Преждевременные роды как остановить: Преждевременные роды. Симптомы. Лечение — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Содержание

Способы помочь беременным женщинам избежать преждевременных родов

В чем суть проблемы?

Преждевременные роды, или роды до 37 недель беременности, являются основной причиной смерти новорожденных и также могут привести к долгосрочной инвалидности у выживших младенцев. Существует много способов, с помощью которых медицинские работники пытаются предотвратить преждевременные роды у женщин. Беременным женщинам может быть предложено принимать витамины, ограничить курение, принимать лекарства для лечения инфекций или посещать регулярные осмотры у специалистов. В нашем обзоре рассматриваются разные способы (или вмешательства) для предотвращения преждевременных родов. Мы провели поиск соответствующих документов в Кокрейновской библиотеке 2 ноября 2017 года.

Почему это важно?

Преждевременные роды имеют катастрофические и дорогостоящие последствия для женщин, семей и систем здравоохранения. Мы хотели обобщить соответствующую информацию для беременных женщин, медицинских работников и исследователей.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы включили 83 систематических обзора с доказательствами того, удалось ли с помощью определенных вмешательств снизить вероятность преждевременных родов или смерти детей. В семидесяти обзорах содержалась информация о преждевременных родах. Мы классифицировали обнаруженные нами доказательства следующим образом: явная польза или вред; отсутствие эффекта; возможная польза или вред; неизвестный эффект.

Исход: преждевременные роды

Явная польза

Мы были уверены, что следующие вмешательства помогли конкретным группам беременных женщин избежать ранних родов: модели непрерывного акушерского контроля в сравнении с другими моделями помощи для всех женщин; скрининг инфекций нижних половых путей; добавки цинка для беременных женщин без системных заболеваний. Наложение швов на шейку матки (серкляж) был полезен лишь женщинам с высоким риском преждевременных родов и одноплодной беременностью.

Явный вред

Мы не нашли вмешательств, повышавших вероятность преждевременных родов у женщин.

Возможная польза

Следующие вмешательства, возможно, помогли некоторым группам беременных женщин избежать преждевременных родов, но мы меньше уверены в этих результатах: групповой антенатальный уход для всех беременных женщин; антибиотики для беременных с бессимптомной бактериурией; фармакологические вмешательства для прекращения курения; добавки витамина D для женщин без проблем со здоровьем.

Возможный вред

Мы нашли два вмешательства, которые могли ухудшить состояние некоторых беременных женщин: внутримышечный прогестерон для женщин с высоким риском преждевременных родов и многоплодной беременностью; прием добавок витамина D, кальция и других минералов беременными женщинами без проблем со здоровьем.

Исход: перинатальная смерть

Явная польза

Мы были уверены в доказательствах касательно модели непрерывного акушерского контроля для всех беременных и доплеровского исследования плода и пуповины для беременных женщин с высоким риском; эти вмешательства, судя по всему, снижают вероятность смерти ребенка у женщины.

Явный вред

Мы не нашли вмешательств, повышавших риск смерти ребенка у женщины.

Возможная польза

Мы обнаружили возможную пользу от наложения швов на шейку матки (серкляж) для женщин с одноплодной беременностью и высоким риском преждевременных родов.

Возможный вред

В одном обзоре сообщалось о возможном вреде, связанном с меньшим числом антенатальных визитов, даже для беременных женщин с низким риском проблем с беременностью. Беременные женщины в этом обзоре уже получали ограниченную антенатальную помощь.

Исход: преждевременные роды и перинатальная смерть

Неизвестные польза или вред

Неизвестно, был ли полезным или вредным домашний мониторинг активности матки для беременных женщин с высоким риском преждевременных родов по любой причине, включая многоплодную беременность. Не установлены польза или вред для беременных женщин с высоким риском и многоплодной беременностью следующих вмешательств: постельного режима, профилактических пероральных бета-миметиков, вагинального прогестерона и цервикального серкляжа.

Что это значит?

В Кокрейновской библиотеке содержится ценная информация для женщин, врачей, акушерок и исследователей, заинтересованных в предотвращении ранних родов. Мы обобщили результаты систематических обзоров, чтобы описать, насколько хорошо работают разные стратегии предотвращения ранних родов и смерти детей. Мы организовали найденную нами информацию в ясном графическом виде, чтобы показать степень нашей уверенности в результатах и указать читателям на перспективные вмешательства для определенных групп беременных женщин.

При подготовке обзора мы не нашли в Кокрейновской библиотеке актуальной информации о таких важных средствах, как цервикальный пессарий, вагинальный прогестерон или оценка шейки матки с помощью ультразвука. Мы не нашли доказательств высокого качества касательно женщин с высоким риском преждевременных родов вследствие многоплодной беременности. Важно, чтобы беременные женщины и медицинские работники тщательно рассматривали вопрос о том, будут ли те или иные стратегии предотвращения преждевременных родов полезными для отдельных женщин или конкретных групп.

Преждевременные роды: причины, симптомы и как этого избежать

Возможно, вы уже слышали, что по мере приближения родов матка может периодически сокращаться. Эти тренировочные или ложные схватки, по-научному называемые схватками Брекстона-Хикса — совершенно естественны и не являются симптомами преждевременных родов. Матка растет, растягивается и «тренируется» перед рождением ребенка.

Однако примерно у 10 процентов беременных женщин случаются преждевременные схватки. В отличие от ложных схваток преждевременные схватки являются настоящими. Они говорят о том, что роды начались до того, как ваш малыш достаточно созрел.

Как отличить ложные схватки от начала преждевременных родов? Главные отличия — в частоте, силе и продолжительности. Вот на что нужно обратить внимание.

Ложные схватки

Ложные схватки начинаются в третьем триместре. Они могут ощущаться как общее напряжение матки, как будто она сжимается в шар или будто малыш переворачивается внутри вашего живота. Обычно ложные схватки безболезненны и почти всегда продолжаются не более 1 часа. Хотя ложные схватки бывают у всех женщин, далеко не все женщины ощущают их, особенно во время первой беременности. Поэтому вам не стоит волноваться, если вы их не чувствуете.

Симптомы преждевременных родов

Преждевременные схватки могут начаться в любой момент между 22-й и 37-й неделями  беременности. Они могут продолжаться не останавливаясь, учащаться, происходить регулярно и вызывать большой дискомфорт.

Признаки преждевременных родов, о которых нужно знать:

  • спазмы выше лобковой кости, похожие на менструальные;

  • сдавливание или болезненные ощущения в районе таза, бедер или в паху;

  • тупая боль в пояснице или ощущение сдавливания в спине;

  • спазмы в кишечнике или понос;

  • усиливающиеся вагинальные выделения;

  • водянистая жидкость, розоватые или коричневатые выделения ,или кровь из влагалища.

Если вы обнаружили любые из этих симптомов или ощутили более четырех схваток за час, немедленно звоните врачу. Вас могут попросить приехать на осмотр или замерить время схваток. Вы можете почувствовать схватки (сжатие и расслабление матки),если слегка прикоснетесь к своему животу кончиками пальцев.

Как остановить преждевременные роды

Если у вас начались преждевременные роды, врач расскажет, как их остановить. Вероятно, он предложит постельный режим.

Если схватки продолжаются, вас могут госпитализировать, чтобы врач мог наблюдать за вашим состоянием.

Как предотвратить преждевременные роды

Вот некоторые советы, которые помогут предотвратить начало преждевременных родов.

  • Если вы испытываете жажду, выпивайте стакан воды каждые два часа, чтобы избежать обезвоживания, которое может способствовать повышению чувствительности матки. Если же вы не испытываете жажды, то не следует насильно пить воду. При наличии отеков питьевой режим ограничен.

  • Правильно питайтесь, чтобы за время беременности набрать 11,5–16 килограммов.

  • Всегда вытирайтесь спереди назад после того, как сходили в туалет, чтобы не занести инфекцию.

  • Примерно каждый час отдыхайте сидя, приподняв ноги. Не поднимайте тяжести.

  • Если вы занимаетесь физическим трудом и у вас начались схватки, которые не проходят, остановитесь и отдохните.

  • Старайтесь избегать стрессов.

Преждевременные роды — пугающая перспектива но большинство женщин ощущают лишь ложные схватки, которые абсолютно безопасны.

Прислушивайтесь к себе и обязательно свяжитесь с врачом, если происходит что-то необычное.

Узнайте, каких ощущений и изменений вам стоит ожидать на каждой неделе беременности.

Избежать преждевременных родов: что нужно знать

Преждевременные роды

– серьезная проблема, угроза жизни ребенка. Вовремя распознав симптомы угрозы преждевременных родов, можно смягчить последствия преждевременных родов или вовсе избежать их. Преждевременные роды часто можно остановить.

Преждевременные роды: важно знать
Преждевременные роды нарушают сроки вынашивания, которое длится около 40 недель, (отсчет идет от первого дня последней менструации). О преждевременных родах говорят, когда родовая деятельность начинается на 28–37 неделе.

Преждевременные роды обусловливают до 80% младенческой смертности, не связанной с врожденными аномалиями плода. Угрозу преждевременных родов важно распознать на как можно более ранней стадии, чтобы предпринять все возможные меры. Тем более что если шейка матки раскрылась менее чем на 2 см, процесс преждевременных родов  часто удается остановить.

Преждевременные схватки случаются у половины беременных, но только у 20 % – преждевременные роды. Преждевременные роды  по этой причине должны своевременно и точно диагностироваться.

Преждевременные роды: причин можно избежать!
Преждевременные роды может обусловить одно из серьезных осложнений беременности – разрыв околоплодных оболочек. Целостность этих оболочек – гарантия стерильность околоплодных вод, а значит и безопасности будущего ребенка. Преждевременные роды по этой причине могут возникнуть, если во влагалище попала инфекция. Начинается местный воспалительный процесс, вследствие которого нарушается целостность околоплодных оболочек, а также стимулируется матка. И даже незначительный спазм мышц матки может повредить истонченный плодный пузырь.

Преждевременные роды, вернее их опасность, очень близка, когда происходит микроразрыв околоплодных оболочек – воды незаметно выходят, смешиваясь с влагалищными выделениями. При обследовании врач может не заметить такое незначительное нарушение целостности плодного пузыря, особенно если разрыв случился высоко на матке. При этом возникают входные ворота для инфекции.

 
Преждевременные роды: распознать угрозу

Преждевременные роды можно предупредить. Женщине нужно быть максимально внимательной к собственному состоянию. Порой симптомы угрозы преждевременных родов поначалу настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и ею, и врачом. Чтобы обезопасить себя от преждевременных родов, нужно знать симптомы, которые потребуют однозначного обращения за помощью.

Преждевременные роды – угрожающие симптомы:

  • Ты почувствовала, как матка сжимается и расслабляется – сокращения матки. Схватки не обязательно должны причинять боль, но тем не менее, частые (каждые 15 минут или меньше в течение часа и более).
  • Спазмы как при менструации, обусловливающие дискомфортные ощущения внизу живота.
  • Спазмы в кишечнике  (возможны с диареей).
  • Ощущение давления в области таза,  накатывающее и отпускающее волнами.
  • Тупая боль в области поясницы, которая не меняется и не ослабевает при изменении позы.
  • Изменение влагалищных выделений: их количество внезапно увеличилось или выделения стали более слизистыми, водянистыми, в них появилась примесь крови.

Преждевременные роды: лучше перестраховаться!
Преждевременные роды… не обязательно твой диагноз верен. Обнаружив упомянутые симптомы, не спеши паниковать.  Перестрахуйся: ляг на левый бок (это поспособствует восстановлению кровотока и уменьшению активности матки). Вызови врача, и, главное, помни: у страха глаза велики!

За околоплодные воды можно принять повышенную во время беременности влагалищную секрецию, потоотделение в области промежности или  незначительное недержание мочи.

Однако заметив изменение характера влагалищных выделений, женщине следует перестраховаться. Для отличия околоплодных вод от мочи или влагалищного секрета используется специальный тест.

Преждевременные роды: стоп!
Преждевременные роды начались? Главное – вовремя вызвать врача, который назначит препараты, подавляющие активность матки. Этот метод лечения лишь в случае крайней необходимости (коим и являются преждевременные роды): такие препараты негативно влияют на сердечнососудистую систему женщины и будущего ребенка.

Если срок беременности – более 34 недель, эти препараты даже могут не применять. Преждевременные роды в данном периоде менее опасны: дети на таком сроке рождаются вполне жизнеспособными. Естественно, данные средства не применяют для профилактики преждевременных родов.

Читайте Ivona.ua в Google News

Зачем женщине ложиться «на сохранение» в роддом?

В каких случаях женщина должна ложиться в роддом, чтобы сохранить беременность, рассказывает Шемякина Наталья Николаевна – заведующая акушерским отделением роддома «Лелека».

Женщину госпитализируют в стационар родильного дома «на сохранение», если существует риск развития преждевременной родовой деятельности на сроке от 22 до 37 полных недель беременности. В этом случае будущая мама попадает в акушерское отделение патологии беременности.

Если возникает угроза позднего аборта на сроке беременности до 22 недель, тогда женщину госпитализируют в гинекологическое отделение больницы. В обоих случаях врачи выбирают необходимую тактику лечения или же метод проведения родов.

Чтобы остановить преждевременные роды, применяются различные техники: медикаментозное лечение и хирургические методики (наложение швов, пессарий и т.д.). Таких методов существует много, и они подбираются индивидуально для каждой ситуации.

Что должно насторожить женщину?

Патологии могут быть выявлены уже во время наблюдения беременной в женской консультации: гормональные нарушения, истмико-цервикальная недостаточность (когда раскрывается шейка матки и могут наступить преждевременные роды) и др. В этом случае врач направит женщину в стационар.
Будущая мама должна сама быть внимательной к своему здоровью, и, если её что-то беспокоит, она без промедления обязана посетить женскую консультацию или же звонить в скорую.

Показаниями для срочного обращения к специалисту являются:

  • Если в течение часа-двух матка периодически приходит в тонус и появились слизистые, кровянистые (с прожилками крови или коричневые) выделения – это, скорее всего, идут структурные изменения шейки матки – она раскрывается;
  • Также тревожным признаком является отхождение слизистой пробки задолго до родов (более чем за неделю-две до срока) и преждевременное отхождение околоплодных вод в сроках от 22-37 полных недель;
  • Если в течение часа-двух происходит нарастание и усиление боли, увеличивается её интенсивность, прослеживается четкая регулярность и периодичность, то можно ехать в роддом или больницу.

Женщины, у которых в анамнезе были преждевременные роды или же инфекционные заболевания, экстрагенитальные патологии и гинекологические осложнения:
Истмико-цервикальная недостаточность
Возникшая на фоне многих абортов
Привычное невынашивание
Вызванное многочисленными перинатальными потерями (преждевременными родами или самоабортом на ранних и поздних сроках)
Находятся в группе риска по возникновению преждевременных родов.

Как долго следует лежать «на сохранении»?

Это всё индивидуально. Бывают такие случаи, что почти всю беременность нужно лежать «на сохранении». Но в среднем женщина находится в стационаре до 7 суток. В течение первых суток останавливают угрозу преждевременных родов, а затем проводят поддерживающую терапию. Иногда лечение можно проводить в дневном стационаре или дома.

Женщину выписывают, если у нее отсутствуют схваткообразные боли, структурные изменения шейки матки, проведены все необходимые хирургические операции (наложили шов, пессарий и т. д) и назначено медикаментозное лечение.

Профилактика и предупреждение

Чтобы снизить риски попадания «на сохранение», необходимо вести здоровый образ жизни. Тогда у женщины не будет признаков угрозы преждевременных родов – она доносит и родит здорового ребенка в срок. А если наблюдаются тревожные признаки возникновения преждевременных родов, о которых мы говорили выше, лучше обратиться к врачу и убедиться, что все в порядке.

Будьте здоровы.

Острый токолиз при преждевременных родах. Доказательства и перспективы

ВОЗ определяет преждевременные роды как рождение ребенка, наступившее в результате родовой деятельности до 37 нед беременности. Мировое сообщество также использует английские термины «labour» и «delivery» [2, 18]. Labour — это начавшаяся родовая деятельность, роды «в процессе», «родовые муки». Delivery — это рождение (появление на свет) ребенка. В норме роды включают оба эти процесса, однако при преждевременных родах возможно их разобщение. В МКБ-10 это четко отражено в кодах, определяющих данные состояния:

О60 Preterm labour and delivery (преждевременная родовая деятельность и рождение).

O60.0 Preterm labour without delivery (преждевременная родовая деятельность без рождения).

O60.1 Preterm spontaneous labour with preterm delivery (преждевременная спонтанная родовая деятельность с преждевременным рождением).

O60.2 Preterm spontaneous labour with term delivery (преждевременная спонтанная родовая деятельность с рождением в срок).

O60.3 Preterm delivery without spontaneous labour (преждевременное рождение без родовой деятельности).

Такое разграничение оказалось невероятно важным с точки зрения современного понимания этиологии, патогенеза и лечения преждевременных родов. Обосновывают это исследования последних нескольких лет о самостоятельной роли шейки матки и механизмах ее структурных изменений (укорочение, сглаживание, раскрытие маточного зева) вне связи с контрактильностью [6]. Суть этих изменений — отнюдь не развившаяся сократительная деятельность, а каскад патогистохимических влияний, извращающих ремоделирование шейки матки применительно к нуждам беременности. Отсюда вытекает очень важный вопрос о влиянии различных видов токолитиков на механизмы структурных изменений шейки матки при преждевременных родах и их место в повседневной практической деятельности.

До последнего времени в большинстве стран мира диагностика преждевременных родов базировалась на жалобах беременной на болевые или просто неприятные ощущения внизу живота. По современным воззрениям, преждевременно начавшаяся родовая деятельность (preterm labour) представляет собой 4 эпизода сокращений матки или более, произошедших в течение 30 мин, длящихся более 30 с каждое, при сглаженной на 50% или более шейке матки и открытии маточного зева на 0-3 см у первородящих и на 1-3 см у повторнородящих [2, 16], т.е. перечисленное характеризует первый период родов.

Стратегия ведения таких беременных, учитывающая факторы акушерского и перинатального риска, интенсивно развивающаяся в последние 5 лет в странах Европы, направлена, прежде всего, на выявление и предотвращение тех факторов, которые могли бы (с той или иной степенью достоверности) свидетельствовать об угрожающем досрочном завершении беременности (preterm delivery). Большинство факторов риска развития преждевременных родов (курение, инфекции, экстрагенитальные заболевания), несомненно, важны, но имеют низкую прогностическую ценность. Такие факторы риска, как преждевременные роды в анамнезе и укорочение шейки матки при настоящей беременности, в идеале подтвержденные положительным тестом на фетальный фибронектин или ряд других специфических протеинов, стали достаточно информативным обоснованием для разработки мер, направленных на профилактику преждевременных родов [5, 21].

В МКБ-10 нет диагноза «угрожающие преждевременные роды», а отсутствие четкого определения препятствует научному обоснованию тактики лечения и часто ведет к неправильной оценке этого состояния, которое, если рассматривать с материалистических позиций, несомненно, имеет место на том этапе, когда выраженных клинических проявлений еще нет. Тем не менее в России это наиболее распространенный диагноз, с которым беременные направляются для стационарного лечения. Неприятным аспектом этой чрезмерной госпитализации следует считать нерациональную и зачастую бесполезную терапию пациенток препаратами, влияющими на сократительную деятельность матки [2, 18]. Представленные к настоящему времени убедительные данные свидетельствуют о следующем:

1) непосредственно ослабление сократительной деятельности матки не увеличивает число доношенных беременностей и благоприятных исходов при преждевременных родах [2, 18];

2) пероральный прием β-миметиков неэффективен для профилактики преждевременных родов у пациенток группы высокого риска [24, 25]. Для блокаторов кальциевых каналов (нифедипина) и блокаторов окситоциновых рецепторов (атозибана) подобных исследований проведено не было;

3) попытки предотвращения рецидивов преждевременных родов в течение одной беременности с помощью поддерживающей терапии препаратами, снижающими контрактильность матки, также оказались неэффективными [13, 14, 17].

Каковы же возможности препаратов, влияющих на сократительную деятельность матки, и каково их место в практической деятельности? Они жизненно необходимы для острого токолиза, который отсрочивает наступление преждевременного рождения при начавшейся преждевременно родовой деятельности на 2-7 дней у 60-80% женщин, что позволяет осуществить перевод пациентки в стационар, способный оказать адекватную помощь роженице, плоду и новорожденному (в РФ — стационар третьего уровня), провести профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного и при необходимости — превентивную антибактериальную терапию [3, 7, 8, 15]. Если ни одна из перечисленных задач не стоит, острый токолиз начинать нецелесообразно [2, 18].

В России, как и в большинстве стран, в качестве препаратов, применяемых для острого токолиза, официально зарегистрированы β-миметики (гексопреналин) и блокаторы окситоциновых рецепторов (атозибан). Магния сульфат (MgSO4) больше не применяется для острого токолиза. «Оценка 19 рандомизированных клинических исследований продемонстрировала, что токолиз сульфатом магния не сокращает частоту преждевременных родов в течение последующих 2-7 дней, а также не ассоциируется с улучшением показателей заболеваемости или смертности новорожденных» [12]. В соответствии с приказом Минздрава России №572н от 01.11.12 при преждевременных родах в качестве токолитиков могут применяться дигидропиридиновые производные (нифедипин). Неоднократное сравнение эффективности атозибана, β-мимети­ков и нифедипина убедительно показало их равноценность [1, 10, 11, 16, 20, 22]. Конечно, каждый из этих препаратов имеет собственные механизмы ослабления маточных сокращений и, казалось бы, вместо их сравнения более разумным шагом было бы определить, какой именно токолитик будет оптимальным выбором для каждой конкретной пациентки. Но, к сожалению, на данном этапе это невозможно, имеющиеся данные очень немногочисленны, а проблема требует дальнейшего изучения.

Может показаться, что выходом из сложившейся ситуации было бы последовательное или сочетанное применение указанных препаратов, но в этом случае достоверно повышается частота и степень выраженности побочных эффектов лечения [4]. Их возникновение практически всегда приводит к увеличению длительности пребывания пациентки в лечебном учреждении, значительно увеличивая общую стоимость предоставленных медицинских услуг. Исследования, проведенные в Германии и Италии, убедительно показали, что экономическая эффективность значительно более безопасного [4, 8, 9] атозибана выше в сравнении с β-миметиками [22, 23]. Подобных сравнений с нифедипином не проводилось, но количество и степень выраженности побочных эффектов при его применении не менее высоки, чем β-миметиков [1, 10, 19]. Необходимость выбора наиболее безопасных блокаторов окситоциновых рецепторов, возможно, стала бы очевидной, если бы не их стоимость, которая на порядок выше, чем у гексопреналина и нифедипина, а подходы оте­чественных руководителей лечебно-профилактических учреждений к оценке затрат на приобретение лекарственных средств чаще базируются на непосредственной стоимости препаратов. Определение суммарной экономической целесообразности применения различных токолитиков при преждевременных родах в России могло бы начать движение в нужную сторону в этом вопросе. В то же время побочные эффекты от приема нифедипина и гексопреналина в большинстве случаев не критичны для здоровья пациентки, а последовательное применение нифедипина и атозибана или гексопреналина и атозибана могло бы значительно снизить количество неблагоприятных исходов. Однако подобных исследований еще не проводилось, поэтому достоверно оценить как клиническую, так и экономическую эффективность такого подхода не представляется возможным.

В отношении лечения женщин с преждевременными родами и экстрагенитальными заболеваниями достоверной информации также практически нет, поскольку в большинстве проведенных исследований они попадали под критерии исключения. Достаточно хорошо изученные механизмы действия разных токолитиков позволяют прогнозировать и учитывать возможные неблагоприятные исходы при некоторых хронических патологических процессах: очевидно, например, что тропные к мышечным клеткам сердца и сосудов нифедипин и гексопреналин не могут быть препаратами выбора у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В отношении других экстрагенитальных заболеваний делать какие-либо выводы рано, необходимы дальнейшие исследования.

Начавшиеся преждевременные роды — это ситуация, которую сложно прогнозировать, трудно предотвратить и невозможно окончательно остановить. Как для матери и плода, так и для врача основная опасность заключается в быстроте, внезапности и непредсказуемости развития событий. Острый токолиз — единственная мера, которая в большинстве случаев позволяет получить драгоценное время для профилактики осложнений и неблагоприятных исходов. Однако современные токолитики не достигают этой цели у каждой четвертой пациентки, поэтому повышение клинической эффективности острого токолиза — одна из первостепенных задач в терапии пациенток с преждевременными родами. Возможными путями ее решения могут быть качественная оценка факторов риска и особенностей клинической картины преждевременных родов у конкретной пациентки и обоснованный выбор предпочтительного токолитика, а главное — определение клинической эффективности и безопасности последовательного токолиза β-миметиками и блокаторами окситоциновых рецепторов или блокаторами кальциевых каналов и блокаторами окситоциновых рецепторов.

Если роды начались раньше времени…

9 месяцевЗдоровье

По данным медицинской статистики, преждевременные роды возникают довольно часто – в 5–12 % случаев. Как распознать это осложнение, можно ли остановить процесс и продлить беременность, и можно ли что-то сделать заранее, чтобы роды начались вовремя?

Преждевременные роды – это роды, начавшиеся раньше срока, то есть с 22 до 37 недель с массой тела плода от 500 г до 2500 г. Если беременность прервалась до 22 недель, то это классифицируется как выкидыш. Если роды произошли с 22-й по 28-ю неделю – это ранние преждевременные роды. Такая классификация стала в нашей стране общепринятой совсем недавно. Ранее преждевременными считались только роды, произошедшие с 28-й недели. Но в связи с открытием новейших перинатальных центров и появлением современного оборудования в родильных домах появилась возможность выхаживать глубоко недоношенных малышей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Поэтому и сроки определения преждевременных родов сдвинулись в более раннюю сторону. Если роды произошли после 38-й недели (включительно), то тогда речь идет о нормальных родах (родах в срок).

Часто беременность двойней заканчивается преждевременными родами.

Как распознать преждевременные роды?

Преждевременные роды делят на угрожающие и начавшиеся. При угрожающих преждевременных родах отмечаются незначительные тянущие боли внизу живота и в пояснице, возможно, что плод в матке будет шевелиться особенно активно, могут появиться сукровичные выделения из половых путей. При появлении подобных симптомов женщине необходимо срочно обратиться к врачу. При влагалищном обследовании изменений шейки матки нет. Угрожающие преждевременные роды – это состояние, поддающееся лечению, и при правильно подобранной терапии оно может исчезнуть совсем, и будущая мама спокойно сможет доходить до доношенного срока беременности.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью, схватки повторяются сначала каждые 10 минут, а затем и чаще. Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, происходит продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Это свидетельствует о необратимости процесса прерывания беременности. Задача врача при этом заключается в том, чтоб максимально бережно провести эти роды с минимальным риском травматизации плода и развития осложнений в родах.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов достаточно многообразны, их можно разделить на две группы – социально-биологические (немедицинские) и медицинские.

К немедицинским относятся вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение во время беременности), низкий социально-экономический уровень жизни будущей мамы, вредные условия труда (наличие радиации, вибрации, шума, ненормированный график, работа в ночное время), а также неполноценное питание и состояние хронического стресса. К основным медицинским причинам относятся:

1. Инфекции, которые являются одной из наиболее значимых причин, приводящих к досрочному прерыванию беременности. Это могут быть общие инфекционные заболевания внутренних органов (воспаление легких, почек и т.д.), тогда инфекция проникает к плоду через плаценту, или инфекция половых органов (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес и т.д.) – в подобных случаях инфекция к плодному яйцу может проникнуть из влагалища.

2. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это состояние, при котором шейка матки начинает преждевременно созревать и раскрываться и не способна удержать растущий плод.

3. Преждевременное излитие околоплодных вод. При излитии околоплодных вод выделяются особые гормоны – простагландины, которые запускают механизм родов и ускоряют созревание и раскрытие шейки матки.

4. Нарушение нормального строения матки. Если форма или структура матки отличается от обычной, это может являться фактором риска развития преждевременных родов.

5. Осложнения беременности. В основе некоторых осложнений беременности лежат сложные иммунологические нарушения (например, при гестозе и при резус-конфликте), когда в результате определенных сбоев в иммунной системе плод может рассматриваться организмом как чужеродный объект, и организм стремится избавиться от него. Не так часто, но и эти осложнения могут являться причиной преждевременных родов. Также причиной преждевременных родов могут быть многоводие, маловодие, предлежание плаценты, неправильное положение плода в матке.

Планирование беременности после преждевременных родов

  • Если у Вас были преждевременные роды (до 37 недель), существует повышенный риск, что они повторятся снова.
  • Поговорите со своим врачом о том, что Вы можете сделать до и во время беременности, чтобы снизить риск преждевременных родов.
  • Ожидание не менее 1,5 лет между родами и новой беременностью может помочь снизить риск повторных преждевременных родов
  • Прием прогестерона во время беременности может помочь некоторым женщинам снизить риск преждевременных родов.

Если у Вас уже были преждевременные роды, можете ли вы снизить риск их повторного возникновения?

Даже если Вы следуете всем предписаниям врача, у Вас все равно могут начаться преждевременные роды. Преждевременными считаются роды, наступившие при сроке до 37 недель беременности. Недоношенные дети могут иметь проблемы со здоровьем при рождении, а затем и в течение жизни. Они также с большей вероятностью проводят время в больнице после рождения, чем младенцы, рожденные вовремя.

Мы не всегда знаем причины преждевременных родов. Иногда схватки начинаются рано и неожиданно. Мы знаем, что определенные факторы риска могут увеличить вероятность преждевременных родов. Однако Вы можете повлиять на них, например, отказавшись от курения или вылечив имеющиеся заболевания. Поговорите со своим врачом о том, что Вы можете сделать для снижения риска повторных преждевременных родов.

Может ли таймаут между беременностями снизить риск повторных преждевременных родов?

Да, лучше подождать, по крайней мере, 1,5 года до новой беременности – за это время Ваш организм восстановится после родов и будет готов к следующей беременности. Период между родами и повторной беременностью называется планированием беременности или интервалом между беременностями.

Рекомендации: используйте противозачаточные средства, чтобы Вы не забеременели снова слишком рано. Методы контрацепции подбирает врач акушер-гинеколог после тщательного опроса и обследования.

Может ли приём прогестерона во время следующей беременности помочь снизить риск преждевременных родов?

Прогестерон может помочь снизить риск преждевременных родов при следующей беременности, если:

  • Вы беременны одним ребенком.
  • Вы были прежде беременны одним ребенком, и у Вас были самопроизвольные преждевременные роды.

Рекомендации: проконсультируйтесь со своим врачом о назначении лекарственной формы прогестерона. Прогестерон – это гормон, который помогает Вашей матке расти и предотвращает ее сокращения. Прием данного гормона может помочь Вам предотвратить преждевременные роды. При многоплодной беременности (двойня, тройня и т.д.), врачи пока не определились, помогает ли прогестерон. Но если Вы беременны только одним ребенком, он безусловно подействует.

Может ли лечение имеющихся заболеваний до следующей беременности помочь снизить риск преждевременных родов?

Да, поскольку Ваш максимальный уровень здоровья до зачатия является одним из условий здоровой и доношенной беременности. Максимальный уровень здоровья – это здоровый вес, улучшение общего состояния здоровья, профилактика и лечение инфекций, а также снижение стресса или самоконтроль в стрессовых ситуациях. Доношенная беременность – это роды, которые состоялись в период с 37 недели, 0 дней (1 неделя до предполагаемой даты родов) и до 40 недели, 6 дней (1 неделя после предполагаемой даты родов).

Если у вас избыточный вес или недостаточная масса тела, то это может увеличить риск преждевременных родов.

Рекомендации:

  • Проведите прегравидарную диагностику у Вашего врача. Это медосмотр, который Вы проходите до беременности, поможет Вам удостовериться в своем здоровье до зачатия малыша. На обследовании также проконсультируйтесь с врачом о том, как достичь своего оптимального веса;
  • Употребляйте здоровую пищу и ведите активную жизнь;
  • Когда Вы забеременеете, поговорите со своим врачом о том, сколько кг можно набрать во время беременности.

Если у вас есть такие заболевания, как депрессия, диабет или повышенное артериальное давление.

Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся утратой способности переживать радость и пессимистическим взглядом на происходящее. Оно мешает повседневной жизни и требует надлежащего лечения.

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови повышен. Это может повредить органы Вашего тела, включая кровеносные сосуды, нервы, глаза и почки.

Повышенное артериальное давление (гипертония) характеризуется очень высоким давлением крови на стенки артерий. Это может привести к перебоям в работе сердца и вызвать проблемы со здоровьем во время беременности.

Рекомендации:

  • Проведите прегравидарное обследование у Вашего врача. Сообщите врачу обо всех имеющихся заболеваниях, проводимом лечении и принимаемых Вами лекарствах;
  • Проведите лечение всех имеющихся заболеваний и держите их под контролем до новой беременности.
  • Если у вас есть инфекции (грипп, пищевое отравление) и инфекции, передающиеся половым путем, то их предупреждение и лечение может предотвратить преждевременные роды.

Рекомендации:

  • Попросите врача провести необходимую вакцинацию для защиты от таких инфекций, как грипп, ветряная оспа, корь, краснуха и коклюш. Прививки вырабатывают иммунитет к данным заболеваниям. Это поможет сохранить здоровье Вашего ребенка во время беременности.
  • Тщательно обрабатывайте продукты. Не ешьте сырое мясо, курицу, рыбу и яйца, варите или жарьте их до полной готовности. Хорошо промывайте продукты перед приготовлением и употреблением в пищу.
  • Хорошо мойте руки с мылом и водой после посещения туалета, сморкания, при уходе за маленькими детьми или после того, как Вы прикасались к сырому мясу, курице, рыбе или яйцам.
  • Свяжитесь со своим врачом, если ощущаете жжение при походе в туалет. Вам может потребоваться лечение инфекции мочеполовых путей.
  • Чистите зубы, используйте зубную нить, а также регулярно посещайте дантиста, чтобы предупредить инфицирование десен.
  • Пройдите тестирование и лечение ИППП. Попросите также Вашего партнера пройти тестирование и лечение. Занимайтесь сексом только с одним человеком, у которого нет других сексуальных партнеров. Используйте контрацептивы, чтобы предотвратить ИППП, например презервативы.

Если у вас много стресса: Стресс – это беспокойство, напряжение или давление, которые являются Вашей реакцией на происходящие события.

Рекомендации:

  • Употребляйте здоровую пищу и ведите активную жизнь;
  • Попросите друзей и членов семьи помогать Вам по дому;
  • Обратитесь за помощью, если столкнулись с насилием со стороны Вашего партнера. Это может быть эмоциональное (крики или оскорбления) или физическое насилие. Сообщите об этом своему врачу;
  • Обсудите со своим начальником, как снизить стресс на работе.
  • Поговорите со своим врачом, если Вы ощущаете подавленность, или Вам нужна дополнительная помощь, чтобы уменьшить стресс.

Поможет ли отказ от курения, алкоголя, наркотиков и прекращение злоупотребления рецептурными лекарствами снизить риск преждевременных родов?

Да, в противном случае, Ваше с малышом здоровье будет подвержено риску, и это может привести к преждевременным родам. Отказ от вредных привычек или обращение за помощью к специалистам – это самое верное решение в данной ситуации.

Рекомендации:

  • Установите дату отказа от вредных привычек. Отметьте это в своем календаре;
  • Попросите своих друзей и членов семьи поддержать вас;
  • Попросите их не курить, не употреблять алкоголь и лекарства в Вашем присутствии;
  • Избавьтесь от всех ваших сигарет, алкоголя и опасных лекарственных средств. Уберите их из своего дома и машины;
  • Держитесь подальше от ситуаций или мест, таких как вечеринки или бары, где Вы можете курить, употреблять алкоголь или наркотики;
  • Поговорите со своим врачом о программах, которые могут помочь Вам отказаться от вредных привычек;

Для чего проводится кесарево сечение или индукция родов до достижения плодом доношенного срока?

Кесарево сечение – операция искусственного родоразрешения, при которой плод и послед извлекаются через разрез передней брюшной стенки и тела матки. Индукция родов – это применение лекарственных препаратов или других методов, чтобы спровоцировать начало родовой деятельности. Если у Вас есть определенные заболевания во время беременности, то Вам может понадобиться кесарево сечение или индукция родов для защиты Вашего с малышом здоровья.

Рекомендации:

  • Если Ваша беременность протекает без осложнений, дождитесь начала родов;
  • Если Вы планируете проводить кесарево сечение или индукцию родов, дождитесь, по крайней мере, 38 недели беременности. За это время Ваш малыш сможет полностью развиться до рождения. Данные операции можно проводить до 38 недели только по медицинским показаниям.

Поможет ли лечение короткой шейки матки снизить риск преждевременных родов?

Да. Матка представляет собой гладкомышечный орган, который находится в области малого таза у женщин, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Нижний конец этого органа имеет свое название – шейка матки. Нижней частью она присоединяется к верхнему концу влагалища и соединяет его с телом органа. Шейка открывается, сокращается и становится тоньше и мягче, чтобы Ваш ребенок мог пройти через родовой канал во время схваток и родов. Шейка матки считается короткой, если она меньше 2 см в длину. Наличие короткой шейки матки увеличивает риск преждевременных родов.

Рекомендации:

Посоветуйтесь со своим врачом о назначении следующих процедур:

  • Цервикальный серкляж (зашивание шейки матки) – процедура, которая используется для лечения истмико-цервикальной недостаточности. Цервикальный серкляж назначается после ультразвукового исследования. Фактически во время его проведения на шейку матки накладывается временный шов, который снимается на 37 неделе беременности;
  • Вагинальный прогестерон. Это вид прогестерона, который вводится ежедневно интравагинально. Это может помочь предотвратить преждевременные роды, если у Вас короткая шейка матки, и Вы беременны одним ребенком.

Может ли перенос единственного эмбриона помочь снизить риск преждевременных родов?

Да. Перенос единственного эмбриона– это вид лечения бесплодия, называемый вспомогательной репродуктивной технологией. ВРТ – собирательное название медицинских технологий, методов лечения и процедур, направленных на достижение беременности пациенткой, при которых отдельные или все этапы зачатия осуществляются вне организма будущей матери.

Поможет ли изучение признаков и симптомов преждевременных родов снизить риск преждевременных родов?

Нет. Изучение признаков и симптомов преждевременных родов не снижает их риск возникновения. Но если Вы изучили их и знаете, что делать в такой ситуации, Вы сможете вовремя обратиться к врачу и остановить преждевременные роды (как правило, начинаются до 37 недели беременности).

Рекомендации:

  • Изучите признаки и симптомы преждевременных родов;
  • Если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в больницу;
  • Спросите своего врача о постельном режиме, который, возможно, сможет помочь Вам снизить риск преждевременных родов.

Нужно ли обращаться к специальному врачу во время новой беременности после преждевременных родов?

Когда Вы будете готовы забеременеть снова, поговорите со своим врачом о том, чтобы обратиться к специализированное учреждение, например, перинатальный Центр. Ваш врач может помочь найти специалистов, занимающихся мониторингом и лечением женщин с неудачами беременности в анамнезе.

 

 Тетруашвили Нана Картлосовна,

 д.м.н., зав 2 акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦ акушерства,

гинекологии или перинатологии им. В.И. Кулакова» 

31.07.2018

Лечение для предотвращения преждевременных родов (для родителей)

Доношенная беременность лучше всего влияет на здоровье вашего ребенка. Доношенная беременность обычно длится около 40 недель.

Когда ребенок рождается раньше 37 недель, это называется преждевременными или преждевременными родами. Дети, рожденные раньше срока, могут иметь проблемы со здоровьем, которые могут длиться всю жизнь.

Можно ли предотвратить ранние роды?

Некоторые женщины более склонны к преждевременным родам. Те, у кого короткая или слабая шейка матки (нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем) или те, у кого раньше был недоношенный ребенок, более склонны к преждевременным родам.В этих случаях врач может порекомендовать такие процедуры, как:

  • Прогестерон: Этот гормон можно вводить в виде укола или вводить во влагалище. Это может помочь снизить шансы преждевременных родов у женщин, у которых ранее рождались недоношенные дети или у которых короткая шейка матки.
  • Серкляж: При этой процедуре на шейку матки накладывают швы, чтобы предотвратить преждевременные роды. Врачи могут рекомендовать циркляж женщинам, у которых были недоношенные дети или выкидыши, у которых короткая шейка матки или у которых шейка матки начинает раскрываться (расширяться) слишком рано.

Женщины, вынашивающие близнецов, также более склонны к преждевременным родам. Эти методы лечения не могут предотвратить ранние роды, если вы вынашиваете более одного ребенка.

Что делать, если роды начались раньше?

Мамы, которые думают, что у них роды или у них схватки (боли в животе или спазмы), должны немедленно позвонить своему врачу или акушерке. Если есть какое-либо кровотечение или у вас отходят воды (что может быть периодическим подтеканием, постоянным подтеканием или потоком жидкости), важно немедленно обратиться в больницу.

Если роды начались раньше, лучше обратиться в больницу, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Больницы с отделением интенсивной терапии новорожденных специализируются на лечении недоношенных детей. Уход за женщиной при преждевременных родах может включать:

  • Антибиотики: Они могут лечить или предотвращать инфекции у ребенка и матери.
  • Стероиды:  Эти препараты могут помочь ускорить рост легких ребенка и снизить вероятность проблем с дыханием, если ребенок родится слишком рано.
  • Лекарство для временного замедления или остановки родовых схваток: Отсрочки родов даже на день или два может быть достаточно, чтобы стероиды помогли развитию легких ребенка. Это также дает персоналу больницы время, чтобы при необходимости доставить мать в больницу с отделением интенсивной терапии.

Врачи не будут пытаться остановить схватки, если ребенку больше 34 недель и у него развиты легкие, или если есть опасения за здоровье матери или ребенка.

Что я могу сделать?

Не всегда можно предотвратить преждевременные роды.Но будущие мамы могут помочь снизить свои шансы на преждевременные роды. Вот лучший совет:

  • Регулярно посещайте своего врача в начале беременности для получения дородового ухода.
  • Позаботьтесь о любых проблемах со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление или депрессия.
  • Не курите, не пейте и не употребляйте запрещенные наркотики.
  • Соблюдайте диету, включающую разнообразные здоровые продукты.
  • Набрать здоровый вес (не слишком много и не слишком мало).
  • Защитите себя от инфекций (хорошо и часто мойте руки, не ешьте сырое мясо, рыбу и непастеризованный сыр, пользуйтесь презервативами при половом акте, не меняйте кошачий туалет).
  • Уменьшите стресс в своей жизни.

Если вы беременны или планируете забеременеть, обратитесь к врачу. Женщины, получающие регулярный дородовой уход, с большей вероятностью будут иметь более здоровую беременность и родить ребенка.

Предотвращение преждевременных родов — Департамент здравоохранения штата Миннесота

Здоровые дети стоят ожидания

Лучше подождать как минимум до 39 недель и позволить родам начаться самостоятельно.

Иногда матери, будущие мамы и даже врачи считают, что раннее рождение ребенка безопасно.Но знаете ли вы, что мозг ребенка почти удваивается в весе за последние несколько недель беременности?

Департамент здравоохранения присоединился к кампании «Марш десятицентовиков и здоровые дети стоят того, чтобы подождать», чтобы информировать мам и будущих мам о том, что если ваша беременность здорова, лучше подождать до 39 недель и начать роды. самостоятельно.

Вот несколько причин, по которым стоит подождать с детьми:

  • Доношенная беременность 40 недель.Исследования показали, что более половины женщин считают безопасными роды между 34 и 36 неделями, даже несмотря на то, что время для развития детей полезно.
  • Важные органы, такие как мозг, легкие и печень, продолжают развиваться до конца беременности.
  • У ребенка, рожденного всего на несколько недель раньше срока, могут быть проблемы со зрением и слухом, проблемы с согреванием и кормлением.

Способы предотвращения или снижения риска преждевременных родов

Ведите здоровый образ жизни

  • Избегайте табака, курения, электронных сигарет и пассивного курения
  • Не употребляйте алкоголь при попытке забеременеть и во время беременности
  • Не употребляйте уличные наркотики и избегайте злоупотребления отпускаемыми по рецепту лекарствами
  • Придерживайтесь сбалансированной диеты с продуктами, содержащими железо и фолиевую кислоту
  • Будьте активны каждый день: старайтесь каждый день уделять 30 минут физическим упражнениям
  • Возьмите под контроль такие заболевания, как диабет и высокое кровяное давление
  • Похудеть, чтобы избежать ожирения; если у вас недостаточный вес, наберите вес
  • Снизьте уровень стресса: попробуйте йогу, медитацию, будьте активными, посещайте группы поддержки, сбалансируйте работу и свою жизнь
  • Работайте над созданием здоровых отношений с партнером без насилия

Позаботьтесь о себе и своем ребенке во время беременности

  • Обратитесь за дородовой помощью на ранних сроках беременности, особенно если у вас есть какие-либо факторы риска преждевременных родов, такие как преждевременные роды в прошлом или проблемы с маткой или шейкой матки
  • Посещайте предродовые визиты со своим партнером
  • Сообщите своему врачу или акушерке, если вы считаете, что у вас появились признаки преждевременных родов (ниже)
  • Ведите здоровый образ жизни
  • Если вы и ваш ребенок здоровы, лучше подождать как минимум до 39 недель и позволить родам начаться самостоятельно

Знать признаки преждевременных родов

Сообщите своему лечащему врачу или акушерке, если у вас есть:

  • Схватки, спазмы или сокращение матки, происходящие более 4-5 раз в час
  • Спазмы в животе с диареей или без нее
  • Боль в пояснице, которая может быть постоянной или может приходить и уходить
  • Давление во влагалище или в области таза
  • Боль во внутренней части бедер
  • Увеличение выделений из влагалища
  • Вытекание жидкости из влагалища – воды отходят потоком или струйкой
  • Кровотечение любого объема из влагалища

Если в прошлом у вас был недоношенный ребенок:

  • Спросите своего поставщика медицинских услуг о терапии прогестероном. Существует тип прогестерона, называемый 17-альфа-гидроксипрогестерона капроатом, или сокращенно 17P, который может помочь вам продержать вашу беременность дольше, чем предыдущую.
  • Если ваша шейка матки короче, чем ожидалось, ваш лечащий врач может предложить другой тип прогестерона или что вам может помочь наложение серкляжа, который представляет собой шов, наложенный на шейку матки, чтобы помочь удерживать ее закрытой, пока ваш ребенок не станет доношенным.

Преждевременные роды. Диагностика и лечение

Диагностика

Ваш поставщик медицинских услуг просмотрит вашу историю болезни и факторы риска преждевременных родов и оценит ваши признаки и симптомы.Если вы испытываете регулярные сокращения матки, а шейка матки начала размягчаться, истончаться и открываться (расширяться) до 37 недель беременности, у вас, скорее всего, будут диагностированы преждевременные роды.

Тесты и процедуры для диагностики преждевременных родов включают:

  • Тазовый осмотр. Ваш лечащий врач может оценить плотность и болезненность матки, а также размер и положение ребенка. Если у вас не отошли воды и нет опасений, что плацента покрывает шейку матки (предлежание плаценты), врач может также провести гинекологический осмотр, чтобы определить, начала ли шейка матки открываться.Ваш поставщик медицинских услуг может также проверить маточное кровотечение.
  • УЗИ. Для измерения длины шейки матки можно использовать трансвагинальное УЗИ. УЗИ также может быть проведено для проверки проблем с ребенком или плацентой, подтверждения положения ребенка, оценки объема амниотической жидкости и оценки веса ребенка.
  • Мониторинг матки. Ваш лечащий врач может использовать маточный монитор для измерения продолжительности и интервалов ваших схваток.
  • Лабораторные тесты. Ваш лечащий врач может взять мазок ваших вагинальных выделений, чтобы проверить наличие определенных инфекций и фетального фибронектина — вещества, которое действует как клей между плодным мешком и слизистой оболочкой матки и выделяется во время родов. Эти результаты будут рассмотрены в сочетании с другими факторами риска. Вы также предоставите образец мочи, который будет проверен на наличие определенных бактерий.

Лечение

Лекарства

После родов не существует никаких лекарств или хирургических процедур для остановки родов, кроме временных.Однако ваш врач может порекомендовать следующие лекарства:

  • Кортикостероиды. Кортикостероиды могут способствовать созреванию легких вашего ребенка. Если вам от 23 до 34 недель, ваш врач, скорее всего, порекомендует кортикостероиды, если вы считаете, что у вас повышенный риск родов в ближайшие один-семь дней. Ваш врач может также порекомендовать стероиды, если вы подвержены риску родов между 34 и 37 неделями.

    Вам может быть назначен повторный курс кортикостероидов, если вы беременны менее 34 недель, есть риск родов в течение семи дней, и вы проходили курс кортикостероидов более 14 дней назад.

  • Сульфат магния. Ваш врач может предложить сульфат магния, если у вас высокий риск родов между 24 и 32 неделями беременности. Некоторые исследования показали, что это может снизить риск определенного типа повреждения головного мозга (церебрального паралича) у детей, рожденных до 32 недель беременности.
  • Токолитики. Ваш лечащий врач может дать вам лекарство, называемое токолитиком, для временного замедления схваток.Токолитики могут использоваться в течение 48 часов, чтобы отсрочить преждевременные роды, чтобы позволить кортикостероидам обеспечить максимальную пользу, или, при необходимости, для вашей транспортировки в больницу, которая может оказать специализированную помощь вашему недоношенному ребенку.

    Токолитики не устраняют основную причину преждевременных родов, и в целом не было доказано, что они улучшают исходы у новорожденных. Ваш поставщик медицинских услуг не будет рекомендовать токолитик, если у вас есть определенные состояния, такие как высокое кровяное давление, вызванное беременностью (преэклампсия).

Если вы не госпитализированы, вам может потребоваться запланировать еженедельные или более частые визиты к своему лечащему врачу, чтобы он или она могли отслеживать признаки и симптомы преждевременных родов.

Хирургические процедуры

Если у вас есть риск преждевременных родов из-за короткой шейки матки, ваш врач может предложить хирургическую процедуру, известную как серкляж шейки матки. Во время этой процедуры шейку матки зашивают прочными швами.Обычно швы снимают после 36 полных недель беременности. При необходимости швы можно снять раньше.

Серкляж шейки матки может быть рекомендован, если вы беременны менее 24 недель, у вас в анамнезе были ранние преждевременные роды, а УЗИ показывает, что шейка матки открывается или длина шейки меньше 25 миллиметров.

Профилактические препараты

Если у вас в анамнезе были преждевременные роды, ваш лечащий врач может предложить еженедельные инъекции формы гормона прогестерона, называемой гидроксипрогестерона капроатом, начиная со второго триместра и продолжая до 37-й недели беременности.

Кроме того, ваш поставщик медицинских услуг может предложить прогестерон, который вводится во влагалище, в качестве профилактической меры против преждевременных родов. Если у вас диагностирована короткая шейка матки до 24-й недели беременности, ваш лечащий врач может также рекомендовать использование прогестерона до 37-й недели беременности.

Недавние исследования показывают, что вагинальный прогестерон столь же эффективен, как и серкляж шейки матки, в предотвращении преждевременных родов у некоторых женщин из группы риска. Препарат имеет то преимущество, что не требует хирургического вмешательства или анестезии.Ваш врач может предложить вам лекарства в качестве альтернативы серкляжу на шейку матки.

Если у вас в анамнезе были преждевременные роды или преждевременные роды, вы подвержены риску последующих преждевременных родов. Работайте со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы управлять любыми факторами риска и реагировать на ранние предупреждающие признаки и симптомы.

Образ жизни и домашние средства

Преждевременные схватки могут быть схватками Брэкстона-Хикса, которые являются обычным явлением и не обязательно означают, что шейка матки начнет открываться.Если у вас схватки, которые, по вашему мнению, могут быть симптомом преждевременных родов, попробуйте ходить, отдыхать или менять положение. Это может остановить ложные родовые схватки. Однако, если у вас настоящие преждевременные роды, ваши схватки продолжатся.

Постельный режим при преждевременных родах не снижает риск преждевременных родов. Постельный режим может привести к образованию тромбов, эмоциональному дистрессу и мышечной слабости.

Помощь и поддержка

Если вы подвержены риску преждевременных родов или преждевременных родов, вы можете бояться или беспокоиться о своей беременности.Это может быть особенно верно, если у вас есть история преждевременных родов или преждевременных родов. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом о здоровых способах расслабиться и сохранять спокойствие.

Подготовка к приему

Если у вас появятся какие-либо признаки или симптомы преждевременных родов, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу. В зависимости от обстоятельств вам может потребоваться немедленная медицинская помощь.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему, а также информация о том, чего ожидать от вашего поставщика медицинских услуг.

Что вы можете сделать

Перед назначением вы можете:

  • Спросите об ограничениях перед записью на прием. В большинстве случаев вас сразу заметят. Если это не так, спросите, следует ли вам ограничить свою деятельность, пока вы ожидаете приема.
  • Попросите близкого человека или друга присоединиться к вам на встречу. Страх, который вы можете испытывать по поводу возможности преждевременных родов, может мешать вам сосредоточиться на том, что говорит ваш лечащий врач. Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет запомнить всю информацию.
  • Запишите вопросы, которые вы можете задать своему лечащему врачу. Таким образом, вы не забудете ничего важного, о чем хотите спросить, и сможете с пользой провести время со своим лечащим врачом.

Ниже приведены некоторые основные вопросы, которые следует задать своему поставщику медицинских услуг в отношении преждевременных родов. Если во время визита у вас возникнут дополнительные вопросы, не стесняйтесь их задавать.

  • Я рожаю?
  • Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы продлить беременность?
  • Существуют ли какие-либо методы лечения, которые могли бы помочь ребенку?
  • Какие признаки или симптомы должны побудить меня позвонить вам?
  • Какие признаки или симптомы должны побудить меня обратиться в больницу?
  • Каковы риски, если мой ребенок родится сейчас?

Чего ожидать от вашего поставщика медицинских услуг

Ваш поставщик медицинских услуг может задать вам ряд вопросов, в том числе:

  • Когда вы впервые заметили признаки или симптомы?
  • У вас схватки? Если да, то сколько в час?
  • Были ли у вас какие-либо изменения в виде выделений из влагалища или кровотечения?
  • Были ли вы подвержены инфекционному заболеванию? У вас лихорадка?
  • Были ли у вас в прошлом беременности, выкидыши, операции на шейке матки или матке, о которых я не знаю?
  • Вы курите или курили? Сколько?
  • Как далеко вы живете от больницы?
  • Сколько времени вам понадобится, чтобы добраться до больницы в экстренном случае, включая время, необходимое для организации необходимого ухода за ребенком или транспортировки?

Преждевременные роды представляют серьезную опасность для вашего ребенка. Работайте со своим лечащим врачом, чтобы понять свой диагноз и повысить свои шансы на здоровый исход.

08 февраля 2022 г.

Способы помочь беременным женщинам избежать преждевременных родов

В чем проблема?

Преждевременные роды или рождение до 37 недель беременности являются основной причиной смерти новорожденных, а также могут привести к длительной нетрудоспособности выживших младенцев. Есть много способов, которыми медицинские работники пытаются предотвратить преждевременное рождение женщинами детей.Беременным женщинам может быть рекомендовано принимать витамины, сокращать курение, принимать лекарства от инфекций или регулярно посещать врача. В нашем обзоре рассматриваются различные способы (или вмешательства) предотвращения преждевременных родов. Мы провели поиск соответствующих документов в Кокрановской библиотеке 2 ноября 2017 г.

Почему это важно?

Преждевременные роды разрушительны и дорого обходятся женщинам, семьям и системам здравоохранения. Мы стремились обобщить актуальную информацию для беременных женщин, медицинских работников и исследователей.

Какие доказательства мы нашли?

Мы включили 83 систематических обзора с доказательствами того, было ли вмешательство способно снизить вероятность преждевременных родов или смерти ребенка у беременных женщин. Семьдесят из этих обзоров содержали информацию о преждевременных родах. Мы классифицировали найденные доказательства как: очевидная польза или вред; нет эффекта; возможная польза или вред; или неизвестный эффект.

Исход: преждевременные роды

Очевидная польза

Мы были уверены, что следующие вмешательства смогли помочь определенным группам беременных женщин избежать преждевременных родов: модели преемственности помощи под руководством акушерок по сравнению с другими моделями помощи для всех женщин ; скрининг на инфекции нижних отделов половых путей; и добавки цинка для беременных женщин без системных заболеваний.Шов на шейку матки (серкляж) был полезен только женщинам с высоким риском преждевременных родов и при одноплодной беременности.

Явный вред

Мы не обнаружили лечения, повышающего вероятность преждевременных родов у женщин.

Возможная польза

Следующие вмешательства, возможно, помогли некоторым группам беременных женщин избежать преждевременных родов, но мы менее уверены в этих результатах: групповое дородовое наблюдение для всех беременных женщин; антибиотики для беременных с бессимптомной бактериурией; фармакологические вмешательства для прекращения курения; и только добавки витамина D для женщин без проблем со здоровьем.

Возможный вред

Мы обнаружили два вмешательства, которые могли ухудшить положение некоторых беременных женщин: внутримышечное введение прогестерона женщинам с высоким риском преждевременных родов при многоплодной беременности; и прием добавок витамина D, кальция и других минералов для беременных без проблем со здоровьем.

Исход: перинатальная смерть

Очевидная польза

Мы были уверены в доказательствах того, что модели непрерывного ухода за всеми беременными женщинами под руководством акушерок; и для фетальной и пупочной допплерографии для беременных женщин с высоким риском; эти вмешательства, по-видимому, снижали вероятность смерти ребенка у женщин.

Явный вред

Мы не обнаружили никаких вмешательств, повышающих риск смерти ребенка у женщин.

Возможная польза

Мы обнаружили возможную пользу цервикального шва (серкляжа) у женщин с одноплодной беременностью и высоким риском преждевременных родов.

Возможный вред

В одном обзоре сообщалось о возможном вреде, связанном с меньшим количеством дородовых посещений, даже для беременных женщин с низким риском проблем с беременностью. Беременные женщины в этом обзоре уже получали ограниченную дородовую помощь.

Исходы: преждевременные роды и перинатальная смерть

Неизвестная польза или вред

Для беременных женщин с высоким риском преждевременных родов по любой причине, включая многоплодную беременность, домашний мониторинг матки не имел неизвестной пользы или вреда. Для беременных женщин из группы высокого риска с многоплодной беременностью: постельный режим, профилактический пероральный прием бета-миметиков, вагинальный прогестерон и серкляж на шейку матки не принесли пользы или вреда.

Что это значит?

В Кокрейновской библиотеке содержится ценная информация, имеющая отношение к женщинам, врачам, акушеркам и исследователям, заинтересованным в предотвращении преждевременных родов.Мы обобщили результаты систематических обзоров, чтобы описать, насколько хорошо работают различные стратегии для предотвращения преждевременных родов и детской смертности. Мы организовали нашу информацию в четких цифрах с графическими значками, чтобы показать, насколько мы уверены в результатах, и указать читателям на перспективные методы лечения определенных групп беременных женщин.

Наш обзор не обнаружил актуальной информации в Кокрановской библиотеке по важным методам лечения цервикального пессария, вагинального прогестерона или оценки шейки матки с помощью ультразвука.Мы не нашли доказательств высокого качества, относящихся к женщинам с высоким риском преждевременных родов из-за многоплодной беременности. Для беременных женщин и их медицинских работников по-прежнему важно тщательно обдумать, будут ли конкретные стратегии предотвращения преждевременных родов полезными для отдельных женщин или для определенных групп женщин.

10 способов снизить риск повторных преждевременных родов

Быстрые ссылки +

Преждевременные роды и роды — или рождение недоношенного — не совсем понятны.Поскольку врачи не до конца понимают, почему это происходит, существует несколько надежных способов полностью предсказать или предотвратить это. Тем не менее, исследования показали, что есть способы снизить вероятность рождения еще одного недоношенного ребенка.

1. Планируйте свои беременности с интервалом не менее 18 месяцев.

Ожидание в течение 18 месяцев до того, как вы снова забеременеете, дает вашему телу время для восстановления и снижает вероятность повторных преждевременных родов. Планирование беременности гарантирует, что вы, ваша семья и ваше тело готовы к новому прибавлению.

2. Используйте высокоэффективные средства контрацепции как можно скорее после родов.

Лучший способ обеспечить 18-месячный интервал между беременностями — это использовать наиболее эффективные методы контрацепции, в том числе внутриматочная спираль или имплантат. Поговорите со своим лечащим врачом о том, какой тип контрацепции лучше всего подходит для вас. Вы можете безопасно начать использовать некоторые формы контрацепции еще до того, как покинете больницу.

3. Если вы родили раньше срока из-за преждевременных родов или из-за отхождения вод, поговорите со своим лечащим врачом о приеме 17P во время следующей беременности.

Прогестерон является естественным гормоном организма, важным для беременности. Для женщин, у которых в анамнезе были преждевременные роды, особая форма прогестерона, называемая 17P, может снизить вероятность повторного рождения недоношенного ребенка.

Фактически, 17P является одним из наиболее эффективных методов лечения, доступных для женщин, у которых в анамнезе рождались недоношенные дети. Исследования показывают, что лечение 17P снижает вероятность повторных преждевременных родов примерно на одну треть (30 процентов).

Кто может делать прививки прогестерона? Если вы родили одного недоношенного ребенка (не близнецов и более) из-за преждевременных родов или из-за того, что у вас рано отошли воды, вы имеете право на прививки прогестерона во время следующей беременности.

Безопасны ли уколы прогестерона? Исследования показали, что инъекции прогестерона безопасны как для матери, так и для ребенка. Ваши шансы получить еще одного премьера могут уменьшиться, если вы сделаете уколы. Исследования наблюдали за детьми до тех пор, пока им не исполнилось четыре года, и эти исследования не выявили никаких проблем, связанных с инъекциями прогестерона.

У вас может быть небольшая боль в месте укола.

Как сделать уколы прогестерона? Ваш лечащий врач может назначить 17P.Вы будете получать инъекции прогестерона каждую неделю между 16 и 36 неделями беременности.

Существует две формы препарата:

  1. Приготовлено (составлено) в специальных аптеках
  2. Фирменный препарат под названием Makena™
  3. .

Ваш лечащий врач расскажет вам об этих вариантах и ​​поможет выбрать подходящую форму препарата.

4. Сохраняйте или набирайте здоровый вес.

У женщин с избыточным и недостаточным весом больше шансов родить недоношенных детей. Работайте с врачом, чтобы достичь здорового веса, основываясь на рекомендациях вашего врача. Не расстраивайтесь — даже небольшие изменения в вашем весе могут снизить ваши шансы на рождение недоношенного ребенка.

5. Не курите и не употребляйте вещества, повышающие вероятность рождения недоношенного ребенка.

Курение увеличивает ваши шансы родить недоношенного ребенка. Чем больше вы курите, тем выше ваши шансы. Отпускаемые по рецепту обезболивающие (опиоиды) и рекреационные наркотики (например, марихуана, кокаин и метамфетамин) также увеличивают ваши шансы на недоношенность.

Если вы курите или употребляете наркотики, поговорите со своим лечащим врачом. Ваш лечащий врач может оказать вам поддержку и предоставить информацию, которая поможет вам бросить курить. Не сдавайся! Большинство людей пытаются бросить курить несколько раз, прежде чем им это удается. Никогда не было лучшего времени, чтобы бросить курить.

6. Берегите хронические заболевания.

Если у вас есть хроническое заболевание (например, болезнь сердца, диабет, высокое кровяное давление или аутоиммунное заболевание), проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что оно хорошо контролируется до следующей беременности. Лечение этих заболеваний до того, как вы забеременеете, сохранит ваше здоровье и может снизить вероятность повторных преждевременных родов.

7. Если вы лечились от бесплодия, поговорите со своим лечащим врачом о том, как снизить вероятность рождения более одного ребенка (двойни или тройни).

Лечение бесплодия может увеличить ваши шансы забеременеть более чем одним ребенком. К сожалению, при беременности двойней и тройней риск преждевременных родов гораздо выше. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как снизить вероятность множественных родов.У вас больше шансов иметь здоровую беременность и ребенка, если вы вынашиваете только одного ребенка за раз.

8. Получите личную оценку риска у специалиста.

Перед следующей беременностью обратитесь к врачу-гинекологу (MFM). Врачи MFM специализируются на беременностях с высоким риском и преждевременных родах (рождении недоношенных).

Консультация (где вы лично разговариваете со специалистом о своей уникальной ситуации) даст вам конкретную информацию о том, как уменьшить ВАШИ шансы родить еще одного недоношенного ребенка.

9. Своевременно и регулярно посещайте своего лечащего врача во время беременности.

Если вы забеременеете, во время беременности регулярно посещайте своего лечащего врача. У женщин, получающих хороший дородовой уход, меньше шансов родить недоношенного ребенка.

10. Примите поливитамины с фолиевой кислотой (не менее 400 мкг).

Сделайте это привычкой! Специалисты рекомендуют принимать фолиевую кислоту каждой женщине детородного возраста, даже если она не планирует беременность.Длительный прием добавок помогает предотвратить определенные врожденные дефекты и может снизить вероятность рождения недоношенного ребенка.

Стратегии предотвращения преждевременных родов. преждевременные роды. Эти вмешательства включают стратегии предотвращения поздних преждевременных родов без медицинских показаний; использование добавок материнского прогестерона; хирургическое закрытие шейки матки серкляжем; профилактика воздействия сигаретного дыма на беременных женщин; разумное использование методов лечения бесплодия; и специализированные клиники по предотвращению преждевременных родов.

Количественную оценку степени успеха трудно предсказать, и она будет зависеть от других клинических, культурных, социальных и экономических факторов, действующих в каждой среде. Дальнейших успехов можно ожидать в ближайшие годы по мере того, как другие научные открытия будут воплощены в клинической практике, включая новые подходы к лечению внутриутробной инфекции, улучшение питания матерей и изменение образа жизни для уменьшения материнского стресса. Широкое использование вакцинации против вируса папилломы человека у девочек и молодых женщин снизит потребность в хирургических вмешательствах на шейке матки и, как можно ожидать, еще больше снизит риск преждевременных родов.Вместе этот набор клинических вмешательств, каждое из которых основано на большом количестве фактических данных, вероятно, снизит частоту преждевременных родов и предотвратит смертность и инвалидность у большого числа детей. Процесс начинается с признания того, что раннее рождение не является неизбежной и естественной чертой человеческого воспроизводства. В настоящее время доступны превентивные стратегии, и их необходимо применять. Наилучшие результаты могут быть получены при разработке комплексных стратегий, разработанных специально для каждой среды здравоохранения.

Ключевые слова: преждевременные роды, профилактика, прогестерон, курение, беременность

Введение

Ежегодно 15 миллионов детей рождаются недоношенными (1). Многие могут надеяться на нормальную жизнь, но другие могут умереть или жить инвалидностью. Уровень преждевременных родов во всем мире составляет 11,1%, но варьируется в зависимости от географии и расы: от 15% и более в некоторых частях Африки до 5–6% в некоторых европейских странах (2) и, возможно, ниже в некоторых частях Восточной Азии (2). ).

В большинстве стран частота преждевременных родов возросла за последние десятилетия, и в настоящее время во всем мире они представляют собой основную причину неонатальной смертности (3) и вторую по значимости непосредственную причину смерти детей в возрасте до 5 лет (2). Обнаружение того, как снизить частоту этого серьезного осложнения беременности, должно стать одной из самых приоритетных задач в современном здравоохранении.

Однако предотвращение преждевременных родов сопряжено с рядом серьезных проблем. Состояние просто описывает событие, которое происходит раньше срока, и само по себе не является диагнозом. Существует много путей, ведущих к преждевременным родам, и предотвращение каждого из них требует различных типов научных исследований и клинических стратегий, которые в совокупности охватывают широкий спектр систем измерения и клинических вмешательств во многих медицинских дисциплинах (4).

Какие у нас есть доказательства того, что профилактика преждевременных родов возможна и осуществима при такой серьезной проблеме?

Уроки переходного периода

Изменение частоты преждевременных родов в переходном периоде свидетельствует о том, что могут быть задействованы факторы окружающей среды и образа жизни, и на них можно воздействовать.

В Китае уровень преждевременных родов точно неизвестен, так как отсутствует национальная система отчетности по акушерским данным, но расчетный уровень считается относительно низким по международным стандартам.Согласно больничным отчетам частота колеблется от 3 до 6% (5–8). Географическое исследование с использованием ультразвукового подтверждения гестационного возраста на ранних сроках беременности в провинции Цзянсу показало, что показатели составляют 2,6 и 2,9% в городских и сельских районах соответственно (9). Эти показатели, по-видимому, росли, поскольку китайские женщины жили во все более западной среде, при этом уровень преждевременных родов составлял 4,4% у женщин, родившихся в Китае, в Западной Австралии; 5,6% китаянок-нерезидентов, проживающих в Гонконге; и 7,6% для гонконгских женщин, имеющих вид на жительство.Факторы, лежащие в основе этих различных показателей, предполагают, что окружающая среда и образ жизни могут быть вовлечены в изменение показателей преждевременных родов и что факторы, действующие за пределами традиционного Китая, могли каким-то образом увеличить этот показатель на несколько процентных пунктов. Эти цифры дают косвенное представление о потенциальной величине эффекта профилактических стратегий, по крайней мере, у женщин китайского происхождения, живущих в западной среде.

Мексиканские женщины после миграции в США также испытывают повышенный риск преждевременных родов.Было показано, что долгосрочные иммигранты, прожившие в США более 5 лет, имеют в 1,9 раза больший риск преждевременных родов и в 1,5 раза больший риск рождения ребенка с низкой массой тела при рождении по сравнению с более поздними прибывшими. 10). Факторы, связанные с увеличением риска преждевременных родов в этих группах населения, неясны, но было показано, что женщины-иммигранты из Мексики, имеющие длительный срок, имеют более высокий паритет, больше осложнений беременности, меньше запланированных беременностей и курят. Почти удвоение частоты преждевременных родов по мере того, как эти факторы образа жизни перенимаются женщинами-иммигрантами, предполагает, что соответствующие меры могут снизить частоту ранних родов почти вдвое.

Возможности предотвращения преждевременных родов

В настоящее время появляются «зеленые ростки» в области предотвращения преждевременных родов. По крайней мере, в условиях высоких ресурсов некоторые стратегии подходят для немедленного использования в клинической практике, имеют высокую вероятность успеха и во многих регионах уже частично или полностью приняты. Другие стратегии имеют потенциал и осуществимость, но доказательства их эффективности все еще неясны. Наконец, существуют инициативы, направленные на другие клинические конечные точки, но которые могут случайно предотвратить некоторые случаи преждевременных родов.

Уровни доказательности, использованные в этом обзоре и позволяющие описать потенциальную эффективность в условиях высоких ресурсов, показаны в Таблице , а потенциальные стратегии, которые выполнимы и подходят для реализации, показаны с их уровнем доказательности в Таблице .

Таблица 1

Уровни доказательности интервенционных исследований, используемые Австралийским национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) и использованные в этом обзоре .

Уровень
I II Систематический обзор уровня II
II II
III-1 Pseudo-Randomized Control Control Control (I .е., Альтернативное распределение или какой-то другой метод)
III-2 Сравнительное исследование с одновременным элементом управления
без рандомизированного экспериментального пробного исследования
Cohort Custrie
-Контактное исследование
прерванные временные серии с контрольной группой
III-3 сравнительное исследование без одновременных элементов управления
Историческое управление
Два или более Исследование
прерванные временные ряды без параллельного управления Группа
IV серии Case с пост-тестом или предварительным тестом / после тестирования результатов

Таблица 2

Стратегии для предотвращение преждевременных родов осуществимо для реализации и, вероятно, будет успешным ful в настройках с высоким уровнем ресурсов .

Стратегия Возможное снижение PTB Уровень доказательств Уровень доказательств
05 Предотвращение не с медицинской точки зрения Указанные поздний претолы / ранний срок рождения 55% (11) III-3
Дополнение прогестерона 45% (12) I I
20% (13) 20% (13) III-1
Tobacco Control
) III-2
050 9
Законодательство без дыма 10% (15) III-3
разумное использование лечения фертильности 63% (16) I
предан клиники профилактики преждевременных родов 13% (17) III-2

Стратегии, подходящие для немедленного использования

В настоящее время существует шесть стратегий1 y доступны с различными уровнями доказательств эффективности, которые подходят для внедрения в клиническую практику в условиях высоких ресурсов и имеют высокие шансы на успешное предотвращение части преждевременных родов.

Профилактика поздних преждевременных родов без медицинских показаний

Наиболее реальный подход к быстрому снижению общей частоты преждевременных родов заключается в решении проблемы поздних преждевременных родов без медицинских показаний. Поздние преждевременные роды определяются как рождение между 34 неделями 0 дней и 36 неделями 6 дней, и на таких детей приходится 70% всех преждевременных родов (18). В США частота преждевременных родов увеличилась на одну треть за последние 25 лет, и это увеличение почти полностью связано с увеличением поздних преждевременных родов (19).В период 1990–2006 гг. частота поздних преждевременных родов при одноплодных родах увеличилась на 20% с 6,7 до 8,1%. Подобный рост поздних преждевременных родов был описан в этот период времени в других странах, включая Южную Америку (20), Францию ​​(21) и Австралию (22, 23).

Поздние преждевременные роды представляют потенциальную опасность для ребенка. Новорожденные в позднем недоношенном периоде физиологически и метаболически незрелы. Масса их мозга составляет примерно 70% от массы доношенного ребенка, и текущий процесс миелинизации соответственно снижается (24).В неонатальном периоде поздние недоношенные дети подвергаются повышенному риску смерти, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных, дыхательной недостаточности и потребности в искусственной вентиляции легких (25), апноэ, нестабильности температуры, гипогликемии, гипербилирубинемии, плохого питания, разлуки с матерью и повторная госпитализация после выписки (24). В детстве поздние недоношенные дети подвергаются повышенному риску смерти (18), церебрального паралича (26), нарушений речи (27), задержки роста и низкорослости (28), задержки развития (29), поведенческих проблем, включая синдром дефицита внимания (24). , 30, 31) и трудности в обучении (31, 32).Финансовые затраты значительны не только для системы здравоохранения в краткосрочной перспективе, но и для отдельного человека, семьи и общества в плане продуктивности на протяжении всей жизни.

В последнее время все большее внимание уделяется влиянию рождения в раннем сроке (33). Ранние доношенные роды определяются как роды между 37 неделями 0 дней и 38 неделями 6 дней беременности (24) и составляют примерно 17% всех родов. Показатели преждевременных родов в срок возросли в последние годы во многих регионах.Неонатальная и младенческая заболеваемость повышена в раннем доношенном периоде по сравнению с родами на 39-й неделе беременности и более, но величина избыточного риска меньше, чем в возрастной группе поздних преждевременных родов. Например, недавнее канадское исследование показало, что скорректированный относительный риск поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных составил 6,14 (95% ДИ 5,63, 7,03) для поздних преждевременных родов и 1,54 (95% ДИ 1,41, 1,68) для преждевременных родов (34). ). Для неонатальной респираторной заболеваемости скорректированный относительный риск составил 6.16 (95% ДИ 5,39, 7,03) и 1,46 (95% ДИ 1,29, 1,65) соответственно. При сравнении исходов после планового кесарева сечения в 19 центрах США было отмечено, что по сравнению с родами в 39 полных недель частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии (ОИТН), потребность в искусственной вентиляции легких и лечение по поводу частота сепсиса или гипогликемии повышалась в 1,8–4,2 раза при рождении на сроке 37 недель и в 1,3–2,1 раза при рождении на сроке 38 недель (35).

Значительная часть всех поздних преждевременных и ранних доношенных родов является результатом акушерских или медицинских осложнений беременности, в то время как другие могут быть спровоцированы опасениями за благополучие матери или плода.В результате оценка исходов после рождения затруднена относительным вкладом недоношенности и любых аномалий во время беременности, которые способствовали раннему гестационному возрасту при рождении. Роль таких биологических детерминант была исследована, и было обнаружено, что она усиливается на более ранних сроках беременности, но количественная оценка истинного относительного вклада гестационного возраста и биологических детерминант остается сложной задачей и потребует дальнейшего изучения (34).

Стратегии, направленные на увеличение числа поздних недоношенных и преждевременных родов, будут усилены пониманием демографических характеристик тех, кто подвергается наибольшему риску.При обзоре факторов, способствующих увеличению частоты преждевременных родов на 36-й и 37-й неделе беременности в США в период с 1992 по 2002 г., было установлено, что наибольший вклад вносят белые неиспаноязычные роды (36). Показатели ранних преждевременных родов у латиноамериканцев и чернокожих оставались относительно постоянными. Факторы, лежащие в основе роста числа ранних родов среди неиспаноязычных белых белых, вероятно, будут социально-экономическими и включают доступ к медицинскому обслуживанию и, возможно, обращение матерей к вмешательству.

Если основной причиной повышения частоты преждевременных родов в последние годы были поздние преждевременные роды, возможно ли вмешательство и безопасно ли это? Клиническая причина многих случаев раннего вмешательства заключается в предотвращении мертворождения. В 10-летнем популяционном исследовании в Новом Южном Уэльсе, Австралия, охватывающем более 100 больниц и примерно одну треть всех родов в Австралии, было обнаружено, что количество запланированных вмешательств до предполагаемой даты родов увеличилось до 26% все одноплодные роды >32 недель беременности (22). Показатели мертворождаемости не изменились за этот период времени, что указывает на то, что, по крайней мере, на популяционном уровне усиление вмешательства не улучшило выживаемость младенцев.

Исследователи из Дании сообщили о результатах первого рандомизированного контролируемого исследования планового кесарева сечения, запланированного на 38-недельном сроке беременности по сравнению с 39-недельным сроком гестации (37).Первоначальный размер выборки из 1010 участников был увеличен до 1270, когда наблюдался высокий уровень несоблюдения требований. В группе с отсроченными родами наблюдалось небольшое снижение частоты госпитализаций в отделение интенсивной терапии, но различия не были статистически значимыми. Интерпретация этих результатов затруднена из-за неопределенности в отношении того, было ли исследование недостаточным, а также из-за неожиданно высокой частоты более ранних родов в группе запланированных более поздних родов (23).

Последствия введения политики по снижению частоты плановых родов до 39-недельного срока беременности были описаны как ретроспективная когорта проспективно собранных данных (11).В исследовании приняли участие 27 учреждений в 14 штатах США. После образовательной кампании и заявления о намерении сократить количество не показанных с медицинской точки зрения родов на сроке менее 39 недель беременности на основании безопасности пациенток медицинскому персоналу было разрешено выбрать один из трех подходов: (1) подход «жесткой остановки», при котором роды <39 недель будут отклонены персоналом больницы, и политика будет применяться; (2) подход «мягкой остановки», при котором соблюдение будет оставлено на усмотрение отдельных клиницистов, но любое отклонение от политики будет передано в местный комитет по экспертной оценке для «оценки и возможных действий»; и (3) подход «только для образования».

За исследуемый период частота плановых родов между 37 и 39 неделями гестации значительно снизилась с 9,5% всех родов в 2007 г. до 4,3% родов в 2009 г. Частота плановых родов на ранних сроках значительно снизилась как в « группы «жесткая остановка» и «мягкая остановка», а снижение в группе «жесткой остановки» было вдвое больше, чем в группе «мягкой остановки». В группе «только образование» наблюдалось небольшое снижение, но разница не достигала статистической значимости. Интересно, что между учреждениями наблюдались значительные различия в частоте плановых родов <39  недель до начала вмешательства.Каждое учреждение самостоятельно выбрало три стратегии. Значительное снижение показателей ранних родов в некоторых учреждениях, начавшееся с высокого уровня вмешательства, указывает на то, что любое такое вмешательство может быть наиболее эффективно нацелено на тех, у кого самый высокий уровень раннего вмешательства. В целом в исследуемых учреждениях за период наблюдения частота госпитализации доношенных новорожденных в реанимацию снизилась на 15% с 8,9 до 7,5% (ДИ 0,79; 0,92), а частота мертворождений не изменилась.

Результаты этого когортного исследования с вмешательством предоставляют убедительные доказательства того, что частота поздних преждевременных и ранних срочных родов может быть снижена, что приведет к сокращению на 15% случаев госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии.Такой подход, по-видимому, не увеличивает частоту мертворождений. Само по себе образование не привело к значительному улучшению результатов, но процесс обучения был направлен исключительно на поставщиков медицинских услуг, и еще предстоит увидеть, может ли комбинированный подход предоставления образования как самим женщинам, так и медицинскому персоналу привести к в более благоприятном исходе.

Цена для акушеров и их больниц за задержку родов, однако, является увеличение числа родов в нерабочее время.Во вторичном анализе датского рандомизированного контролируемого исследования плановых кесаревых сечений на 38 или 39 неделях беременности (38) запланированные роды на 39 неделях по сравнению с 38 неделями привели к увеличению числа незапланированных кесаревых сечений на 60% и увеличению числа родов на 70%. вне обычного рабочего времени. Срочно необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективных стратегий, с помощью которых можно свести к минимуму поздние преждевременные и ранние роды без вредного воздействия на систему здравоохранения и при сохранении безопасности пациентов.Будущие стратегии могут быть наиболее эффективными, если они привлекут к делу не только медицинских работников, но и беременных женщин и их семьи.

Добавки прогестерона

В течение нескольких десятилетий существовал интерес к потенциальному использованию добавок прогестерона для предотвращения преждевременных родов, но ряд недавних исследований предоставил убедительные доказательства их полезности.

По иронии судьбы, механизм, с помощью которого прогестерон может задерживать роды, остается неясным.У плацентарных млекопитающих, не являющихся приматами, покой матки во время беременности поддерживается высоким уровнем циркулирующего прогестерона, а его падение предвещает начало родов (39). У людей такого снижения циркулирующих уровней перед родами не наблюдается (40). Предложены два возможных механизма действия. Во-первых, прогестерон обладает противовоспалительным действием, которое может противодействовать воспалительному процессу, связанному с началом родов (41). Во-вторых, возможен функциональный вывод прогестерона из-за изменений в рецепторах прогестерона и их транскрипционной активности на тканевом уровне (41-43).

Прогестерон вводили в нескольких составах. Для предотвращения преждевременных родов используется натуральный прогестерон (44). Синтетические прогестероны, такие как ацетат медроксипрогестерона, не используются, поскольку они обладают значительной андрогенной активностью. Натуральные прогестероны можно вводить вагинально, перорально или в виде инъекций. Преимущество вагинального прогестерона в том, что он доступен на местном уровне и имеет мало побочных эффектов, хотя некоторые женщины жалуются на раздражение влагалища. Период полувыведения составляет 13 часов (45), и требуется ежедневное лечение. Используются различные дозы от 90 до 400 мг, но нет никаких доказательств того, что какая-либо одна доза превосходит другую. Альтернативным агентом является 17α-гидроксипрогестерона (17P) капроат, который также является естественным конъюгатом прогестерона, но с более длительным периодом полувыведения, составляющим 7 дней (44). 17P вводят внутримышечно один раз в неделю. Обе эти формы прогестерона считаются безопасными при беременности.

Метаанализ РКИ показал, что у женщин с преждевременными родами в анамнезе прогестерон значительно снижает риск преждевременных родов <34 недель (ОР 0.31 95% ДИ 0,14–0,69), преждевременные роды <37 недель (ОР 0,55, 95% ДИ 0,42–0,74), перинатальная смерть (ОР 0,50, 95% ДИ 0,33–0,75), потребность во вспомогательной вентиляции (ОР 0,40, 95% ДИ 0,18–0,90), некротизирующий энтероколит (ОР 0,30, 95% ДИ 0,10–0,89) и поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОР 0,24, 95% ДИ 0,14–0,40) (46). преждевременные роды, нет никаких доказательств разницы в эффективности между ежедневными естественными вагинальными инъекциями прогестерона и еженедельными внутримышечными инъекциями 17P. В результате этих выводов Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует, чтобы «добавка прогестерона для предотвращения повторных преждевременных родов была предложена женщинам с одноплодной беременностью и предыдущими спонтанными преждевременными родами из-за спонтанных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек. (47).

Имеются также убедительные доказательства того, что лечение прогестероном может предотвращать преждевременные роды у женщин с укороченной шейкой матки на УЗИ в середине беременности.Мета-анализ данных отдельных пациентов из пяти исследований показал, что вагинальное введение прогестерона беременным женщинам в середине триместра с короткой шейкой матки (≤25 мм) связано со значительным снижением частоты преждевременных родов <28 недель (RR 0,50, 95% ДИ 0,30–0,81), <33 недель (ОР 0,58, 95% ДИ 0,42–0,80) и <35 недель (ОР 0,69, 95% ДИ 0,55–0,88), в дополнение к значительному снижению риска осложнений у новорожденных включая респираторный дистресс-синдром, потребность в искусственной вентиляции легких, госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии, а также совокупную заболеваемость и смертность (48).

Если прогестерон настолько эффективен в предотвращении преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки в середине беременности, должны ли все беременные женщины проходить скрининг длины шейки матки в это время? Вопрос имеет большое значение и остается дискуссионным. В одном из крупных и наиболее важных исследований в этой области Хассан и его коллеги случайным образом распределили бессимптомных женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки (10–20 мм) между 19 неделями 0 дней и 23 неделями 6 дней для получения вагинального прогестеронового геля. или плацебо ежедневно (12).Лечение преждевременных родов и основных осложнений недоношенности сократилось вдвое, что согласуется с результатами других исследований. Однако для достижения этого сокращения требовалось большое количество женщин. Всего было обследовано 32 091 беременная женщина, у 733 из которых длина шейки матки составляла от 10 до 20 мм. 268 женщин отказались от участия или были исключены, в результате чего 236 женщин были рандомизированы в группу лечения и 229 — в группу плацебо. Первичный исход родов <33 недель наблюдался в 21 случае в группе лечения (8.9%) и 36 случаев в группе плацебо (16,1%), предотвратив ранние роды в 15 случаях из 36 подходящих. Таким образом, если предположить, что введение в клиническую практику должно включать вагинальное введение прогестерона всем женщинам с шейкой матки от 10 до 20 мм в середине беременности, замену плацебо активным лечением и предотвращение отказа от участия. примерно одной трети подходящих женщин, наблюдаемых в исследовании, то скрининг 32 тысяч бессимптомных беременностей позволил выявить 733 подходящих женщины (2.3%), что привело к предотвращению родов <33 недель в 47 случаях (14,7 на 10 000).

Нет никаких сомнений в том, что любая клиническая стратегия, которая предотвратит преждевременные роды стольких детей, принесет значительную пользу нашим пациентам и их семьям. Однако рентабельность будет зависеть от состояния системы здравоохранения и наличия соответствующих ресурсов и средств. В модели анализа решений, сравнивающей отсутствие рутинного скрининга длины шейки матки с однократным рутинным ультразвуковым трансвагинальным измерением длины шейки матки на 18-24-й неделе беременности, с женщинами с короткой шейкой матки, которым затем предлагалось вагинальное лечение прогестероном, эта политика оказалась экономически эффективной. 49).В долларах США в 2010 году на каждые 100 000 женщин, прошедших скрининг, можно было бы сэкономить 12 миллионов долларов и получить 424 года жизни с поправкой на качество.

В настоящее время Американская коллегия акушеров и гинекологов не рекомендует рутинный скрининг длины шейки матки при всех беременностях, вероятно, из-за большого числа случаев, когда необходимо провести скрининг, и предполагаемой необходимости проведения дальнейших исследований по различным медицинских учреждений (47, 50). В каждой клинической среде требуются практические руководства, которые позволяют обеспечить эффективность этого протокола в рамках ресурсов и опыта, которые могут быть использованы для решения этой задачи.Поскольку наше использование прогестерона расширяется, мы также должны помнить, что у нас еще нет данных, описывающих полную безопасность их использования для более поздней детской и взрослой жизни.

Прогестерон также рассматривался как потенциальное средство для лечения других состояний, которые могут привести к преждевременным родам. Исследования, проведенные на сегодняшний день, показали, что лечение прогестероном неэффективно для предотвращения преждевременных родов при многоплодной беременности, преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек (46, 47).

Серкляж шейки матки

Серкляж шейки матки — это хирургическое наложение шва или ленты вокруг шейки матки в попытке предотвратить раскрытие и последующие преждевременные роды. Процедура была впервые описана Широдкаром в 1955 г. и включала в себя рассечение мочевого пузыря сверху для наложения швов как можно ближе к внутреннему зеву (51). Упрощенная процедура была описана McDonald 2 года спустя, при которой диссекция мочевого пузыря не выполнялась, что сводило к минимуму вмешательство, но, возможно, оставляло шов ниже шейки матки (52).

Решение о наложении серкляжа на шейку матки в середине беременности основывается на одном из трех сценариев. Во-первых, преждевременные роды в анамнезе, классически повторяющиеся и безболезненные потери во втором триместре. Во-вторых, укорочение шейки матки на УЗИ. В-третьих, короткая или расширенная шейка матки при медицинском осмотре (13).

Механическая основа эффективности серкляжа упрощенно описывается как физическое закрытие шейки матки, но концепция «несостоятельности» шейки матки сегодня остается такой же загадкой, как и во времена, когда она была описана Shirodkar в 1955 г. (51).В результате преимущества процедуры должны быть тщательно сбалансированы с потенциальными рисками и альтернативными методами лечения. Влияние серкляжа на микробиоту шейки матки и влагалища может быть клинически важным, хотя еще не исследовано.

Серкляж по сравнению с отсутствием лечения

Мета-анализ РКИ, в которых сравнивали наложение серкляжа на шейку матки с отсутствием лечения, показал значительное снижение частоты преждевременных родов на 20% (средний ОР 0,80, 95% ДИ 0,69–0,95) и снижение перинатальной смертности, хотя эта разница не достигла статистической значимости (RR 0,78; 95% ДИ 0,61–1,00) (13). Тем не менее серкляж был связан с более высокой частотой лихорадки, вагинальных выделений и вагинальных кровотечений, а также со значительным увеличением числа родов путем кесарева сечения (ОР 1,19, 95% ДИ 1,01–1,40).

Серкляж в сравнении с прогестероном

Только в одном испытании была предпринята попытка прямого сравнения серкляжа на шейку матки по ультразвуковым показаниям с прогестероном (53). Внутримышечно вводили прогестерон 17P. Испытание было остановлено преждевременно, а размер выборки был слишком мал, чтобы сделать значимые выводы (13).

Ни одно исследование не сравнило вагинальный прогестерон с серкляжем при выявленном ультразвуком укорочении шейки матки в середине беременности (13). Непрямое сравнение с использованием скорректированного непрямого метаанализа исследований было проведено Conde-Agudelo et al. (54). В анализ были включены исследования одноплодных беременностей с преждевременными родами в анамнезе, в которых УЗИ показало короткую шейку матки в середине беременности. Было обнаружено, что как вагинальный прогестерон, так и серкляж эффективны в предотвращении преждевременных родов и улучшении перинатальных исходов.Однако ни одно лечение не было лучше другого.

В настоящее время доказательства, которыми руководствуются в клинической практике при принятии решения о наложении серкляжа на шейку матки по сравнению с введением прогестерона, являются неполными. Решения должны основываться на информированном согласии и учитывать предпочтения пациента и врача, а также наличие местных хирургических ресурсов и опыта.

Серкляж по сравнению с пессарием

В качестве альтернативного метода предотвращения преждевременных родов были предложены цервикальные пессарии (55).Был предложен ряд конструкций и описаны некоторые успехи. Однако в настоящее время роль пессариев и наиболее эффективные клинические протоколы их применения остаются в стадии изучения.

Профилактика курения сигарет

Курение табака во время беременности вызывает преждевременные роды в дополнение к дозозависимому снижению массы тела при рождении (14, 56, 57). Точный механизм, вызывающий преждевременные роды, неизвестен и, вероятно, связан с сосудосуживающим действием никотина, повышением уровня циркулирующего монооксида углерода или другими пока неизвестными эффектами 4000 химически активных компонентов табачного дыма.Самой женщине не обязательно быть курильщиком, чтобы повысить риск преждевременных родов. Пассивное курение связано с повышенным риском преждевременных родов, а также мертворождения, низкого веса при рождении и респираторных заболеваний в детстве (58).

Никотин в сигаретном дыме вызывает привыкание и вызывает положительные чувства, присущие зависимому поведению. Однако стратегии, направленные на предотвращение курения во время беременности, осложняются многими факторами, влияющими на процессы принятия решений женщинами, решившими курить во время беременности.В странах с высоким уровнем дохода уровень курения во время беременности в последние годы снизился, но не во всех группах (59, 60). Курение во время беременности в странах с высоким уровнем дохода в настоящее время является признаком социального неблагополучия и остается распространенным явлением во многих группах коренных народов (61). Существуют также культурные факторы, которые вносят свой вклад, что приводит к сложному взаимодействию между социально-экономическим неблагополучием, социальной изоляцией, культурным происхождением, миграцией и психическим здоровьем (62–64). Следовательно, кампании по борьбе с курением, которые эффективны в одной демографической группе, могут вызвать отчуждение у других и быть либо неэффективными, либо даже иметь риск вызвать противоположный эффект.

Тем не менее, риск преждевременных родов, связанный с курением, оценивается более чем в 25%, и сокращение распространенности курения среди беременных женщин должно иметь первостепенное значение (65). Психосоциальные вмешательства кажутся умеренно эффективными. Объединенные данные 14 исследований, описывающих различные психосоциальные вмешательства, показали значительное снижение распространенности курения (ОР 0,82, 95% ДИ 0,70–0,96) (64). Число пациентов, нуждающихся в лечении для предотвращения одного случая преждевременных родов, составило 71.

Фармакологические вмешательства могут иметь меньшее значение.Никотинзаместительная терапия является единственной адекватно протестированной фармакотерапией для прекращения курения во время беременности. Обзор шести опубликованных исследований не смог подтвердить пользу (66). Требуются дальнейшие исследования с участием различных демографических групп и альтернативных агентов.

Напротив, законодательство о бездымной среде, по-видимому, приносит большую пользу (15). Обзор 11 исследований, связанных с местными или национальными запретами и включающих более 2,5 миллионов родов, показал, что законодательство, запрещающее курение, было связано со значительным снижением преждевременных родов на 10% (95% ДИ -18.8 до -2,0). Данные в этом анализе были наблюдательными, а не рандомизированными, но вероятность причинно-следственной связи была увеличена за счет дозозависимого характера эффекта, при этом всеобъемлющие законы о курении, по-видимому, приносили наибольшую пользу. Вполне вероятно, что основное влияние законодательных изменений на исходы беременности было вызвано снижением воздействия вторичного табачного дыма. Интересно, что снижение показателей преждевременных родов не было связано с аналогичным эффектом на показатели низкой массы тела при рождении.Курение матери во время беременности, как известно, приводит к дозозависимому снижению массы тела при рождении, и возможно, что воздействие вторичного табачного дыма может вызвать преждевременные роды, действуя через более быстрый и другой путь к хроническому воздействию сигаретного дыма, где есть наиболее определенное и последовательное влияние на рост плода.

Разумное использование методов лечения бесплодия

Появление помощи в лечении бесплодия способствовало значительному увеличению частоты преждевременных родов.Центральное место в этом вкладе занимает увеличение числа многоплодных беременностей. В США частота многоплодных родов удвоилась с 1,8% всех рождений в 1972 г. до 3,5% в 2011 г. (67), и этот рост можно объяснить увеличением использования вспомогательных репродуктивных технологий. Было подсчитано, что в США в 2011 г. 36% рождений близнецов и 77% тройняшек и многоплодных родов более высокого порядка были связаны с зачатием с помощью медицинских препаратов (67).

Данные о циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) во многих странах относительно легко анализировать; однако сбор данных о менее инвазивных методах лечения, таких как индукция овуляции и циклы внутриматочной инсеминации (часто в сочетании со стимуляцией яичников), менее доступен.Эти методы лечения часто включают стимуляцию яичников, и клиницисты и пациенты могут решить перейти к лечению бесплодия, когда несколько фолликулов потенциально доступны для овуляции. В таких случаях может наступить многоплодная беременность. В 2000 г. частота рождения двойни в результате лечения бесплодия без ЭКО оценивалась в 20% (68).

С риском преждевременных родов, который может возникнуть в результате лечения бесплодия, лучше всего бороться путем обучения лечащих врачей.Частота многоплодных беременностей в результате лечения ЭКО может быть снижена до относительно низкого уровня. В Австралии и Новой Зеландии перенос одного эмбриона получил широкое распространение, в результате чего частота многоплодной беременности после ЭКО составила всего 6,9% (69). Перенос одного эмбриона сводит к минимуму риск многоплодной беременности, но требует высокой компетентности и обучения пациентов, поскольку общая частота наступления беременности ниже (16). В последние годы процент переноса одиночных эмбрионов в Австралии и Новой Зеландии составил 69% по сравнению с 40% в Великобритании (http://www.HFEA.gov.uk). Между тем, в США процент переноса одного эмбриона составил 21%, в результате чего в 2011 г. ЭКО было причиной каждого пятого многоплодного рождения в этой стране (67).

В настоящее время каждый 25-й ребенок, рожденный в Австралии, родился в результате процедур ЭКО (70). В Дании этот процент составляет почти 5% (70). Поскольку использование технологии ЭКО постепенно распространяется по всему миру, необходимы меры для обеспечения того, чтобы ответственное лечение индукции овуляции и подход к переносу одного эмбриона в лечении ЭКО применялись для сведения к минимуму риска многоплодной беременности и риска преждевременных родов.

Многоплодная беременность — не единственный путь, по которому лечение бесплодия может привести к преждевременным родам. Хорошо известно, что существуют другие акушерские и перинатальные осложнения, которые могут возникнуть у матери и ее ребенка в результате лечения ЭКО (71, 72). Сначала считалось, что дополнительные перинатальные риски связаны исключительно с осложнениями многоплодной беременности, но данные из нескольких стран, в которых распространен перенос одного эмбриона, показали дополнительные риски даже при наличии одного плода.Причины этих дополнительных рисков неясны. Одним из способствующих факторов может быть основная причина недостаточной фертильности. Доказательства влияния самой субфертильности были получены в результате наблюдений, что у женщин со сниженной фертильностью в анамнезе, которые забеременели спонтанно, перинатальный прогноз значительно хуже, чем у женщин с нормальной фертильностью (73–75), а у женщин, которым требуется внутриматочная инсеминация, прогноз значительно хуже. перинатальный исход, чем у женщин со спонтанным зачатием (74, 76). По иронии судьбы, некоторые из худших перинатальных исходов существуют для женщин, которые забеременели одноплодной беременностью в результате лечения ЭКО, с приблизительно удвоенным риском мертворождения, задержки роста, преждевременных родов и госпитализации новорожденного в ясли (71, 72). , 77, 78).Следовательно, женщина с субфертильностью имеет повышенный перинатальный риск из-за ее субфертильности. Кроме того, перинатальная смертность одноплодного плода, зачатого после процедуры переноса двух эмбрионов, значительно выше, чем одноплодного, зачатого в результате переноса одного эмбриона (79).

Несмотря на тенденцию к переносу одного эмбриона, считается, что частота монозиготных близнецов по-прежнему увеличивается при лечении ЭКО еще на 1–5% (80). Риск образования монозиготных близнецов особенно возрастает при использовании процедур вспомогательного хетчинга (81) и переноса бластоцисты по сравнению с ранним переносом эмбрионов (82).В результате эти процедуры увеличивают риск преждевременных родов.

Наконец, дети, рожденные в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеют повышенный риск врожденных дефектов по сравнению со спонтанно зачатыми детьми, что еще больше увеличивает вероятность акушерского вмешательства и преждевременных родов (83).

Специализированные клиники по предотвращению преждевременных родов

В последние годы во многих медицинских регионах и больницах были созданы специализированные клиники по профилактике преждевременных родов. Эти клиники и связанные с ними службы использовали широкий спектр критериев, определяющих, кто должен посещать, и протоколы ведения.Первой крупномасштабной попыткой определить эффективность такой программы был проект по предотвращению преждевременных родов в Западном Лос-Анджелесе, в рамках которого восемь окружных клиник для беременных в Калифорнии были случайным образом распределены в качестве экспериментальных или контрольных клиник (84). Мероприятие было основано на предоставлении женщинам дополнительного образования и увеличении числа посещений клиник. В опытной группе отмечено снижение частоты преждевременных родов на 19% (9,1–7,4%) по сравнению с контрольными клиниками.Эта разница в показателях была статистически значимой, когда принималось во внимание количество факторов риска пациентов. При беременности чернокожих женщин частота преждевременных родов составила 15% в экспериментальных клиниках и 22% в контрольных клиниках. Вторичные вмешательства в виде постельного режима, помощи в социальной работе и перорального синтетического прогестерона не принесли дополнительной пользы.

В последнее время большинство специализированных клиник по профилактике преждевременных родов сосредоточились на новых диагностических и терапевтических вмешательствах, включая оценку микробиологии влагалища, тестирование фибронектина, ультразвуковое обнаружение укороченной шейки матки, использование антибиотиков, терапию прогестероном, цервикальный серкляж и цервикальные пессарии Arabin.Опрос 23 специализированных клиник по предупреждению преждевременных родов в Великобритании в 2012/13 г. выявил значительную неоднородность протоколов и практики, что свидетельствует о необходимости эффективного сетевого взаимодействия и координации таких служб (85). Кроме того, существовали значительные различия в критериях направления и посещаемости, отражающие тот факт, что системы оценки риска, как правило, бесполезны в прогнозировании преждевременных родов (86). Большинство клиник стараются работать с женщинами, у которых в анамнезе были преждевременные роды или рецидивирующее невынашивание беременности в середине беременности, предшествующее преждевременное излитие плодных оболочек перед родами или предшествующее петлевое иссечение или конусная биопсия шейки матки (85).

Используя ретроспективный когортный дизайн, исследователи из Юты, США, сообщили о значительном снижении повторных преждевременных родов (48,6 против 63,4%) у женщин, которые посещали специализированную клинику, и о более низких показателях комбинированной тяжелой неонатальной заболеваемости (5,7 против 16,3%) ( 87). Вмешательство было консультативным и состояло из трех стандартных посещений клиники с рутинным назначением 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата, а также сонографическим измерением длины шейки матки. Используя аналогичный дизайн исследования, исследователи из Огайо, США, сообщили о результатах их клиники по предотвращению преждевременных родов после принятия ускоренного процесса назначения и профилактического лечения прогестероном (88). После поправки на основные искажающие факторы эти изменения в их практике привели к значительному 25-процентному снижению спонтанных преждевременных родов.

Несмотря на относительно большое количество клиник по предупреждению преждевременных родов, работающих в настоящее время в различных частях мира, обзор их эффективности позволил выявить только три испытания, которые подходили для включения в анализ, и только одно исследование предоставило данные о результатах по большинству конечных результатов. -очки (17). Когда данные из трех испытаний были объединены, в группе лечения было меньше преждевременных родов по сравнению с контрольной группой, но разница между группами не была статистически значимой (ОР 0.87, 95% ДИ 0,69–1,08). Авторы пришли к выводу, что адекватные рандомизированные контролируемые испытания клиник профилактики преждевременных родов могут никогда не быть проведены, поскольку такие клиники стали общепринятой частью дородовой помощи во многих странах.

В дополнение к расширенному предоставлению квалифицированной помощи и применению эффективных вмешательств для женщин из группы риска, важной функцией специализированных клиник по предотвращению преждевременных родов может также быть снижение материнского беспокойства. В течение многих лет считалось, что стресс является возможной причиной некоторых случаев преждевременных родов, и необходимы исследования потенциальных преимуществ или недостатков посещения таких клиник (89).

Многообещающие стратегии, требующие дополнительных исследований

Лечение внутриутробной инфекции

Внутриутробная инфекция и воспаление играют хорошо известную роль в этиологии спонтанных преждевременных родов, особенно при родах на сроке менее 32 недель гестации (90) или осложненные преждевременным разрывом плодных оболочек до родов (91). Основным резервуаром такой инфекции является влагалище. Предполагается, что вагинальные микроорганизмы разрушают цервикальный барьер, колонизируют плодные оболочки и, в конечном итоге, амниотическую полость (91, 92).Энергичная воспалительная реакция в конечном итоге приводит к преждевременным родам.

Микроорганизмы, наиболее часто выделяемые из амниотической жидкости, представляют собой очень мелкие бактерии класса Mollicutes, а именно виды Ureaplasma и Mycoplasma (93). Многочисленные другие бактерии также были идентифицированы в инфицированных образцах амниотической жидкости, включая Streptococcus , Fusobacterium и Enterobateriaceae . Частое присутствие этих организмов не обязательно указывает на причинно-следственную связь, но есть данные из нескольких источников, подтверждающие роль некоторых из этих организмов в причинном пути к преждевременным родам.У подопытных овец внутриамниотическая инъекция Ureaplasma spp. вызывает сильный внутриутробный воспалительный ответ и ускоренное созревание легких (94–96). Внутриамниотическая инъекция Ureaplasma spp. у макак-резусов с хронической катетеризацией вызывает внутриутробную выработку цитокинов и простагландинов, хориоамнионит и преждевременные роды, повторяя патогенез и онтогенез заболевания, наблюдаемые при беременности человека (97).

Связь между вагинальной микробиотой и восходящей инфекцией, приводящей к преждевременным родам, остается неопределенной. В течение нескольких десятилетий исследователи изучали роль бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз — распространенное заболевание половых органов у женщин репродуктивного возраста, характеризующееся нарушением нормальной микробиоты влагалища с потерей H 2 O 2 -продуцирующих Lactobacillus spp., повышением pH влагалища и повышением Грам-вариабельные коккобациллы, анаэробные микроорганизмы и генитальные микоплазмы (98). Хорошо установлена ​​связь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами (99), но степень причинной роли не определена.Однако достоверно известно, что бактериальный вагиноз резко различается в зависимости от расы и что исследования должны быть специфичными для разных групп населения (98, 100).

Антибиотикотерапия бактериального вагиноза, как правило, неэффективна для предотвращения преждевременных родов (101–103). Однако следует отметить, что антибиотики, обычно используемые для лечения бактериального вагиноза, неэффективны против Ureaplasma и Mycoplasma spp. , которые чаще всего вызывают преждевременные роды.Эти микроорганизмы лучше всего лечат макролидными антибиотиками, наиболее часто используемыми из которых являются эритромицин и азитромицин. Кроме того, трансплацентарное проникновение этих препаратов затруднено и вряд ли достигнет уровней, достаточных для эрадикации инфекции (104–107). Новые макролидные антибиотики, такие как солитромицин, обладающие большей эффективностью и лучшим трансплацентарным прохождением, являются многообещающими и со временем могут оказаться более эффективными (108, 109).

Однако есть некоторые свидетельства того, что лечение на ранних сроках беременности может быть более эффективным для предотвращения преждевременных родов.Ламонт и его коллеги показали, что введение клиндамицина женщинам с аномальной микрофлорой влагалища до 22-недельного срока беременности может снизить частоту последующих преждевременных родов (110). Эта возможность — тема отдельного обзора в этой серии, где она будет подробно обсуждаться.

Таким образом, несмотря на то, что роль вагинальной инфекции в причинном пути многих случаев преждевременных родов в раннем возрасте кажется очевидной, в настоящее время эти знания должны быть широко внедрены в эффективную стратегию лечения.Эта область является предметом активных исследований, и в ближайшем будущем можно ожидать прогресса.

Вмешательства, связанные с питанием

Было проведено значительное количество исследований взаимосвязи между питанием и риском преждевременных родов, но многие экологические условия и демографические группы, включенные в эти исследования, усложняют интерпретацию. Низкий индекс массы тела (ИМТ) до беременности был связан с повышенным риском преждевременных родов, в то время как ожирение, как было показано, является защитным фактором (111).Однако ожирение предрасполагает беременных женщин к диабету и преэклампсии, что часто приводит к ятрогенным ранним родам.

Уже много лет известно, что существует связь между преждевременными родами и низким уровнем многих микронутриентов в сыворотке крови. Доказательство причинной роли и использование добавок для снижения частоты преждевременных родов, однако, до сих пор оставалось неуловимым.

В крупном когортном исследовании наблюдалась тесная связь между приемом добавок фолиевой кислоты до зачатия в течение одного года и более и снижением риска преждевременных родов до 32 недель беременности, но не на более поздних сроках гестации (112).Тем не менее, рандомизированные контролируемые исследования, предназначенные для изучения влияния приема фолиевой кислоты перед зачатием на частоту развития дефектов нервной трубки, не выявили снижения частоты выкидышей или низкой массы тела при рождении (113). Вполне возможно, что обсервационные исследования использования фолиевой кислоты могут описывать популяцию женщин с более низким риском преждевременных родов по другим причинам. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем прием фолиевой кислоты в период до зачатия можно будет считать эффективной стратегией предотвращения преждевременных родов.

В настоящее время проводятся исследования, изучающие возможность того, что прием матерями длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3 может предотвратить преждевременные роды и улучшить вес при рождении. Толчком к этой гипотезе послужило наблюдение, что у женщин, живущих на Фарерских островах, которые потребляют большое количество рыбьего жира, также бывают беременности с более длительным гестационным возрастом и дети с большим весом при рождении (114). Недавнее рандомизированное контролируемое исследование с использованием длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислоты докозагексаеновой кислоты (ДГК) n -3 (омега-3) во второй половине беременности привело к меньшему количеству преждевременных родов до 34 недель беременности, более длительному сроку беременности и более короткому пребыванию в больнице. для недоношенных детей (115).Такие результаты обнадеживают, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать добавление в рацион матери омега-3 жирных кислот для предотвращения преждевременных родов (116).

Уменьшение материнского стресса

Было показано, что женщины с высоким уровнем психологического или социального стресса подвергаются повышенному риску преждевременных родов (117–119). Рандомизированные контролируемые испытания вмешательств, направленных на снятие стресса или обеспечение утешительной уверенности, не были успешными в предотвращении преждевременных родов, что позволяет предположить, что на взаимосвязь между стрессом и преждевременными родами влияет множество других смешанных факторов (120).

Лечение заболеваний пародонта

Уже много лет известно, что заболевания пародонта связаны с преждевременными родами (121). Воспаленные и инфицированные ткани пародонта могут стимулировать преждевременные роды либо за счет транслокации пародонтопатогенных организмов, либо за счет стимуляции и высвобождения медиаторов воспаления и простагландинов в кровоток матери (122). К сожалению, рандомизированные контролируемые исследования лечения заболеваний пародонта во время беременности не смогли снизить частоту преждевременных родов (123–125). Представляется вероятным, что изменения материнского иммунного ответа, вызывающие заболевания пародонта, также предрасполагают женщин к преждевременным родам, но лечение заболеваний пародонта во время беременности не вызывает и не предотвращает это серьезное осложнение беременности. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, есть ли какая-либо польза от снижения частоты преждевременных родов за счет лечения заболеваний пародонта до зачатия, поскольку рандомизированные контролируемые испытания, проведенные до сих пор, начинали лечение в середине беременности.

Профилактика хирургического лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии

Хорошо известно, что хирургическое лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) предрасполагает женщин к преждевременным родам при последующих беременностях, включая ранние преждевременные роды (126). Такие методы лечения направлены на предотвращение рака шейки матки, и возможные риски для будущих беременностей всегда сопоставлялись с необходимостью предотвращения опасного для жизни рака. В настоящее время показано, что подавляющее большинство случаев CIN вызвано инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) (127).Теперь можно ожидать, что открытие и внедрение вакцины для предотвращения инфекции ВПЧ резко снизит распространенность прединвазивных аномалий шейки матки и, следовательно, снизит потребность в хирургическом лечении, которое может предрасполагать женщин к последующим преждевременным родам (128). В дополнение к спасению жизней вакцинированных молодых женщин, вполне вероятно, что время покажет, что открытие вакцины для предотвращения инфекции ВПЧ по счастливой случайности улучшит результаты для следующего поколения, а также предотвратит ранние роды.Вакцинация молодых женщин среди населения для предотвращения вакцинации против ВПЧ должна стать приоритетной задачей.

Как предотвратить преждевременные роды при второй беременности

В случае выявления риска преждевременных родов врач может проводить следующие профилактические мероприятия:

  • Терапия натуральным прогестероном для предотвращения сокращений матки.
  • Использование цервикального пессария для укрепления шейки матки в случаях, когда естественная терапия прогестероном неэффективна, а шейка матки все еще короткая.
  • В случаях, когда оба вышеуказанных метода оказались безуспешными, а у матери по-прежнему наблюдаются симптомы преждевременных родов, врач может назначить токолитические препараты для подавления сокращений матки, отсрочив преждевременные роды не менее чем на 48 часов, после чего назначаются препараты группы стероидов, известные как кортикостероиды. можно давать, чтобы стимулировать функции легких ребенка и предотвратить кровоизлияние в мозг. Наконец, ребенок будет доставлен, и новорожденному будет оказана эффективная неонатальная помощь.

Дети, рожденные недоношенными, подвержены риску возникновения различных медицинских проблем, влияющих на развитие органов, а также могут иметь другие осложнения, включая затрудненное дыхание, очень высокую или низкую температуру тела, желтуху, анемию, удушье или рвотные позывы на молоко, вздутие живота и легкое развитие инфекций , среди прочих.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.