312 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в -1,711 2,021 -0,847 2,298 0 2,852 в час ж Q q 1 0 0 1 393,067 325,6652 см 0 0 мес. -3.538 0 л -3,538 6,536 л -3,538 8,221 -4.151 9,063 -5,38 9,063 с -6,009 9,063 -6,517 8,827 -6,907 8,355 с -7,296 7,884 -7,491 7,285 -7,491 6,559 в -7.491 0 л -11.04 0 л -11,04 17,025 л -7,491 17,025 л -7,491 9,793 л -7,446 9,793 л -6,577 11,118 -5,398 11,781 -3,908 11,781 с -1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в час ж Q 399,308 325,665 -3,549 11,5 об. 397,556 338,985 м 396.958 338.985 396.468 339.162 396.086 339.518 c 395,704 339,873 395,512 340,31 395,512 340,826 в 395.512 341.358 395.704 341.792 396.086 342.129 c 396,468 342,466 396,958 342,634 397.556 342,634 c 398.163 342.634 398.655 342.466 399.034 342.129 c 399,412 341,792 399,6 341,358 399,6 340,826 в 399,6 340,287 399,412 339,846 399,034 339,501 в 398.655 339.156 398.163 338.985 397.556 338.985 c ж 405.707 325.665 -3.549 17.025 об. ж q 1 0 0 1 416,4659 331,258 см 0 0 мес. 0 0,864 л 0 1,613 -0,218 2,235 -0,652 2,73 в -1,086 3,224 -1,652 3,47 -2,348 3,47 в -3,134 3,47 -3,747 3,161 -4,19 2,544 с -4,631 1,926 -4,852 1,078 -4,852 0 в -4,852 -1,011 -4,639 -1,789 -4,212 -2,336 с -3,786 -2,883 -3. 194 -3,155 -2,438 -3,155 в -1,719 -3,155 -1,133 -2,867 -0,68 -2,291 в -0,227 -1,715 0 -0,951 0 0 в 3,481 -5,593 м -0,068 -5,593 л -0,068 -4,009 л -0,113 -4,009 л -0,921 -5,252 -2,108 -5,874 -3,673 -5,874 с -5,111 -5,874 -6,267 -5,366 -7,143 -4,352 с -8,019 -3,337 -8,458 -1,921 -8,458 -0,101 в -8,458 1,801 -7,974 3,324 -7,008 4,47 в -6,042 5,615 -4,778 6,189 -3,212 6,189 с -1,73 6,189 -0,697 5,656 -0,113 4,593 в -0,068 4,593 л -0,068 11,433 л 3,481 11,433 л час ж Q q 1 0 0 1 426,2889 331,8527 см 0 0 мес. 0 -1.179 л 0 -1,92 0,214 -2,534 0,64 -3,021 в 1,067 -3,507 1,613 -3,75 2,28 -3,75 в 3,089 -3,75 3,716 -3,438 4,161 -2,813 в 4,606 -2,188 4,829 -1,303 4,829 -0,156 в 4,829 0,794 4,625 1,537 4,217 2,072 в 3,809 2,607 3,227 2,875 2,47 2,875 в 1,76 2,875 1,17 2,609 0,702 2,078 в 0,234 1,547 0 0,854 0 0 в 0,101 -4,852 м 0,056 -4,852 л 0,056 -6,187 л -3,492 -6,187 л -3,492 10,838 л 0,056 10,838 л 0,056 3,583 л 0,101 3,583 л 0,977 4,923 2,223 5,594 3,841 5,594 в 5,323 5,594 6,465 5,084 7,265 4,066 в 8. 067 3.048 8,468 1,655 8,468 -0,111 в 8,468 -2,028 8 -3,567 7,064 -4,728 в 6,128 -5,888 4,878 -6,469 3,313 -6,469 с 1,898 -6,469 0,827 -5,93 0,101 -4,852 в ж Q 440,539 325,665 -3,549 11,5 об. 438,787 338,985 м 438.187 338.985 437.697 339.162 437.315 339.518 c 436.933 339.873 436.742 340.31 436.742 340.826 c 436,742 341,358 436,933 341,792 437,315 342,129 в 437,697 342,466 438,187 342,634 438,787 342,634 c 439.392 342.634 439.886 342.466 440.263 342.129 c 440,641 341,792 440,83 341,358 440,83 340,826 в 440.83 340,287 440,641 339,846 440,263 339,501 c 439,886 339,156 439,392 338,985 438,787 338,985 c ж q 1 0 0 1 450.913 333.9641 см 0 0 мес. -0,428 0,232 -0,925 0,349 -1,494 0,349 в -2,266 0,349 -2,868 0,066 -3,303 -0,499 в -3,737 -1,065 -3,953 -1,834 -3,953 -2,807 в -3,953 -8,299 л -7,502 -8,299 л -7,502 3,201 л -3.953 3.201 л -3.953 1.067 л -3.908 1.067 л -3,348 2,625 -2,336 3,403 -0,877 3,403 с -0,502 3,403 -0,21 3,358 0 3,268 в час ж Q q 1 0 0 1 459,929 325,8 см 0 0 мес. -0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0. 416 с -4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с -6,121 8,748 л -7,984 8,748 л -7,984 11,365 л -6,121 11,365 л -6,121 13,848 л -2,583 14,857 л -2,583 11,365 л 0 11,365 л 0 8,748 л -2,583 8,748 л -2,583 4,1 л -2,583 2,901 -2,107 2,303 -1,156 2,303 в -0,782 2,303 -0,396 2,411 0 2,628 в час ж Q q 1 0 0 1 473.106 325.6652 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,536 л -3,537 8,221 -4,151 9,063 -5,379 9,063 с -6,008 9,063 -6,517 8,827 -6,906 8,355 с -7,296 7,884 -7,49 7,285 -7,49 6,559 в -7.49 0 л -11.039 0 л -11.039 17.025 л -7,49 17,025 л -7,49 9,793 л -7,445 9,793 л -6,577 11,118 -5,398 11,781 -3,908 11,781 с -1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в час ж Q 0,047 0,478 0,315 0 к q 1 0 0 1379.6109 307.0837 см 0 0 мес. -0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3,471 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,667 -0,161 -7,761 0,909 с -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в -9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,643 9,674 с -6,471 10,801 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с -1,588 11,365 -0,606 11,185 0 10,826 в 0 7,816 л -0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8,646 с -3,5 8,646 -4. 308 8,349 -4,902 7,753 с -5,498 7,159 -5,795 6,336 -5,795 5,289 с -5,795 4,27 -5,511 3,471 -4,941 2,891 с -4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в -1,711 2,021 -0,847 2,297 0 2,851 в час ж Q q 1 0 0 1 386,8619 315,7297 см 0 0 мес. -0,839 0 -1,49 -0,288 -1,954 -0,864 в -2,419 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в -2,65 -5,522 -1,76 -6,625 0,022 -6,625 в 1,722 -6,625 2,571 -5,491 2,571 -3,223 в 2,571 -1,074 1,714 0 0 0 в -0,09 -9,343 м -2,007 -9,343 -3,514 -8,805 -4,61 -7,732 с -5,707 -6,657 -6,256 -5,199 -6.256 -3,357 с -6,256 -1,456 -5,686 0,032 -4,549 1,106 с -3,41 2,181 -1,872 2,719 0,067 2,719 в 1,977 2,719 3,474 2,181 4,56 1,106 в 5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в 6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в 3,39 -8,789 1,857 -9,343 -0,09 -9,343 в ж Q q 1 0 0 1 405,7919 306,6677 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,39 л -3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,447 9,062 с -6,061 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с -7,36 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в -7,558 0 л -11.107 0 л -11.107 11,5 л -7,558 11,5 л -7,558 9. 68 л -7,513 9,68 л -6,667 11,081 -5,436 11,781 -3,819 11,781 с -1,273 11,781 0 10,201 0 7,04 в час ж Q q 1 0 0 1 419.062 306.6677 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,39 л -3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,446 9,062 с -6,06 9,062 -6,565 8,827 -6,963 8,355 с -7,359 7,883 -7,557 7,285 -7,557 6,558 в -7,557 0 л -11.106 0 л -11.106 11,5 л -7,557 11,5 л -7,557 9,68 л -7,512 9,68 л -6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 с -1,272 11,781 0 10,201 0 7,04 в час ж Q q 1 0 0 1 428,3369 313,5851 см 0 0 мес. 0 1,647 -0,666 2,471 -1.999 2.471 c -2,568 2,471 -3,061 2,234 -3,476 1,764 в -3,892 1,291 -4,144 0,704 -4,234 0 в час 3,291 — 2,179 м -4,211 -2,179 л -4,092 -3,849 -3,039 -4,684 -1,056 -4,684 с 0,21 -4,684 1,321 -4,384 2,28 -3,785 в 2,28 -6,345 л 1,216 -6,914 -0,164 -7,199 -1,865 -7,199 в -3,721 -7,199 -5,162 -6,683 -6,188 -5,654 с -7,214 -4,625 -7,727 -3,189 -7,727 -1,348 с -7,727 0,562 -7,172 2,074 -6,065 3,189 с -4,956 4,305 -3,594 4,863 -1,977 4,863 с -0,299 4,863 0,998 4,365 1,915 3,369 в 2,832 2,373 3,291 1,021 3,291 -0. 686 с час ж Q q 1 0 0 1441.97 307.0837 см 0 0 мес. -0,801 -0,465 -1,958 -0,697 -3,47 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,668 -0,161 -7,76 0,909 с -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в -9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,642 9,674 с -6,47 10,801 -4,904 11,365 -2,943 11,365 с -1,587 11,365 -0,607 11,185 0 10,826 в 0 7,816 л -0,742 8,37 -1,569 8,646 -2,482 8,646 с -3,501 8,646 -4,307 8,349 -4,902 7,753 с -5,498 7,159 -5,794 6,336 -5,794 5,289 с -5,794 4,27 -5,51 3,471 -4,941 2,891 в -4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,594 2,021 в -1.711 2,021 -0,846 2,297 0 2,851 в час ж Q q 1 0 0 1 450.7629 306.8024 см 0 0 мес. -0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0,416 с -4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с -6,121 8,748 л -7,984 8,748 л -7,984 11,365 л -6,121 11,365 л -6,121 13,847 л -2,583 14,857 л -2,583 11,365 л 0 11,365 л 0 8,748 л -2,583 8,748 л -2,583 4,099 л -2,583 2,901 -2,107 2,302 -1,156 2,302 в -0,782 2,302 -0,396 2,411 0 2,628 в час ж Q 456,312 306,668 -3,549 11,5 об. 454,56 319,987 м 453,961 319,987 453,47 320,164 453,089 320,52 в 452. 707 320,875 452,515 321,312 452,515 321,828 в 452.515 322.36 452.707 322.794 453.089 323.131 в 453,47 323,468 453,961 323,636 454,56 323,636 в 455.166 323.636 455.659 323.468 456.037 323.131 в 456.415 322.794 456.603 322.36 456.603 321.828 в 456.603 321.289 456.415 320.848 456.037 320.503 c 455.659 320.158 455.166 319.987 454.56 319.987 c ж q 1 0 0 1 464,1789 315,7297 см 0 0 мес. -0,838 0 -1,49 -0,288 -1,955 -0,864 в -2,418 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в -2,65 -5,522 -1,759 -6,625 0,022 -6,625 с 1.722 -6,625 2,572 -5,491 2,572 -3,223 в 2,572 -1,074 1,714 0 0 0 в -0,089 -9,343 м -2,006 -9,343 -3,513 -8,805 -4,61 -7,732 с -5,707 -6,657 -6,255 -5,199 -6,255 -3,357 с -6,255 -1,456 -5,686 0,032 -4,548 1,106 с -3,411 2,181 -1,872 2,719 0,067 2,719 в 1,977 2,719 3,474 2,181 4,559 1,106 в 5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в 6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в 3,39 -8,789 1,857 -9,343 -0,089 -9,343 в ж Q q 1 0 0 1 483,1089 306,6677 см 0 0 мес. -3.538 0 л -3,538 6,39 л -3,538 8,171 -4,174 9,062 -5. 446 9,062 c -6,06 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с -7,359 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в -7,558 0 л -11.106 0 л -11.106 11,5 л -7,558 11,5 л -7,558 9,68 л -7,513 9,68 л -6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 с -1,272 11,781 0 10,201 0 7,04 в час ж Q / CS0 CS 1 SCN 4 млн / GS1 GS q 1 0 0 1 340.6049 363.0106 см 0 0 мес. 0-84 л S Q 0 1 0,63 0,12 к / GS0 гс q 1 0 0 1 269,1069 282,2768 см 0 0 мес. 5,882 1,729 12,394 4,661 16,606 7,885 в 21,897 11,404 26,187 17,251 28,123 20,414 в 41,375 20,389 л 33,316 7.715 19,949 -0,353 4,824 -0,353 в 3,244 -0,353 1,541 -0,178 0 0 в ж Q 0 1 0,61 0,43 к q 1 0 0 1 224,3685 302,6534 см 0 0 мес. 13.399 0 л 19,187 -8,876 26,006 -13,267 в 33,265 -17,743 39,685 -19,868 44,076 -20,303 в 41,665 -20,747 39,183 -20,979 36,658 -20,979 в 21,594 -20,979 8,076 -12,579 0 0 в ж Q 0 1 0,63 0,12 к q 1 0 0 1 128.9279 342.5493 ​​см 0 0 мес. 14,533 0,002 л 20,811 8,753 28,206 13,084 в 36.078 17.491 43.042 19.584 47.808 20.014 в 45,189 20,45 42,5 20,68 39,759 20,68 в 23,422 20,68 8,759 12,407 0 0 в ж Q 0 1 0. 61 0,43 к q 1 0 0 1 177,4521 362,6346 см 0 0 мес. 6,381 -1,706 13,437 -4,594 18,01 -7,764 в 23,747 -11,236 28,401 -17,011 30,499 -20,132 в 44,879 -20,103 л 36,134 -7.607 21,635 0,349 5,233 0,349 в 3,52 0,349 1,671 0,176 0 0 в ж Q 0 0 0 1 к q 1 0 0 1 129,1398 336,5467 см 0 0 мес. 2.215 0 л 2.215 -1.497 л 2,254 -1,497 л 2,682 -0,564 3,557 0,234 5,111 0,234 в 7,619 0,234 8,513 -1,536 8,513 -3,441 в 8,513 -9,331 л 6,18 -9,331 л 6,18 -4,607 л 6,18 -3,577 6,103 -1,866 4,47 -1,866 с 2,934 -1,866 2,332 -2,994 2.332 -4,238 с 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 145,9924 331,3951 см 0 0 мес. -0,486 0 л -1,769 0 -3,985 -0,096 -3,985 -1,44 в -3,985 -2,293 -3,111 -2,662 -2,352 -2,662 с -0,759 -2,662 0 -1,826 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,078 — 2,896 л -0,584 -3,946 -1,673 -4,411 -2,916 -4,411 с -4,646 -4,411 -6,318 -3,46 -6,318 -1,614 с -6,318 1,42 -2,779 1,632 -0,446 1,632 в 0,136 1,632 л 0,136 1,887 л 0,136 3,033 -0,759 3,635 -2,003 3,635 в -2,974 3,635 -4,77 2,95 -5,393 2,367 в -5,393 4,21 л -4,577 4,94 -3. 227 5,385 -1,749 5,385 в 2,236 5,385 2,236 2,508 2,236 1,185 в 2.236 -4.179 л 0,136 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1 149,6469 334,5636 см 0 0 мес. 0 1.983 л 1.924 1.983 л 1.924 4.685 л 4.257 4.685 л 4.257 1.983 л 6,823 1,983 л 6.823 0 л 4.257 0 л 4.257 -4.081 л 4,257 -5,015 4,529 -5,597 5,559 -5,597 в 5,967 -5,597 6,532 -5,521 6,823 -5,307 с 6,823 -7,27 л 6,337 -7,504 5,52 -7,58 4,976 -7,58 в 2,507 -7,58 1,924 -6,472 1,924 -4,276 в 1.924 0 л час ж Q 158,336 336,547 2,332 -9,331 об. 159,482 341,116 м 160.338 341.116 160.999 340.513 160.999 339.715 c 160.999 338.918 160.338 338.314 159.482 338.314 в 158.627 338.314 158.006 338.977 158.006 339.715 c 158.006 340.455 158.627 341.116 159.482 341.116 c ж q 1 0 0 1167.957 329.0818 см 0 0 мес. 1,712 0 2,742 1,342 2,742 2,799 в 2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в -1,709 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в -2,74 1,342 -1,709 0 0 0 в 0 7,699 м 2,82 7,699 5,074 5,736 5,074 2,799 в 5.074 -0.135 2.82 -2.098 0 -2.098 c -2,818 -2,098 -5,072 -0,135 -5,072 2,799 с -5,072 5,736 -2. 818 7,699 0 7,699 в ж Q q 1 0 0 1 175.2085 336.5467 см 0 0 мес. 2.216 0 л 2.216 -1.497 л 2.255 -1.497 л 2,682 -0,564 3,556 0,234 5,112 0,234 в 7,62 0,234 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в 8,515 -9,331 л 6,182 -9,331 л 6,182 -4,607 л 6,182 -3,577 6,103 -1,866 4,471 -1,866 с 2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,238 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q 196,844 341,911 2,332 -14,696 об. ж q 1 0 0 1 212.6079 334.6805 см 0 0 мес. -1,71 0 -2,741 -1,341 -2,741 -2,799 в -2,741 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в 1,71 -5,599 2,743 -4.257 2,743 -2,799 в 2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в -4,995 1,866 м -2,779 1,866 л -2,779 0,467 л -2,741 0,467 л -2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в 3,344 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в 5,074 -5,56 3,227 -7,697 0,565 -7,697 в -1,185 -7,697 -2,118 -6,883 -2,604 -6,28 с -2,663 -6,28 л -2,663 -11,897 л -4,995 -11,897 л час ж Q q 1 0 0 1 230.2969 336.5467 см 0 0 мес. 2.332 0 л 2.332 -1.477 л 2.373 -1.477 л 2,878 -0,408 3,907 0,234 5,134 0,234 в 5,425 0,234 6,118 0,066 6,389 -0,012 в 6.389 -1. 965 л 5,999 -1,868 5.31 -1,704 4,941 -1,704 в 2,734 -1,704 2,332 -3,669 2,332 -4,335 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 236,6729 334,5636 см 0 0 мес. 0 1.983 л 1.926 1.983 л 1.926 4.685 л 4.258 4.685 л 4.258 1.983 л 6,825 1,983 л 6.825 0 л 4.258 0 л 4,258 -4,081 л 4,258 -5,015 4,528 -5,597 5,56 -5,597 в 5,968 -5,597 6,532 -5,521 6,825 -5,307 с 6,825 -7,27 л 6,337 -7,504 5,521 -7,58 4,978 -7,58 в 2,506 -7,58 1,926 -6,472 1,926 -4,276 в 1.926 0 л час ж Q q 1 0 0 1 245,3239 336,5467 см 0 0 мес. 2.214 0 л 2.214 -1.497 л 2.255 -1,497 л 2,684 -0,564 3,558 0,234 5,112 0,234 в 7,62 0,234 8,514 -1,536 8,514 -3,441 в 8,514 -9,331 л 6,181 -9,331 л 6,181 -4,607 л 6,181 -3,577 6,105 -1,866 4,47 -1,866 с 2,934 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,238 в 2.333 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 263,1299 332,8149 см 0 0 мес. -0,021 1,36 -0,915 2,215 -2,371 2,215 в -3,752 2,215 -4,609 1,341 -4,783 0 в час -4,783 -1,75 м -4,627 -3,13 -3,577 -3,965 -2,275 -3,965 с -1,108 -3,965 -0,352 -3,421 0,234 -2,702 в 1. 904 -3.965 л 0,816 -5,308 -0,565 -5.831 -2,043 -5,831 в -4,861 -5,831 -7,116 -3,868 -7,116 -0,934 с -7,116 2,003 -4,861 3,966 -2,043 3,966 с 0,563 3,966 2,331 2,138 2,331 -1,108 в 2.331 -1.75 л час ж Q q 1 0 0 1 267,6389 336,5467 см 0 0 мес. 2.334 0 л 2.334 -1.477 л 2.373 -1.477 л 2,878 -0,408 3,907 0,234 5,131 0,234 в 5,425 0,234 6,259 0,115 6,57 -0,041 в 5,667 -2,072 л 5,135 -1,977 4,84 -1,983 в 2,644 -2,02 2,334 -3,829 2,334 -4,335 в 2.334 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 280,4299 333,9606 см 0 0 мес. -0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,828 0.954 с -2,451 0,954 -3,189 0,662 -3,189 -0,039 в -3,189 -1,71 1,847 -0,349 1,847 -3,985 с 1,847 -6,199 -0,273 -6,977 -2,176 -6,977 с -3,616 -6,977 -4,86 -6.608 -5,812 -5,539 с -4,257 -4,081 л -3,654 -4,743 -3,034 -5,227 -2,042 -5,227 с -1,362 -5,227 -0,487 -4,899 -0,487 -4,159 с -0,487 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,195 с -5,521 1,885 -3,654 2,82 -1,77 2,82 с -0,525 2,82 0,796 2,43 1,555 1,401 в час ж Q q 1 0 0 1 286,4159 335,2444 см 0 0 мес. 0,039 0 л 0,408 0,777 1,341 1,536 2,781 1,536 в 5,287 1,536 6. 181 -0,234 6,181 -2,139 в 6,181 -8,029 л 3,85 -8,029 л 3,85 -3,305 л 3,85 -2,274 3,773 -0,564 2,139 -0,564 в 0,603 -0,564 0 -1,692 0 -2,935 в 0-8,029 л -2,331 -8,029 л -2,331 6,667 л 0 6,667 л час ж Q 295.226 336.547 2.334 -9.331 об. 296,373 341,116 м 297,23 341,116 297,891 340,513 297,891 339,715 в 297,891 338,918 297,23 338,314 296,373 338,314 в 295,517 338,314 294,896 338,977 294,896 339,715 в 294,896 340,455 295,517 341,116 296,373 341,116 в ж q 1 0 0 1 305.2089 334.6805 см 0 0 мес. -1,71 0 -2,74 -1.341 -2,74 -2,799 с -2,74 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в 1,71 -5,599 2,743 -4,257 2,743 -2,799 с 2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в -4,996 1,866 м -2,781 1,866 л -2,781 0,467 л -2,74 0,467 л -2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в 3,345 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в 5,074 -5,56 3,228 -7,697 0,565 -7,697 в -1,185 -7,697 -2,12 -6,883 -2,604 -6,28 с -2,663 -6,28 л -2,663 -11,897 л -4,996 -11,897 л час ж Q q 1 0 0 1 191,8704 331,4874 см 0 0 мес. -0,486 0 л -1,768 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в -3,984 -2,294 -3,11 -2. 662 -2,351 -2,662 в -0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,077 — 2,896 л -0,584 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,645 -4,413 -6,318 -3,46 -6,318 -1,613 с -6,318 1,419 -2,779 1,632 -0,447 1,632 в 0,136 1,632 л 0,136 1,887 л 0,136 3,033 -0,758 3,636 -2,001 3,636 в -2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,393 2,367 в -5,393 4,211 л -4,577 4,94 -3,226 5,383 -1,751 5,383 с 2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в 2.235 -4.179 л 0,136 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1 225,6345 331,4874 см 0 0 мес. -0,485 0 л -1.769 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в -3,984 -2,294 -3,109 -2,662 -2,352 -2,662 с -0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,137 — 2,896 м 0,077 — 2,896 л -0,583 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,646 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,613 с -6,316 1,419 -2,779 1,632 -0,447 1,632 в 0,137 1,632 л 0,137 1,887 л 0,137 3,033 -0,758 3,636 -2,002 3,636 в -2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,394 2,367 в -5.394 4.211 л -4,577 4,94 -3,228 5,383 -1,749 5,383 с 2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в 2.235 -4. 179 л 0,137 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1130.8146 315,3375 см 0 0 мес. -1.924 0 л -1,924 1,983 л 0 1.983 л 0 3,305 л 0 5,89 0,583 7,582 3,48 7,582 в 3,985 7,582 4,472 7,543 4,957 7,445 в 4.802 5.463 л 4,472 5,541 4,16 5,599 3,83 5,599 в 2,527 5,599 2,332 4,704 2,332 3,675 в 2.332 1.983 л 4.491 1.983 л 4.491 0 л 2.332 0 л 2.332 -7.348 л 0-7,348 л час ж Q q 1 0 0 1140.942 309.8557 см 0 0 мес. 1,712 0 2,742 1,341 2,742 2,799 в 2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в -1,71 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в -2,74 1,341 -1,71 0 0 0 в 0 7,697 м 2,82 7,697 5,074 5.734 5,074 2,799 в 5,074 -0,135 2,82 -2,1 0 -2,1 в -2,818 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 в -5,074 5,734 -2,818 7,697 0 7,697 в ж Q q 1 0 0 1 147,7075 317,3206 см 0 0 мес. 2.332 0 л 2.332 -1.478 л 2.372 -1.478 л 2,877 -0,408 3,907 0,232 5,131 0,232 в 5,424 0,232 5,695 0,174 5,968 0,096 в 5,968 -2,157 л 5.579 -2.061 5.209 -1.983 4.84 -1.983 с 2,643 -1,983 2,332 -3,829 2,332 -4,335 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1158,7865 317,3206 см 0 0 мес. 2.527 0 л 4.549 -6.532 л 4.588 -6.532 л 6.473 0 л 9 0 л 11.022 -6,532 л 11,061 -6,532 л 13.005 0 л 15.357 0 л 12,189 -9,331 л 9,875 -9,331 л 7,66 -2,955 л 7,621 — 2,955 л 5,657 -9,331 л 3,246 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 179,6451 309,8557 см 0 0 мес. 1,71 0 2,74 1,341 2,74 2,799 в 2,74 4,257 1,71 5,599 0 5,599 в -1,711 5,599 -2,741 4,257 -2,741 2,799 в -2,741 1,341 -1,711 0 0 0 в 0 7,697 м 2,819 7,697 5,072 5,734 5,072 2,799 в 5,072 -0,135 2,819 -2,1 0 -2,1 в -2,819 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 с -5,074 5,734 -2,819 7,697 0 7,697 в ж Q q 1 0 0 1 186,3128 317.3206 см 0 0 мес. 2.215 0 л 2.215 -1.458 л 2,254 -1,458 л 2,663 -0,582 3,557 0,232 5,111 0,232 в 6,55 0,232 7,541 -0,331 8,027 -1,497 в 8,708 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в 13,587 0,232 14,462 -1,536 14,462 -3,772 в 14,462 -9,331 л 12,128 -9,331 л 12,128 -4,044 л 12,128 -2,877 11,779 -1,866 10,399 -1,866 в 8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в 8,397 -9,331 л 6.064 -9.331 л 6.064 -3.772 л 6.064 -2.625 5.598 -1.866 4.47 -1.866 c 2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,239 в 2. 332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q К 1 0 0 1 209.4825 313,5882 см 0 0 мес. -0,018 1,362 -0,913 2,217 -2,371 2,217 в -3,751 2,217 -4,606 1,341 -4,781 0 в час -4,781 -1,749 м -4,626 -3,13 -3,576 -3,966 -2,273 -3,966 с -1,107 -3,966 -0,349 -3,421 0,234 -2,703 в 1.906 -3.966 л 0,818 -5,307 -0,563 -5,832 -2,041 -5,832 с -4,86 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с -7,113 2,001 -4,86 3,965 -2,041 3,965 с 0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в 2.334 -1.749 л час ж Q q 1 0 0 1 213,5069 317,3206 см 0 0 мес. 2.217 0 л 2.217 -1.497 л 2.255 -1.497 л 2,682 -0,564 3,557 0.232 5,112 0,232 в 7,62 0,232 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в 8,515 -9,331 л 6,182 -9,331 л 6,182 -4,607 л 6,182 -3,578 6,105 -1,866 4,471 -1,866 в 2,936 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,239 в 2.333 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 231,0419 318,6228 см 0 0 мес. 0 -0,72 0,699 -1,439 1,301 -2,002 в 2,098 -1,575 3,166 -0,915 3,166 0,098 в 3,166 0,837 2,487 1,38 1,651 1,38 в 0,757 1,38 0 0,816 0 0 в 0,719 -4,451 м -0,195 -4,996 -1,168 -5,619 -1,168 -6,805 с -1,168 -8,008 -0,158 -8,884 1,009 -8,884 с 2,079 -8. 884 2,836 -8,203 3,537 -7,523 в час 6,493 -7,387 м 9,466 -10,633 л 6.454 -10.633 л 4.996 -9.058 л 3,886 -10,361 2,681 -10,983 0,931 -10,983 в -1,499 -10,983 -3,735 -9,565 -3,735 -6,94 с -3,735 -5,092 -2,412 -3,712 -0,759 -3,072 с -1,635 -2,1 -2,333 -1,263 -2,333 0,098 в -2,333 2,352 -0,468 3,479 1,612 3,479 в 3,673 3,479 5,5 2,469 5,5 0,213 в 5,5 -1,477 4,12 -2,643 2,758 -3,343 в 4.975 -5.734 л 6,511 -3,402 л 9,251 -3,402 л час ж Q q 1 0 0 1 247.1939 315.3375 см 0 0 мес. -1.924 0 л -1,924 1,983 л 0 1.983 л 0 3.305 л 0 5,89 0,584 7,582 3,48 7,582 в 3,987 7,582 4,471 7,543 4,959 7,445 в 4.801 5.463 л 4,471 5,541 4,161 5,599 3,831 5,599 в 2,528 5,599 2,334 4,704 2,334 3,675 в 2.334 1.983 л 4.491 1.983 л 4.491 0 л 2.334 0 л 2.334 -7.348 л 0-7,348 л час ж Q q 1 0 0 1 262,5309 317,3206 см 0 0 мес. 2.216 0 л 2.216 -1.458 л 2,256 -1,458 л 2,663 -0,582 3,557 0,232 5,112 0,232 в 6,551 0,232 7,543 -0,331 8,028 -1,497 в 8,709 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в 13,588 0,232 14,463 -1,536 14,463 -3,772 в 14,463 -9,331 л 12. 13 -9,331 л 12,13 -4,044 л 12,13 -2,877 11,78 -1,866 10,399 -1,866 в 8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в 8,397 -9,331 л 6.063 -9.331 л 6.063 -3.772 л 6.063 -2.625 5.599 -1.866 4.471 -1.866 c 2,937 -1,866 2,334 -2,994 2,334 -4,239 в 2.334 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q 279.093 317.321 2.331 -9.331 об. 280,241 321,888 м 281.095 321.888 281.755 321.287 281.755 320.489 c 281.755 319.691 281.095 319.09 280.241 319.09 в 279,384 319,09 278,762 319,751 278,762 320,489 в 278,762 321,227 279,384 321,888 280.241 321,888 c ж 283,467 322,685 2,332 -14,696 об. ж 287.957 317.321 2.333 -9.331 об. 289,105 321,888 м 289.959 321.888 290.62 321.287 290.62 320.489 c 290,62 319,691 289,959 319,09 289,105 319,09 в 288,248 319,09 287,626 319,751 287,626 320,489 в 287.626 321.227 288.248 321.888 289.105 321.888 c ж q 1 0 0 1 299,3269 313,5882 см 0 0 мес. -0,017 1,362 -0,911 2,217 -2,37 2,217 в -3,75 2,217 -4,606 1,341 -4,779 0 в час -4,779 -1,749 м -4,623 -3,13 -3,576 -3,966 -2,272 -3,966 с -1,107 -3,966 -0,348 -3,421 0. 234 -2,703 с 1.906 -3.966 л 0,817 -5,307 -0,563 -5,832 -2,04 -5,832 с -4,857 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с -7,113 2,001 -4,857 3,965 -2,04 3,965 в 0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в 2.334 -1.749 л час ж Q q 1 0 0 1 308,5229 314,7345 см 0 0 мес. -0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,826 0,954 в -2,45 0,954 -3,188 0,661 -3,188 -0,039 в -3,188 -1,71 1,846 -0,351 1,846 -3,985 с 1,846 -6,201 -0,272 -6,979 -2,178 -6,979 с -3,615 -6,979 -4,86 -6.608 -5,813 -5,539 с -4,257 -4,081 л -3,654 -4,743 -3,032 -5,229 -2.042 -5,229 с -1,359 -5,229 -0,485 -4,899 -0,485 -4,159 с -0,485 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,193 с -5,521 1,886 -3,654 2,818 -1,769 2,818 в -0,525 2,818 0,799 2,43 1,555 1,401 в час ж Q q 1 0 0 1 258.4869 312.1464 см 0 0 мес. -0,484 0 л -1,768 0 -3,982 -0,096 -3,982 -1,438 в -3,982 -2,293 -3,108 -2,663 -2,35 -2,663 с -0,758 -2,663 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,079 — 2,896 л -0,583 -3,946 -1,67 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,645 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,614 с -6,316 1,419 -2,777 1,633 -0,446 1. 633 с 0,136 1,633 л 0,136 1,886 л 0,136 3,033 -0,758 3,636 -2 3,636 в -2,972 3,636 -4,77 2,951 -5,391 2,367 в -5,391 4,212 л -4,577 4,94 -3,227 5,383 -1,747 5,383 с 2,237 5,383 2,237 2,508 2,237 1,186 в 2.237 -4.179 л 0,136 -4,179 л час ж Q Q конечный поток эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > поток приложение / постскриптум
  • CC_logo_cmyk
  • Сью Бодде
  • Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) 2016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 00xmp.сделал: d0c992c5-77a6-458a-a1df-31

    7eee0xmp.iid: d0c992c5-77a6-458a-a1df-31

    7eee0uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdfuuid: 622ce5e7-91cd-8946-9ea9-d065de8e1d56xmp.did: 2fc539d0-a9a9-47f7-b4f4-9c61cdba0403uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdf
  • преобразован из приложения / postscript в приложение / vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid: 77a3fcd1-cf06-4094-a10f-e6413c66ac3f2015-12-17T13: 27: 26-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • сохраненный xmp. iid: 5daf4d1a-5420-4aff-8b01-5d69d0ddfa982015-12-17T13: 29: 18-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • преобразовано из приложения / postscript в приложение / vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid: 358e76a2-e6b9-418d-b07b-bb9886a795c12015-12-17T14: 27: 06-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • savedxmp.iid: d0c992c5-77a6-458a-a1df-31

    7eee02016-03-15T14: 00: 09-04: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • 1FalseTrue11.0000008,500000 дюймов
  • Голубой
  • пурпурный
  • Желтый
  • Черный
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • Белый CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • куб. См розовый CMYKPROCESS10. 99870336.15777810.8735780.000000
  • ЧерныйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • ДымCMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000030.000000
  • R = 255 G = 153 B = 153CMYKPROCESS0.00000050.32577527.3685810.000000
  • NP цвет grp1
  • розовый лосось CMYKPROCESS4.72114147.84313431.4976720.000000
  • 0.100.63.12CMYKPROCESS0.000000100.00000063.00000012.000000
  • 0.100.61.43CMYKPROCESS0.000000100.00000061.00000043.000000
  • Библиотека Adobe PDF 11.00 конечный поток эндобдж 24 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 52 0 объект > поток H \ n0 HAYLJSuA «| o} fcw9 : bџn [~ K; ey *> ܯ i̚aӏG? bhm> Ňf6? ox / eO> = S7} ZKtcS ؆ Ϛ «kӼcU,; 6fME. , — y ޑ wW + & jjȩKr 5 yfNZZZZ [k #; 03-2 «/ 0-uq. ㅞ OaV, ق, pf 2d>} p _ «\`]) x5 * ֨ tV8 + JgYtV8 + JgYtV8_% x yhn1_> C__4N & U 0

    Вагинальные роды после кесарева сечения — StatPearls

    Продолжение образовательной деятельности

    Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) описывают вагинальные роды у женщины, родившей через кесарево сечение во время предыдущей беременности.Пациенты, желающие родов с помощью VBAC, проходят испытание родов (TOL), также называемое испытанием родов после кесарева сечения (TOLAC). Хотя TOL является общепринятой и в целом безопасной практикой, серьезные потенциальные осложнения включают разрыв матки или расхождение матки и связанные с этим материнские и / или неонатальные заболевания. Медицинские работники, ухаживающие за пациентами, перенесшими ранее кесарево сечение, должны консультировать пациентов относительно потенциальных рисков и преимуществ TOL, а также факторов, которые влияют на вероятность успешных родов через естественные родовые пути. Эти поставщики должны быть осведомлены о ведении пациентов, проходящих курс лечения ТОЛАК, во время родов, а также уметь распознавать и надлежащим образом управлять потенциальными осложнениями. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациенток, перенесших вагинальные роды после кесарева сечения, и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

    Цели:

    • Перечислите потенциальные риски вагинальных родов после кесарева сечения.

    • Перечислите потенциальные преимущества вагинальных родов после кесарева сечения.

    • Опишите факторы, влияющие на исход вагинальных родов после кесарева сечения.

    • Объясните важность улучшения координации оказания медицинской помощи с особым упором на взаимодействие между профессиональными медицинскими бригадами, чтобы улучшить результаты для пациенток, перенесших вагинальные роды после кесарева сечения.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) — это термин, применяемый к женщинам, которые перенесли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения во время предшествующей беременности. Пациенты, желающие родов с помощью VBAC, проходят испытание родов (TOL) или испытание родов после кесарева сечения (TOLAC). Хотя TOL является приемлемой и в целом безопасной практикой, серьезные потенциальные осложнения включают разрыв или расхождение матки с сопутствующей материнской и / или неонатальной заболеваемостью. Медицинские работники, ухаживающие за пациентами, перенесшими кесарево сечение в анамнезе, должны быть осведомлены и иметь возможность консультировать пациентов относительно рисков и преимуществ применения TOL, факторов, которые влияют на вероятность успешных родов через естественные родовые пути, и должны быть осведомлены о ведении пациентов, перенесших TOLAC, во время родов.

    Этиология

    По мере увеличения частоты кесарева сечения увеличилось и количество беременных пациенток, перенесших кесарево сечение во время предыдущей беременности. Пациенты могут перенести роды через естественные родовые пути после кесарева сечения либо в плановом порядке, либо в связи с ускоренными родами.

    Эпидемиология

    С 1970 года частота кесарева сечения резко возросла с 5% в 1970 году до 30% в 2005 году. [1] Пиковая частота кесарева сечения достигла 32,9% и составила 31 год в 2009 году.9% в 2016 году. [2] В начале 1970-х годов, когда частота родов с помощью кесарева сечения впервые начала расти, медицинские работники в целом считали, что, если пациентка перенесла кесарево сечение, она должна рожать всех будущих детей этим путем. Медицинские работники начали подвергать сомнению изречение «однажды кесарево, всегда — кесарево», и впоследствии число пациентов, перенесших роды с помощью VBAC, начало расти. С середины 1980-х до середины 1990-х годов поощрялась TOLAC, и наблюдалось увеличение количества родов VBAC вместе с сопутствующим снижением частоты кесарева сечения. В период с 1985 по 1995 год частота VBAC увеличилась более чем на 20%, что сопровождалось снижением частоты кесарева сечения. По мере того как за это время VBAC стал более распространенным явлением, увеличилось и количество зарегистрированных серьезных осложнений. Такие осложнения и сопутствующие иски о врачебной халатности позволяют снизить VBAC.

    Могут возникнуть осложнения у пациентов, проходящих ТОЛАК; однако надлежащим образом отобранные пациенты могут получить пользу от попытки вагинальных родов в соответствующих условиях. В случае успеха VBAC ассоциируется со снижением материнской заболеваемости и снижением риска осложнений при будущих беременностях.Пациенты, успешно перенесшие VBAC, избегают хирургического восстановления в послеродовом периоде. Увеличение числа родов с помощью VBAC также приведет к снижению общей частоты кесарева сечения. В последнее время было признано, что по мере увеличения количества операций кесарева сечения, которым подвергается пациент, увеличивается риск серьезных акушерских осложнений. Эти осложнения включают массивное послеродовое кровотечение, предлежание плаценты и связанные с ней нарушения плаценты. [3] Избегая множественных родов с помощью кесарева сечения, пациенты, планирующие большие семьи, могут особенно выиграть от вагинальных родов после кесарева сечения.

    Анамнез и физикальное обследование

    Все беременные пациентки должны иметь подробный анамнез и медицинский осмотр при первом дородовом посещении, а также при приеме к родам. Анамнез должен включать подробный акушерский анамнез, включающий год любой предыдущей беременности и исход беременности (аборт, внематочная или родоразрешение). Следует записать вес и гестационный возраст младенца при родах. Если у пациентки были осложнения во время предыдущей беременности, это следует отметить и описать соответствующие детали.В некоторых случаях будет полезно получить записи от предыдущих поставщиков дородовой помощи или из больницы, в которой пациентка родила других своих детей.

    Что касается способа родоразрешения, важно отметить, рождались ли ранее дети естественным путем или путем кесарева сечения. Для пациентов, перенесших ранее оперативные роды (оперативные роды через естественные родовые пути или кесарево сечение), следует указать подробные сведения о показаниях к оперативным родам. В идеале должны быть получены оперативные записи о любых предшествующих родах, а копия должна быть помещена в карту пациента.

    Проведено общее физическое обследование больной, перенесшей ранее кесарево сечение. Осмотр органов малого таза может включать оценку клинической пельвиметрии, которая представляет собой серию оценок, предназначенных для прогнозирования вероятности родов через естественные родовые пути. Несмотря на то, что клиническая пельвиметрия выполняется часто, эта оценка не является высокопрогнозируемой для успешного VBAC или вагинальных родов и не должна использоваться в качестве единственного предиктора для определения того, может ли пациент пройти испытание родов.

    Для пациентов, планирующих пробные роды после кесарева сечения, обследование органов малого таза в ближайшем будущем может дать дополнительные рекомендации относительно планирования родов. Созревание шейки матки (размягчение и сглаживание) и низкое положение головки плода в некоторой степени способствуют тому, что пациент может с большей вероятностью начать спонтанные роды. В ближайшее время следует предпринять попытку оценить вес плода либо путем физического осмотра, либо с помощью ультразвукового исследования. Эту информацию следует учитывать, но не следует использовать отдельно для определения того, следует ли проводить пробные роды, поскольку никакие методы определения массы тела при рождении плода не являются высокоточными.

    Оценка

    Некоторые женщины не будут кандидатами в ТОЛАК.Пациенты, перенесшие классическое кесарево сечение или разрез сократительной части матки, имеют более высокие показатели разрыва матки, и, таким образом, плановое повторное кесарево сечение является рекомендуемым способом родоразрешения. В идеале должны быть получены и проанализированы оперативные отчеты о предыдущих операциях на предмет описания предыдущего разреза матки. Когда это невозможно, например, когда предыдущая операция проводилась в другой стране, считается, что у пациента есть «неизвестный шрам». «Поскольку подавляющее большинство кесарева сечения выполняется с низким поперечным разрезом на матке, разумно спросить пациентку об обстоятельствах, связанных с ее родами. Если история не позволяет предположить сценарий, при котором вертикальный разрез был бы вероятен, например, кесарево сечение, выполненное на 24 неделе, когда вероятность развития нижнего сегмента матки меньше, разумно разрешить TOL. Было обнаружено, что частота разрыва матки в этой ситуации аналогична частоте для пациенток с предыдущим низким уровнем матки. поперечное кесарево сечение.[4]

    Аналогичным образом, частота разрывов матки увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. При 1 предшествующей LTCS частота разрыва матки составляет менее 1%; тогда как при 2 предыдущих кесаревых сечениях частота немного выше — от 1% до 2%. Большинство практикующих врачей рассматривают пациентов, перенесших до двух кесарева сечения в анамнезе, как кандидатов в TOLAC. Эта рекомендация также одобрена Американским колледжем акушерства и гинекологии [4].

    Пациенты с другими состояниями, включающими разрез верхней или сократительной части матки, обычно не считаются кандидатами на лечение TOLAC, поскольку в этих ситуациях частота разрыва матки неприемлемо высока.В дополнение к предшествующему классическому разрезу матки такие состояния могут включать предшествующий разрез типа «Т» или «J» при кесаревом сечении или предшествующие трансмиометриальные разрезы для резекции миомы матки или для облегчения открытой операции на плоде. Пациенты с разрывом матки в анамнезе также имеют высокий уровень разрыва матки, и запланированное повторное кесарево сечение рекомендуется до начала родов примерно в 36–38 6/7 недель гестационного возраста [4].

    Учреждения, предлагающие ТОЛАК, должны иметь возможность выполнять экстренное кесарево сечение.Хотя наличие таких ресурсов кажется разумным, было высказано опасение, что это требование ограничивает некоторых пациентов, например, живущих в сельской местности, от возможности родов через естественные родовые пути после кесарева сечения. В последнем бюллетене ACOG по этой теме было рекомендовано рассмотреть возможность направления таких пациентов на сайты, которые могут предлагать TOLAC, когда это необходимо. Также было отмечено, что при тщательном консультировании некоторые пациенты могут выбрать ТОЛАК даже в ситуациях, когда ресурсы ограничены.[4]

    При сравнении TOLAC и PRCD пациенты также могут получить пользу от консультирования относительно вероятности родов через естественные родовые пути. Уровень успешных вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет от 60% до 80% [1]. В целом считается, что пациенты с единовременными показаниями к кесареву сечению, например с тазовым предлежанием, имеют более высокую вероятность родоразрешения через естественные родовые пути. Также установлено, что у пациенток с предшествующими вагинальными родами более высокие показатели успешности родов через естественные родовые пути.Вычислители VBAC также доступны для облегчения оценки успеха, например, разработанные Сетью отделений материнско-фетальной медицины [5].

    Пациенты, начинающие роды спонтанно, также имеют более высокие показатели успеха по сравнению с женщинами, подвергшимися индукции родов.

    Лечение / ведение

    Пациентам, планирующим пробные роды после кесарева сечения, требуется стандартная дородовая помощь с дополнительным консультированием относительно варианта TOLAC или PRCD. Кроме того, раннее ультразвуковое исследование для подтверждения гестационного возраста может быть полезным, если запланировано кесарево сечение.

    Что касается ведения родов, предпочтительнее самопроизвольное начало родов, поскольку спонтанные роды сопряжены с более высоким риском успешных родов через естественные родовые пути и меньшим риском разрыва матки. [6] Индукция родов остается вариантом при наличии показаний, однако использование простагландинов для созревания шейки матки, поскольку несколько исследований продемонстрировали повышенный риск разрыва матки, когда простагландины (такие как мизопростол или динопростон) используются для созревания шейки матки. В некоторых центрах для облегчения индукции у пациентов, проходящих ТОЛАК с незрелой шейкой матки, используются низкие дозы окситоцина и / или механическое расширение с помощью внутрицервикальных баллонов.Исследования использования механических расширителей при VBAC ограничены и показывают неоднозначные результаты. [4]

    Хотя это и не требуется, эпидуральная анальгезия может быть полезной для улучшения комфорта пациента с преимуществом предоставления быстрого варианта анестезии, если требуется кесарево сечение.

    Пациентам следует тщательно контролировать сердечный тонус плода во время родов, и следует обращать внимание на надлежащий прогресс в родах. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода.Если возникают опасения по поводу возможного расхождения матки или разрыва, кесарево сечение должно быть выполнено незамедлительно. Наиболее частым признаком разрыва матки является нарушение отслеживания сердечного ритма плода, которое наблюдается примерно в 70% случаев разрыва матки. [4] Другие результаты, которые могут быть обнаружены при разрыве матки, включают увеличение или уменьшение сокращений матки, сильную боль в животе / боль, непропорциональную родовой деятельности, внезапную потерю станции плода или обнаружение крови в моче или мешке для сбора мочи.Даже при тщательном и тщательном наблюдении разрыв матки может произойти внезапно и без предупреждения, что приведет к компрометации плода, его повреждению или смерти.

    Роды через естественные родовые пути, отхождение плаценты и послеродовая поддержка типичны для пациенток, перенесших родоразрешение с помощью VBAC. В редких случаях ручное исследование матки после родов плаценты может привести к подозрению или обнаружению ранее необнаруженного расхождения маточного рубца. Ремонт такого дефекта не требуется, если кровотечение не продолжается.Точно так же у пациенток может наблюдаться скрытый разрыв матки, который может привести к кровотечению после родов. Пациенты с VBAC, у которых наблюдается послеродовая гипотензия или другие признаки гиповолемии, должны быть немедленно обследованы с учетом возможного диагноза разрыва матки.

    Осложнения

    Наиболее серьезным осложнением, которое может возникнуть у пациенток, перенесших ТОЛАК, является разрыв матки, который включает разрез, сделанный в матке во время предыдущего кесарева сечения.Разрыв матки — это неотложная медицинская помощь, и пациенты должны быть немедленно отправлены на лапаротомию для доставки плода и устранения дополнительных осложнений. Когда происходит разрыв матки, передача крови и кислорода ребенку прерывается, что может привести к осложнениям у плода, включая ацидоз плода, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и даже смерть. Хотя абсолютный риск перинатальной смертности низкий при использовании ТОЛАК, этот риск немного выше по сравнению с детьми, рожденными от матерей, перенесших запланированное повторное кесарево сечение (.13 против 0,05%). [7]

    В случае разрыва матки риск для матери также велик. У пациентов может наблюдаться сильное кровотечение. Когда кровотечение происходит в этой обстановке, переливание крови, а иногда и гистерэктомия, необходимо для остановки кровотечения и может спасти жизнь.

    Также описано расхождение матки. Расхождение отличается от разрыва матки тем, что внешний серозный слой матки может оставаться нетронутым, в то время как нижележащие мышечные слои открылись, что позволяет визуализировать амниотический мешок и плод.В качестве альтернативы все слои матки могли разделиться, однако плод остается в матке через это маленькое отверстие. Такое открытие часто называют «маточным окном». Пациенты с расхождением матки чаще всего протекают бессимптомно, и более серьезные последствия, которые могут возникнуть при разрыве матки, не встречаются. При обзоре научных статей о разрыве и расхождении рубца на матке различие между ними не всегда ясно, что иногда затрудняет интерпретацию выводов исследования.

    Некоторым пациентам, пытающимся применить ТОЛАК, может потребоваться кесарево сечение. Когда это происходит после родов, риск послеродовой инфекции, атонии матки и расслоения раны выше по сравнению с пациентами, которым запланировано повторное кесарево сечение.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Ведение пациенток, которым рожали через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения, лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят медсестры и медсестры. Всегда должен присутствовать акушер, и операционная с анестезиологическим режимом должна быть готова на случай, если потребуется кесарево сечение.Несмотря на то, что успешные вагинальные роды произошли после предшествующего кесарева сечения, имеется множество сообщений о разрывах матки, поэтому клиническая проницательность при принятии решений необходима, чтобы избежать судебных разбирательств.

    Ссылки

    1.
    Scott JR. Вагинальные роды после кесарева сечения: подход, основанный на здравом смысле. Obstet Gynecol. 2011 Август; 118 (2 Пет 1): 342-350. [PubMed: 21775851]
    2.
    Мартин Дж.А., Гамильтон Б.Е., Остерман М.Дж. Роды в США, 2016 г.Краткий обзор данных NCHS. 2017 сентябрь; (287): 1-8. [PubMed: 2

    84]
    3.
    Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесарева сечения на материнскую заболеваемость: систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 262.e1-8. [PubMed: 22071057]
    4.
    Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e110-e127. [PubMed: 30681543]
    5.
    Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Карпентер М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Д.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU). Разработка номограммы для прогнозирования вагинальных родов после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2007 апр; 109 (4): 806-12. [PubMed: 17400840]
    6.
    Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, Janik R, Nygren P, Walker M, McDonagh M. Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). Март 2010 г .; (191): 1-397. [Бесплатная статья PMC: PMC4781304] [PubMed: 20629481]
    7.
    Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Влагалищные роды после кесарева сечения: новый взгляд на исходы материнского и неонатального развития. Obstet Gynecol. 2010 июн; 115 (6): 1267-1278. [PubMed: 20502300]

    4 вещи, которые нужно знать о вагинальных родах после кесарева сечения (VBACs)

    (SACRAMENTO)

    По данным Национального института здоровья (NIH), от 60 до 80 процентов женщин, пытающихся родить естественным путем после кесарево сечение (VBAC) прошли успешно.Врач акушерства и гинекологии Калифорнийского университета в Дэвисе Майкл Трифиро отвечает на некоторые часто задаваемые вопросы о VBAC. Майкл Трифиро

    В: Как долго выполняются VBAC? Менялось ли мнение о них в медицинском сообществе с течением времени?

    A: Раньше, когда женщине делали кесарево сечение (или кесарево сечение), ей всегда говорили сделать кесарево сечение. VBAC появились в 1970-х годах и стали обычной практикой с 1980-х годов. С конца 1990-х годов произошло небольшое снижение частоты VBAC из-за опасений по поводу безопасности, что VBAC следует проводить в больничных учреждениях, которые могут предоставить неотложную операцию, если это необходимо.В результате женщины во многих небольших сообществах либо не могут иметь VBAC, либо им приходится преодолевать большие расстояния, чтобы оказаться в медицинских учреждениях, способных оказать безопасную помощь VBAC.

    При проведении в надлежащих условиях больницы медицинское заключение всегда заключалось в том, что VBAC является разумным вариантом для женщин, которые были проинформированы о рисках.

    Вопрос: Что вызывает наибольшую озабоченность при использовании VBAC? Каковы риски повторного кесарева сечения? Как соотносятся эти риски?

    A: Самая большая проблема — это риск того, что предыдущий разрез кесарева сечения откроется (также известный как разрыв матки).К счастью, для наиболее распространенного типа кесарева сечения риск этого составляет менее 1%. Но если это произойдет, у матери и ребенка будет внутреннее кровотечение. Это настоящая чрезвычайная ситуация.

    При повторном кесаревом сечении необходимо учитывать как краткосрочные, так и долгосрочные риски. В краткосрочной перспективе кесарево сечение несут те же риски, что и при любой абдоминальной хирургии, например, риск кровотечения и инфекции, с минимальным риском для ребенка. Долгосрочные риски кесарева сечения зависят от того, сколько кесарева сечения перенесла женщина.

    Чем больше у женщины кесарева сечения, тем выше риск будущей беременности. Существует риск того, что плацента прикрепится к рубцу кесарева сечения и «вторгнется» в матку (известное как «приросшая плацента»). Это может вызвать сильное кровотечение и травму других органов во время родов. Это также может вызвать необходимость в ранних родах и, возможно, потребовать гистерэктомии.

    В целом, как VBAC, так и повторное кесарево сечение имеют риски и преимущества.

    Решение будет зависеть от нескольких факторов, таких как, планирует ли пациентка будущие беременности, причина ее предыдущего кесарева сечения и то, как она планирует свои роды.

    Q: Что делает некоторых женщин лучше или хуже кандидатов на VBAC?

    A: Причина, по которой женщине потребовалось кесарево сечение во время предыдущей беременности, является самым надежным предиктором того, будет ли у нее успешный VBAC. Если бы у женщины были осложнения (например, шейка матки перестала расширяться или она не могла родить), вероятность успешного проведения VBAC у нее была бы ниже.

    Если причина была в чем-то другом (частота сердечных сокращений ребенка не переносила роды, ягодичное положение и т. Д.), есть большая вероятность, что у нее будут нормальные роды, как у женщины, которая никогда раньше не рожала. Если у женщины когда-либо ранее были роды через естественные родовые пути, это также значительно увеличивает ее шансы на успешное проведение VBAC.

    Некоторые типы кесарева сечения также представляют значительно больший риск, поэтому вашему врачу важно знать детали предыдущих кесарево сечений.

    Q: Что бы вы сказали пациенту в вашем офисе, который рассматривал возможность VBAC?

    A: Женщинам, перенесшим кесарево сечение, необходимо обсудить свои цели и историю со своим акушерским врачом, чтобы прийти к совместному решению.

    Две вещи, которые следует учитывать:

    1. При принятии решения важно учитывать будущее планирование семьи женщины.
    2. В целом, VBAC безопасны, но должны выполняться в больнице, которая оборудована для проведения экстренного кесарева сечения, чтобы обеспечить безопасность как матери, так и ребенка.

    Ссылки по теме

    Вы кандидат? Врачи говорят, что вагинальные роды после кесарева сечения могут быть безопасным и подходящим вариантом для многих женщин — стр. 23 из журнала WebMD Magazine

    Facebook Live с Майклом Трифиро о VBAC

    Почему частота кесарева сечения намного выше, чем должна быть в США

    Женщины в Соединенных Штатах рожают с помощью кесарева сечения гораздо чаще, чем это необходимо для поддержания материнской и неонатальной смертности ставки низкие.

    Согласно анализу родов в 194 странах, опубликованному во вторник в Журнале Американской медицинской ассоциации, во всем мире частота кесарева сечения около 19 процентов кажется идеальной для здоровья как женщин, так и новорожденных.

    В Соединенных Штатах, однако, примерно одно из трех родов происходит с помощью кесарева сечения, и этот показатель резко вырос за последние несколько десятилетий с 5 процентов в 1970 году до 20 процентов в 1996 году. Для сравнения, около 16 процентов рождений. в Финляндии и 24 процента в Великобритании — от кесарева сечения.

    объявление

    «По мере того, как страны увеличивают количество кесарева сечения, которое они предоставляют, смертность снижается», — но лишь до определенной степени, — сказал доктор Томас Вайзер, доцент хирургии Стэнфордской школы медицины и один из авторов исследования. Когда частота кесарева сечения превышает 19 процентов, это благоприятно сказывается на состоянии здоровья матери и ребенка.

    Связанный:

    Нил Баер: Не просто роль доктора по телевизору

    Вывод: «У нас общие показатели выше, чем это необходимо с медицинской точки зрения», — сказала Кэти Кожиманил, исследователь женского здоровья из Университета Миннесоты, которая не принимала участия в исследовании.

    объявление

    И все операции не дают лучших результатов.

    Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах вырос за последние два десятилетия до 14 смертей на 100 000 живорождений. По данным Всемирного банка, это значительно выше, чем в других богатых странах, таких как Германия, Канада и Великобритания. Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах также низок; по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, он составляет около шести смертей на 1000 живорождений, что вдвое больше, чем в таких странах, как Япония, Финляндия, Португалия и Чешская Республика.

    Так почему в США так много кесарева сечения?

    Технологии вызывают больше тревог во время родов

    Эксперты считают, что по крайней мере частично это связано с технологическим прогрессом. В частности, они указывают на непрерывный мониторинг плода, который отслеживает жизненную статистику ребенка после того, как беременная женщина попадает в больницу. Это может показаться полезным, но обширных исследований того, как интерпретировать показания, не проводилось.

    «Без каких-либо доказательств того, что непрерывный мониторинг плода улучшает результаты, он стал стандартом лечения», — сказал д-р.Терри Индер, неонатолог из больницы Бригама и женщин в Бостоне, не участвовавшая в исследовании. А когда на показаниях появляется всплеск — если частота пульса ребенка увеличивается или уменьшается — это может вызвать кесарево сечение, даже если не ясно, что ребенок действительно находится в бедственном положении.

    Врачи, наблюдающие за монитором, «видят шаблон, который, по их мнению,« не обнадеживает », — сказал Кожиманнил. «Но если вы посмотрите на какой-либо паттерн в течение некоторого времени, вы обнаружите что-то неутешительное.«Некоторые страховые компании по врачебной халатности фактически снизят ставки врачей, если они пройдут курсы по правильному чтению результатов сканирования плода», — сказал Кожиманнил.

    Другая политика родильного отделения также не всегда подкрепляется наукой. По словам Кожиманнила, матери, вынашивающие детей, которые считаются слишком большими для естественных родов, часто получают кесарево сечение, но нет простого теста для определения размера ребенка, так что это часто игра в угадывание.

    Точно так же разные акушеры часто придерживаются совершенно разных правил относительно того, сколько времени женщина должна потратить на толкание, прежде чем ей сделают кесарево сечение, и как долго после перерыва в воде ей следует разрешить попробовать вагинальные роды.

    «Это произвольное ограничение, которое варьируется в разных местах», — сказал Кожиманнил.

    Акушеров в США судят много

    Идея защитной медицины — врачи оказывают максимально агрессивную помощь, чтобы избежать судебного процесса по халатности — пронизывает родильные дома по всей территории США.

    «Если ребенок родился через кесарево сечение и есть плохой результат, можно сказать, что все было сделано», — сказал автор исследования доктор Алекс Хейнс, хирург из Массачусетской больницы общего профиля. «Но родившись вагинально, можно спросить, почему вы не сделали кесарево сечение.”

    Большая часть свидетельств о защитной медицине носит анекдотический характер, но, как показало исследование 2009 года, число случаев кесарева сечения несколько выше в штатах, где установлен более высокий предел урегулирования злоупотреблений. Виноваты не только врачи; По словам Кожиманнила, у больниц есть финансовые стимулы для более высоких показателей кесарева сечения.

    «Указать пальцем только на акушера и сказать« Прекратите делать так много кесарева сечения »- это все равно что смотреть на симптомы, а не на первопричины», — сказал Кожиманил.

    Некоторые женщины выбирают кесарево сечение для большего контроля

    В отличие от многих стран, где операция является сложной задачей, женщины в США могут выбрать кесарево сечение. Это дает им гораздо больше контроля над родами, чем ожидание естественных родов.

    «Женщины могут выбрать день, они могут выбрать хирурга, они точно знают, как это произойдет», — сказал Индер. По словам Индера, врачи разделились во мнениях относительно того, следует ли разрешать чисто факультативное кесарево сечение.

    Это примечательный, но относительно небольшой фактор — исследование, проведенное в 2010 году Национальным институтом здравоохранения, показало, что на факультативные кесарево сечение приходится чуть менее 10 процентов всех запланированных процедур в США.

    В цифрах не отображается нюанс

    Частота кесарева сечения до 19 процентов улучшает показатели материнской и неонатальной смертности, но эта выгода достигает плато после 19 процентов. JAMA

    На клиническом уровне 19-процентная частота кесарева сечения, рекламируемая в статье JAMA, не имеет большого значения. Но на политическом уровне, по словам авторов, наличие целевого показателя может помочь политикам решить, как распределять ресурсы на лечение и исследования.

    Тем не менее, даже авторы признают, что их исследование имеет ограничения.Во-первых, целевой показатель в 19 процентов — это средний мировой показатель, который не принимает во внимание местные реалии дородового ухода и хирургического опыта — не говоря уже о потребностях отдельных женщин.

    «Во многих странах делается слишком мало кесарева сечения, а во многих — слишком много», — сказал доктор Джордж Молина, другой автор исследования из Массачусетской больницы общего профиля. «Результаты относятся к странам в целом; они не относятся только к больницам Бостона, к конкретной будущей матери или к определенной акушерской гинекологии.

    В некоторых случаях, по мнению экспертов, уместна высокая частота кесарева сечения. Это делает «идеальное» среднее значение, указанное в исследовании JAMA, менее значимым.

    «Больница могла бы иметь 70% случаев кесарева сечения, если бы она специализировалась на лечении женщин с очень высоким риском», — сказал Кожиманнил. «Мы хотим, чтобы все женщины, которым нужно кесарево сечение, сделали его, а все те, кому его не сделали, — не сделали».

    Эволюционные взгляды на кесарево сечение | Эволюция, медицина и общественное здравоохранение

    Аннотация

    Кесарево сечение (хирургическое удаление новорожденного через брюшную стенку и стенки матки) может быть медицинским вмешательством, спасающим жизнь как матери, так и их новорожденных, когда вагинальные роды через родовые пути невозможны или опасны.Однако в последние годы частота кесарева сечения во многих странах увеличилась, намного превысив уровень 10–15%, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения в качестве оптимального. Такое «избыточное» кесарево сечение несет в себе ряд рисков как для матерей, так и для младенцев, включая осложнения после операции для матери и респираторные и иммунологические проблемы в более позднем возрасте для младенцев. Мы утверждаем, что эволюционный взгляд на человеческие роды предполагает, что многих из этих «ненужных» кесарева сечения можно было бы избежать, если бы мы приняли во внимание эмоционально поддерживающий социальный контекст, в котором роды имели место на протяжении сотен тысяч или, возможно, даже миллионов лет человеческой эволюции.Понимание того, что человеческие роды обычно являются совместным, даже социальным мероприятием, в котором женщин посещают знакомые, поддерживающие родственники и друзья, предполагает, что суровые клинические условия, в которых женщины часто рожают в развитом мире, не являются лучшими условиями для решения сильные эмоциональные силы, которые обычно сопровождают роды. Мы утверждаем, что обеспечение безопасных, благоприятных условий для рожениц может снизить количество «ненужных» хирургических родов.

    ВВЕДЕНИЕ

    На протяжении всей истории человечества детородные годы были временем повышенного риска смертности для женщин, значительная часть которого связана с родами [1–3].Беременность и роды — это периоды жизненного цикла человека, когда естественный отбор интенсивно воздействует на биологию как матери, так и ее младенца. Культурная адаптация к этим рискам принимает форму различных видов обслуживающего персонала, включая неподготовленных друзей и родственников, опытных акушерок и акушеров, каждый из которых предоставляет широкий спектр услуг от эмоциональной поддержки до хирургических родов.

    Сегодня во многих странах, особенно в богатых, хирургические роды (кесарево сечение) составляют значительную часть всех родов; в 2014 году ставки в некоторых странах (например,г. Бразилия и Кипр) превысили 50%; а в 26 странах этот показатель превышает 30% [4, 5] (см. рис. 1). Также существуют значительные различия в уровнях ставок внутри стран, о чем свидетельствуют Соединенные Штаты, где ставки в штатах варьируются от 23% в Нью-Мексико до почти 40% в Кентукки; Показатели госпитализации в США варьируются от 7,1% до 69,9% [6]. Доступность кесарева сечения помогла миллионам матерей и младенцев во всем мире пережить роды, но важно отметить, что во многих частях мира эта зачастую жизненно важная процедура недоступна.Таким образом, низкие показатели, такие как те, которые наблюдаются в Камбодже, Афганистане и Гаити, встречаются в странах, которые не имеют доступа к необходимым с медицинской точки зрения хирургическим вмешательствам, тогда как высокие показатели, наблюдаемые в Бразилии, Иране и Доминиканской Республике, вероятно, представляют собой высокую долю немедицинских хирургических родов. [7]. Некоторые из высоких показателей могут быть связаны с сопутствующими факторами, такими как ожирение [8] и возраст матери [9]; учитывая связь между кесаревым сечением и ожирением у детей, которым может потребоваться кесарево сечение при родах, комбинированные эффекты ожирения и хирургических родов вполне могут передаваться из поколения в поколение [10].Кроме того, хирургическое родоразрешение сопряжено с риском и требует значительных затрат как с точки зрения финансовых ресурсов, так и с точки зрения материнской и младенческой заболеваемости.

    Рис. 1.

    Гистограмма, показывающая процент родов (вертикальная ось), которым было выполнено кесарево сечение, для ряда стран. Данные Betrán et al. [4]

    Рис. 1.

    Гистограмма, показывающая процент родов (вертикальная ось) с кесаревым сечением для ряда стран. Данные Betrán et al. [4]

    В 1985 г. ВОЗ установила целевую частоту кесарева сечения 10–15% как теоретически оптимальную для достижения баланса между результатами в отношении здоровья и использованием ресурсов [11]; этот показатель недавно был подтвержден [12] в исследовании 19 стран с низкими показателями материнской и младенческой смертности, которое пришло к выводу, что «наши результаты подтверждают утверждение о том, что частота кесарева сечения на уровне населения выше 10–15% вряд ли оправдана с медицинской точки зрения». перспектива »(с. 237). Частота кесарева сечения более 10%, по-видимому, не оказывает отрицательного или положительного воздействия на материнскую или младенческую смертность в богатых ресурсами популяциях [13], но материнская и младенческая заболеваемость возрастает с увеличением использования кесарева сечения. Фактически, недавнее исследование сообщает, что, хотя результаты для здоровья улучшаются при увеличении частоты кесарева сечения, когда она составляет менее 15%, на самом деле они снижаются при повышении уровня выше 15% [11]. В самом деле, Althabe и Belizán [14] отмечают, что, по крайней мере, в некоторых частях Латинской Америки, «как ни парадоксально, но только в случае кесарева сечения, более бедные женщины получают медицинскую помощь более высокого качества, чем женщины с более высоким доходом».

    Помимо сомнительной пользы для здоровья во многих случаях кесарево сечение также является дорогостоящим в финансовом отношении.Если бы затраты, связанные с чрезмерным использованием кесарева сечения в странах с высокими показателями, можно было бы применить к необходимому кесареву сечению в странах с низкими показателями, это принесло бы пользу здоровью для женщин по обе стороны от целевой нормы в 10–15%, рекомендованной ВОЗ [ 15]. Другими словами, перераспределение ресурсов (в форме доступа к кесареву сечению) во всем мире, несомненно, принесет пользу женщинам в бедных странах с неадекватным медицинским обслуживанием, но оно также должно улучшить показатели здоровья женщин в богатых странах, которые чрезмерно используют кесарево сечение. Это аналогично ситуации с глобальной доступностью продуктов питания, при которой некоторые районы мира страдают от голода и недоедания, в то время как в более богатых странах высокие показатели ожирения, диабета и сердечных заболеваний, во многом из-за чрезмерного потребления пищи.

    Последняя рекомендация ВОЗ, основанная на понимании затрат и выгод с точки зрения как денежных показателей, так и результатов для здоровья, а также опасения, что специалисты здравоохранения слишком сосредоточены на целевом показателе [16], а не на благополучии отдельных женщин. (2015) заключается в том, что кесарево сечение должно выполняться только в случае «медицинской необходимости», но что «следует прилагать все усилия для предоставления кесарева сечения нуждающимся женщинам, а не стремиться к достижению определенной частоты» [17].В этой статье мы рассмотрим способы, с помощью которых эволюционная перспектива может улучшить понимание того, почему в некоторых случаях необходимо кесарево сечение, и предложим способы снижения чрезмерных показателей в других.

    РАЗВИТИЕ И РОЖДЕНИЕ

    Когда они основали область «дарвиновской медицины», Уильямс и Нессе [18] утверждали, что понимание эволюционного объяснения уязвимости перед болезнями часто имеет практическую пользу в лечении.Эволюция включает в себя возню с уже существующей биологической системой, а не с конструкцией de novo , и часто приводит к компромиссам, которые влекут за собой значительные затраты в виде восприимчивости к болезням или других очевидных «недостатков конструкции». Реконструкция эволюционной основы трудностей и риска во время родов может предоставить полезный контекст для понимания необходимости акушерского вмешательства. Кроме того, что, возможно, более важно, эволюционный взгляд на успешный процесс, посредством которого рождение происходит в большинстве условий, может повысить осведомленность о том, каким образом необоснованное вмешательство может увеличить риски и трудности при родах.

    С точки зрения эволюционной медицины, утверждается, что по крайней мере некоторые хирургические роды происходят из-за анатомических изменений в истории эволюции человека. Как двуногие (возникшее 5–7 миллионов лет назад), так и большой мозг (который значительно увеличился примерно за 2,5 миллиона лет назад) влияют на то, как современные люди рожают, в результате чего между крупным новорожденным и материнским родовым каналом возникает тесная связь. . Выбор двуногой ходьбы резко изменил морфологию таза (см. Вставку 1) и, в сочетании с последующим увеличением размера мозга, изменил механизм рождения, так что младенец обычно вращается, чтобы пройти через родовые пути, чтобы выйти в передней ориентации затылка. лицом от матери (рис.2). Напротив, нечеловеческие приматы обычно появляются лицом в том же направлении, что и мать. Мы утверждали, что эта модель возникновения делает упор на получение помощи при рождении, что является почти универсальной характеристикой человеческих рождений, но редко наблюдается у нечеловеческих приматов [19–21].

    Вставка 1. Изменения скелета, связанные с эволюцией двуногости [155, 156].

    Эволюция вертикальной ходьбы у наших предков от обезьяноподобной четвероногой формы включала серьезную перестройку мускулов, участвующих в передвижении, и костей, связанных с каждой мышцей. В частности, таз человека отличается от таза других обезьян тем, что имеет (i) более короткую подвздошную кость, (ii) более широкий крестец, (iii) подвздошные лопатки, которые ориентированы более сагитально, (iv) крестец, расположенный близко к вертлужной впадине, ( v) короткая седалищная кость и длинная седалищная ость и (vi) глубокая седалищная выемка (рис. 3). Эти анатомические изменения для передвижения также привели к значительной реструктуризации костного родового канала, который находится внутри тазового пояса. Родовой канал у других обезьян удлинен (как и весь таз) в передне-задней плоскости и сохраняет эту форму и ориентацию от входа к выходу.К тому же он неглубокий на всем протяжении. В отличие от этого, родовые пути у людей меняют форму от входа к выходу: как и двуногий таз в целом, канал широк в поперечном направлении у входа, наиболее просторный в передне-заднем направлении на выходе и наиболее ограничен в средней плоскости. костные выступы (такие как крестцовый выступ и седалищные шипы), которые оказывают сопротивление младенцу, когда он проходит через канал. Эти морфологические изменения первоначально были связаны с локомоторными изменениями; последующее увеличение размера мозга намного позже в эволюции человека означало дальнейшие изменения в механизме рождения.В результате у новорожденных современных людей механизм рождения сильно отличается от механизма рождения их предков-обезьян, поскольку они, как правило, должны вращать голову и тело, когда проходят через родовой канал от входа к выходу. Кроме того, большая голова младенца лучше всего соединяется с передней частью таза, поэтому при рождении ребенок обычно смотрит к спине матери. Эти изменения, как мы утверждаем, сделали выборочное внимание к обращению за помощью при родах в тех случаях, когда прохождение и выход младенца затруднены.

    Рис. 2.

    Прохождение новорожденного человека по материнским родовым путям. Каждая панель представляет собой сагиттальный разрез тела матери, сидящей на корточках во время родов. Элементы скелета таза матери (лобковая кость, крестец и позвонки) показаны черным цветом (другие части костного скелета не видны на этом виде средней линии). В правом нижнем углу каждой панели изображена голова новорожденного, которая вращается внутри и выходит из родовых путей, «глазами акушерки».Хотя этот механизм родов — не единственный способ выхода новорожденных через родовые пути, он является наиболее распространенным и связан с наименьшими рисками для матерей и их младенцев.

    Рисунок 2.

    Прохождение человеческого тела. новорожденный через материнские родовые пути. Каждая панель представляет собой сагиттальный разрез тела матери, сидящей на корточках во время родов. Элементы скелета таза матери (лобковая кость, крестец и позвонки) показаны черным цветом (другие части костного скелета не видны на этом виде средней линии).В правом нижнем углу каждой панели изображена голова новорожденного, которая вращается внутри и выходит из родовых путей, «глазами акушерки». Хотя этот механизм родов — не единственный способ выхода новорожденных через родовые пути, он является наиболее распространенным и связан с наименьшими рисками как для матерей, так и для их детей

    Рисунок 3.

    Таз современного шимпанзе (вверху) и современного человека (внизу), иллюстрирующий обсуждаемые различия.

    Рисунок 3.

    Таз современного шимпанзе (вверху) и современного человека (внизу), иллюстрирующий обсуждаемые различия.

    Сегодня практически все женщины во всех обществах обращаются за помощью во время родов у родственников, акушерок или акушеров [20, 21]. Наиболее вероятная причина для поиска компании при рождении — эмоциональная поддержка в то время, когда обычно общительная женщина чувствует себя уязвимой. С точки зрения эволюции, приблизительная причина обращения за помощью — это эмоциональная поддержка.Роды обычно происходят без какого-либо вмешательства, поскольку младенец согласовывает серию вращений с силой сокращений матки таким образом, который некоторые называют «рефлексом изгнания плода» [22]. Но иногда матери и младенцу может помочь помощь, например, когда пуповина плотно оборачивается вокруг шеи, когда плечи застревают или когда младенец начинает дышать, когда голова впервые появляется, что может привести к вдыханию родовых жидкостей. В ходе эволюции человека поиск другого человека для общения во время родов, вероятно, улучшил бы исход родов, обеспечивая окончательное объяснение , что отбор благоприятствовал помощи за счет снижения заболеваемости и смертности как для матерей, так и для младенцев.

    Люди эволюционировали, чтобы рожать в социальном и культурном контексте, и есть свидетельства того, что женщины, которым во время родов оказывается эмоциональная поддержка, сегодня реже подвергаются медицинскому вмешательству в процесс родов [23]. Это говорит о том, что стремление к поддержке, знакомым и знающим людям при рождении глубоко укоренилось в нашей эволюционной истории и что процесс человеческого рождения, возможно, способствовал формированию сильных социальных и кооперативных связей. Когда эти потребности в эмоциональной поддержке при рождении не удовлетворяются, беспокойство может побудить женщин потребовать (или согласиться, см. Вставку 2) кесарево сечение даже при отсутствии медицинских показаний. С другой стороны, конечно, существуют обстоятельства, при которых одной только эмоциональной поддержки недостаточно для рождения здорового ребенка, и необходимы другие формы вмешательства.

    Вставка 2. Мнение: действительно ли женщины могут выбирать, как рожать?

    Насколько женщина 21 века может контролировать роды? Наше предложение о том, что женщина, которая проинформирована о процессе родов и обеспечивается постоянный уход от пренатального периода до рождения до установления грудного вскармливания, с меньшей вероятностью приближается к родам из-за чрезмерного страха, игнорирует вопрос о том, какой контроль имеет отдельная женщина. над ее телом и решениями о размножении.Несколько десятилетий назад роды стали рассматриваться как медицинское событие, требующее высококвалифицированного клинического персонала и средств, имеющихся в больнице. Многие утверждали, что перенос родов из дома в больницу означал, что женщины меньше контролировали роды, роды и ближайший послеродовой период, факторы, которые привели к большей тревоге и страху перед родами [157]. Этнографические свидетельства того, что рождение — это событие, в центре которого находится женщина в большинстве традиционных культур (см. [20] для обзора) (и в центре внимания женщины в некоторых нечеловеческих группах приматов), привели нас к выводу, что большинство рождений в эволюционном прошлом происходило в присутствие родственниц и друзей женского пола и то, что мужчины присутствовали редко.Сегодня возврат к этой знакомой сети поддержки может быть не для всех женщин.

    Мы посоветовали женщинам запрашивать кесарево сечение, даже если нет четких медицинских показаний, что это необходимо по разным причинам. Однако во многих случаях женщина может согласиться на кесарево сечение, если это предложит врач, даже если продолжение родов могло привести к рождению здорового ребенка, родившегося через естественные родовые пути. Слово «молчаливое согласие» относится к вопросам власти, автономии и согласия, которые могут отсутствовать в условиях высокотехнологичной больницы.Более того, многим женщинам не хватает уверенности, чтобы бросить вызов своим помощникам или задавать им вопросы. Фактически, низкая самооценка оказалась одним из самых сильных психологических предикторов планового кесарева сечения [158]. Женщины с низкой самооценкой часто сомневаются в своей способности родить и просят хирургическое вмешательство, чтобы развеять эти сомнения [42]. Рассмотрим некоторые фразы, которые используются для описания проблем в процессе родов: «неспособность прогрессировать», «некомпетентная шейка матки», «неэффективные схватки», «дисфункция матки» (другие примеры см. Мартин [159]).Стоит ли удивляться, что женщина, которая долгое время рожала и слышит некоторые из этих фраз, решает уступить место предложению операции?

    Эти обсуждения приводят к рассмотрению культурных и социологических понятий риска, вины, власти, контроля, норм и неравенства, которые заслуживают гораздо большего внимания, которое мы можем уделить в этой статье, посвященной эволюционной медицине и кесареву сечению. Однако они слишком важны и заметны, чтобы игнорировать их, и их следует добавлять к любому исследованию факторов, влияющих на частоту планового кесарева сечения. Сосредоточение внимания на обучении отдельных женщин положительным и отрицательным сторонам хирургических родов, когда это не требуется по медицинским показаниям, не приведет к значительному изменению культуры технологии родовспоможения и может даже усилить чувство вины, когда способность контролировать выбор невозможна. Добавление усовершенствованных стратегий работы с родами потребует структурных изменений в медицинской системе, которая слишком часто их игнорирует.

    ПРИЧИНЫ КЕСАРЕЙСКОГО РАЗРЕЗА, СВЯЗАННЫЕ С ЭВОЛЮЦИЕЙ ЧЕЛОВЕКА

    Наиболее часто упоминаемыми причинами необходимых по медицинским показаниям хирургических родов в США являются остановка родов (34%), проблемы с частотой сердечных сокращений плода (23%), неправильное положение плода (17%), многоплодная беременность (7%) и подозрение на макросомию плода. (4%) [24].Примечательно, что клинические диагнозы многих из них сильно различаются, иногда произвольны, а часто и субъективны. Например, определение аномально длительных родов варьируется в зависимости от клинических условий и исторически менялось. Различия в частоте кесарева сечения в разных системах здравоохранения, по крайней мере, частично являются результатом различий в оценке риска и культурных ожиданий в отношении родов, что указывает на возможности снижения частоты кесарева сечения.

    Нечеловеческие приматы, конечно, не могут сказать нам, когда начинаются роды, потому что им не хватает языка, поэтому сравнение продолжительности родов с человеческими затруднено.Тем не менее, основываясь на наблюдениях за изменениями осанки и другими поведенческими изменениями у нечеловеческих приматов, роды у людей, по-видимому, продолжительнее, чем у других животных, включая других приматов (см. [20] для обзора). Но, учитывая плотное прилегание таза матери к голове новорожденного, головке новорожденного может потребоваться больше времени и больше сокращений матки, чтобы задействовать и стимулировать раскрытие шейки матки. Кроме того, в человеческих популяциях существует большая разница в продолжительности родов. Таким образом, неудивительно, что, учитывая все возможные различия между женщинами и новорожденными, продолжительность как первой (сокращение матки и расширение шейки матки), так и второй (выталкивание ребенка) стадии родов также очень высока. Переменная.Равенство матери, возраст и масса тела — все это влияет на продолжительность родов у людей, так что произвольную точку отсечения (например, 12 часов для первородящих и 7 часов для многоплодных) для рекомендации хирургических родов трудно поддержать [25, 26]. В недавнем исследовании, в котором срок для второго (проталкивающего) периода родов был увеличен на треть по сравнению с тем, что определяется как «длительный второй период родов» (с 3 до 4 часов), частота кесарева сечения была снижена на чуть более половины без каких-либо изменений в неонатальной или материнской заболеваемости [27].Возможно, из-за изменения стандартов практики, изменения методов измерения или изменения характеристик матери (например, более старшего возраста и более высокого ИМТ) роды сегодня кажутся более продолжительными, чем в середине двадцатого века, когда впервые были установлены стандарты продолжительности родов [6, 28, 29]. Подобно тому, как режим сна, время приема пищи и различные другие аспекты нашей биологической жизни культурно преобразованы в нормы поведения, ожидания относительно продолжительности труда по-разному формируются культурными идеалами.Ведение родов может быть подходящим контекстом для принятия рекомендации эволюционной медицины бдительного ожидания перед стимуляцией родов окситоцином, разрывом плодных оболочек или переходом к хирургическому вмешательству.

    Когда роды чрезмерно продолжительны (как бы то ни было), плод или мать могут подвергаться риску для здоровья или жизни. Но со многими факторами, определяющими длительные роды, можно справиться другими способами, прежде чем прибегать к хирургическому вмешательству.Например, материнское беспокойство является частой причиной приостановленных или неэффективных схваток и, как следствие, более длительных родов [30]. В многочисленных исследованиях было показано, что адекватная подготовка к родам и эмоциональная поддержка во время родов снижает стресс во время родов и, таким образом, сокращает продолжительность родов и улучшает функцию матки [23, 31]. Ходьба во время родов не только уменьшает их продолжительность, но также может уменьшить дискомфорт и повысить готовность откладывать запрос на хирургическое вмешательство со стороны роженицы или сопровождающего лица [32].Основанные на эволюционной медицине рекомендации по эмоциональной поддержке и ходьбе во время родов могут помочь снизить частоту запросов рожениц о хирургических родах. Кроме того, любые другие факторы окружающей среды, которые могут улучшить комфорт женщины во время схваток и родов, вероятно, положительно влияют на исход родов [33, 34]. Попытки приблизиться к родовой среде родов (например, в знакомой обстановке и со знакомыми людьми) без ущерба для здоровья могут иметь положительное влияние на процесс родов в дополнение к снижению частоты хирургических родов.С точки зрения эволюционной медицины, больничная среда для нормальных родов часто не соответствует среде, наиболее благоприятной для здоровых родов. Учтите, что в типичном родильном доме обычно есть яркие флуоресцентные лампы, шумные пищалки и незнакомые лица — описание, совершенно не похожее на типичные домашние роды с низким освещением, успокаивающей музыкой и знакомыми людьми. Одно из основных различий между стандартными доставками в больничном комплексе и теми, которые происходят в более домашней обстановке, — это непрерывность оказания помощи.При стандартных родах женщину осматривает одна группа специалистов для дородового ухода, другая группа (обычно незнакомых) специалистов сопровождает ее во время родов, а третья группа помогает в послеродовом уходе и уходе за младенцами в раннем возрасте. Когда используются модели непрерывности лечения, частота кесарева сечения снижается [35].

    Еще одним аспектом затрудненных родов является неспособность ребенка продвигаться по родовым путям, несмотря на достаточные сокращения матки. В этой ситуации здоровье и жизнь младенца и матери могут быть поставлены под угрозу.Риски для матери включают разрыв матки, сепсис, травмы мочевого пузыря и прямой кишки и особенно проблематичный риск акушерской фистулы, при которой область между влагалищем и прямой кишкой нарушается, что приводит к крайней инвалидности на всю жизнь [36]. Риски для младенца включают повреждение мозга и нервов или смерть от асфиксии. Риск смерти и инвалидности особенно высок в тех частях мира, где безопасные хирургические роды редко доступны, напоминая нам о том, что в некоторых частях мира существует необходимость увеличить частоту кесарева сечения [37].

    Цефало-тазовая диспропорция (ЦФТ) — еще одна причина затрудненных родов [36]. Несмотря на то, что CPD далеко не самая распространенная причина хирургических родов, она является акушерской проблемой, наиболее непосредственно связанной с эволюцией двуногости, как описано выше и в рамке (вставка 1). Новорожденные люди с крупными головами и большими телами должны пройти через узкие и извилистые длины родовых путей, и бывают случаи, когда таз настолько ограничен, а голова младенца настолько велика, что роды не могут произойти без хирургического вмешательства.Наиболее частые примеры связаны с анамнезом рахита, перелома таза, диабета, переношенности младенца и аномальной формы таза. Кроме того, женщины невысокого роста подвержены большему риску развития CPD [38]. Рост тесно связан с питанием, что предполагает связь между бедностью и затрудненным трудом из-за НПР. Изменения в рационе питания за последние несколько тысяч лет, вероятно, способствовали увеличению размера новорожденных и, следовательно, большим проблемам при родах [39], предполагая, что заболеваемость CPD могла быть менее распространена у людей до зарождения сельского хозяйства (около 10 000 лет назад). тому назад).

    Хотя прохождение головы новорожденного через родовые пути обычно привлекает наибольшее внимание при обсуждении компромисса между размером новорожденного и размером таза, у людей широкие жесткие плечи [40, 41], которые создают потенциал для дистоции плеча, относительно частая причина родовых травм у людей сегодня [42]. Поскольку дистоция плеча возникает достаточно далеко в процессе родов, поэтому кесарево сечение редко используется для ее облегчения, это не известно как один из факторов риска хирургических родов.Мы упоминаем об этом здесь, потому что, если не разрешить дистоцию плеча, она может привести к травме промежности и послеродовым кровотечениям у матери и нервно-мышечно-скелетным травмам новорожденного [43]. Частота появления, хотя и относительно низкая (<1% родов), увеличилась в четыре раза в США за последние 4 десятилетия [44]. Риск выше у крупных детей и матерей с ожирением или диабетом - все факторы, которые сами по себе увеличились в последние десятилетия, предполагают, что дистоция плеча может в значительной степени быть связана с современным образом жизни и медицинской практикой и может рассматриваться как причина для рекомендации кесарева сечения у женщин, известных как иметь крупных детей, что способствует росту показателей.

    Другой распространенной причиной кесарева сечения является аномальная частота сердечных сокращений плода, на которую сегодня обычно указывают электронные мониторы плода. Сокращения родов по-разному влияют на частоту сердечных сокращений плода и обычно приводят к кратковременным замедлениям и ускорениям. До некоторой степени это изменение является нормальным и ожидаемым. Сильные колебания частоты сердечных сокращений и длительные (> 2 мин) замедления часто интерпретируются как признаки дистресса плода, при которых обычно рекомендуется вмешательство [6].В некоторых случаях немедленные роды рассматриваются как высокий приоритет, хотя колебания частоты сердечных сокращений могут просто отражать неправильную интерпретацию электронных мониторов плода и, даже если они верны, не могут быть точным индикатором дистресса [45]. Хотя есть много объяснений аномалий сердечного ритма плода, которым может помочь медицинское вмешательство, одно из соображений заключается в том, что беспокойство матери приводит к выработке гормона стресса, который влияет на частоту сердечных сокращений плода [46]. Непрерывная поддержка родов помогает снизить материнскую тревогу, что также снижает стресс у плода и может, в свою очередь, уменьшить количество ненужных вмешательств, включая хирургические роды [23].

    Как отмечалось выше, неправильное положение плода составляет 17% случаев кесарева сечения в США [24]. Подавляющее большинство (88–90% [47]) человеческих младенцев рождаются в переднем затылке (ОА), поскольку задняя часть головы ребенка лучше прилегает к передней части таза матери. Фактически, так много младенцев рождаются таким образом, что ОА описывается как «нормальное» предлежание, а те, которые не являются ОА, описываются как «неправильное положение» и включают тазовое предлежание, поперечную ложь и предлежание задней части затылка (ОП) [28].Поперечная ложь и ягодичные предлежания, хотя они, вероятно, присутствуют в небольшом количестве на протяжении всей истории болезни и в разных культурах, имеют лучшие результаты для здоровья при выполнении кесарева сечения [48]. Однако презентации ОП — это другое дело, и большинство из них можно проводить вагинально, хотя часто и с более длительными родами [49]. Важно отметить, что для некоторых форм таза младенцу лучше всего подходит позиция OP, поэтому понятие «нормальное» следует определять на основе самой формы таза, а не на основе частоты [50, 51].Например, женщины с узкими подлобковыми дугами с большей вероятностью рожают своих детей в позициях OP, предполагая, что узкий таз заставляет головку плода поворачиваться вперед, так что затылок прижимается к крестцу [52]. Внимание к вариабельности форм таза и механизмов родов, которые имеют положительные результаты (и более широкое определение того, что является «нормальным»), может уменьшить количество ненужных вмешательств, включая хирургические роды.

    Тем не менее, стойкие задние предлежания (те, которые являются OP во время родов и составляют около 5-8% всех родов [47]), связаны с более длительными родами и большим количеством вмешательств (например,г. эпидуральная анестезия, эпизиотомия, инструментальные роды и кесарево сечение) и больший стресс для матери и ребенка, чем при ОА [49]. Многие из этих проблем можно облегчить с помощью таких практик, как ходьба во время родов, массаж поясницы для облегчения боли, поворот головы плода вручную [47, 53], а также эмоциональная поддержка и поощрение, все из которых, вероятно, имеют глубокие корни в эволюции человека. история.

    Проблемы с имплантацией плаценты (например, закрытие отверстия шейки матки) и преждевременное отделение могут привести к ряду негативных последствий, таких как послеродовое кровотечение, и, если диагноз поставлен заранее, могут указывать на необходимость кесарева сечения.Хотя осложнения при имплантации и разделении могли быть характерны для большей части истории человечества, их частота возросла из-за хирургического рубцевания матки (например, от предыдущего кесарева сечения и некоторых типов абортов [6]), поэтому многие из проблем, связанных с плацентой можно рассматривать как «болезни (или осложнения) цивилизации».

    Преэклампсия и эклампсия, расстройства, которые кажутся уникальными для людей [54] (и, возможно, человекообразных обезьян, [55]), связаны с другим феноменом истории эволюции человека — нашим большим и энергоемким мозгом.У людей есть высокоинвазивные плаценты, в которых потребности плода в питательных веществах и кислороде удовлетворяются за счет прямого контакта с сосудистой системой матери [56]. На третьем месяце после первоначальной имплантации человеческая плацента подвергается вторичной инвазии, или зарывается внутрь, когда развитие мозга ускоряется и потребности в питательных веществах и кислороде значительно возрастают. Иногда эта вторичная инвазия бывает неполной, ограничивая доставку питательных веществ и кислорода на более поздних сроках беременности и иногда приводя к преэклампсии. В результате стоимость лечения часто оказывается нежелательной беременностью или даже смертью матери и / или плода.Единственное лекарство от преэклампсии — это роды, которые сегодня обычно достигаются путем индукции или хирургического вмешательства [57].

    НЕМЕДИЦИНСКИЕ (и НЕЭВОЛЮЦИОННЫЕ) ПРИЧИНЫ КЕСАРЕАНСКОГО РАЗРЕЗА

    Существует ряд немедицинских причин для проведения кесарева сечения, хотя отличить необходимость от необходимости по медицинским показаниям совсем не просто. Во многих случаях существуют ошибочные суждения о медицинской необходимости кесарева сечения [58], что подтверждается такими факторами, как произвольно определенные стандарты продолжительности родов, о которых говорилось выше.Кесарево сечение увеличилось вместе с увеличением индукции родов, увеличения и использования эпидуральной анестезии, практики, которая сама подвергалась тщательной проверке на предмет медицинской необходимости [59–61]. Необлегченный страх или тревога по поводу родов могут побудить женщин выбрать (или согласиться) на кесарево сечение, а не на роды через естественные родовые пути. Другие причины включают ряд социально-экономических, культурных, политических, юридических и личных мотивов, которые включают беспокойство по поводу судебных разбирательств (в странах, где распространены судебные иски о врачебной халатности) [62], финансовые стимулы для врачей или больниц [63, 64] (e .г. в Бразилии 31% государственных пациентов, но 72% частных пациентов получают кесарево сечение [65]), предпочтение или удобство врача [66], и все чаще и чаще по просьбе матери во многих частях мира (например, в США [67] , 68], Бразилия [69] и Китай [70]). Женщины могут выбрать кесарево сечение [71] из-за опасений по поводу боли и потери контроля, повреждения мочи или прямой кишки, а также травм и повреждений тканей, которые могут сделать их менее сексуально желанными для своих партнеров. Желает иметь ребенка в благоприятный день [72] или нет в неудачный день (например,г. Пятница, 13 или 29 февраля, или в США до конца налогового года) были указаны в качестве причин для кесарева сечения. Хотя эти причины могут быть важны для женщин, их врачей или систем здравоохранения, такое плановое кесарево сечение обычно не приносит прямой пользы для здоровья матерей или их детей, которые могут уравновесить риски для здоровья, которым они оба подвергаются в результате операция.

    РИСКИ И ПРЕИМУЩЕСТВА, СВЯЗАННЫЕ С СПОСОБОМ ПОСТАВКИ

    Несмотря на доверие общества к современной хирургии, кесарево сечение никогда не было без риска.Как и в случае любой серьезной хирургии и сопутствующих лекарств, кесарево сечение, безусловно, представляет риск для матерей и младенцев, но многие врачи и родители считают, что исходы родов такие же или лучше у младенцев, родившихся через кесарево сечение, чем у детей, родившихся через естественные родовые пути [73]. Обзор исходов родов при кесаревом сечении и вагинальных родах, проведенный Национальным институтом здоровья США (NIH) в 2006 году, пришел к выводу, что «недостаточно данных для полной оценки преимуществ и рисков кесарева сечения по запросу матери по сравнению с запланированными вагинальными родами, и необходимы дополнительные исследования »[74].В то время их единственные рекомендации, которые были повторены в отчете Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в 2013 году [75], заключались в том, что плановое кесарево сечение следует делать , а не (i) до 39 недель беременности или ( ii) потому что эффективное обезболивание недоступно, или (iii) для женщин, желающих иметь много детей. Другими словами, они обнаружили несколько серьезных рисков планового кесарева сечения, оставив открытой идею о том, что медицинское сообщество может поддержать выбор женщиной методов родоразрешения.

    Недавно кесарево сечение по запросу стало частью движения за предоставление женщинам большего выбора в репродуктивных решениях [71, 76–78]. Часто цитируемые статистические данные свидетельствуют о более высоком одобрении планового кесарева сечения среди женщин по сравнению с акушерами-мужчинами в Великобритании [79]. В этом исследовании 31% женщин-акушеров сообщили, что они предпочли бы для себя хирургические роды, а не вагинальные, тогда как только 8% акушеров-мужчин порекомендовали бы это своим женам. Напротив, Bettes et al. [67] обнаружил на выборке американских акушеров и гинекологов, что женщины-врачи более негативно относятся к кесареву сечению по просьбе матери и выполняют его несколько реже, чем мужчины.

    С одной стороны, оценка рисков и преимуществ кесарева сечения по сравнению с естественными родами позволяет сделать вывод о том, что риски кесарева сечения ниже как для матери, так и для ребенка, и его следует рекомендовать всем женщинам. В публикации 2003 года Моррисон и Маккензи предвидели день, когда «от тех, кто предпочитает роды и роды естественным путем, могут потребовать подписать форму согласия, в которой признается повышенный риск для матери и ребенка по сравнению с рисками, связанными с кесаревым сечением» [73].Однако мнение о том, что кесарево сечение лучше для младенцев, чем естественные роды, не выдержало более тщательного изучения. К 2014 году обеспокоенность ростом числа хирургических родов побудила ACOG и Общество материнско-фетальной медицины опубликовать совместное заявление, в котором предлагались способы предотвращения ненужного кесарева сечения. Среди их рекомендаций было увеличение продолжительности времени для прогрессирования родов, более тщательное изучение частоты сердечных сокращений плода для более точного определения отклонений от нормы и обеспечение непрерывной поддержки родов [6], все это соответствует рекомендациям эволюционной медицины.

    Очевидно, что если риск смерти или инвалидности для матери и / или младенца высок при вагинальных родах, стоит принять на себя риски, связанные с хирургическими родами. Кроме того, наиболее опасным способом родов является экстренное кесарево сечение. Например, из 100 000 родов в Великобритании в середине 1990-х годов коэффициент материнской смертности при плановом кесаревом сечении составлял 5,9 по сравнению с 18,2 при экстренном кесаревом сечении и 2,1 при естественных родах [80]. Оперативные роды сопряжены со значительными рисками, особенно в экстренных случаях, и почти нет пользы для здоровья от планового кесарева сечения, которое перевесило бы эти риски.Было сделано всего несколько заявлений о пользе для здоровья, и они включают предотвращение повреждения тазового дна и промежности [81], пролапса тазовых органов [82, 83] и недержания мочи [84, 85]. Это, безусловно, серьезные медицинские проблемы, но решение о проведении кесарева сечения, чтобы избежать этих потенциальных рисков, необходимо сопоставить с рисками, связанными с этой операцией [86]. Наконец, бремя принятия решения о кесаревом сечении различается для матерей и их врачей: риски выбора кесарева сечения берут на себя мать и младенец, тогда как риски невыполнения кесарева сечения ложатся на врача, особенно в форме возможного судебного разбирательства. [24].

    Несмотря на предыдущие аргументы в пользу того, что плановое кесарево сечение сопряжено с небольшим риском для матери, канадское исследование всех женщин, родивших с 1991 по 2005 год, показало, что риск серьезных негативных последствий планового кесарева сечения для матери включает кровотечение, требующее гистерэктомия или трансфузия, разрыв матки, осложнения после анестезии, шок, остановка сердца, почечная недостаточность, тромбоэмболия и серьезная инфекция, частота которых в три раза превышала запланированные роды через естественные родовые пути [87].Некоторые исследования обнаружили связь между послеродовой депрессией и кесаревым сечением [88, 89]. Долгосрочные последствия предыдущих хирургических родов и образовавшиеся рубцы включают проблемы с плацентой и разрыв матки при будущих беременностях. Австрийское исследование акушерских пациентов с низким риском выявило значительно более высокие показатели послеродовой фебрильной заболеваемости, раневых инфекций и высокой кровопотери у тех, кому было выполнено плановое кесарево сечение, по сравнению с теми, кто рожал через естественные родовые пути [90]. Рассматривая отдаленные эффекты планового кесарева сечения без пробных родов для первых родов (см. Ниже), Миллер и его коллеги [91] обнаружили, что кумулятивный риск серьезного неблагоприятного исхода для матери к четвертой беременности составил 10%.Дальнейшее деторождение может быть поставлено под угрозу после кесарева сечения, на что указывает небольшое увеличение числа мертворожденных и внематочных беременностей [92].

    В прошлом дискуссии о риске кесарева сечения были сосредоточены на матери, но другой риск связан с преждевременными родами ребенка хирургическим путем. Трудно определить точный возраст плода, и многие «сроки родов» основаны на приблизительных оценках, полученных от матерей или врачей (например, время с последнего месячного менструального цикла). Недавние исследования показали, что «нормальная» продолжительность беременности, измеренная непосредственно с момента зачатия, составляет до 37 дней, в среднем 268 дней [93].В бразильском исследовании, когда частота кесарева сечения выросла с 28 до 43%, частота преждевременных родов выросла с 6 до 16%, несмотря на улучшение экономических условий и условий питания за тот же период [94]. Эти данные интерпретируются как предположение, что более частое использование кесарева сечения и индукции родов способствовало увеличению преждевременных родов [93].

    В комментарии 2000 г. в журнале The Lancet Вагнер недвусмысленно заявил: «Нет никаких научных доказательств, указывающих на какую-либо пользу для ребенка» от планового кесарева сечения [77].Действительно, осведомленность о рисках для младенцев за последние годы резко возросла [95]. Негативные краткосрочные последствия кесарева сечения для младенца включают нарушение функции легких, снижение термогенной реакции, изменение метаболизма и артериального давления [96] и изменение режима сна [97]. Долгосрочные риски для младенцев, связанные с кесаревым сечением, включают рост диабета 1 типа [98, 99], аллергии, астму [100], рак, целиакию [101], воспалительные заболевания кишечника и ожирение [10, 102].Многие из них могут быть связаны с недостаточной колонизацией кишечника младенца во время родов.

    Способ доставки и иммунная функция

    Метаанализ 23 исследований, в которых сравнивалась взаимосвязь астмы у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, и у детей, рожденных вагинально, обнаружил 20% -ное увеличение, связанное с хирургическим вмешательством [103]. Аналогичным образом, риск астмы у детей в возрасте 5–9 лет в девяти европейских странах (размер выборки> 69 000) оказался выше у детей, рожденных путем планового кесарева сечения [104].Частота аллергического ринита и атопии также повышена у детей, родившихся с помощью кесарева сечения [105]. Аналогичным образом, на основе 20 исследований Cardwell и его коллеги [97] обнаружили значительное увеличение (на 23%) диабета 1 типа у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. Пищевая аллергия была выше в первые три года жизни у детей, родившихся с помощью кесарева сечения, особенно у тех, у кого был родитель с подобной аллергией [106].

    Чо и ее коллеги [104] определили три пути, с помощью которых способ доставки может потенциально повлиять на иммунную функцию: (i) неадекватная или несоответствующая колонизация кишечника младенца; (ii) неполная или неудачная активация из-за отсутствия стрессовой реакции и (iii) измененная эпигенетическая регуляция экспрессии генов.Долгосрочные эффекты кесарева сечения на здоровье младенцев и детей могут быть связаны с иммуноактивирующими и эпигенетическими эффектами родов на иммунную систему младенца [101], эффектами, которые отсутствуют при хирургических родах. В самом деле, одна группа ученых зашла так далеко, что задалась вопросом: «Меняется ли общество на микробиологическом и эпигенетическом уровне благодаря тому, как женщины рожают?» [107].

    Большинство бактерий в кишечнике младенца поступают от материнских бактерий через влагалище и кожу при вагинальных родах, тогда как при хирургических родах кишечник младенца колонизируется в основном бактериями на коже, что отражает микробиоту окружающей среды (больницы) [108–110] .Признавая важность микробиоты, которая передается от матери к младенцу во время вагинальных родов (и которую пропускают младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения), некоторые специалисты по родовспоможению выступают за « вагинальный посев » — процедуру, при которой мазок берется из влагалище матери вытирается о рот, глаза, лицо и кожу ребенка вскоре после того, как оно было удалено хирургическим путем с ее тела. Цель состоит в том, чтобы этот контакт с материнскими бактериями стимулировал кишечные бактерии младенца и снизил риск аллергии, ожирения и других проблем, которые возникают в более позднем возрасте с большей частотой у людей, рожденных с помощью кесарева сечения, чем у тех, кто родился естественным путем.На данный момент существуют неубедительные доказательства связи вагинального посева с более низкой частотой этих проблем [111] (но см. [112]), но это служит хорошим примером возможности применения эволюционного понимания процесса родов для смягчения последствий последствия кесарева сечения для здоровья.

    Преимущества схваток и вагинальных родов

    Мы утверждали, что нет очевидных преимуществ планового кесарева сечения для младенцев, но следует рассмотреть еще один вопрос, есть ли прямая польза от схваток [113–116].Эшли Монтегю предположила> 50 лет назад, что роды имеют положительное влияние на новорожденных, и утверждала, что есть преимущества в том, что их давят сокращениями матки, приходится перемещаться по узким стенкам родовых путей и иногда лишаться кислорода [117], и что кожная стимуляция во время родов влияет на развитие органов и правильное функционирование нервной системы [116]. Некоторые из хорошо известных респираторных и пищеварительных проблем, связанных с кесаревым сечением, могут быть связаны с отсутствием схваток [113].

    Другая причина, по которой роды могут быть полезными для младенцев, заключается в том, что гормоны стресса, которые вырабатываются как матерью, так и плодом во время родов, вызывают выработку кортикостероидов (например, кортизола) и катехоламинов (например, адреналина / адреналина и дофамина) у младенца, которые помогают ему. справляться с жизнью вне утробы [103]. В частности, эти «гормоны стресса» увеличивают выработку сурфактантов, которые ускоряют созревание легких и позволяют легким расширяться, чтобы не допустить их наполнения околоплодными водами и другими жидкостями.Они также служат для увеличения притока крови плода, особенно в мозг; увеличить доступность калорий / энергии для ребенка; и увеличивают количество лейкоцитов для иммунной защиты [103]. Кроме того, кортикостероиды и катехоламины помогают плоду противостоять гипоксии во время родов [118]. Они, по-видимому, важны для стимулирования дыхания сразу после рождения, и у младенцев, рожденных путем планового кесарева сечения без родов (и, следовательно, не вырабатывающих высокие уровни кортикостероидов и катехоламинов), часто возникают проблемы с дыханием.У детей, рожденных путем планового кесарева сечения, низкий уровень сахара в крови, что подчеркивает важность этих соединений для мобилизации энергии [106].

    Процесс рождения также, по-видимому, инициирует реакцию острой фазы у младенца, которая служит первой линией защиты младенца от инфекционных агентов, встречающихся в новой среде [119]). Частью реакции является повышение температуры тела, что чрезвычайно важно для новорожденных, которые не могут эффективно регулировать температуру своего тела.В древние времена эта способность повышать температуру могла увеличивать выживаемость. Младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения, вырабатывают гораздо более низкие уровни иммунных агентов, которые являются частью реакции острой фазы.

    Одним из наиболее важных гормонов, участвующих в родах (и, действительно, во всем репродуктивном процессе), является окситоцин. Считается, что окситоцин, хотя и не полностью изучен, играет роль в инициировании родов, а также в поддержании схваток после начала родов [46].Это особенно важно в отношениях между матерью и младенцем и в период лактации, поскольку он отвечает за рефлекс расслабления, который позволяет молоку течь, когда младенец сосет грудь. Когда кесарево сечение проводится при отсутствии родов, многие эффекты окситоцина скомпрометированы, и матери может оказаться более сложной задачей наладить успешное грудное вскармливание (см. Ниже [120]).

    Грудное вскармливание и связь и способ родоразрешения

    Гормоны родов, особенно окситоцин, также играют положительную роль в установлении связи между матерью и младенцем [103].Младенцы, родившиеся после родов без лечения, часто бывают очень бдительными в течение первых нескольких часов после рождения, возможно, из-за кортизола и катехоламинов, таких как норадреналин, которые резко повышаются во время родов. Эта настороженность и способность реагировать на раздражители важны для начала взаимодействия матери и ребенка. Однако младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения, не проявляют такого уровня активности и не имеют высоких уровней норадреналина в крови [103, 121].

    Норэпинефрин способствует развитию обонятельной системы новорожденных, поэтому одним из путей, по которым может работать связывание, является обоняние: младенцы, родившиеся после нормальных родов и родов, лучше усваивали запахи, которым они подвергались сразу после рождения, по сравнению с младенцами, рожденными путем кесарева сечения [110].Младенцы, у которых возникли схватки до хирургических родов, показали лучшее обонятельное обучение, чем те, которые родились до начала родов. Это говорит о том, что младенцы могут легче распознавать запахи своей матери, если они пережили схватки, что может способствовать созреванию обонятельной системы. Выброс катехоламинов во время родов также расширяет зрачки и повышает бдительность, что способствует формированию связи [106].

    Если нет законных смягчающих обстоятельств, перспектива эволюционной медицины призывает держать мать и ребенка вместе в ближайшем послеродовом периоде как способ улучшения здоровья матери и ребенка, повышения успешности грудного вскармливания и повышения самооценки матери и уверенности в своих силах. заботиться о своем младенце [122].Контакт кожа к коже [123] особенно важен для помощи младенцу в адаптации к внематочной среде и может помочь стабилизировать сердцебиение [124] и терморегуляцию; это также связано с улучшением показателей и опыта грудного вскармливания [125]. Взаимодействие в этот период может даже иметь эпигенетические эффекты, которые мы только начинаем осознавать [126]. Плановое и экстренное кесарево сечение отрицательно влияет на начало и поддержание грудного вскармливания, даже если женщины планируют кормить грудью своих младенцев [127–129].Одна из причин этого заключается в том, что хирургические роды обычно связаны с разделением матери и ребенка в ближайшем послеродовом периоде и меньшими возможностями контакта кожа к коже [112]. Следует отметить, что многие женщины, которые выбирают кесарево сечение, когда это не является необходимым по медицинским показаниям, также предпочитают не кормить грудью своих младенцев [116].

    СТРАХ РОДОВ И ЗАПРОС НА КЕСАРЕЙСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ

    Несмотря на многочисленные преимущества вагинальных родов, рассмотренные выше, и риски, связанные с кесаревым сечением, все еще существует большое количество операций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний.Значительные различия в частоте кесарева сечения по всему миру и в разных клинических условиях указывают на то, что помимо медицинских соображений существуют культурные факторы, которые влияют на решения о родах. В недавнем обзоре, проведенном О’Донованом и О’Донованом [130], на основе метаанализа 16 подробных исследований, проведенных в период с 2006 по 2016 год, были указаны три основные причины запроса кесарева сечения. Выявленные темы включали социальные нормы, эмоциональные переживания и личные переживания [ 130]. Одной из часто упоминаемых причин просьбы матери о кесаревом сечении является страх перед родами или крайне негативное отношение к ним [131].Несмотря на то, что используемые меры варьируются, оценки частоты страха родов варьируются в широких пределах: 10% беременных женщин в Швеции [132]; 25% из 650 беременных женщин в Канаде [133]; 10% из 2662 в Финляндии [134]; 5% из 8000 в Швейцарии [135]; 26% в Австралии [136] и> 8% из 25 297 в Дании [137]. Боязнь родов особенно высока у норвежских женщин с плохим психическим здоровьем и низким уровнем социальной поддержки и, особенно, с предыдущим негативным опытом родов [138].Среди причин боязни родов называются беспокойство о младенце, страх боли, предыдущие или сосуществующие психологические и эмоциональные проблемы, сексуальное насилие и другие сексуальные проблемы, проблемы с предыдущими беременностями или родами, отсутствие социальной поддержки и незнание о них. рождение. В большинстве исследований страх обратно коррелирует с экономическим и образовательным статусом [125].

    Углубленные исследования страха перед родами, основанные на качественном опросе, а не на опросах, позволили больше узнать о природе страха перед родами.Среди находок — выражения страха перед тем, что их тела не смогут выполнять необходимые функции, неспособности адекватно толкаться, истощения во время родов и страха перед бессилием [139, 140]. Многие из этих страхов можно уменьшить в большинстве случаев за счет интенсивного обучения родам и постоянной социальной поддержки во время родов [141]. Приводит ли боязнь родов к кесареву сечению? Страх был назван причиной планового кесарева сечения в 7–22% случаев в Финляндии, Швеции и Великобритании [142].Лонгитюдное когортное исследование, проведенное в шести европейских странах, показало, что боязнь родов связана с приблизительно утроенной частотой кесарева сечения у первородящих женщин и почти с удвоенной частотой у повторнородящих женщин [143]. Страх и тревога по поводу родов часто связаны с недосыпанием на поздних сроках беременности [144], что, в свою очередь, связано с риском кесарева сечения [121]. Шансы на экстренное кесарево сечение значительно увеличиваются для женщин, которые выражают страх перед родами [125].С другой стороны, отказ женщины в плановом кесаревом сечении, когда она этого сильно желает, в некоторых случаях усиливает послеродовую депрессию [145].

    ВЛИЯНИЕ ЭВОЛЮЦИОННОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ НА СЕЗАРНЫЙ РАЗРЕЗ ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

    Учитывая риски для здоровья матери и ребенка, а также ресурсы (деньги и время), связанные с кесаревым сечением, представляется разумным свести к минимуму количество выполняемых ненужных процедур. Как отмечалось выше, одной из основных причин, почему мы видим большое количество ненужных кесарева сечения, является страх и беспокойство со стороны матерей, которые либо выбирают плановое кесарево сечение на ранних сроках беременности, либо которые могут легко убедиться в ценности хирургического родоразрешения, когда они испытывают боль и недомогание во время родов.Наш эволюционный взгляд на эту хирургическую процедуру предлагает некоторые способы решения этих проблем, которые улучшили бы результаты для матерей и младенцев и потребовали меньше ресурсов.

    Усилия по предоставлению вмешательств для уменьшения количества запросов на кесарево сечение, основанных на страхе, дали неоднозначные результаты. Швеция — одна из немногих стран, которая достаточно серьезно отнеслась к страху перед родами, чтобы разработать методы, помогающие женщинам справиться со своими страхами [130]. В одном исследовании вмешательство с обучением и консультированием не уменьшило количество запросов на хирургические роды, но уменьшило продолжительность родов при естественных родах [146].Hodnett et al. [23] проанализировал 23 исследования и показал, что женщины с постоянной социальной поддержкой, такой как наличие доулы, значительно более склонны к самопроизвольным вагинальным родам и значительно реже получают анальгезию во время родов или регионарную анальгезию или сообщают о неудовлетворенности своим опытом. . У них были более короткие роды, меньше инструментальных вмешательств или кесарева сечения и меньше детей с низкими 5-минутными оценками по шкале Апгар. За последние 50 лет произошли большие изменения в том, как акушерство практикуется в клинических условиях в Соединенных Штатах и ​​других развитых странах в ответ на требования женщин создать более удобные, знакомые условия (или, действительно, полностью отказаться от клинических условий).Наша эволюционная перспектива предполагает, что это требование больше, чем просто личные предпочтения, мода или прихоть, но это рациональный способ удовлетворить желание женщин получить эмоциональную и социальную поддержку, которое мы понимаем как наследие нашей эволюционной истории. Расширение использования доул или предоставление других форм поддержки и обеспечение комфортного самочувствия женщин имеет хороший эволюционный смысл.

    В этой статье не рассматривается серьезный и патологический страх родов, получивший название токофобия , расстройство [147], которое может проявляться примерно у 6–10% беременных женщин [138].На языке эволюционной медицины низкий уровень страха и тревоги можно рассматривать как здоровую реакцию на надвигающиеся роды, защищает , а не дефект [18]. Фактически, что касается родов, легкое беспокойство может быть полезным, если оно позволяет женщине сосредоточиться когнитивно, эмоционально и физически (и приводит к поиску помощи во время родов). Когда этот страх и тревога становятся нетрудоспособными даже до такой степени, что можно избежать беременности, они переходят в область дефекта, требующего более серьезного медицинского и психологического вмешательства.Например, токофобия связана с посттравматическим стрессовым расстройством, послеродовой депрессией, нарушением отношений между матерью и младенцем, прерыванием беременности и самоубийством [148]. Проблема со здоровьем, из-за которой женщины избегают воспроизводства или серьезно затрудняют воспитание детей, сложно понять с точки зрения эволюционной медицины.

    Нам хотелось бы думать, что информирование о рисках кесарева сечения при отсутствии медицинской необходимости может побудить женщин и лиц, оказывающих им помощь, искать альтернативы, когда они доступны.Однако, даже если они основаны на убедительных научных данных, многие просветительские кампании в области общественного здравоохранения терпят неудачу. Двумя основными успехами стали использование ремней безопасности, которое увеличилось, и курение, которое уменьшилось, что частично стало результатом интенсивного просвещения в области общественного здравоохранения [149]. Как и в случае с кампаниями по борьбе с курением, сообщение общественного здравоохранения, направленное на возможные негативные последствия ненужного кесарева сечения, может помочь преодолеть страх женщины перед вагинальными родами [150].

    В целом женщины более восприимчивы к кампаниям общественного здравоохранения, чем мужчины, и лучше реагируют на сообщения о здоровье тех, о ком они заботятся [151].Например, было показано, что курение во время беременности оказывает бесчисленное множество негативных последствий для исходов родов и долгосрочного здоровья ребенка, включая эпигенетические эффекты [152]; Кампании общественного здравоохранения по сокращению курения во время беременности оказались более успешными, чем кампании, направленные на сокращение курения среди взрослых в целом [153]. Более того, женщины с большей вероятностью бросят курить самостоятельно во время беременности, чем в другие периоды своей жизни, что свидетельствует о высокой мотивации к созданию оптимальной среды для плода [154].С эволюционной точки зрения, из-за того, что они вкладывают большие средства в своих младенцев, вполне логично, что матери могут быть особенно восприимчивыми к сообщениям о здоровье, которые подчеркивают благополучие их потомства. По этой причине кампания в области общественного здравоохранения, подчеркивающая риски ненужного кесарева сечения для их младенцев, может быть лучше нацелена на женщин во время беременности и может быть более эффективной, чем кампания, ориентированная на здоровье самих женщин. Теперь у нас есть убедительные доказательства того, что риск кесарева сечения для младенцев выше, чем мы осознавали всего 10 лет назад.Мы предлагаем этот подход общественного здравоохранения, признавая, что во многих современных клинических условиях женщины не имеют полномочий или полномочий для принятия решений самостоятельно, несмотря на то, что информация может быть предоставлена ​​(см. Вставку 2).

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    В этом обзоре мы рассмотрели эволюционные факторы, которые сделали человеческое рождение сложным, включая двуногость и детей с большим мозгом. Многие из этих сложностей решаются посредством культурной адаптации, начиная от минимальной совместной помощи и поддержки во время родов до высокотехнологичных вмешательств, которые могут включать хирургические роды.Хотя медицинское вмешательство приветствуется и в некоторых случаях необходимо, кесарево сечение достигло уровня, вызывающего беспокойство во многих частях мира. В поддержку этой озабоченности мы представили доказательства как рисков для матери и ребенка, связанных с ненужными хирургическими родами, так и преимуществ вагинальных родов для матери и ребенка. Одним из факторов, способствующих высокому уровню планового кесарева сечения, может быть отношение матери к родам, которое включает как неправильное представление о безопасности хирургических родов, так и крайний страх естественных родов.Мы утверждали, что тревога по поводу родов — это наследие истории эволюции человека, в которой социальная поддержка во время родов, ключевой аспект нашей адаптации, сегодня слишком часто отсутствует в больничных условиях. Мы предположили, что предоставление социальной и эмоциональной поддержки во время схваток и родов может помочь уменьшить страх перед родами и уменьшить количество запросов на кесарево сечение, что принесет пользу здоровью матерей и младенцев во всем мире.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Мы обязаны внимательному чтению трех знающих анонимных рецензентов, чьи вдумчивые комментарии значительно улучшили рукопись.

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    ССЫЛКИ

    1

    Лаудон

    I.

    Смерть при родах: международное исследование материнской заботы и материнской смертности 1800–1950

    .

    Oxford

    :

    Clarendon Press

    ,

    1992

    2

    Loudon

    I.

    Материнская смертность в прошлом и ее актуальность для развивающихся стран сегодня

    .

    Am J Clin Nutr

    2000

    ;

    72

    :

    241s-6s

    .3

    Ronsmans

    C

    ,

    Graham

    WJ

    ,

    Управляющая группа Lancet Maternal Survival Series

    .

    Материнская смертность: кто, когда, где и почему

    .

    Ланцет

    2006

    ;

    368

    :

    1189

    2000

    .4

    Betrán

    AP

    ,

    Ye

    J

    ,

    Moller

    AB

    et al.

    Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990–2014 гг.

    .

    PLoS One

    2016

    ;

    11

    :

    e0148343

    .5

    Odent

    M.

    Кесарево сечение

    .

    Free Association Books

    :

    Лондон

    ,

    2004

    ,6

    Caughey

    AB

    ,

    Cahill

    AG

    ,

    Guise

    JM

    ,

    Rouse

    DJ

    ,

    Американский колледж акушерства и гинекологи

    .

    Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2014

    ;

    210

    :

    179

    93

    ,7

    Mylonas

    I

    ,

    Friese

    K.

    Показания и риски планового кесарева сечения

    .

    Dtsch Arztebl Int

    2015

    ;

    112

    :

    489

    95

    ,8

    Schrauwers

    C

    ,

    Dekker

    G.

    Материнские и перинатальные исходы у беременных с ожирением

    .

    J Matern Fetal Neonatal Med

    2009

    ;

    22

    :

    218

    26

    ,9

    Herstad

    L

    ,

    Klungsøyr

    K

    ,

    Skjærven

    R

    et al.

    Элективное кесарево сечение или нет? Материнский возраст и риск неблагоприятных исходов при доношенных сроках: популяционное регистрационное исследование первородящих женщин с низким уровнем риска

    .

    BMC Беременность и роды

    2016

    ;

    16

    :

    230

    41

    .10

    Li

    HT

    ,

    Zhou

    YB

    ,

    Liu

    JM.

    Влияние кесарева сечения на избыточную массу тела и ожирение у потомства: систематический обзор и метаанализ

    .

    Int J Obes

    2013

    ;

    37

    :

    893

    9

    .11

    Betrán

    AP

    ,

    Merialdi

    M

    ,

    Lauer

    JA

    et al.

    Скорость кесарева сечения: анализ глобальных, региональных и национальных оценок

    .

    Paediatr Perinat Epidemiol

    2007

    ;

    21

    :

    98

    113

    .12

    Ye

    J

    ,

    Betrán

    AP

    ,

    Guerrero Vela

    M

    et al.

    Поиск оптимальной частоты кесарева сечения, необходимой с медицинской точки зрения

    .

    Дата рождения

    2014

    ;

    41

    :

    237

    44

    ,13

    Althabe

    F

    ,

    Sosa

    C

    ,

    Belizán

    JM

    et al.

    Частота кесарева сечения, материнская и неонатальная смертность в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов: экологическое исследование

    .

    Дата рождения

    2006

    ;

    33

    :

    270

    7

    ,14

    Althabe

    F

    ,

    Belizán

    JM.

    Кесарево сечение: парадокс

    .

    Ланцет

    2006

    ;

    368

    :

    1472

    3

    ,15

    Гиббоны

    L

    ,

    Белизан

    JM

    ,

    Лауэр

    JA

    et al.

    Общее количество и стоимость дополнительно необходимых и ненужных кесаревых сечений, выполняемых в год: чрезмерное использование как препятствие для всеобщего охвата

    .

    Всемирный представитель здравоохранения

    2010

    ;

    30

    :

    1

    31

    .16

    Sachs

    BP

    ,

    Kobelin

    C

    ,

    Castro

    MA

    ,

    Frigoletto

    F.

    Риски снижения риска -скорость доставки

    .

    N Engl J Med

    1999

    ;

    340

    :

    54

    7

    ,17

    Betrán

    AP

    ,

    Torloni

    MR

    ,

    Zhang

    JJ

    ,

    Gülmezoglu

    AM.

    Заявление ВОЗ о ставках кесарева сечения

    .

    BJOG

    2016

    ;

    123

    :

    667

    70

    ,18

    Williams

    GC

    ,

    Nesse

    RM.

    Рассвет дарвиновской медицины

    .

    Quart Rev Biol

    1991

    ;

    66

    :

    1

    22

    ,19

    Розенберг

    K

    ,

    Trevathan

    W.

    Рождение, акушерство и эволюция человека

    .

    BJOG

    2002

    ;

    109

    :

    1199

    206

    ,20

    Trevathan

    WR.

    Рождение человека: эволюционная перспектива

    .

    Нью-Брансуик

    :

    Transaction Publishers

    ,

    2011

    ,21

    Trevathan

    WR.

    Модели появления плода в эволюционной перспективе

    .

    Am Anthropol

    1988

    ;

    90

    :

    674

    81

    ,22

    Odent

    M.

    Рождение и грудное вскармливание

    .

    Восточный Суссекс

    :

    Clairview

    ,

    2003

    ,23

    Hodnett

    ED

    .

    Непрерывность ухода лиц, осуществляющих уход, во время беременности и родов

    .

    Кокрановская база данных систематических обзоров

    2008

    ; Искусство. №: CD000062.24

    Barber

    EL

    ,

    Lundsberg

    L

    ,

    Belanger

    K

    et al.

    Показания, способствующие учащению случаев кесарева сечения

    .

    Obstet Gynecol

    2011

    ;

    118

    :

    29

    38

    .25

    Zhang

    J

    ,

    Landy

    HJ

    ,

    Branch

    DW

    et al.

    Современные модели самопроизвольных родов с нормальным исходом новорожденных

    .

    Акушерский гинекол

    2010

    ;

    116

    :

    1281

    7

    ,26

    Zhang

    J

    ,

    Troendle

    JF

    ,

    Yancey

    MK.

    Переоценка кривой родов у нерожавших женщин

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2002

    ;

    187

    :

    824

    8

    ,27

    Гимовский

    AC

    ,

    Berghella

    V.

    Рандомизированное контролируемое исследование пролонгированного второго этапа: продление срока по сравнению с обычными рекомендациями

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2016

    ;

    214

    : 361-e1.28

    Caughey

    AB

    ,

    Sharshiner

    R

    ,

    Cheng

    YW.

    Неправильное положение плода: воздействие

    и лечение. Клинический акушерский гинекол

    2015

    ;

    58

    :

    241

    5

    ,29

    Laughon

    SK

    ,

    Branch

    DW

    ,

    Beaver

    J

    ,

    Zhang

    J.

    Изменения в структуре рабочей силы старше 50 лет лет

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2012

    ;

    206

    : 419-e1.30

    Lowe

    NK.

    Обзор факторов, связанных с дистоцией и кесаревым сечением у нерожавших женщин

    .

    J «Здоровье женщин акушерства»

    2007

    ;

    52

    :

    216

    28

    .31

    Шилдс

    SG

    ,

    Ratcliffe

    SD

    ,

    Fontaine

    P

    ,

    Leeman

    L.

    Am Fam Phys

    2007

    ;

    75

    :

    1671

    8

    .32

    Lawrence

    A

    ,

    Lewis

    L

    ,

    Hofmeyr

    GJ

    ,

    Dowswell

    T

    . и другие.

    Должность матери и мобильность во время первого периода родов

    .

    Кокрановская база данных систематических обзоров

    2009

    ; Искусство. №: CD003934.33

    Gaudineau

    A

    ,

    Sauleau

    EA

    ,

    Nisand

    I

    ,

    Langer

    B.

    Акушерские и неонатальные исходы в родильном доме на дому: исследование случай – контроль

    .

    Arch Gynecol Obstet

    2013

    ;

    287

    :

    211

    6

    ,34

    Гомер

    CS

    ,

    Дэвис

    GK

    ,

    Броди

    PM.

    Что женщины думают о дородовой помощи на уровне общины?

    .

    Aust N Z J Public Health

    2000

    ;

    24

    :

    590

    5

    .35

    Homer

    C

    ,

    Gregory

    SE

    ,

    Davis

    K

    et al.

    Сотрудничество в сфере родовспоможения: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее непрерывность ухода на уровне общины со стандартным стационарным лечением

    .

    BJOG

    2001

    ;

    108

    :

    16

    22

    ,36

    Dolea

    C

    ,

    AbouZahr

    C.

    Глобальное бремя затрудненного труда в 2000 году.Всемирная организация здравоохранения

    2003

    ; pp.

    1

    17

    .37

    Alkire

    BC

    ,

    Vincent

    JR

    ,

    Burns

    CT

    et al.

    Затрудненные роды и кесарево сечение: стоимость и польза хирургического вмешательства

    .

    PLoS One

    2012

    ;

    7

    :

    e34595

    .38

    Sheiner

    E

    ,

    Levy

    A

    ,

    Katz

    M

    ,

    Mazor

    M.

    Низкий рост — независимый фактор риска кесарева сечения

    .

    евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

    2005

    ;

    120

    :

    175

    8

    .39

    Wells

    JC

    ,

    DeSilva

    JM

    ,

    Stock

    JT.

    Акушерская дилемма: старинная игра в русскую рулетку или вариативная дилемма, чувствительная к экологии?

    .

    Am J Phys Anthropol

    2012

    ;

    149

    :

    40

    71

    .40

    Trevathan

    W

    ,

    Rosenberg

    K.

    Плечи следуют за головой: посткраниальные ограничения для деторождения человека

    .

    Дж Hum Evol

    2000

    ;

    39

    :

    583

    6

    .41

    DeSilva

    JM

    ,

    Laudicina

    NM

    ,

    Rosenberg

    KR

    ,

    Trevathan

    WR.

    Ширина плеч новорожденных предполагает полуротационный наклонный механизм родов у Australopithecus afarensis

    .

    Анат Рек.

    2017

    ;

    300

    :

    890

    9

    .42

    Sagi-Dain

    L

    ,

    Sagi

    S.

    Роль эпизиотомии в профилактике и лечении дистоции плеча: систематический обзор

    .

    Obstet Gynecol Surv

    2015

    ;

    70

    :

    354

    62

    .43

    Nagpal

    M.

    Дистоция плеча. В:

    Gandhi

    A

    ,

    Malhotra

    N

    ,

    Malhotra

    J

    et al.(ред.).

    Принципы интенсивной терапии в акушерстве

    .

    Нью-Дели, Индия

    :

    Springer

    ,

    2016

    ,

    347

    53

    .44

    Iffy

    L

    ,

    Varadi

    V

    ,

    Papp

    Z.

    Epide неврологических родовых травм, связанных с дистоцией плеча

    .

    Arch Gynecol Obstet

    2015

    ;

    291

    :

    769

    77

    .45

    Ugwumadu

    A.

    Руководствуемся ли мы (неправильно) текущими рекомендациями по мониторингу сердечного ритма плода во время родов? Аргументы в пользу более физиологического подхода к интерпретации

    .

    BJOG

    2014

    ;

    121

    :

    1063

    70

    .46

    Monk

    C

    ,

    Fifer

    WP

    ,

    Myers

    MM

    et al.

    Реакция матери на стресс и тревожность во время беременности: влияние на частоту сердечных сокращений плода

    .

    Dev Psychobiol

    2000

    ;

    36

    :

    67

    77

    .47

    Cunningham

    F

    ,

    Leveno

    K

    ,

    Bloom

    S

    et al.

    Акушерство Уильямса, 24e

    .

    Нью-Йорк

    :

    Mcgraw-Hill

    ,

    2014

    .48

    Hannah

    ME

    ,

    Hannah

    WJ

    ,

    Hewson

    SA

    et al.

    Плановое кесарево сечение в сравнении с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование

    .

    Ланцет

    2000

    ;

    356

    :

    1375

    83

    .49

    Симкин

    P.

    Заднее положение затылка плода: состояние науки и новая перспектива

    .

    Дата рождения

    2010

    ;

    37

    :

    61

    71

    .50

    Walrath

    D.

    Переосмысление тазовых типологий и механизма рождения человека

    .

    Curr Anthropol

    2003

    ;

    44

    :

    5

    31

    .51

    Walrath

    D.

    Кости, предубеждения и рождение. В:

    Agarwal

    S

    ,

    Wesp

    JK

    (ред.).

    Изучение пола и гендера в биоархеологии

    .

    Albuqueque

    :

    University of New Mexico Press

    ,

    2017

    ,

    15

    49

    ,52

    Ghi

    T

    ,

    Youssef

    A

    ,

    Martelli

    F

    et al.

    Узкий угол подлобковой дуги связан с более высоким риском сохранения заднего положения затылка при родах.

    .

    Ультразвуковой акушерский гинекол

    2016

    ;

    48

    :

    511

    5

    .53

    Le Ray

    C

    ,

    Deneux-Tharaux

    C

    ,

    Khireddine

    I

    et al.

    Ручное вращение для уменьшения оперативного родоразрешения в заднем или поперечном положении

    .

    Obstet Gynecol

    2013

    ;

    122

    :

    634

    40

    .54

    Робиллард

    PY

    ,

    Dekker

    G

    ,

    Chaouat

    G

    и др.Возможная роль эклампсии / преэклампсии в эволюции репродукции человека. В:

    Trevathan

    WR

    ,

    Smith

    EO

    ,

    McKenna

    JJ

    (ред.).

    Эволюционная медицина и здоровье: новые перспективы

    .

    Нью-Йорк

    :

    Oxford University Press

    ,

    2008

    ,

    216

    25

    ,55

    Crosley

    EJ

    ,

    Elliot

    MG

    ,

    Christians

    JK

    ,

    Crespi BJ.

    Плацентарная инвазия, риск преэклампсии и адаптивная молекулярная эволюция у происхождения человекообразных обезьян: данные полногеномного анализа

    .

    Плацента

    2013

    ;

    34

    :

    127

    32

    .56

    Мартин

    RD.

    Репродукция человека: сравнительный анализ медицинских гипотез

    .

    J Reprod Immunol

    2003

    ;

    59

    :

    111

    35

    .57

    Mol

    BW

    ,

    Roberts

    CT

    ,

    Thangaratinam

    S

    et al.

    Преэклампсия

    .

    Ланцет

    2016

    ;

    387

    :

    999

    1011

    .58

    Талли

    KP

    ,

    Ball

    HL.

    Непризнание потребности: опыт женщин и объяснения причин кесарева сечения

    .

    Soc Sci Med

    2013

    ;

    85

    :

    103

    11

    .59

    Ehrenthal

    DB

    ,

    Jiang

    X

    ,

    Strobino

    DM.

    Индукция родов и риск кесарева сечения у первородящих женщин в срок

    .

    Акушерский гинекол

    2010

    ;

    116

    :

    35

    42

    .60

    Zhang

    J

    ,

    Troendle

    J

    ,

    Reddy

    UM

    et al.

    Современная практика кесарева сечения в США

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2010

    ;

    203

    : 326-e1.61

    Nguyen

    U-SDT

    ,

    Rothman

    KJ

    ,

    Demissie

    S

    et al.

    Эпидуральная анальгезия и риски кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути у первородящих и повторнородящих женщин

    .

    Mat Child Health J

    2010

    ;

    14

    :

    705

    12

    .62

    Ян

    YT

    ,

    Mello

    MM

    ,

    Subramanian

    SV

    ,

    Studdert

    DM.

    Взаимосвязь между давлением судебного разбирательства по поводу халатности и частотой кесарева сечения и вагинальных родов после кесарева сечения

    .

    Med Care

    2009

    ;

    47

    :

    234

    42

    ,63

    Грант

    D.

    Финансовые стимулы для врачей и кесарево сечение: новые выводы из проекта

    затрат и использования здравоохранения.

    J Health Econ

    2009

    ;

    28

    :

    244

    50

    .64

    Main

    EK

    ,

    Morton

    CH

    ,

    Melsop

    K

    et al.

    Создание общественной повестки дня по безопасности и качеству беременных при кесаревом сечении

    .

    Obstet Gynecol

    2012

    ;

    120

    :

    1194

    8

    0,65

    Potter

    JE

    ,

    Berquó

    E

    ,

    Perpétuo

    IH

    et al.

    Нежелательное кесарево сечение среди государственных и частных пациентов в Бразилии: проспективное исследование

    .

    Brit Med J

    2001

    ;

    323

    :

    1155

    8

    0,66

    Баррос

    AJ

    ,

    Сантос

    IS

    ,

    Матиясевич

    A

    и др.

    Схемы родов в когорте родившихся в Бразилии: почти универсальное кесарево сечение для более обеспеченных

    .

    Rev Saude Pub

    2011

    ;

    45

    :

    635

    43

    .67

    Bettes

    BA

    ,

    Coleman

    VH

    ,

    Zinberg

    S

    et al.

    Кесарево сечение по запросу матери: знания, восприятие и практика акушеров-гинекологов

    .

    Obstet Gynecol

    2007

    ;

    109

    :

    57

    66

    0,68

    Моррис

    T.

    Cut It Out: Эпидемия кесарева сечения в Америке

    .

    Нью-Йорк

    :

    NYU Press

    ,

    2016

    .69

    Толедо

    SF

    ,

    Simões

    R

    ,

    Bernardo

    LS

    et al.

    Кесарево сечение по запросу

    .

    Rev Assoc Med Bras

    2015

    ;

    61

    :

    296

    307

    0,70

    Ван

    E.

    Запросы на кесарево сечение: политика родовспоможения и обезболивания в Шанхае, Китай

    .

    Soc Sci Med

    2017

    ;

    173

    :

    1

    8

    ,71

    Christilaw

    JE.

    Кесарево сечение по выбору: создание основы репродуктивных прав для дискуссии

    .

    Int J Gynecol Obstet

    2006

    ;

    94

    :

    262

    8

    ,72

    Миндаль

    D

    ,

    Chee

    CP

    ,

    Святски

    MM

    ,

    Чжун

    N.

    Благоприятные даты рождения среди китайцев Калифорния

    .

    Econ Hum Biol

    2015

    ;

    18

    :

    153

    9

    ,73

    Моррисон

    J

    ,

    MacKenzie

    IZ.

    Кесарево сечение по запросу

    .

    Семин Перинатол

    2003

    ;

    27

    :

    20

    33

    ,74

    Заявление конференции NIH о состоянии науки о кесаревом сечении по запросу матери

    .

    NIH Consens State Sci Statements

    2006

    ;

    23

    :

    1

    29

    ,75

    Американский колледж акушеров и гинекологов

    .

    Заключение комитета ACOG No. 559: кесарево сечение по желанию матери

    .

    Obstet Gynecol

    2013

    ;

    121

    :

    904

    7

    ,76

    Беккет

    K.

    Выбор кесарева сечения: феминизм и политика родов в США

    .

    Fem Theory

    2005

    ;

    6

    :

    251

    75

    ,77

    Вагнер

    M.

    Выбор кесарева сечения

    .

    Ланцет

    2000

    ;

    356

    :

    1677

    80

    .78

    Bergeron

    V.

    Этика кесарева сечения по запросу матери: феминистская критика позиции Американского колледжа акушеров и гинекологов в отношении хирургии по выбору пациента

    .

    Биоэтика

    2007

    ;

    21

    :

    478

    87

    ,79

    Аль-Муфтий

    R

    ,

    Маккарти

    A

    ,

    Fisk

    N.

    Личный выбор акушеров и способ доставки

    .

    Ланцет

    1996

    ;

    347

    :

    544.

    80

    Холл

    MH

    ,

    Bewley

    S.

    Материнская смертность и способ родов

    .

    Ланцет

    1999

    ;

    354

    :

    776.

    81

    Leijonhufvud

    Å

    ,

    Lundholm

    C

    ,

    Cnattingius

    S

    et al.

    Риски хирургического вмешательства при стрессовом недержании мочи и пролапсе тазовых органов в зависимости от способа родов

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2011

    ;

    204

    : 70-e1.82

    Gyhagen

    M

    ,

    Bullarbo

    M

    ,

    Nielsen

    TF

    ,

    Milsom

    I.

    Распространенность и факторы риска пролапса тазовых органов в течение 20 лет после родов: национальное когортное исследование среди первородящих-одиночек после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения

    .

    BJOG

    2013

    ;

    120

    :

    152

    60

    .83

    Sultan

    AH

    ,

    Stanton

    SL.

    Сохранение тазового дна и промежности во время родов — плановое кесарево сечение?

    .

    BJOG

    1996

    ;

    103

    :

    731

    4

    0,84

    Rortveit

    G

    ,

    Daltveit

    AK

    ,

    Hannestad

    YS

    ,

    Hunskaar

    S. кесарево сечение

    .

    N Engl J Med

    2003

    ;

    348

    :

    900

    7

    0,85

    Serati

    M

    ,

    Rizk

    D

    ,

    Salvatore

    S. ?

    .

    Int Uroogynecol J

    2016

    ;

    27

    :

    1

    2

    0,86

    Ханна

    ME.

    Плановое плановое кесарево сечение: разумный выбор для некоторых женщин?

    .

    Can Med Assoc J

    2004

    ;

    170

    :

    813

    4

    0,87

    Лю

    S

    ,

    Liston

    RM

    ,

    Joseph

    KS

    ,

    Группа изучения материнского здоровья Канадской системы перинатального наблюдения

    et al. .

    Материнская смертность и тяжелая заболеваемость, связанные с плановым кесаревым сечением с низким риском, по сравнению с плановыми родами через естественные родовые пути при сроке

    .

    Can Med Assoc J

    2007

    ;

    176

    :

    455

    60

    .88

    Xie

    RH

    ,

    Lei

    JH

    ,

    Wang

    S

    et al.

    Кесарево сечение и послеродовая депрессия в когорте китаянок с высокой частотой кесарева сечения

    .

    J Womens Health

    2011

    ;

    20

    :

    1881

    6

    .89

    Hui

    X

    ,

    Ding

    Y

    ,

    Ma

    Y

    et al.

    Кесарево сечение и риск послеродовой депрессии: метаанализ

    .

    J Psychosom Res

    2017

    ;

    97

    :

    118

    26

    0,90

    Bodner

    K

    ,

    Wierrani

    F

    ,

    Grünberger

    W

    ,

    Bodner-Adler

    B.

    Влияние режима родов по исходам матери и новорожденного: сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов в акушерской популяции с низким риском

    .

    Arch Gynecol Obstet

    2011

    ;

    283

    :

    1193

    8

    .91

    Miller

    ES

    ,

    Hahn

    K

    ,

    Grobman

    WA

    ,

    Комитет по политике охраны здоровья матери и плода Общества

    .

    Последствия первичного планового кесарева сечения в репродуктивной жизни

    .

    Obstet Gynecol

    2013

    ;

    121

    :

    789

    97

    .92

    О’Нил

    SM

    ,

    Агербо

    E

    ,

    Кенни

    LC

    и др.

    Кесарево сечение и частота последующих мертворождений, выкидышей и внематочной беременности: датское когортное исследование на основе регистров

    .

    PLoS Med

    2014

    ;

    11

    :

    e1001670

    .93

    Jukic

    AM

    ,

    Baird

    DD

    ,

    Weinberg

    CR

    et al.

    Продолжительность беременности человека и факторы, способствующие ее естественной изменчивости

    .

    Hum Reprod

    2013

    ;

    28

    :

    2848

    55

    .94

    Barros

    AJ

    ,

    Santos

    IS

    ,

    Matijasevich

    A

    et al.

    Схемы родов в когорте родившихся в Бразилии: почти универсальное кесарево сечение для более обеспеченных

    .

    Revista De Saude Publica

    2011

    ;

    45

    :

    635

    43

    .95

    Каррапато

    MRG

    ,

    Феррейра

    AM

    ,

    Wataganara

    T.

    Кесарево сечение: взгляд педиатров

    .

    J Matern Fetal Neonatal Med.

    2017

    ;

    30

    :

    2081

    5

    .96

    Hansen

    AK

    ,

    Wisborg

    K

    ,

    Uldbjerg

    N

    ,

    Henriksen

    TB.

    Риск респираторной заболеваемости у доношенных детей, рожденных путем планового кесарева сечения: когортное исследование

    .

    Brit Med J

    2008

    ;

    336

    :

    85

    7

    .97

    Коротчикова

    I

    ,

    Стивенсон

    NJ

    ,

    Ливингстон

    V

    et al.

    Цикл сон – бодрствование здорового доношенного новорожденного в ближайшем послеродовом периоде

    .

    Clin Neurophysiol

    2016

    ;

    127

    :

    2095

    101

    .98

    Cardwell

    CR

    ,

    Stene

    LC

    ,

    Joner

    G

    et al.

    Кесарево сечение связано с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа в детстве: метаанализ обсервационных исследований

    .

    Диабетология

    2008

    ;

    51

    :

    726

    35

    .99

    Newhook

    LA

    ,

    Penney

    S

    ,

    Fiander

    J

    ,

    Dowden

    J.

    Недавняя заболеваемость диабетом 1 типа mellitus у детей 0–14 лет в Ньюфаундленде и Лабрадоре, Канада, превышает 45 на 100 000: ретроспективное исследование временных тенденций

    .

    BMC Res Notes

    2012

    ;

    5

    :

    628.

    100

    Magnus

    MC

    ,

    Håberg

    SE

    ,

    Stigum

    H

    et al.

    Роды путем кесарева сечения и респираторные симптомы и нарушения в раннем детстве: норвежское когортное исследование матери и ребенка

    .

    Am J Epidemiol

    2011

    ;

    174

    :

    1275

    85

    .101

    Decker

    E

    ,

    Engelmann

    G

    ,

    Findeisen

    A

    et al.

    Кесарево сечение связано с глютеновой болезнью, но не с воспалительным заболеванием кишечника у детей

    .

    Педиатрия

    2010

    ;

    125

    :

    e1433

    40

    .102

    Almgren

    M

    ,

    Schlinzig

    T

    ,

    Gomez-Cabrero

    D

    et al.

    Кесарево сечение и эпигенетика гемопоэтических стволовых клеток у новорожденного: последствия для здоровья в будущем?

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2014

    ;

    211

    :

    502.e1

    .e8

    .103

    Thavagnanam

    S

    ,

    Fleming

    J

    ,

    Bromley

    A

    et al.

    Метаанализ связи между кесаревым сечением и детской астмой

    .

    Clin Exp Allergy

    2008

    ;

    38

    :

    629

    33

    .104

    Rusconi

    F

    ,

    Zugna

    D

    ,

    Annesi-Maesano

    I

    et al.

    Способ родов и астма в школьном возрасте в 9 европейских когортах рождения

    .

    Am J Epidemiol

    2017

    ;

    185

    :

    465

    73

    .105

    Чо

    CE

    ,

    Norman

    M.

    Кесарево сечение и развитие иммунной системы у потомства

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2013

    ;

    208

    :

    249

    54

    .106

    Папатома

    E

    ,

    Triga

    M

    ,

    Fouzas

    S

    ,

    Dimitriou

    G.

    Кесарево сечение и развитие пищевой аллергии и атопического дерматита в раннем детстве

    .

    Pediatr Allergy Immunol

    2016

    ;

    27

    :

    419

    24

    .107

    Dahlen

    HG

    ,

    Downe

    S

    ,

    Kennedy

    HP

    ,

    Foureur

    M.

    Преобразование общества микробиологический и эпигенетический уровень кстати женщины рожают?

    .

    Акушерство

    2014

    ;

    30

    :

    1149

    51

    .108

    Arrieta

    MC

    ,

    Stiemsma

    LT

    ,

    Amenyogbe

    N

    и др.

    Кишечный микробиом в молодом возрасте: здоровье и болезни

    .

    Фронт Иммунол

    2014

    ;

    5

    :

    427

    .109

    Neu

    J

    ,

    Rushing

    J.

    Сравнение кесарева сечения и вагинальных родов: отдаленные результаты для новорожденных и гигиеническая гипотеза

    .

    Клин Перинатол

    2011

    ;

    38

    :

    321

    31

    . 110

    Домингес-Белло

    MG

    ,

    Костелло

    EK

    ,

    Контрерас

    M

    и др.

    Способ доставки определяет получение и структуру исходной микробиоты в различных средах обитания новорожденных.

    .

    Proc Natl Acad Sci USA

    2010

    ;

    107

    :

    11971

    5

    .111

    Cunnington

    AJ

    ,

    Sim

    K

    ,

    Deierl

    A

    et al. «Вагинальный посев»

    новорожденных, рожденных путем кесарева сечения

    .

    Brit Med J

    2016

    ;

    352

    :

    i227.

    112

    Moya-Pérez

    A

    ,

    Luczynski

    P

    ,

    Renes

    IB

    et al.

    Стратегии вмешательства при изменениях в системе микробиота-кишечник-мозг, вызванных кесаревым сечением

    .

    Nutr Ред.

    2017

    ;

    75

    :

    225

    40

    .113

    Ronca

    AE

    ,

    Alberts

    JR.

    Опыт плода и рождения: непосредственные последствия, последствия для развития, эпигенетическое наследие. В:

    Reissland

    N

    ,

    Kisilevsky

    B

    (ред.).

    Развитие плода

    .

    Cham

    :

    Springer

    ,

    2016

    ,

    15

    42

    .114

    Вернер

    EF

    ,

    Хан

    CS

    ,

    Савиц

    DA

    и др.

    Результаты для здоровья влагалищных в сравнении с кесаревым сечением у правильно выращенных недоношенных новорожденных

    .

    Obstet Gynecol

    2013

    ;

    121

    :

    1195

    200

    .115

    Lagercrantz

    H

    ,

    Slotkin

    TA.

    «Стресс» рождения

    .

    Sci Am

    1986

    ;

    254

    :

    100

    7

    .116

    Lagercrantz

    H.

    Развитие мозга младенца

    .

    Чам, Швейцария

    :

    Springer International Publishing

    ,

    2016

    .117

    Montagu

    A.

    Прикосновение: человеческое значение кожи

    .

    Нью-Йорк

    :

    Многолетник

    ,

    1978

    .118

    Бакли

    SJ.

    Краткое изложение гормональной физиологии деторождения: данные и значение для женщин, младенцев и охраны материнства

    .

    J Perinat Educ

    2015

    ;

    24

    :

    145.

    119

    Marchini

    G

    ,

    Berggren

    V

    ,

    Djilali-Merzoug

    R

    ,

    Hansson

    LO.

    Процесс родов вызывает реакцию острой фазы у плода-новорожденного

    .

    Acta Paediatr

    2000

    ;

    89

    :

    1082

    6

    . 120

    Velandia

    M

    ,

    Matthisen

    A-S

    ,

    Uvnäs-Moberg

    K

    ,

    Nissen

    E.

    Начало голосового взаимодействия между родителями и новорожденными при кожном контакте сразу после планового кесарева сечения

    .

    Дата рождения

    2010

    ;

    37

    :

    192

    201

    .121

    Варенди

    H

    ,

    Портер

    RH

    ,

    Винберг

    J.

    Влияние труда на обучение обонятельному воздействию в течение первого послеродового часа

    .

    Behav Neurosci

    2002

    ;

    116

    :

    206

    11

    .122

    Треватан

    W.

    Древние тела, современные жизни: как эволюция повлияла на здоровье женщин

    .

    Нью-Йорк

    :

    Oxford University Press

    ,

    2010

    .123

    Мур

    ER

    ,

    Андерсон

    GC

    ,

    Bergman

    N

    ,

    Dowswell

    T.

    Ранний скин Контакт с кожей для матерей и их здоровых новорожденных детей

    .

    Кокрановская база данных Syst Rev

    2012

    ;

    5

    :

    CD003519

    .124

    Bergman

    NJ

    ,

    Linley

    LL

    ,

    Fawcus

    SR.

    Рандомизированное контролируемое испытание контакта кожи с кожей с рождения по сравнению с обычным инкубатором для физиологической стабилизации у новорожденных весом от 1200 до 2199 граммов

    .

    Acta Paediatr

    2004

    ;

    93

    :

    779

    85

    .125

    Redshaw

    M

    ,

    Hennegan

    J

    ,

    Kruske

    S.

    Выдерживание ребенка: ранний контакт матери и ребенка после родов и исходы

    .

    Акушерство

    2014

    ;

    30

    :

    e177

    87

    .126

    Buchen

    L.

    Нейробиология: в их воспитании: может ли эпигенетика лежать в основе стойких эффектов материнской любви

    ? Природа

    2010

    ;

    467

    :

    146

    8

    .127

    Hobbs

    AJ

    ,

    Mannion

    CA

    ,

    McDonald

    SW

    и др.

    Влияние кесарева сечения на начало грудного вскармливания, продолжительность и трудности в первые четыре месяца после родов

    .

    BMC Pregnancy Childb

    2016

    ;

    16

    :

    90

    .128

    Ватт

    S

    ,

    Меч

    W

    ,

    Шихан

    D

    и др.

    Влияние метода родоразрешения на начало грудного вскармливания согласно исследованию матери и ребенка в Онтарио (TOMIS) III

    .

    J Obstet Gynecol Neonatal Nurs

    2012

    ;

    41

    :

    728

    37

    .129

    Zanardo

    V

    ,

    Soldera

    G

    ,

    Volpe

    F

    et al.

    Влияние планового и экстренного кесарева сечения на эмоции и привязанность матери

    .

    Early Hum Dev

    2016

    ;

    99

    :

    17

    20

    .130

    О’Донован

    C

    ,

    О’Донован

    J.

    Почему женщины запрашивают плановое кесарево сечение по немедицинским причинам? Систематический обзор качественной литературы.Дата рождения

    2017

    . doi: 10.1111 / birt.12319.131

    Saisto

    T

    ,

    Halmesmäki

    E.

    Страх родов можно вылечить и избежать кесарева сечения по просьбе матери

    .

    Acta Obstet Gynecol Scand

    2007

    ;

    86

    :

    1148

    9

    .132

    Waldenström

    U

    ,

    Hildingsson

    I

    ,

    Ryding

    EL.

    Антенатальный страх родов и его связь с последующим кесаревым сечением и опытом родов

    .

    BJOG

    2006

    ;

    113

    :

    638

    46

    .133

    Hall

    WA

    ,

    Hauck

    YL

    ,

    Carty

    EM

    et al.

    Страх родов, беспокойство, утомляемость и недосыпание у беременных

    .

    J Obstet Gynecol Neonat Nurs

    2009

    ;

    38

    :

    567

    76

    .134

    Toohill

    J

    ,

    Fenwick

    J

    ,

    Gamble

    J

    et al.

    Рандомизированное контролируемое исследование психо-образовательного вмешательства акушерок по снижению страха при родах у беременных женщин

    .

    Дата рождения

    2014

    ;

    41

    :

    384

    94

    .135

    Geissbuehler

    V

    ,

    Eberhard

    J.

    Страх родов во время беременности: исследование более 8000 беременных женщин

    .

    J Psychosom Obstet Gynecol

    2002

    ;

    23

    :

    229

    35

    .136

    Fenwick

    J

    ,

    Toohill

    J

    ,

    Creedy

    DK

    et al.

    Источники, ответы и модераторы страха родов у австралийских женщин: качественное исследование

    .

    Акушерство

    2015

    ;

    31

    :

    239

    46

    .137

    Laursen

    M

    ,

    Johansen

    C

    ,

    Hedegaard

    M.

    Страх родов и риск родовых осложнений у нерожавших женщин Датская национальная когорта по рождению

    .

    BJOG: Int J Obstet Gynaecol

    2009

    ;

    116

    :

    1350

    5

    .138

    Størksen

    HT

    ,

    Garthus-Niegel

    S

    ,

    Adams

    SS

    et al.

    Страх родов и планового кесарева сечения: популяционное исследование

    .

    BMC Беременность и роды

    2015

    ;

    15

    :

    221

    .139

    Soet

    JE

    ,

    Brack

    GA

    ,

    DiIorio

    C.

    Распространенность и предикторы переживания женщинами психологической травмы во время родов

    .

    Рождение

    2003

    ;

    30

    :

    36

    46

    .140

    Fisher

    C

    ,

    Hauck

    Y

    ,

    Fenwick

    J.

    Как социальный контекст влияет на страхи женщин перед родами: западная Австралия пример

    .

    Social Sci Med

    2006

    ;

    63

    :

    64

    75

    .141

    Nilsson

    C

    ,

    Lundgren

    I.

    Житийный опыт женщин, связанный со страхом родов

    .

    Акушерство

    2009

    ;

    25

    :

    e1

    9

    .142

    Saisto

    T

    ,

    Halmesmäki

    E.

    Страх родов: дилемма, которой не уделяется должного внимания

    .

    Acta Obstet Gynecol Scand

    2003

    ;

    82

    :

    201

    8

    .143

    Ryding

    EL

    ,

    Lukasse

    M

    ,

    Parys

    AS

    et al.

    Страх родов и риск кесарева сечения: когортное исследование в шести европейских странах

    .

    Дата рождения

    2015

    ;

    42

    :

    48

    55

    .144

    Ли

    KA

    ,

    Гей

    CL.

    Сон на поздних сроках беременности определяет продолжительность родов и тип родов

    .

    A J Obstet Gynecol

    2004

    ;

    191

    :

    2041

    6

    .145

    Olieman

    RM

    ,

    Siemonsma

    F

    ,

    Bartens

    MA

    et al.

    Влияние планового кесарева сечения по запросу матери на послеродовую тревогу и депрессию у женщин со страхом при родах: систематический обзор

    .

    BMC Беременность и роды

    2017

    ;

    17

    :

    195

    .146

    Saisto

    T

    ,

    Salmela-Aro

    K

    ,

    Nurmi

    JE

    et al.

    Рандомизированное контролируемое исследование вмешательства при страхе родов

    .

    Obstet Gynecol

    2001

    ;

    98

    :

    820

    6

    .147

    Hofberg

    K

    ,

    Brockington

    IF.

    Токофобия: беспричинный страх родов

    .

    Br J Psychiatr

    2000

    ;

    176

    :

    83

    5

    .148

    Hofberg

    K

    ,

    Ward

    MR.

    Страх беременности и родов

    .

    Postgrad Med J

    2003

    ;

    79

    :

    505

    10

    .149

    Hornik

    R

    , (изд.).

    Коммуникация в области общественного здравоохранения: данные об изменении поведения

    .

    Махва, Нью-Джерси

    :

    Лоуренс Эрлбаум

    ,

    2002

    .150

    Витте

    K

    ,

    Аллен

    M.

    Метаанализ призывов к страху: значение для эффективных кампаний общественного здравоохранения

    .

    Поведение в области санитарного просвещения

    2000

    ;

    27

    :

    591

    615

    .151

    Келлер

    PA

    ,

    Lehmann

    DR.

    Разработка эффективных коммуникаций в сфере здравоохранения: метаанализ

    .

    J Знак государственной политики

    2008

    ;

    27

    :

    117

    30

    .152

    Joubert

    BR

    ,

    Felix

    JF

    ,

    Yousefi

    P

    et al.

    Метилирование ДНК у новорожденных и курение матери во время беременности: метаанализ консорциума на уровне всего генома

    .

    Am J Hum Genet

    2016

    ;

    98

    :

    680

    96

    .153

    Colman

    GJ

    ,

    Joyce

    T.

    Тенденции курения до, во время и после беременности в десяти штатах

    .

    Am J Prev Med

    2003

    ;

    24

    :

    29

    35

    .154

    Solomon

    LJ

    ,

    Quinn

    VP.

    Самопроизвольное прекращение курения: отказ от курения на ранних сроках беременности

    .

    Nicotine Tob Res

    2004

    ;

    6

    :

    S203

    16

    .155

    Rosenberg

    K

    ,

    Trevathan

    W.

    Рождение, акушерство и эволюция человека

    .

    BJOG

    2002

    ;

    109

    :

    1199

    206

    .156

    Лавджой

    CO.

    Эволюция ходьбы человека

    .

    Sci Am

    1988

    ;

    259

    :

    118

    25

    .157

    Дэвис-Флойд

    RE

    ,

    Сарджент

    К.

    Рождение ребенка и авторитетные знания: межкультурные перспективы

    .

    Беркли

    :

    University of California Press

    ,

    1997

    .158

    Matinnia

    N

    ,

    Haghighi

    M

    ,

    Jahangard Ibrahim

    FB

    ,

    RahmanA

    и др.Еще одно свидетельство психологических факторов, лежащих в основе выбора первородящими животными планового кесарева сечения (ECD). Rev Bras Psiquiatr AHEAD,

    2017

    .159

    Martin

    E.

    Женщина в теле: культурный анализ репродукции

    .

    Бостон, Массачусетс

    :

    Beacon Press

    ,

    2001

    © Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press от имени Фонда эволюции, медицины и общественного здравоохранения.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно цитируется.

    Транексамовая кислота для предотвращения кровопотери после кесарева сечения

    Дизайн исследования

    Мы провели многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование транексамовой кислоты для предотвращения послеродового кровотечения после кесарева сечения (TRAAP2). две параллельные группы, которые были смоделированы на основе нашего предыдущего исследования транексамовой кислоты после родов через естественные родовые пути (исследование TRAAP). 15,18 Женщины, которым должно было быть проведено кесарево сечение, были случайным образом распределены для получения утеротоника плюс транексамовая кислота или плацебо сразу после родов. Подробная информация об обосновании и дизайне исследования была опубликована ранее, 19 , а протокол и план статистического анализа доступны с полным текстом этой статьи на NEJM.org.

    Протокол испытания был одобрен Северо-западным комитетом VI по защите объектов исследования и Французским национальным агентством медицины и безопасности товаров для здоровья.Первый, последний и предпоследний авторы ручаются за точность и полноту данных и анализов, а также за верность испытания протоколу и плану статистического анализа. Ни одна компания или производитель не участвовали в испытании.

    Участники

    Женщины имели право участвовать в исследовании, если они были в возрасте 18 лет и старше, имели одноплодную или многоплодную беременность на сроке 34 и более недель и должны были перенести кесарево сечение до или во время родов.Их набрали в 27 родильных домах Франции. Женщины с известным или возможным повышенным риском венозного или артериального тромбоза или кровотечения, эпилепсией или припадками в анамнезе, пренатальным уровнем гемоглобина 9 г на децилитр или ниже за неделю до родов или плохим пониманием разговорной французской речи не имели права (подробные сведения о критериях исключения приведены в таблице S1 Дополнительного приложения, доступного на NEJM.org). 19 Воспитатели (врачи или акушерки) предоставили информацию об испытании индивидуально каждой женщине на поздних сроках беременности.Женщины подтверждали свое участие и давали письменное информированное согласие только в том случае, если исследователь считал возможным кесарево сечение.

    Рандомизация и процедуры

    Соответствующие критериям женщины, предоставившие согласие, были случайным образом распределены в соотношении 1: 1 для приема 1 г транексамовой кислоты (приобретается за полную стоимость в компании Sanofi Aventis) или плацебо (физиологический раствор, Fresenius Kabi). Компьютеризированная рандомизация (блоками по четыре) выполнялась централизованно через защищенное Интернет-средство (Ennov Clinical Software) и стратифицировалась в соответствии с местом исследования и сроками кесарева сечения (до или во время родов).Процедура рандомизации контролировалась университетской больницей Бордо, и информация о каждой рандомизации передавалась в консорциум фармацевтов больницы PPRIGO (Production Pharmaceutique pour la Recherche Institutionnelle du Grand Ouest), который готовил ампулы с транексамовой кислотой или плацебо. Продукты были приготовлены в пронумерованных и маркированных коробках, каждая из которых содержала 10-миллилитровый флакон транексамовой кислоты (1 г) или плацебо, в зависимости от номера рандомизации. Все коробки и флаконы были маркированы одинаково и различались только номерами рандомизации.Ни участники, ни исследователи не знали о групповых заданиях во время испытания.

    Клиницисты были проинструктированы вводить транексамовую кислоту или плацебо внутривенно в течение периода от 30 до 60 секунд в течение 3 минут после рождения, после введения профилактического утеротонического средства (5 или 10 МЕ окситоцина или 100 мкг карбетоцина) и шнур был зажат. За введением профилактического утеротонического средства (и транексамовой кислоты или плацебо) могла следовать 2-часовая инфузия окситоцина в соответствии с политикой каждого центра.Все эти аспекты ведения третьего периода родов были стандартизированы в каждом центре и соответствовали национальным рекомендациям, включая возможность введения транексамовой кислоты в случае послеродового кровотечения. 20

    После кесарева сечения женщины были переведены из операционной в отделение постанестезии (PACU), где они оставались не менее 2 часов, пока акушер не сочтет, что кровотечение уменьшилось до обычно ожидаемого количества.Кровопотеря оценивалась гравиметрически. Образец венозной крови был взят на 2-й день после родов для оценки результатов. Нежелательные явления оценивались до выписки из больницы и посредством телефонного интервью через 3 месяца после родов, учитывая повышенный риск тромбоэмболии в течение 3-месячного периода после родов. 21

    Исходы

    Первичным результатом было послеродовое кровотечение, определяемое как расчетная расчетная кровопотеря более 1000 мл или переливание эритроцитов в течение 2 дней после родов. 22 Расчетная кровопотеря рассчитывалась как расчетный объем крови × (гематокрит до операции — гематокрит после операции) ÷ гематокрит до операции; предполагаемый объем крови в миллилитрах был рассчитан как масса тела в килограммах × 85. 22-25 Мы выбрали эту количественную объективную оценку кровопотери из-за ограниченной точности оценки кровопотери при кесаревом сечении, когда используются другие, субъективные методы. 20 Предоперационный гематокрит был последним значением, измеренным в течение 8 дней до родов, а послеоперационный гематокрит был измерен ближайшим ко второму дню после родов (без переливания крови).

    Вторичные результаты включали клинические и лабораторные (образцы крови на 2-й день) измерения послеродовой кровопотери, 26-28 нежелательных явления, которые были оценены исследователями как потенциально связанные с транексамовой кислотой, удовлетворенность матери на 2-й день и психологическое состояние. состояние через 2 месяца оценивалось по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS). 29 Эти вторичные исходы относятся к согласованному набору основных исходов для исследований, оценивающих вмешательства для профилактики и лечения послеродового кровотечения 30 , и подробно описаны в таблице S2. 19

    Врач, ответственный за роды, проспективно записал процедуры, использованные во время третьего периода родов, и клинические исходы, выявленные в ближайшем послеродовом периоде. Ассистенты-исследователи, которые не зависели от местной бригады медиков, получали все остальные данные из медицинских карт.

    Статистический анализ

    Мы основали ожидаемую частоту первичного исхода на результатах в группе плацебо в предыдущих исследованиях, 22,31 , в частности, в испытании по выборочной инфузии синтоцинона (окситоцина) кесарева сечения (ECSSIT), 22 и По оценкам, 4072 женщины, перенесшие кесарево сечение, дадут возможность не менее 80% обнаружить относительную разницу в 20% или более в частоте первичного результата (т.е., 15% в группе плацебо и 12% в группе транексамовой кислоты) с 5% двусторонней ошибкой типа I. Учитывая ожидаемый процент женщин, которые родили бы естественным путем, были потеряны для последующего наблюдения или не имели образцов крови, необходимых для оценки первичного результата (по оценкам, максимум 10%), мы стремились включить 4524 женщин, чтобы включить необходимое количество женщин, перенесших кесарево сечение, с доступными данными для оценки первичного результата.

    Основной анализ первичных и вторичных исходов был проведен в модифицированной популяции пациентов, которым назначено лечение, которая включала всех женщин, прошедших рандомизацию и перенесших кесарево сечение, за исключением тех, кто отозвал согласие или был признан неприемлемым. после рандомизации.Группа безопасности включала всех женщин, получавших транексамовую кислоту или плацебо. Мы также проанализировали две популяции согласно протоколу, в которые вошли женщины из модифицированной популяции, которым назначено лечение, которые получали утеротоник, а затем транексамовую кислоту или плацебо в течение 3 минут после рождения (популяция согласно протоколу 1) или в течение 10 минут после рождения. (популяция по протоколу 2), как указано в протоколе; последняя ситуация больше соответствует рутинной клинической практике. 19

    Анализ первичных результатов был проведен с множественным вменением путем полностью условной спецификации, чтобы учесть пропущенные значения.Мы выполнили анализ чувствительности первичного результата сначала путем вменения недостающих значений в качестве неудач, а затем с использованием полных наблюдений. Вторичные анализы проводились с доступными данными.

    Исходные характеристики участников, ведение третьего периода родов и соблюдение протокола представлены в виде описательных данных: качественные переменные выражены в процентах, а количественные переменные — в виде средних значений со стандартными отклонениями или медианы с межквартильными диапазонами, в зависимости от ситуации.Эффекты транексамовой кислоты выражаются как отношения рисков с 95% доверительными интервалами для категориальных исходов, оцененных с помощью моделей смешанных эффектов Пуассона, и как средние различия с 95% доверительными интервалами для количественных результатов, оцененных с помощью линейных моделей смешанных эффектов; все модели были скорректированы с учетом центра и времени кесарева сечения (до или во время родов). 19

    Два заранее заданных анализа подгруппы использовались для проверки влияния транексамовой кислоты на первичный результат в соответствии со временем кесарева сечения (до или во время родов) и статусом риска послеродового кровотечения у женщин, составной бинарной переменной (при риск или отсутствие риска), с риском, определяемым как наличие одного или нескольких из следующих факторов риска, которые, как показано в литературе, имеют отношение шансов не менее 3 32 : предыдущее послеродовое кровотечение, гипертензивное расстройство, связанное с беременностью, множественное беременность и кесарево сечение во время родов.

    С учетом множества вторичных исходов и проанализированных популяций и во избежание инфляции риска ошибки типа I из-за множественных сравнений мы заранее определили исходы, для которых будет проводиться статистическое сравнение, и те, для которых будет проводиться только оценка ассоциации и ее 95% доверительный интервал. будет сообщено (Таблица S3). Значения P также были скорректированы для множественных сравнений с процедурой Бенджамини-Хохберга, 33 , чтобы контролировать уровень ложных открытий на 0,05 в каждой из трех подгрупп для оценки влияния транексамовой кислоты на послеродовую кровопотерю, безопасность и удовлетворенность женщин. .Все статистические анализы проводились с помощью программного обеспечения SAS, версия 9.4 (Институт SAS).

    Личная история C-Section

    Было бы ложью — или, по крайней мере, неполной правдой — отрицать, что какая-то часть меня жаждала естественных родов как порога искупления. Я никогда полностью не относился к своему телу как к союзнику. Я морил себя голодом, чтобы избавиться от этого, и провел годы, напиваясь до отключения света и различных других опасностей. Беременность уже казалась более искупительной главой в этих сложных отношениях между телом и духом: я заботилась о еще одном крошечном теле внутри моего собственного! Все, что ела мое тело, кормило ее.Вся кровь, протекающая через мое сердце, текла через ее. Рождение ее было бы не только кульминацией ее девятимесячной инкубации, но и опровержением всех способов, которыми я злоупотреблял или наказывал свое тело на протяжении многих лет, всех способов, которыми я относился к нему как к обузе, а не как к сотруднику. Мой разум сопротивлялся этой логике, но я мог чувствовать — на висцеральном, клеточном, гормональном уровне — его гравитационное притяжение. №

    «Бесшумный нож: профилактика кесарева сечения и вагинальные роды после кесарева сечения», влиятельный манифест против кесарева сечения, опубликованный писателями Нэнси Вайнер Коэн и Лоис Эстнер в 1983 году, настаивает на том, что то, что он называет «чистыми родами», «не является криком или требованием. для совершенства », хотя определение в конечном итоге звучит немного… требовательно:« Рождение без медицинского вмешательства.Он самоопределен, уверен в себе и самодостаточен ». Неустановленное напряжение всей книги — это также неустановленное напряжение, заключенное в более широкой негативной реакции на кесарево сечение: между распознаванием травмы кесарева сечения и усилением или созданием этой травмы, представляя кесарево сечение как скомпрометированное или меньшее рождение. Раздел под названием «Голоса жертв» цитирует женщин, травмированных кесаревым сечением: «Мне казалось, что меня изнасиловали», — говорит одна женщина. «Я ничего не мог поделать, кроме как ждать, пока все закончится.Отец говорит: «С-сек — одно из худших увечий, которое может быть нанесено женщине, а также отрицание основного права женщины на роды».

    Вдохновленные знаменитым заявлением Ины Мэй Гаскин о том, что «вы можете исправить тело, работая над разумом», Коэн и Эстнер утверждают, что наши матки загромождены «неуправляемыми стрессами или страхами», которые препятствуют процессу рождения, но что они могут быть отмел в сторону самосознания, чтобы «расчистить путь для нормальных родов».Подразумевается, что, наоборот, эмоциональный багаж можно «обвинить» в кесаревом сечении. Прочитав книгу через 38 лет после того, как она была написана, я сразу же отбросил это понятие. Но другая часть меня — та часть, которая на протяжении всей моей жизни была приучена чувствовать ответственность перед невозможными идеалами материнства — не была застрахована от этого магического мышления. По секрету, я потакал своим любимым теориям о возможных психологических причинах моего кесарева сечения: моем расстройстве пищевого поведения, моем аборте, моей материнской амбивалентности.Неужели я так плохо обращался со своим телом, что оно отказалось рожать естественным образом в качестве акта возмездия? Была ли я больше привязана к идее стать матерью, чем была готова к тому, чтобы стать матерью на самом деле? Было ли то, что мои схватки прекратились из-за снижения частоты сердечных сокращений ребенка, признаком этого подсознательного нежелания?

    Если «Безмолвный нож» был написан для того, чтобы вернуть женщинам свободу воли, дав отпор тираническому патернализму кесарева сечения, то в его мнимом восстановлении свободы воли заложена другая тирания, тирания, которая существует сегодня: сценарий самосовершенствования. одержимость, которая может стать еще одной смирительной рубашкой, еще одной итерацией клаустрофобных материнских идеалов.Выражение сострадания к женщине, которая чувствует себя неполноценной матерью из-за того, что она не родила «естественным путем», легко может привести к тому, что она, , будет так себя чувствовать. Многие идеи, сформулированные в «Безмолвном ноже» много лет назад, по-прежнему глубоко влияют на рождение ребенка сегодня, даже если люди с меньшей вероятностью признаются им: представление о том, что роды с помощью кесарева сечения менее «реальны», что они могут подразумевают некоторую нехватку силы воли или упадок духа.

    Материнство инстинктивно, но оно также передается по наследству: набор циркулирующих идеалов, с которыми мы сталкиваемся и усваиваем.Тот факт, что мы постоянно формируемся внешними моделями внутреннего импульса, делает женщин чрезвычайно уязвимыми для рассказов о «правильном» или «настоящем» материнстве и тем более подверженными чувству их порицания или исключения. Право женщины заявлять о своих предпочтениях в процессе родов становится все более приоритетным, и это справедливо, но эти предпочтения легко фетишизировать как окончательное доказательство расширения прав и возможностей женщин, хотя они, конечно, также формируются силами общества. Это своего рода частичное видение — рассматривать желание женщины к естественным родам как признак незагрязненной женской свободы воли, когда это желание сформировано всеми голосами, превозносящими естественные роды как завершение женской идентичности.

    Поскольку моя дочь выросла от новорожденного к ребенку до малыша, я мечтала сделать татуировку на моем шраме на животе. На Pinterest есть целые доски с татуировками в виде шрамов от кесарева сечения и посвященные им хэштеги Instagram (#csectionscarsarebeautiful): крылья ангела, бриллианты, драпирующий жемчуг, пылающие пушки. Ганеша, устранитель препятствий. Голубая роза, разворачивающаяся курсивом: «Несовершенство — прекрасно». Более жирный готический шрифт: «MAN’S RUIN». Сцена из «Звездных войн», в которой два бойца-пренебрежителя приближаются к Звезде Смерти.Застежка-молния частично расстегнута, чтобы показать глаз, прячущийся внутри. Ножницы готовы разрезать по пунктирной линии рядом с самим шрамом. trompe l’oeil скрепки, протыкающей кожу, как если бы она скрепляла брюшную полость по линии его разрыва. Мне больше всего нравятся те, в которых шрам намеренно включен в сам дизайн. Низкий поперечный срез становится острием пера или ветки, усыпанной цветами сакуры. Эти татуировки не пытаются скрыть шрам от глаз, а вместо этого заставляют его работать как часть более широкого видения.Я начал представлять себе на своей коже цепочку певчих птиц на проволоке.

    Фантазия об этой татуировке была частью более глубокого размышления над вопросом о том, хочу ли я описать рождение — себе или другим — как чудесное, травмирующее или просто банальное, обычную необходимость. Примерно в то время, когда я начал задумываться о татуировке, я прочитал мемуары писательницы из Орегона по имени Роанна Розвуд под названием «Вырезать, сшить и починить: когда одна женщина вернула себе тело и родила на своих условиях после кесарева сечения».Моя внутренняя Зонтаг («Болезнь — это не метафора!») Ощетинилась одобрением матери на передней откидной створке: «Я винила свою акушерку в том, что у меня не получается прогрессировать, но втайне знала, что это я; моя неуверенность в себе привела к моей неудаче ». Хотя меня возмущало то, что я интерпретировал как почитание в книге вагинальных родов как единственно «настоящего», я мог признать — если я был честен с самим собой — что мое сопротивление также выросло из страха, что я пропустил чрезвычайно мощный опыт .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.