Разрыв при родах: Как избежать разрывов во время родов?

Как избежать разрывов во время родов?

18 марта

Как избежать разрывов во время родов?

Шарова Марина

Акушер-гинеколог, Врач высшей категории, к.м.н.

Кто не боялся разрывов в родах? Наверное, нет таких. Потому что это одно из самых распространенных опасений беременных. Происходят разрывы у 8% женщин.
Почему случаются разрывы? Чаще всего из-за недостаточной эластичности тканей. Когда головка плода показывается из родового канала, происходит разгибание головки и как следствие этого — сильное давление на промежность. Ткани растягиваются, и в этот момент может произойти разрыв.

Чтобы такого не случилось, необходимо заблаговременно подготовиться. Эффективнее всего будет посетить занятия в Школе Мам, где расскажут, как правильно дышать, какие позы самые безопасные и благоприятные, какие упражнения подготовят мышцы тазового дна, и многое другое. Наша школа работает по программе госпиталя Йельского университета — одного из ведущих медицинских центров США.
Систематические осмотры у акушера-гинеколога тоже залог профилактики разрывов. При возникновении воспалительных процессов нужно своевременно проводить профилактику, т.к. воспаленная ткань подвержена травматизму.
И все-таки главная профилактика разрывов ложится на плечи персонала, который оказывает помощь при рождении малыша. Акушерская помощь в родах, бережное выведение головки и плечиков помогают сократить разрывы в родах и свести вероятность разрыва практически к нулю.
Мы будем рады пройти этот нелегкий путь вместе с вами и помочь родить ребенка без осложнений.
⠀

Интимные послеродовые проблемы! Недержание, боль, дискомфорт. Как решить эту проблему?

Разрыв  промежности в родах: последствия на всю жизнь?

Рождение ребенка – лучшее, что может случиться с женщиной, что наполняет ее сущность смыслом.  Но сами роды — тяжелый и иногда травматический процесс, ведущий к разрывам промежности.  После рождения малыша, у женщины другие приоритеты, а проблемы материнского здоровья, часто связанные с болью и дискомфортом,  отходят на второй план.  Проктолог  Рижской 1-й больницы Каспарс Сниппе рассказывает, почему даже небольшие разрывы промежности требуют визита к врачу.

По статистике, в Латвии около 10 рожениц в день сталкиваются с повреждением промежности той или иной степени тяжести.  «Об этой проблеме часто не говорят, но она очень актуальна. Если роды первые, разрывы промежности встречаются в 4-6% случаев. Если повторные – в 26-87%. Вы спросите, почему такой разброс в цифрах?  Дело в том, что во время первых родов много не диагностированных случаев. Если каждую женщину в первые два месяца после родов обследовать, то разрывы промежности,  повреждения анального сфинктера или другие послеродовые травмы можно констатировать у 27-35%», — делится ужасающей статистикой доктор Сниппе.

 

Факторы риска
Во время родов плод, проходя по родовым путям,  сильно давит на промежность, растягивая ткани. Но у эластичности тканей есть свой предел  — если они не эластичны или уже повреждены в предыдущих родах, может произойти разрыв.  Часто, когда разрыв неизбежен, акушер намеренно производит разрез.

Факторы, которые могут привести к  травме промежности:

• крупный вес плода;
• стремительные роды;
• вынужденное применение вакуума или акушерских щипцов;
• тазовое предлежание плода;
• тяжелые затяжные роды;
• эпизиотомия или разрез промежности.

«В последнем случае разрыв промежности не увидеть трудно, он совершается вынужденно, чтобы защитить  женщину от еще более серьезных травм.  Важно, чтобы эпизиотомия проводилась под правильным углом – 60 градусов. Если разрез уходит вбок или  он слишком глубокий, то  повреждаются не только внешние ткани — смещается ось, а вместе с ней и внутренние органы.  Разрез может затронуть мышечное сплетение  и нервные окончания, что при повторных родах чревато  тяжелыми разрывами промежности третьей степени. Они  коварны тем, что могут происходить незаметно, без видимых разрывов кожи», — поясняет доктор. 

Степени тяжести разрыва промежности
I степень – небольшим разрывам подвергается только кожа;
II степень – кроме кожи страдает подкожная мускулатура  тазового дна;
III степень – вовлекается в процесс  сфинктер прямой кишки.  Здесь разрывы делятся на те, которые внутренние и внешние, более  или  менее 50%.
IV степень

– тяжелейшие разрывы промежности, которые требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

«Большие разрывы  и акушерские разрезы зашиваются почти сразу, а вот повреждения первых двух степеней могут и не заметить. С одной стороны, восстановить состояние влагалища можно и через 20 лет, с другой   «золотые часы» — первые 12.   Поэтому всем молодым мамам, которые родили сами, когда еще кормят грудью,  советую честно себя спросить:  все ли меня удовлетворяет, все ли происходит так, как до родов. Не верьте, что после родов «так у всех и так должно быть». Если есть дискомфорт, боли, недержание мочи или кала – это возможно вылечить», — отмечает проктолог. 

Симптомы, появляющиеся со временем

Первый неприятный симптом, с которым сталкиваются женщины, пережившие разрыв промежности, это боль.  И боль может преследовать на протяжении всей жизни, создавать дискомфорт.  Второй – развивается слабость мускулатуры, что сказывается на функциональности анального и мочевого сфинктеров. Проще говоря, появляется излишняя влажность,  зуд, дискомфорт, мучают газы, недержание мочи и  кала, формируются мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи.  В более позднем периоде может быть опущение и даже выпадение внутренних органов. Все это ведет к психоэмоциональному дискомфорту и снижению качества жизни вообще и сексуальной в частности.

 
«Состояние мускулатуры тесно связано с  уровнем содержания эстрогенов в организме.  К нам приходят женщины за помощью слишком поздно, долгие годы жившие с уверенностью, что «это только геморрой»…  Это женщины, кто рожал в 70-е и 80-е годы, а во время менопаузы проблемы только усугубились.  В итоге эти женщины буквально привязаны к уборной (гигиенические проблемы трудно контролировать), стараются не выходить из дома, потому что любой «выход в свет» приводит к стрессу.  Поэтому, в случае дискомфорта или болей,  лучше обратиться за помощью к врачу сразу после родов», — отмечает врач.
 
Всемирная организация здоровья подчеркивает: у первородящих женщин, если есть подозрение на разрывы или была эпизиотомия, в обязательном порядке необходимо провести специфическую эндональную ультрасонографию, чтобы  подтвердить или опровергнуть наличие разрывов. К сожалению, в Латвийских роддомах такое УЗИ не проводят.

Как решить проблему?
Возможности интимной реконструкции сегодня  очень развиты.   Проктолог Каспарс Сниппе один из немногих специалистов в Латвии, который проводит такого вида операции.  «Есть несколько видов реконструктивных операций, позволяющих восстановить  внутренний и внешний анальный сфинктер, восстановить мускулатуру анального канала, функциональность мочевого пузыря.  Главное –  нет ограничения по срокам. Наши пациентки – это и девушки 18 лет, и женщины  — 80-ти», —  рассказывает Каспарс Сниппе.
 
«Те, кто уже прошел процедуру реконструкции промежности, должны понимать: на этом все не заканчивается. Очень важна физиотерапия для укрепления мускулатуры таза.  И самое важное: после реконструкции можно полноценно жить половой жизнью  и еще рожать детей», — уверенно заявляет Каспарс Сниппе.

Какой вид операции понадобится, какие обследования  и анализы перед операцией необходимы, о видах обезболивания и послеоперационном периоде лучше всего расскажет врач во время консультации. Запись на прием возможна по телефону регистратуры 67366323 / e-pieraksts.

Противовоспалительные средства для облегчения боли в промежности после родов

В чем состоит проблема (вопрос)?

После родов многие женщины испытывают боль в промежности – области между задним проходом и влагалищем. Этот Кокрейновский обзор обращен к вопросу, можно ли эту боль уменьшить с помощью одной дозы нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), такого, как аспирин или ибупрофен.

Почему это важно?

Некоторые женщины после родов испытывают особенно острую боль в промежности в том случае, если во время родов произошел ее разрыв, или же потребовался разрез (процедура, известная как эпизиотомия). Даже те женщины, роды которых прошли без разрыва промежности или хирургического вмешательства, часто испытывают определенный дискомфорт в области промежности, который может повлиять на активность женщины, а также на ее способность ухаживать за ребенком. Этот обзор является частью серии обзоров, посвященных эффективности различных лекарств, используемых для облегчения боли, при боли в промежности непосредственно после родов. В этом обзоре рассмотрены НПВС, такие как аспирин и ибупрофен.

Какие доказательства мы нашли?

Мы обнаружили 28 исследований с участием 4181 женщины, в которых изучали 13 различных НПВС (аспирин, ибупрофен и пр.) Мы включили исследования, проведенные до 31 марта 2016 года. В исследования, которые мы обнаружили, были включены только женщины, перенесшие травмы промежности и которые не кормили грудью. Исследования были проведены в период между 1967 по 2013 годами, были небольшими и невысокого качества.

В исследованиях было показано, что однократная доза НПВС обеспечивает большее облегчение боли, при оценке через 4 часа (низкое качество доказательств) или 6 часов (очень низкое качество доказательств) после приема, по сравнению с плацебо (таблеткой, имитирующей лекарство) или отсутствием лечения у кормящих женщин, перенесших травму промежности во время родов. Женщины, получившие однократные дозы НПВС, также меньше нуждались в дополнительном обезболивании через 4 часа (низкое качество доказательств) или 6 часов (низкое качество доказательств) после первичного приема, по сравнению с женщинами, которые принимали плацебо или не получали лечения. Не во всех исследованиях оценивали неблагоприятные эффекты вмешательства, однако в некоторых из них сообщали о неблагоприятных эффектах у матерей, таких как сонливость, головная боль, слабость, тошнота, дискомфорт в области желудка. Однако, явных различий в частоте неблагоприятных эффектов через 6 часов после приема лекарства между группами не было (очень низкое качество доказательств). В одном небольшом исследовании сообщали об отсутствии неблагоприятных эффектов у матерей через 4 часа после приема лекарства (низкое качество доказательств). Ни в одном из исследований не оценивали возможные неблагоприятные эффекты у детей.

НПВС также оказались лучше, чем парацетамол, в облегчении боли при оценке через 4 часа (но не 6 часов) после приема лекарства, хотя такое сравнение было проведено только в трех небольших исследованиях. Женщины, получившие однократную дозу НПВС, также меньше нуждались в дополнительном обезболивании через 6 часов (но не 4 часа) после приема лекарства, по сравнению с женщинами, которые получали парацетамол. Каких-либо неблагоприятных эффектов у матерей через 4 часа после приема лекарства не отмечалось (по данным одного небольшого исследования). В трех небольших исследованиях сообщали о неблагоприятных эффектах у матерей, оцениваемых через 6 часов после приема лекарства, однако явных различий между группами не было. О неблагоприятных эффектах у детей не сообщали ни в одном из включенных исследований. Также во всех исследованиях были исключены женщины, кормящие грудью.

Сравнения различных НПВС и различных доз одного и того же НПВС не продемонстрировали каких-либо явных различий в их эффективности в отношении основных исходов, оцениваемых в этом обзоре. Однако, по некоторым НПВС было мало доступных данных.

Ни в одном из включенных исследований не сообщали о каких-либо вторичных исходах, рассматриваемых в этом обзоре, включая: увеличение длительности госпитализации или повторные госпитализации в связи с болью в промежности; кормление грудью, боль в промежности через 6 недель после родов, мнение женщин, послеродовую депрессию, а также степень нетрудоспособности в связи с болью в промежности.

Что это значит?

Женщинам, не кормящим грудью, однократная доза НПВС может облегчить боль в промежности, при оценке через 4 и 6 часов после приема лекарства. Парацетамол может принести похожую пользу. О серьезных побочных эффектах не сообщали, но не во всех исследованиях рассматривали этот вопрос. В отношении кормящих женщин данных нет и этим женщинам следует обратиться за помощью, поскольку некоторые НПВС не рекомендованы при кормлении грудью.

Наложение непрерывных и отдельных узловых швов для ушивания раны после эпизиотомии или разрывов промежности второй степени

Наложение непрерывных швов причиняет меньше боли, по сравнению с отдельными узловыми рассасывающимися швами, использующимися для восстановления промежности после родов.

Когда женщина рожает, иногда происходит разрыв промежности (область между входом во влагалище и задним проходом), или бывает необходимо провести эпизиотомию (хирургический разрез) для увеличения размера влагалищного выходного отверстия и облегчения родов. Эпизиотомия и разрывы, которые затрагивают мышечный слой (вторая степень), подлежат ушиванию. Миллионы женщин по всему миру подвергаются наложению швов на промежность после родов. Тип лечения / швов может провоцировать боль и дискомфорт, и влиять на заживление раны. Только в Соединенном Королевстве 1000 женщин каждый день проходят через наложение швов на промежности после вагинальных родов, и миллионы женщин по всему миру. Акушер (ка) или доктор ушивают рану после эпизиотомии или разрыва второй степени послойно — в трех слоях (влагалище, промежностные мышцы и кожа). Обычно влагалище ушивают при помощи непрерывного обвивного шва, а промежностные мышцы и кожу — с помощью трех или четырех отдельных швов, каждый из которых должен быть отдельно завязан для предотвращения повторного разрыва. Исследователи предположили более 70 лет назад, что метод непрерывного необвивного шва лучше, чем традиционные методы наложения отдельных узловых швов. В этом обзоре мы рассмотрели методы наложения непрерывного шва в сравнении с традиционными методами наложения отдельных узловых швов и выявили 16 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие 8184 женщин из восьми разных стран. Результаты испытаний показали, что наложение швов только под кожей (подкожное) было ассоциировано с меньшей болью, с меньшей потребностью в болеутоляющих средствах после родов или в удалении швов; однако, когда метод непрерывного наложения швов используется для ушивания всех трех слоев, он может причинить еще меньше боли. Квалификация хирургов и уровень подготовки варьировали в разных испытаниях. Другие исследования необходимы для оценки эффективности обучающих программ по ушиванию промежности. Кроме того, необходимы исследования, направленные на изучение вмешательств, которые могут уменьшить частоту травм (разрывов) промежности во время родов.

Также существуют некоторые свидетельства, что при наложении непрерывного шва расходуется меньше шовного материала, чем при наложении узлового шва (один набор к двум или трем соответственно)

Разрывы промежности при родах

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс &nbsp &nbsp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30       [все мероприятия]
31.03.2020 COVID-19 Запущен внеочередной конкурс предложений: 600 000 евро для проектов в области здравоохранения, образования и ММСП подробнее 25.03.2020 РСПП и БНПА представили сегодня на совещании в Минэкономики свой пакет антикризисных мер для дальнейшего обсуждения их в правительстве. подробнее 08.03.2020 С весенним праздником, милые дамы! подробнее 02.03.2020 Бизнес-союзы раскритиковали проект постановления о запрете пластиковой посуды в общепите подробнее [архив новостей]	Разрывы промежности при родах Разрывы промежности составляют немалую группу в травматизме при родах. И не так уж и редко это приводит к инвалидизации женщин. Иногда ситуация развивается самопроизвольно в родах, но чаще это происходит вследствие неумелых или неправильных действий врача. Исходя из этих данных, разрывы этих областей классифицируют на самопроизвольные и насильственные. Последние, соответственно, возникают в результате нерациональной тактики медицинского персонала. Разрывы промежности подразделяют на следующие степени: 1 степень – характеризуется разрывом кожи и нижней части влагалища; 2 степень – вовлекается в повреждение не только вышеуказанные зоны, но еще и мышцы дна таза; 3 степень – добавляется разрыв анального сфинктера. Последняя степень является самой грозной и может приводить к серьезным последствиям в будущем. Диагностировать уже свершившийся разрыв промежности не составляет трудностей. Гораздо важнее уметь видеть угрожающий разрыв. Его критериями могут быть: — цианоз в области промежности. Он возникает вследствие нарушения венозного кровооттока. — отек тканей, проявляющийся в их блеске; — бледность кожи, так как происходит нарушение не только венозного кровообращения, но и артериального. Лечение разрывов промежности состоит в их ушивании. В начале при помощи ножниц удаляют размозженные и нежизнеспособные участки тканей. Общий принцип операций при разрывах промежности – это восстановление анатомического соответствия. При первой степени начинают с верхнего угла влагалища, концы лигатур берут на зажимы и натягивают. Таким образом, хорошо видна рана. Далее накладывают швы на мышцы промежности, восстанавливают стенку влагалища и целостность кожи. При второй степени принцип ушивания сохранен. Начинают с верхнего угла раны, заканчивают шить у задней спайки. Накладывают восьмиобразные швы викрилом через всю толщу раны, следуют сверху вниз. При 3 степени имеет значение восстановление сфинктера анального, так как от этого будет зависеть дальнейшая судьба женщины. Начинают с восстановления стенки прямой кишки, в последующем переходят на сфинктер и заканчивают ушиванием раны как при второй степени. Важно, чтобы операции при третьей степени выполнял опытный специалист, так как неправильно наложенные швы и анатомическое несоответствие может приводить к таким грозным последствиям, как недержание кала и газов, опущение влагалища или полное его выпадение. Все секреты джекпота и реально большой куш на сайте казино х .

Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья)

Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.

В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.

По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).

Таблица 1. Частота разрыва матки и сопровождающая его материнская и перинатальная смертность, по данным разных авторов

По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.

Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.

Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.

По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.

В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].

Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].

В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].

К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].

Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено среди пациенток, роды которых проходили в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. Для анализа отобраны истории и эпикризы родов пациенток с клиническим диагнозом «Разрыв матки во время родов».

Критериями включения явились:

1) подтвержденный во время операции произошедший во время родов РМ;

2) отсутствие в анамнезе любых операций на матке;

3) срок беременности ≥28 нед.

Из исследования исключались пациентки со сроком беременности менее 28 нед, а также имевшие рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии, иссечения трубного маточного угла и ретроцервикального эндометриоза, зашивания разрыва или перфорации матки. Кроме того, были исключены женщины, у которых в анамнезе проводилась тубэктомия по поводу внематочной беременности без указания локализации плодного яйца. РМ у них произошел в области маточного угла, что предполагает, вероятно, иссечение интрамурального отдела трубы.

За исследуемый период общая частота разрыва матки в акушерских стационарах Москвы составила 2,9 на 10 000 родов — 153 пациентки, из которых детальный анализ удалось провести у 92.

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.

Все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 35 (38%) пациенток с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки, заключительный диагноз у которых был сформулирован как клинически узкий таз, крупный плод; анатомически узкий таз; клинически узкий таз. Во 2-ю группу вошла 51 (55,4%) пациентка с разрывом матки по гистопатическому типу. В 3-ю группу объединили 6 (6,6%) женщин с насильственным разрывом матки, у которых в качестве родоразрешающих операций применялась вакуум-экстракция плода или полостные акушерские щипцы (при высоко стоящей головке).

В 1-й группе (n=35) с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки средний возраст обследованных составил 31,4±5,4 года (от 22 до 44 лет), первородящими были 7 (20%), повторнородящими — 28 (80%): вторые роды предстояли 17, третьи — 7, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1 пациентке. У 24 (68,6%) женщин в анамнезе имелись аборты или выскабливания стенок полости матки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родов отмечено у 11 (31,4%) пациенток: крупный плод — у 5, крупный плод в сочетании с послеродовым эндометритом — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть по невыясненным причинам — у 3, разрывы шейки матки — у 1.

Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.

Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.

Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.

У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.

Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.

Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.

У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.

Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).

РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.

У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.

Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.

РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.

Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.

У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.

Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.

2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).

У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.

Среди 28 повторнородящих женщин осложненное течение предыдущих родов отмечено у 8: крупный плод — у 2, послеродовой эндометрит — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть — у 2, акушерские щипцы, родовая травма ребенка — у 1, гипотоническое кровотечение — у 1.

Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.

При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.

У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.

Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.

У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.

Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.

Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.

РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.

У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.

Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.

При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.

Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.

Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.

Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.

3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.

Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.

При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.

У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.

Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).

Другой пациентке со вторыми предстоящими родами проводилась операция наложения полостных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода. Извлечение не удалось, роды были закончены путем кесарева сечения. Интраоперационно диагностирован РМ по левому «ребру» до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено зашивание РМ при кровопотере 5500 мл (72% объема циркулирующей крови). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл по Апгар), умер на 39-е сутки.

Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.

Таблица 2. Состояние родившихся детей при разрыве неоперированной матки

Диагностика угрозы РМ при несоразмерности таза и головки плода при достаточной профессиональной подготовке ведущего роды больших трудностей не вызывает, если руководствоваться описанием клинической картины, представленной в современных учебниках и в Национальном руководстве по акушерству [18—20].

Труднее диагностировать РМ гистопатического генеза, особенно когда он происходит с последней потугой при самопроизвольных родах. Ребенок нередко рождается без асфиксии. При этом ручное обследование стенок полости матки не всегда позволяет диагностировать нарушение целости стенки матки по «ребру». Дополнительными критериями являются маточное кровотечение, пальпаторное определение «припухлости» по «ребру» матки и данные УЗИ, способствующие правильному диагнозу и адекватной терапии — чревосечению.

К симптомам разрыва неоперированной матки относятся следующие: нарушение ритма сердца плода (50%), кровяные выделения из половых путей (45%) и боль в животе (30%). Брадикардия плода и абдоминальная боль встречаются с такой же регулярностью и при РМ по рубцу. Кровотечение в 6 раз чаще можно наблюдать при разрыве неоперированной матки [11].

За последние 10 лет в Москве отмечается снижение частоты механических РМ по отношению к гистопатическим. Так, в 2008 г. механические разрывы составляли 58,3%, в 2012 г. — 33,7%, в 2013 г. — 3%, что приблизило наши данные к зарубежным — 8—10% [2—10, 21].

Следует подчеркнуть, что предположить РМ по гистопатическому типу в конце I и во II периоде родов можно по сочетанию следующих клинических симптомов: нарушения деятельности сердца плода с эпизодами брадикардии, кровяных выделений из родовых путей, слабости родовой деятельности. Ввиду применения эпидуральной аналгезии болевой синдром не всегда четко выражен.

РМ как механические, так и гистопатические, безусловно, неблагоприятны не только для беременной, но и для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детей в тяжелой асфиксии при разрыве неоперированной матки (см. табл. 2) последовало в 30 (32,6%) наблюдениях. Аналогичные данные мы получили, анализируя гистопатические разрывы матки по рубцу, — 27,9% [17].

Нами показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций как при РМ по рубцу, так и неоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия не всегда является основой для сохранения жизни. Большее значение имеет своевременное чревосечение, зашивание разрыва и своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями, аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.

Несмотря на чрезвычайную редкость разрыва неоперированной матки, врач может столкнуться с ним в повседневной акушерской практике. Каждая стадия РМ имеет свои клинические проявления, более четко выраженные при механическом и стертые при гистопатическом варианте. Причинами совершившегося РМ следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного РМ при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений причиной является недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды.

Механические разрывы неоперированной матки возникают вследствие несоразмерности таза матери и предлежащей части плода. Их можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента (постоянный контроль за симптомами перерастяжения нижнего маточного сегмента) и продвижения головки и произвести своевременное кесарево сечение. В последние годы (2013—2014 гг.) частота механических разрывов в Москве не превышает 3%. Тем не менее каждый РМ при несоразмерности плода и родовых путей должен быть тщательно разобран, и каждый врач должен сделать вывод для себя — на каком этапе он не распознал симптомы угрожающего разрыва, которые служат показанием к экстренному кесареву сечению: высокое стояние контракционного кольца, прекращение самопроизвольного мочеиспускания — «подушка над лоном», асимметричное расположение круглых связок, отечные края шейки матки при влагалищном исследовании, отсутствие продвижения головки. На этом этапе появление кровяных выделений, повышенный постоянный тонус матки, желание тужиться при высоко стоящей головке, симптомы гипоксии плода свидетельствуют о начавшемся РМ.

При симптомах угрожающего и начинающегося РМ любые влагалищные родоразрешающие операции противопоказаны — необходимо переходить к немедленному чревосечению.

Гистопатические разрывы в отсутствие явных рубцовых изменений сложны для диагностики и определяются либо большим числом родов, либо оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе. Гистопатические разрывы нередко происходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняет рождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии. Безусловно, прогнозировать РМ у многорожавших сложно, но следует с особым вниманием относиться к пациенткам с 3 родами в анамнезе и более. Большого внимания и настороженности в отношении возможного РМ требуют пациентки, имевшие в анамнезе внутриматочные вмешательства: медицинские аборты, выскабливания стенок полости матки, особенно осложнившиеся эндометритом. Требуется взвешенная оценка ситуации перед назначением родоактивации или индукции родов у таких пациенток. В настоящее время является недопустимым использование приемов механического давления на дно и тело матки с целью ускорения второго периода родов, особенно у рожениц группы риска РМ.

Насильственные разрывы связаны с использованием родоразрешающих влагалищных операций при высоко стоящей головке. Следует считать противопоказанным наложение акушерских щипцов на головку плода, находящуюся большим сегментом во входе в малый таз или в широкой части его полости.

Ручное обследование стенок полости матки при РМ не всегда позволяет выявить нарушение целости стенки и повторять его нежелательно. При проведении тщательного ручного обследования стенок полости матки следует помнить о неполных разрывах, небольших линейных разрывах, особенно в области «ребер» матки или задней ее стенки. Повторные ручные обследования матки лишь затягивают время до проведения чревосечения. Показано УЗИ для обнаружения гематом и свободной жидкости в брюшной полости.

Методом выбора лечения РМ является его зашивание. Практика врачей Москвы показала целесообразность зашивания разрывов рассасывающимися швами, особенно неоперированной матки. Так, в 2012 г. из 30 пациенток с РМ у 28 (93%) произведено зашивание матки, у 2 (7%) — гистерэктомия. В 2013 г. из 39 пациенток с РМ сохранить орган удалось у 38 (97%) женщин, экстирпация матки выполнена лишь у 1 (3%). Особенно легко зашивать отдельными швами разрывы по «ребру» матки — сверху вниз, переходя с тела на разрыв шейки. Один-два шва накладываются на разрыв свода. Но и при разрывах нижнего сегмента матки возможно наложить рассасывающиеся швы. Как показывает наш опыт, после зашивания РМ возможно донашивание последующей беременности с родоразрешением путем кесарева сечения.

Только при чрезвычайно размозженных краях раны или невозможности остановить маточное кровотечение (техническое отсутствие эндоваскулярной хирургии) рекомендована гистерэктомия.

Таким образом, чтобы избежать такого грозного осложнения, как разрыв неоперированной матки в родах, необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня.

Швы после родов: материалы и технологии — ООО Медицина

Роды – сложный физиологический процесс, затрагивающий множество групп мышц, тканей, органов. Для женщины родовая деятельность связана со значительными физическими нагрузками и, к сожалению, не всегда проходит без нежелательных последствий. Чаще всего акушеры сталкивают с разрывами тканей, которые требуют немедленного и эффективного ушивания.

Для наложения швов применяют два типа материалов:

• самостоятельно рассасывающиеся и представленные кетгутом животного происхождения или полусинтетическими нитями;
• не рассасывающиеся нити на основе шелка или капрона.

Шов может быть непрерывным, зафиксированным только в начале и в конце разреза, или состоять из отдельных частей, каждая из которых закреплена узлом.

Швы на шейке матки и во влагалище

После родов женщина сразу подвергается осмотру. Если у нее есть повреждения, разрывы моментально ушиваются с помощью натуральных или полусинтетических нитей, которые через несколько дней после операции самостоятельно рассасываются.

Как правило, во время процедуры на шейке матке врачу не требуется проводить дополнительную анестезию – чувствительность тканей матки крайне низка, и пациентка не испытывает боли. При обработке разрывов тканей влагалища применяется местная анестезия или с крайних случаях делается инъекция для общего кратковременного наркоза.

В течение восстановительного периода швы на шейке матки не доставляют беспокойства, при повреждении влагалища женщина испытывает некоторую болезненность, которая проходит через несколько дней. Специальный уход за швами и областью их наложения не требуется.

Швы на промежности

Наложение швов в промежности необходимо при ее повреждении или искусственном рассечении во время родовой деятельности. Нарушения целостности тканей в этом случае могут иметь различную степень тяжести и затрагивать:

• лишь кожу задней спайки влагалища;
• не только кожу, но и мышечные ткани тазового дна;
• мышцы и стенки прямой кишки.

При большом иске разрыва специалист выполняет рассечение промежности, что впоследствии облегчит срастание тканей и реабилитацию, а также упростит наложение швов. Есть две методики восстановления промежности после родов.

• Согласно первой, работа проводится послойно. Сначала восстанавливается стенка прямой кишки, затем ушиваются мышцы. Оба этапа проводятся с помощью рассасывающихся материалов. В последнюю очередь посредством синтетических нитей, пропитанных анестетиком, соединяются кожные покровы.
• Во втором случае одной рассасывающейся нитью одновременно сшивают и кожу, и мышечные ткани. Грамотно выполненный шов оказывается менее болезненным при заживлении.

Заживление тканей при повреждении промежности проходит сложнее и дольше, чем при разрыве шейки матки или влагалища. Чтобы облегчить состояние женщины и ускорить процесс, необходимо обеспечить хотя бы относительный покой и эффективную защиту от болезнетворной микрофлоры.

Для этого женщина должна придерживаться щадящего двигательного режима и неукоснительно соблюдать правила гигиены. В течение 10 дней роженице нельзя сидеть, есть ограничения в диете. Швы снимают через 6–7 дней после наложения в условиях родильного дома или в консультации.

Швы после кесарева сечения

Если женщине выполняется кесарево сечение, нарушенной оказывается не только матка, но и множество слоев мягких тканей, которые после операции следует восстановить.

В зависимости от используемой методики кесарева сечения разрез на метке может быть продольным или поперечным. Ткани соединяют с помощью полусинтетических нитей, которые исчезают через 70–120 суток после операции. Этого времени достаточно для восстановления целостности матки. Для сращивания тканей применяют однорядный или двухрядный непрерывный шов или накладывают несколько отдельных швов.

Сегодня се чаще рассечение матки сопровождается наложе­нием на края разреза специальных, рассасывающихся скобок. Такой прием снижает риски при операции и упрощает последующую обработку раны. После ушивания матки, переходят к восстановлению мышц, сухожилий, брюшного покрова и подкожной жировой клетчатки. Процедура выполняется рассасывающимся материалом.

Выбор способа восстановления кожных покровов зависит от того, какой из трех методов кесарева сечения применен на практике. Сегодня медиками используется:

• нижнесрединная лапаротомия, сопровождающаяся вертикальным разрезом длиной от 12 до 15 см по срединной линии;
• лапаротомия по Джоэл-Кохену с поперечным разрезом между лоном и пупком;
• лапаротомия по Пфанненштилю с по­перечным дугообразным разрезом по надлобковой кожной складке.

Первые дни после операции пациентке можно и нужно двигаться, при этом она должна получать необходимое обезболивание. Полезно ношение бандажа, который не даст швам разойтись, а тканям изменить сое положение. Уход за швами заключается в их обработке антисептическими средствами и ношении стерильной, плотно прилегающей к коже повязки. Через 6–7 дней, как правило, швы внимают, а роженицу выписывают. В домашних условиях ей необходимо соблюдать гигиену и оберегать шов от давления и грубых механических воздействий.

Вернуться →

Разрыв матки и родовые травмы

Разрыв матки возникает, когда во время беременности, родов или родов происходит разрыв матки в результате давления. Матка может разорвать во всех или некоторых своих слоях, нарушая снабжение плода кислородом и вызывая сильное кровотечение у матери (1). Разрыв матки часто заставляет ребенка перемещаться в брюшную полость матери, когда наступает время родов. Разрыв матки наиболее распространен среди женщин, перенесших роды TOLAC (пробные роды после кесарева сечения) или VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения).Обычно это происходит из-за того, что шрама от предыдущих кесарева сечения или операций на матке или брюшной полости разрывают во время родов (1).

---

---

Перейти к:

---

Осложнения разрыва матки

Матка окружает ребенка и околоплодные воды. Плацента прикрепляется к внутренней части матки, а пуповина выходит из плаценты. Путь насыщенной кислородом крови следующий: от маточных сосудов к плацентарным сосудам и к пупочной вене к ребенку.Определенные сосуды матки и плаценты являются частью так называемого маточно-плацентарного кровообращения, и по этому кровообращению кровь попадает в пупочную вену.

Если матка разрывается, у ребенка может возникнуть серьезная кислородная недостаточность (асфиксия при рождении) и может развиться черепно-мозговая травма, называемая гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ), которая может вызвать судороги, церебральный паралич, задержку развития и многое другое. Если разрыв матки происходит, когда ребенок недоношен, асфиксия при рождении может вызвать повреждение базальных ганглиев и водораздела, которое представляет собой травму головного мозга, характеризующуюся смертью и повреждением тканей мозга.

Осложнения разрыва матки зависят от продолжительности времени между постановкой диагноза и родами (2). Из-за этого крайне важно, чтобы медицинские работники контролировали роды, быстро диагностировали разрывы матки и немедленно рожали. Согласно исследованию A.S. Leung, значительная неонатальная заболеваемость была обнаружена в случаях разрыва матки, когда роды происходили более чем через 18 минут после длительного замедления (3,4).

Разрыв матки может привести к таким осложнениям у плода, как асфиксия при рождении и смерть новорожденного (2).Когда происходит разрыв матки, примерно шесть процентов младенцев умирают (3).

Асфиксия при рождении

Местоположение и размер разрыва, а также резервы ребенка играют роль в том, насколько серьезной будет асфиксия при рождении. При тяжелом разрыве матки ребенок также может оказаться вне матки и в брюшной полости матери. Независимо от степени разрыва, ребенок должен быть доставлен с помощью экстренного кесарева сечения, как только произойдет разрыв матки, чтобы предотвратить нехватку кислорода в мозгу ребенка.

Разрыв матки может вызвать у ребенка асфиксию при рождении по следующим причинам:

• Из-за разрыва мать теряет столько крови, что она не может доставить ребенку кровь, богатую кислородом. У матери может быть даже такое сильное кровотечение, что она впадает в шок (очень низкое кровяное давление), что опасно для жизни матери и ребенка.
• Разрыв происходит у плаценты или очень близко к ней, и он перерезает сосуды, участвующие в маточно-плацентарной циркуляции, тем самым значительно сокращая количество крови, поступающей к ребенку.
• Разрыв плаценты. Отслойка плаценты и разрыв матки могут происходить одновременно. Одно исследование показало, что 18% разрывов матки происходили при отслойке плаценты и отсутствии рубцов на матке.
• Если ребенок начинает двигаться в брюшную полость матери при разрыве матки, может возникнуть множество серьезных медицинских осложнений, таких как растяжение, сжатие или разрыв пуповины.

Осложнения со стороны матери

Разрыв матки может привести к осложнениям со стороны матери, таким как тяжелая кровопотеря / кровотечение, необходимость гистерэктомии и материнская смерть (2).Около 1% матерей, у которых произошел разрыв матки, умирают (3).

Факторы риска разрыва матки

Факторы риска разрыва матки:

• Рубцы на матке : Только 13% всех разрывов матки приходится на матку без рубцов (5). Типы шрамов, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают следующие:
• Рубец от кесарева сечения (2)
• Высокий вертикальный или фундальный рубец после гистеротомии (1)
• Рубец от перфорации матки: Это может возникнуть в результате любого осложнения, связанного с маткой и трансцервикальными процедурами.
• Рубец миомэктомии или метропластики: Эти рубцы образовались в результате удаления миомы матки.
• Рубец от предыдущего ремонта разорванной матки.

Во время беременности следует проводить визуализацию шрамов. Тонкий шрам или дефект должны вызывать у врача опасения по поводу возможного разрыва матки во время родов, а также во время беременности.

Большинство разрывов матки происходит из-за наличия рубца от предыдущего кесарева сечения. Некоторые из них включают классические рубцы кесарева сечения, продольные (поперек живота), рубцов верхнего сегмента, рубцов.Эти шрамы могут образоваться не только во время родов, но и во время беременности. Разрыв рубцов нижнего сегмента кесарева сечения обычно происходит во время родов.

Разрыв матки без рубца встречается редко, по оценкам, от 1/5700 до 1/20000 беременностей (5). Разрыв матки без рубца связывают с травмой (например, в результате несчастного случая или падения), слабостью среднего слоя стенки матки (которая вызывает сокращения), нарушениями коллагенового матрикса и аномальной архитектурой матки. полость (5).Чрезмерное растяжение полости матки (например, вынашивание большого ребенка или нескольких детей) является основным физическим фактором в этих случаях разрыва. Роды, которые занимают больше времени из-за медленного раскрытия шейки матки, могут привести к длительной нагрузке на стенку матки, что в конечном итоге приведет к потере целостности стенки.

• Предыдущий разрыв матки (1)
• Большая множественность : когда мать рожала 5 или более раз (2).
• Роды после кесарева сечения : частота разрыва матки у женщин, которым проводится VBAC, равна 0.78%, а у женщин, перенесших плановое повторное кесарево сечение — 0,22% (1).
• Индукция : частота разрыва матки выше у женщин, которым проводят индукцию VBAC (1). Это особенно верно при использовании Pitocin и Cytotec (6).
• Неправильное представление : Это когда ребенок находится не в нормальном положении головой вперед. Неправильное предлежание включает брови, лицо, ягодицы и плечи (2).
• Роды после родов : Роды более 40 недель (1)
• Недавняя доставка (менее 18-24 месяцев) (1)
• Более одного предыдущего кесарева сечения (1)
• Однослойное закрытие матки при предыдущем кесаревом сечении, особенно если заблокировано (1)
• Macrosomia или ребенок, большой для гестационного возраста (LGA) (более 4000 граммов) (1)
• Многоплодие (двойня, тройня и т. Д.))
• Дистоция при родах (тяжелые роды), особенно на поздних сроках беременности
• Некоторые акушерские приемы, такие как внутренняя версия (корректировка врачом положения ребенка в утробе матери, помещая одну руку во влагалище матери, а другую — на ее живот)
• Извлечение ребенка при тазовом предлежании (2)

Предотвращение разрыва матки

Специалисты подчеркивают, что лучший способ предотвратить разрыв матки — это тщательно выбирать, какие пациенты относятся к группе низкого риска, и проводить профилактику; врачи должны знать историю болезни матери и внимательно следить за ней во время беременности и родов.Необходимо приложить большие усилия для диагностики даже незначительных степеней CPD или неправильного предлежания, а также для лечения большой множественности и других факторов риска, особенно отслойки плаценты. Матери с факторами риска должны лечиться и лечиться в специальной зоне интенсивной терапии повышенного риска в родильном отделении специально обученными врачами и персоналом. Не следует пытаться осуществлять сложные оперативные доставки, вместо этого следует проводить доставку с помощью кесарева сечения.

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) должны предприниматься только квалифицированными и подготовленными специалистами и с информированного согласия матери.

VBAC следует проводить только у матери, у которой ранее было перенесено поперечное кесарево сечение нижнего сегмента матки из-за единовременного состояния, и только после очень тщательной оценки врачами с определением, что роды через естественные родовые пути будут быть благоприятным. Информированное согласие матери имеет решающее значение, и это включает в себя обсуждение всех рисков VBAC.

Признаки и симптомы разрыва матки

Для медицинской бригады крайне важно внимательно следить за матерью и ребенком во время схваток и родов — и на протяжении всей беременности — так, чтобы можно было оперативно лечить опасные состояния, такие как разрыв матки.

Признаки и симптомы разрыва матки включают следующие (1, 3):

• • Аномальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС): неутешительные измерения сердечного ритма, замедление сердечного ритма плода
  • Вагинальное кровотечение или кровотечение
  • Внезапная боль в животе
  • Изменения в схемах сокращения
  • Ребенок отступает обратно в родовые пути (потеря неподвижности)
  • Гемодинамическая нестабильность (проблемы с артериальным давлением и частотой пульса)
  • Гематурия, если разрыв распространяется на мочевой пузырь

  Неутешительные тоны сердца плода на кардиомониторе являются наиболее частыми и часто единственными признаками разрыва матки.В большинстве случаев признаки дистресса плода проявляются до появления боли или кровотечения. Крайне важно, чтобы врачи внимательно следили за кардиомонитором плода и были готовы к экстренному кесареву сечению.

  При наличии разрыва матки необходимо незамедлительное родоразрешение путем экстренного кесарева сечения. Кроме того, сильная боль в животе, аномалии сердечного ритма плода и нестабильность материнской гемодинамики обычно требуют экстренного кесарева сечения независимо от их причины (1).

  Лечение разрыва матки

  До родов

  Разрыв матки можно заподозрить до родов по указанным выше признакам и симптомам (1).В этом случае обычно планируется кесарево сечение. В случае появления этих симптомов обычно планируется кесарево сечение, даже если разрыв матки не диагностирован.

  Во время родов

  Если во время родов произошел разрыв матки, врачи должны будут немедленно выполнить экстренное кесарево сечение (1). Целями операции являются безопасные роды, контроль кровотечения у матери, восстановление матки, выявление повреждений других органов и минимизация послеоперационных осложнений.Однако в некоторых случаях врач должен выполнить гистерэктомию — полное удаление матки.

  Доставка

  В случае разрыва матки необходимы быстрые роды, чтобы не причинить вред матери и ребенку. Роды должны происходить в течение 18 минут после длительного замедления, чтобы избежать значительных неонатальных заболеваний (4).

  Отдаленные исходы некорректного лечения разрыва матки

  Когда разрыв матки вызывает асфиксию при рождении, это может привести к необратимому повреждению мозга и различным видам инвалидности.К ним относятся:

  • Неврологические нарушения
  • Гипоксико-ишемическая энцефалопатия
  • детский церебральный паралич
  • задержки развития
  • Постоянная черепно-мозговая травма

---

Наш опыт | Случаи разрыва матки и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ)

Случаи родовых травм требуют специальных обширных знаний в области медицины и . Наша команда в юридическом центре ABC считает, что для достижения наилучших результатов крайне важно заниматься исключительно делами о родовых травмах.Обладая более чем 100-летним совместным юридическим опытом, наша команда обладает образованием, квалификацией, результатами и достижениями, необходимыми для достижения успеха. Мы рассмотрели дела, связанные с десятками различных осложнений, травм и случаев врачебной халатности, связанных с акушерством и неонатальной помощью. Наши клиенты приезжают со всех концов Соединенных Штатов.

Свяжитесь с нашими поверенными по родовым травмам и юридическими медсестрами любым из следующих способов с любыми вопросами, которые могут у вас возникнуть. Мы не берем никаких сборов за наши юридические процессы, если только мы не выиграем!

Обзор бесплатного случая | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи

---

Родовая травма Видео: адвокаты по родовой травме обсуждают разрыв матки, ГИЭ (асфиксия при рождении) и родовые травмы

Посмотрите видео, в котором адвокаты по разрыву матки Джесси Рейтер и Ребекка Уолш обсуждают асфиксию при рождении и то, как это может вызвать серьезные родовые травмы.

Источники:

1. Лэндон М. Б. (нет данных). Разрыв матки: после предыдущего кесарева сечения. Получено 23 февраля 2019 г. с https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery
.
2. Ревицкий, В., Муралидхар, А., Мукхопадхьяй, С., и Махмуд, Т. (2013). Серия случаев разрыва матки: уроки, которые необходимо извлечь для будущей клинической практики. Журнал акушерства и гинекологии Индии, 62 (6), 665-73.
3. Разрыв матки: причины, симптомы и лечение.(нет данных). Получено 23 февраля 2019 г. с https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-uterine-rupture#treatment
.
4. Leung, A. S., Leung, E. K., & Paul, R.H. (1993, октябрь). Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода. Получено 27 февраля 2019 г. с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8238154
.
5. Smith, J. F., & Wax, J. R. (нет данных). Разрыв матки: матка без рубца. Получено 26 февраля 2019 г. с сайта https: //www.uptodate.ru / contents / uterine-rupture-unscarred-uterus # h34771926
6. Топпенберг, К. С. и Блок, В. А. (2002, 01 сентября). Разрыв матки: что нужно знать семейным врачам. Получено с https://www.aafp.org/afp/2002/0901/p823.html
.

Разрыв матки

Разрыв матки — очень редкое осложнение беременности, когда стенка матки внезапно разрывается. При тяжелом разрыве матки разрыв проходит через все слои стенки матки и оставляет отверстие, через которое ребенок действительно может выйти.Разрыв матки — чрезвычайно опасное событие, которое часто имеет разрушительные последствия как для ребенка, так и для матери. Разрыв матки происходит менее чем в 1% (0,07%) всех беременностей, что является одним из наименее распространенных осложнений беременности. Разрывы матки часто возникают на месте линии рубца от предыдущего кесарева сечения. Этот повышенный риск разрыва матки является основной причиной, по которой попытка естественных родов после предыдущего кесарева сечения (VBAC) считается высоким риском. Разрыв матки чаще всего происходит во время родов, но может произойти и раньше, во время беременности.

Симптомы разрыва матки

Признаки и физические симптомы разрыва матки, как правило, различаются в зависимости от того, когда происходит разрыв, места разрыва и степени разрыва. Разрывы матки, происходящие вдоль рубцовой ткани от предыдущего кесарева сечения, обычно менее интенсивны и приводят к менее драматическим симптомам по сравнению со спонтанным разрывом матки без рубца. Фактически, в медицинском сообществе широко признано, что рубцы на матке и использование утеротоников для индукции являются наиболее важными факторами риска, установленными для разрыва матки.

Классическим первым признаком разрыва матки является боль в животе, особенно при эпидуральной блокаде.

Монитор плода может помочь выявить опасения по поводу разрыва матки. Трассировка плода может указывать на разрыв матки. Длительное замедление частоты сердечных сокращений плода — наиболее постоянная находка в случаях разрыва матки.

К основным клиническим симптомам разрыва матки также относятся:

• Внезапное принуждение плода (аномальная частота сердечных сокращений плода)
• Падение маточного давления
• Более медленные и менее интенсивные схватки с болью в промежутке между
• Отступание головы ребенка назад в родовые пути
• Чрезмерное кровотечение и материнский шок

Проблема с клинической диагностикой разрыва матки заключается в том, что эти первичные симптомы часто вызваны другими акушерскими осложнениями или событиями.Продолжительное замедление сердечного ритма плода и / или продолжительная брадикардия плода часто являются единственным признаком разрыва матки. Этот тип дистресса плода встречается примерно в 79-80% всех случаев разрыва матки. Было обнаружено, что боль в животе является гораздо менее надежным индикатором и встречается только в 5% случаев разрыва матки.

Диагностика разрыва матки

Когда разрыв матки происходит во время схваток и родоразрешения, у врачей очень мало времени, чтобы отреагировать, чтобы избежать травм ребенка.Это означает, что у вас нет времени проводить УЗИ или любое другое диагностическое сканирование или другой диагностический тест. Разрыв матки необходимо быстро диагностировать только на основании клинических симптомов. Ультразвуковая визуализация имеет некоторое применение для оценки вероятности того, что рубцовая ткань от предыдущего кесарева сечения приведет к разрыву матки.

Лечение и ведение разрыва матки

Наиболее важными факторами в лечении и ведении разрыва матки являются (а) своевременное распознавание и предполагаемый диагноз разрыва; и (б) немедленное вмешательство для как можно более быстрых родов.Как только врачи подозревают разрыв матки, они должны немедленно стабилизировать состояние матери, а затем попытаться родить ребенка как можно быстрее. Согласно различным исследованиям, после разрыва матки у врачей будет всего 10-35 минут, чтобы успешно отреагировать, чтобы избежать серьезной травмы или смерти плода. Вмешательство почти всегда включает в себя экстренное кесарево сечение.

После того, как ребенок будет успешно доставлен через кесарево сечение, врачам потребуется хирургическое лечение разорванной матки.В некоторых случаях разрыв матки может вызвать серьезную кровопотерю, и врачи должны выполнить экстренную гистерэктомию (удаление матки) после кесарева сечения. Это более вероятно, когда разрыв матки продольный, а не поперечный. Около 5-13% женщин потребуют гистерэктомии после разрыва матки.

Иногда решением развивающегося разрыва матки является отключение питоцина (или цервидила, или другого стимулятора активности матки). Питоцин используется для ускорения доставки.Чрезмерное использование питоцина в родах — хорошо известная и задокументированная причина разрывов матки. Об этом говорит вкладыш в упаковке Питоцина.

В 53-летнем обзоре разрывов матки, факторов риска и причин разрыва матки в статье, опубликованной в Американском колледже акушерства и гинекологов, сделан вывод, что большинства случаев разрыва матки можно избежать. В статье говорится, что «в большинстве случаев (58,3%) разрыв матки был связан с постановкой щипцов, удалением тазового предлежания или его версии, необдуманным применением [Питоцина] и длительными родами».Таким образом, большинство случаев следует рассматривать как потенциально предотвратимые ». Это исследование также показало, что 12,5% разрывов матки были результатом ошибок врачей и медсестер, допущенных при применении питоцина.

Родовые травмы в результате разрыва матки

Разрыв матки является одним из самые катастрофические осложнения, которые могут возникнуть во время родов. После разрыва матки ребенок сразу же подвергается риску острой кислородной недостаточности. Если плод или плацента выпадают через разрыв в стенке матки, неблагоприятный исход почти неизбежен.Даже если врачи немедленно вмешаются и выполнят экстренное кесарево сечение в течение 10-30 минут после диагностирования разрыва матки, этого все равно может быть недостаточно для предотвращения гипоксии и серьезной травмы головного мозга младенца. Смерть плода от асфиксии — серьезная угроза. Примерно 6% всех младенцев не переживают разрыв матки. Серьезные повреждения головного мозга, такие как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич, часто являются результатом задержки реакции на разрыв матки.

Дополнительная медицинская литература

• Al-Zirqi, et.al (2019): Материнский исход после полного разрыва матки, Acta Obstet. Гинеколь. Сканд., 98 (8) с. 1024-1031 (2019). Цель этого исследования — посмотреть, как матери чувствуют себя после полного разрыва. Исследование показывает, что женщины с необработанной маткой, пожилым материальным возрастом, имеющими менее трех детей и обнаружением разрыва после естественных родов показали самые высокие ассоциации с риском послеродовой гистерэктомии после полного разрыва матки. Исследование также показало, что окситоцин имеет более высокий риск разрыва, чем индукция простагландинами.(Он также написал сопутствующую статью о
  
• Rottenstreich M, et al (2019). Отсроченная диагностика разрыва матки во время родов — последствия для матери и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med 15: 1-6 (2019). Исследование подчеркивает эту неудачу Чтобы увидеть, как симптомы разрыва матки связаны с более высокими показателями травм и смертности от разрывов матки.
  
• Кунц, М.К. и др. (2013): Частота маточной тахисистолии у женщин, индуцированных окситоцином, JOGNN 42: 12-18 ( 2013 г.). Исследование подчеркивает необходимость тщательного титрования питоцина, чтобы избежать разрыва матки.Более позднее исследование указывает на необходимость учитывать массу тела в количестве вводимого питоцина.
  
• Ofir, K., et al. (2004), Разрыв матки: различия между рубцовой и незарубленной маткой, Am J Obstet Gynecol 191: 425-429 (август 2004). Существует множество исследований, изучающих разницу в исходах между маткой со шрамом и без него. Это исследование не обнаружило значимых различий между перинатальной или материнской смертностью между разрывом матки со шрамом и разрыва матки без шрама.

Разрыв матки: что нужно знать семейным врачам

1.Flamm BL. Один раз кесарево, всегда полемика. Акушерский гинекол . 1997; 90: 312–5 ….

2. Практический бюллетень ACOG. Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. № 5, июль 1999 г. (заменяет практический бюллетень № 2, октябрь 1998 г.). Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999; 66: 197–204.

3. Rageth JC, Джузи C, Гроссенбахер Х.Роды после предыдущего кесарева сечения: оценка риска. Швейцарская рабочая группа акушерских и гинекологических учреждений. Акушерский гинекол . 1999; 93: 332–7.

4. Ravasia DJ, Вуд SL, Поллард Дж. Разрыв матки во время искусственных родов у женщин, перенесших кесарево сечение. Am J Obstet Gynecol . 2000; 183: 1176–9.

5. МакМахон MJ, Лютер ER, Bowes WA Jr, Ольшан АФ. Сравнение пробных родов с плановым вторым кесаревым сечением. N Engl J Med . 1996. 335: 689–95.

6. Cragin EB. Консерватизм в акушерстве. Нью-Йорк Мед. J . 1916; 104: 1–3.

7. Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC, ред. Оперативное акушерство. Norwalk, Conn .: Appleton & Lange, 1995: 301–32.

8. Гальперин М.Е., Мур, округ Колумбия, Ханна WJ. Сравнение классического поперечного разреза и малого сегмента при преждевременном кесаревом сечении: осложнения у матери и исход последующих беременностей. Br J Obstet Gynaecol . 1988. 95: 990–6.

9. Розен М.Г., Дикинсон JC, Westhoff CL. Вагинальные роды после кесарева сечения: метаанализ заболеваемости и смертности. Акушерский гинекол . 1991; 77: 465–70.

10. Миллер Д.А., Диаз Ф.Г., Пол RH. Вагинальные роды после кесарева сечения: 10-летний опыт. Акушерский гинекол . 1994; 84: 255–8.

11. Целоп С.М., Доставка ТД, Репке JT, Коэн А, Caughey AB, Либерман Э.Разрыв матки во время искусственных или усиленных родов у беременных с одним предшествующим кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol . 1999. 181: 882–6.

12. Григорий К.Д., Корст Л.М., Тростник П, Платт Л.Д., Кан К. Вагинальные роды после кесарева сечения и разрыва матки в Калифорнии. Акушерский гинекол . 1999; 94: 985–9.

13. Леунг А.С., Люн Е.К., Пол RH. Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода. Am J Obstet Gynecol . 1993; 169: 945–50.

14. Асакура Х, Майерс С.А. Более одного предыдущего кесарева сечения: 5-летний опыт с 435 пациентами. Акушерский гинекол . 1995; 85: 924–9.

15. Коуэн РК, Кинч Р.А., Эллис Б, Андерсон Р. Пробные роды после кесарева сечения. Акушерский гинекол . 1994; 83: 933–6.

16. Фермер РМ, Киршбаум Т, Поттер Д, Сильный TH, Medearis AL.Разрыв матки во время первых родов после предыдущего кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1991; 165 (4 ч. 1): 996–1001.

17. Menihan CA. Разрыв матки у женщин, пытающихся родить естественным путем после предшествующего кесарева сечения. Дж Перинатол . 1998. 18 (6 pt 1): 440–3.

18. Узунян Ю.Г., Миллер Д.А., Пол RH. Амниоинфузия женщинам, перенесшим ранее кесарево сечение: предварительный отчет. Am J Obstet Gynecol .1996. 174: 783–6.

19. Lydon-Rochelle M, Холт В.Л., Истерлинг TR, Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, перенесших кесарево сечение. N Engl J Med . 2001; 345: 3–8.

20. Целоп С.М., Доставка ТД, Репке JT, Коэн А, Либерман Э. Влияние предыдущих родов через естественные родовые пути на риск разрыва матки во время последующих пробных родов. Am J Obstet Gynecol .2000. 183: 1184–6.

21. Леунг А.С., Фермер РМ, Люн Е.К., Медеарис А.Л., Пол RH. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1993. 168: 1358–63.

22. Caughey AB, Доставка ТД, Репке JT, Зелоп СМ, Коэн А, Либерман Э. Частота разрыва матки во время пробных родов у женщин, перенесших одно или два кесарева сечения в анамнезе. Am J Obstet Gynecol . 1999; 181: 872–6.

23. Миллер Д.А., Goodwin TM, Герман РБ, Пол RH. Разрыв матки без шрама во время родов. Акушерский гинекол . 1997. 89 (5 pt 1): 671–3.

24. Сладкий КМ, Грейвс В.К., Афанассиу А. Самопроизвольный разрыв матки без рубца. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172: 1851–6.

25. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, ред.Акушерство Уильямса. 20-е изд. Стэмфорд, Коннектикут: Appleton & Lange, 1997: 192,771–9.

26. Сунер С, Ягминас Л, Пейпер Дж. Ф., Линакис Дж. Самопроизвольный разрыв беременной матки со смертельным исходом: описание случая и обзор литературы по разрыву матки. J Emerg Med . 1996; 14: 181–5.

27. Мишра А, Ландзберг Б.Р., Parente JT. Разрыв матки в связи со злоупотреблением алкалоидным («крэком») кокаином. Am J Obstet Gynecol .1995; 173: 243–4.

28. Flamm BL, Антон Д, Гоингс JR, Ньюман Дж. Простагландин E2 для созревания шейки матки: многоцентровое исследование пациентов, перенесших кесарево сечение в анамнезе. Ам Дж. Перинатол . 1997. 14: 157–60.

29. Hill DA, Chez RA, Куинлан Дж., Фуэнтес А, ЛаКомб Дж. Разрыв и расхождение матки, связанные с интравагинальным созреванием мизопростола. Дж Репрод Мед . 2000; 45: 823–6.

30. Phelan JP. Разрыв матки. Clin Obstet Gynecol . 1990; 33: 432–7.

31. Девое Л.Д., Croom CS, Юсеф А.А., Мюррей К. Прогнозирование «контролируемого» разрыва матки с помощью катетеров внутриматочного давления. Акушерский гинекол . 1992; 80: 626–9.

32. Phelan JP, Корст Л.М., Рассчитывается ДК. Паттерны активности матки при разрыве матки: исследование случай-контроль. Акушерский гинекол .1998. 92: 394–7.

33. Rodriguez MH, Масаки Д.И., Фелан Дж. П., Diaz FG. Разрыв матки: полезны ли катетеры внутриматочного давления в диагностике? Am J Obstet Gynecol . 1989; 161: 666–9.

34. Zisow DL. Разрыв матки как причина дистоции плеча. Акушерский гинекол . 1996. 87 (5 pt 2): 818–9.

35. Flamm BL, Гоингс JR, Лю И, Вольде-Цадик Г. Выборочное повторное кесарево сечение в сравнении с пробными родами: проспективное многоцентровое исследование. Акушерский гинекол . 1994; 83: 927–32.

Разрыв матки — акушерство и гинекология

Разрыв матки — это спонтанный разрыв матки, в результате которого плод может попасть в брюшную полость.

Разрыв матки случается редко. Это может произойти на поздних сроках беременности или в период активных родов.

Разрыв матки чаще всего происходит по зажившим линиям рубца у женщин, перенесших ранее кесарево сечение. К другим предрасполагающим факторам относятся врожденные аномалии матки, травмы и другие хирургические вмешательства на матке, такие как миомэктомия или открытая хирургия матери и плода.

Причины разрыва матки включают

• Внешний или внутренний вариант плода

• Чрезмерное употребление утеротоников

• Неспособность распознать родовую дистоцию с чрезмерными сокращениями матки по сравнению с ограничивающим кольцом нижней части матки

Если женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, хотят попробовать роды через естественные родовые пути, простагландины не следует использовать, поскольку они увеличивают риск разрыва матки.

Симптомы и признаки разрыва матки включают брадикардию плода, различные децелерации, признаки гиповолемии, потерю станции плода (обнаруживается во время осмотра шейки матки) и сильную или постоянную боль в животе. Если плод был изгнан из матки и находится в брюшной полости, заболеваемость и смертность значительно возрастают.

Диагноз Разрыв матки подтвержден лапаротомией.

Лечение разрыва матки — немедленная лапаротомия с кесаревым сечением и, при необходимости, гистерэктомией.

Щелкните здесь для обучения пациентов

Что такое разрыв матки и как часто он возникает?

ACOG утверждает, что подавляющее большинство женщин, родивших после предыдущего кесарева сечения, роды протекают нормально и благополучно. Риск разрыва матки с одним предшествующим горизонтальным рубцом на матке составляет примерно 1 из 200 женщин, рожающих по поводу VBAC. Это ниже, чем риск отслойки плаценты, выпадения пуповины или дистоции плеча, которые могут возникнуть у любой роженицы.

Полный разрыв рубца на матке — редкое, но потенциально серьезное осложнение как для матери, так и для ребенка, которое требует немедленного хирургического вмешательства. Это разделение по толщине стенки матки на месте предыдущего кесарева сечения. Большинство разрезов на матке после кесарева сечения являются низко-поперечными. Рубец от этого типа разреза с наименьшей вероятностью разорвется при последующих схватках и родах. (Узнайте больше о преимуществах и рисках VBAC из Модуля 3 слайдов в Образовательном проекте VBAC.

Иногда шрам становится достаточно тонким, чтобы вызвать расхождение или окно. Это также известно как тихий или неполный разрыв или бессимптомное разделение. Расхождение может быть замечено, когда у женщины запланировано повторное кесарево сечение, или после родов, когда у женщины была VBAC. Они встречаются примерно у 1-2% матерей с одним низким поперечным рубцом (из стороны в сторону). Они заживают самостоятельно и не нуждаются в лечении.

Как часто происходит разрыв рубца после кесарева сечения?

К счастью, разрыв матки в результате предыдущего кесарева сечения с низко-поперечным рубцом является редким событием и встречается менее чем у 1% женщин, рожающих по поводу VBAC.С этим типом рубца менее 5 из 1000 женщин, рожающих по поводу VBAC, будут подвержены риску разрыва матки.

Также известно, что разрывы матки случаются у некоторых женщин, у которых никогда не было кесарева сечения. Этот тип разрыва может быть вызван слабыми мышцами матки после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимуляторов родов, предшествующей хирургической процедурой на матке или применением щипцов в средней части таза.

Риск разрыва матки уменьшается с каждым дополнительным запланированным VBAC

Исследования показывают, что риск отделения рубца на матке ниже с каждым дополнительным успешным VBAC.

Без предшествующих вагинальных родов	С 1 предшествующим VBAC	С 2 предшествующими VBAC	С 3 предшествующими VBAC	С 4 предшествующими VBAC
0,87%	0,45%	0,38%	0,54%	0,52%

Данные Mercer, BM, Gilbert, S, Mark B. Landon, MB, et al. Результаты родов с увеличением числа предшествующих вагинальных родов после кесарева сечения. Акушерство и гинекология 2008; 111: 285-291.
www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/111/2/285

Нетрансеверные рубцы матки

У некоторых женщин есть низкий вертикальный разрез на матке, сделанный при предлежании плаценты (низкорасположенная плацента), большом ребенке, ребенке в поперечном положении (горизонтальном положении в тазу) или преждевременных родах в тазовом предлежании. Женщины с низким вертикальным рубцом на матке все еще могут планировать VBAC. При планировании VBAC важно определить, не растянулся ли предыдущий низкий вертикальный рубец до тела матки при текущей беременности.

Иногда у женщины может быть Т-образный или J-образный шрам на матке или шрам, напоминающий перевернутую букву «Т». Эти шрамы встречаются очень редко. Редко у женщины может быть классический (вертикальный) рубец в верхней части (теле) матки. Этот тип разреза используется для младенцев, находящихся в тазовом предлежании или поперечном положении, для женщин, у которых может быть порок развития матки, для недоношенных детей или в экстремальных обстоятельствах, когда время имеет решающее значение.

Вертикальный рубец на более тонкой и уязвимой части матки имеет тенденцию к разделению с большей интенсивностью и приводит к более серьезным осложнениям для матери и ребенка.Матери с вертикальным, Т- или J-образным рубцом на матке подвергаются более высокому риску разрыва матки.

Классический рубец — вертикальный разрез, сделанный в верхней части матки, имеет самый высокий риск разрыва. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) Великобритании рекомендуют женщинам с классическим рубцом повторное кесарево сечение.

Каковы симптомы разрыва матки?

Разрыв матки невозможно точно предсказать или диагностировать до того, как он действительно произойдет. Это может произойти внезапно во время родов. Несколько исследований показали, что измерение толщины рубца с помощью ультразвука или тщательное отслеживание характера схваток во время родов может быть полезным для прогнозирования и, следовательно, предотвращения разрыва рубца. Однако недостаточно информации, чтобы доказать, что эти методы должны получить широкое распространение.

Выявлено несколько симптомов, но они не обязательно возникают при каждом разрыве матки. Признаки частичного или полного разрыва матки, которые могут присутствовать или отсутствовать.

• Острая боль между схватками

• Сокращения, которые замедляются или становятся менее интенсивными

• Необычная боль или болезненность в животе

• Отклонение головки плода (голова ребенка возвращается в родовые пути)

• Выпуклость под лобковой костью (голова ребенка выступает за пределы маточного рубца)

• Резкое появление боли на месте предыдущего рубца

• Атония матки (потеря тонуса маточных мышц)

• Материнская тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипотензия

Аномальный сердечный ритм плода, различные замедления или брадикардия (медленное сердцебиение) постоянно связаны с разрывом матки.Важно отметить, что при разрыве матки роды иногда продолжаются, потери маточного тонуса и амплитуды сокращений не наблюдается.

На сегодняшний день исследования показали, что разрыв матки может быть обнаружен с помощью электронного мониторинга плода (EFM), поскольку женщины в этих исследованиях, рожающие по поводу VBAC, контролировались электронным способом. Хотя некоторые лица, осуществляющие уход, внимательно следят за родами VBAC с помощью фетоскопа или портативного ультразвукового измерительного прибора (Doppler), исследования VBAC по этому методу еще не опубликованы.Руководства ACOG, SOGC и RCOG рекомендуют предлагать женщинам, работающим по поводу VBAC, электронный мониторинг плода.

Как соотносится риск разрыва с любыми другими осложнениями родов?

Для женщин, у которых роды начинаются спонтанно, разрыв матки, как сообщается, составляет менее 1%, а риски аналогичны рискам для женщин, родивших первого ребенка.

Риск разрыва матки при одном предшествующем низко-горизонтальном разрезе не выше, чем у любого другого непредвиденного осложнения, которое может возникнуть во время родов, такого как дистресс плода, материнское кровотечение из-за преждевременного отделения плаценты или выпадения пуповины.

Что будет, если рубец разорвется?

Хотя разрывы рубца на матке у женщин, рожающих по поводу VBAC, редки, медицинская помощь — быстрое кесарево сечение.

Чем больше времени требуется для диагностики разрыва матки и принятия ответных мер, тем выше вероятность того, что ребенок и / или плацента могут быть протолкнуты через стенку матки в брюшную полость матери, что подвергает женщин повышенному риску кровотечения, а младенцев — повышенному риску кровотечения. риск неврологических осложнений и очень редко смерти.

Кокрановская группа по беременности и родам заявляет, что любое родильное отделение, оборудованное для оказания неотложной медицинской помощи, может оказать помощь женщинам, родившимся по поводу VBAC.

Levels of Maternal Care, согласованное заявление ACOG и SMFM предполагает, что больница уровня I, которая предоставляет базовую помощь, , как рекомендовано и определено в их документе, может оказывать помощь женщинам, которые хотят рожать для VBAC.

Родильные дома различаются по своим руководствам и протоколам для VBAC и времени реакции на разрыв матки и другие непредвиденные осложнения родов.Некоторые общественные больницы стремятся оказывать помощь при VBAC и разрабатывают свои собственные больничные инструкции, основанные на профессиональных рекомендациях по безопасному уходу за женщинами, перенесшими ранее кесарево сечение. Пример научно обоснованной информации о работе в условиях VBAC в общественной больнице см. В согласованных рекомендациях, разработанных Spectrum Health Gerber Memorial во Фремонте, штат Мичиган.

Варианты родов после кесарева сечения, Обучение пациентов

Заявление о проведении пробных родов после кесарева сечения, форма согласия

Многие больницы предпочитают не предлагать лечение VBAC, хотя они, возможно, уже соответствуют профессиональным рекомендациям Уровней материнского ухода.

Международная сеть осведомленности о кесаревом сечении (ICAN) составила каталог больниц США, которые предоставляют и не предоставляют медицинскую помощь при VBAC. Женщины могут получить доступ к базе данных VBAC больницы ICAN по адресу http://ican-online.org/vbac-ban-info.

Как насчет работы дома для VBAC?

Многие женщины, которым не нужно и не хотят делать обычное повторное кесарево сечение, предпочитают рожать дома. Недавнее исследование в США женщин, рожавших по поводу VBAC дома с акушеркой, показало, что, хотя частота VBAC была высокой (87%), у женщин с предшествующим кесаревым сечением шрамов было больше осложнений, чем у женщин, которые рожали дома без предыдущего кесарева сечения.Осложнения также были выше для их младенцев. Уровень неонатальной смертности был почти в три раза выше у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе.

Каковы последствия разрыва матки для матери и ребенка?

В большинстве исследований сообщается, что в редких случаях разрыва матки, если роды тщательно контролировались, акушерку обучали присутствовать при родах VBAC, а если медицинская реакция была быстрой, матери и дети обычно чувствуют себя хорошо. При доступе к быстрому кесареву сечению гибель плода от разрыва матки является чрезвычайно редким событием.

Женщины, получающие качественную дородовую помощь, чьи медицинские работники обучены и имеют опыт работы с VBAC и которые работают в учреждении, оборудованном для оказания неотложной медицинской помощи, обычно имеют хорошие результаты. На сегодняшний день не поступало сообщений о материнской смертности из-за разрыва матки. Согласно отчету о развитии консенсуса Национального института здравоохранения по поводу VBAC, текущие исследования показывают, что материнская смертность значительно возрастает при плановом повторном кесаревом сечении, хотя это и редко встречается как при родовспоможении, так и при плановом повторном кесаревом сечении, 13.4 на 100 000, по сравнению с 3,8 на 100 000 при работе с VBAC.

Можно ли снизить риск разрыва матки?

Хотя невозможно предсказать, у каких женщин может возникнуть разрыв матки во время родов по поводу VBAC, недавние исследования показывают, что риск разрыва матки несколько выше, когда:

• Возбуждение родов. Мизопростол, препарат, предназначенный для лечения язвы желудка, связан с высоким риском разрыва матки и не должен использоваться для стимулирования родов у женщин, которые планируют VBAC.

• Предыдущий разрез после кесарева сечения был закрыт однослойным швом (однослойное закрытие — часто делается в последние годы, чтобы сократить время пребывания в операционной), а не двумя слоями швов (двухслойное закрытие).

• Женщины беременеют и рожают по поводу VBAC в течение менее 18–24 месяцев после предыдущего кесарева сечения.

• Женщины старше 30 лет.

• Повышение температуры тела у матери было следствием ранее перенесенного кесарева сечения.

• При предшествующих родах кесарева сечения использовался классический разрез матки.

• Женщинам ранее было два или более кесарева сечения.

• Роды по поводу VBAC после 40 ^-й недели беременности

Отказ с осознанным выбором

Текущее законодательство США в области здравоохранения и медико-этические рекомендации предоставляют женщинам, вынашивающим ребенка, которые однажды родили с помощью кесарева сечения, возможность рожать для VBAC или запланировать плановое повторное кесарево сечение.Текущие рекомендации ACOG по VBAC гласят, что женщинам, перенесшим одно предшествующее кесарево сечение, следует проконсультировать по поводу VBAC на ранних сроках беременности и предложить пробные роды. Врачи должны предоставить женщинам исчерпывающую информацию о преимуществах и рисках VBAC и планового повторного кесарева сечения, но в конечном итоге решение должна принимать пациентка.

Дополнительная информация:

Образовательный проект VBAC

VBAC или повторить кесарево сечение?

Женский справочник по VBAC: навигация по рекомендациям консенсуса NIH

ACOG Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения

Обновлено 14 августа 2017 г.

FAQ по церебральному параличу | Что такое разрыв матки и представляет ли он опасность для матери или ребенка?

Роды в США в целом безопасны благодаря современному медицинскому вмешательству. Однако во время родов и родоразрешения могут возникнуть осложнения. Одно из таких осложнений, которое может иметь разрушительные последствия как для матери, так и для ребенка, — это разрыв матки.

Разрыв матки — редкое осложнение беременности, встречающееся менее чем у 1% всех беременных женщин.Во время вагинальных родов матка матери может разорваться, и ребенок может попасть ей в брюшную полость. Это может вызвать сильное внутреннее кровотечение и потенциально задушить ребенка, что приведет к мертворождению.

Разрыв матки почти всегда происходит у женщин, у которых есть шрамы от предыдущих кесарева сечения или других операций на матке. С каждым кесаревым сечением женщины ее потенциал для кесарева сечения увеличивается. По этой причине многие врачи рекомендуют последующее кесарево сечение для дополнительных беременностей. Вагинальные роды после кесарева сечения возможны, но сопряжены с высоким риском.

Симптомы разрыва матки

Симптомы разрыва матки проявляются сразу. Они могут включать:

• Сильное вагинальное кровотечение
• Боль, которая не стихает между схватками
• Более медленные, менее интенсивные сокращения на мониторе
• Аномальная боль в животе
• Выпуклость под лобковой костью при пальпации
• Внезапное появление сильной боли
• Потеря мышечного тонуса в матке
• Учащенное сердцебиение (тахикардия), снижение артериального давления или материнский шок

Факторы риска разрыва матки

Самым большим фактором риска разрыва матки является наличие рубцовой ткани от предыдущего операции на матке, что составляет 90% всех случаев.Во время схваток нагрузка на хирургический разрез или рубец может вызвать растяжение кожи и, в конечном итоге, разрыв. Однако существуют и другие факторы риска разрыва матки, в том числе:

• Использование щипцов при естественных родах
• Слабые мышцы матки
• Любая другая предшествующая операция на матке
• Чрезмерное растяжение матки у большого для гестационного возраста ребенка или избыток околоплодных вод (многоводие).

Разрыв матки может быть полным или частичным.Частичный разрыв проходит только через несколько слоев ткани матки, в то время как цельный разрыв матки проходит через все слои стенки матки. Эти редкие осложнения требуют немедленного медицинского вмешательства для спасения жизни матери и ребенка.

Медицинские вмешательства при разрыве матки

При полном разрыве матки медработники должны немедленно вмешаться. Единственный жизнеспособный вариант — операция. Без хирургического вмешательства ребенок может протолкнуть стенку матки в брюшную полость, где он или она может задохнуться.Это также подвергает мать повышенному риску послеродового кровотечения.

Отсутствие медицинской помощи при разрыве матки может представлять угрозу серьезного вреда для матери и ребенка. Послеродовое кровотечение может быть опасным для жизни обоих и привести к материнской смерти или мертворождению. Кроме того, младенцы, попавшие в брюшную полость, могут задохнуться от жидкостей организма матери, что приведет к неврологическим повреждениям или состояниям, таким как церебральный паралич.

Может ли поставщик нести ответственность за разрыв матки?

Поскольку разрыв матки чаще всего происходит при беременности после кесарева сечения, медработники должны проявлять крайнюю осторожность при обращении с такими пациентами.Хотя естественные роды после кесарева сечения (VBAC) возможны, пациенты требуют тщательного наблюдения на протяжении всей беременности и в процессе родов. Дистресс плода или учащенное сердцебиение матери являются причинами для выполнения кесарева сечения во время родов, даже если пациентка желает родоразрешения через естественные родовые пути.

Если поставщик не соблюдает предписанные стандарты ухода, он или она может нести ответственность за разрыв матки и связанные с этим повреждения. Эти редкие, но серьезные осложнения беременности могут привести к разрушительным последствиям как для матери, так и для ребенка.Некоторые из этих последствий, например церебральный паралич, могут привести к пожизненным проблемам и дорогостоящим медицинским вмешательствам и терапии. Врачи должны принимать правильные решения и принимать необходимые меры для предотвращения таких осложнений.

Источники

Исходы разрыва матки для матери и плода и факторы, связанные с материнской смертностью, вторичными по отношению к разрыву матки | BMC: беременность и роды

Распространенность разрыва матки составила 2,24% (1 случай из 41 родов) в районе исследования.Этот результат выше по сравнению с исследованиями из восточной и западной Нигерии (0,4%) [12] и (1,2%) [13], Ганы (1 из 124) [15], Турции (1 из 287) [8], Саудовская Аравия (1 из 10011) [9], Северный регион (5,6 на 10 000) [16]. Кроме того, это выше, чем в систематическом обзоре ВОЗ по причинам материнской смертности, вторичной по отношению к разрыву матки (0,053%) [5], Пакистану (0,41%) [17], Бангладеш (0,67%) [18] и Северо-Западному Нигерию. (0,61%) [19]. Это различие можно частично объяснить высокой распространенностью услуг по доставке на дом (57%), социально-экономическими и культурными различиями между странами, наличием и доступностью квалифицированной материнской помощи.Более того, 85,5% матерей, перенесших разрыв матки, проживают в сельской местности, что ограничивает доступ к более качественной медицинской помощи. Он также был выше по сравнению с исследованием в больнице Адиграта, Эфиопия (0,91%) [14]. Это может быть связано с улучшением практики медицинской документации, демографическими различиями и низким уровнем использования услуг дородовой помощи в исследуемой области.

Однако распространенность в текущем исследовании была ниже по сравнению с исследованиями в Анголе (4,9%) [20] и больнице общего профиля Йергалем, Эфиопия (5%) [21].Это могло быть связано с изменением во времени, улучшением инфраструктуры медицинских услуг и качеством предоставления медицинских услуг.

В этом исследовании 57% (138) матерей рожали дома. Этот вывод согласуется с исследованием, проведенным в больнице Адиграта, Эфиопия [14]. Возможное объяснение может быть связано с отсутствием доступа к адекватным больницам в сельских районах Эфиопии и недостаточной осведомленностью об использовании институциональных служб доставки в большей части страны [22].

Затрудненный труд составил 89.3% (216) разрыва матки в этом исследовании, тогда как предыдущий рубец на матке составлял только 3,7% (9) случаев. Этот показатель намного выше, чем в исследованиях из Нигерии, 47,3% (шрам = 22,1%), Адиграта в северной Эфиопии 79,6% (шрам = 11,2%) и Пакистана 12,5% (шрам = 12,5%) [12, 14, 17]. Это различие может быть связано с различными социально-экономическими факторами и факторами окружающей среды, отсутствием транспорта для немедленного перевода пациентов в специализированную больницу, неграмотностью в сообществе, отсутствием дородовой помощи, отсутствием скрининга на предмет беременности с высоким риском и отсутствием наблюдения труд проводится в плохо оборудованных центрах.Это также может быть связано с неспособностью медицинских учреждений распознать и дать окончательное лечение цефалопазовой диспропорции (CPD) и затрудненных родов.

Настоящее исследование показывает, что в большинстве случаев матки имеют разрыв, 208 (86%) имеют полный разрыв матки, а 34 (14%) — неполный разрыв. Подобно этому открытию, исследование, проведенное Тургутом и его коллегами в Турции, показало, что полный тип разрыва чаще встречается у матерей, поступивших для лечения разрыва матки [23].Гистерэктомия была выполнена 73,9% пациентов (общая абдоминальная гистерэктомия = 57% (138) и субтотальная гистерэктомия (STAH) = 16,9% (41)). В 27% случаев пластика матки (23,3% пластика с BTL и 3,7% пластика без BTL) была выполнена. Этот результат выше, чем в исследованиях из Турции (TAH 0 34%) [23] и Нигерии, где гистерэктомия была выполнена в 31,6% случаев (TAH = 7,4%, STAH = 24,2%), а восстановление без BTL было выполнено в 30% случаев. разрыва матки [24]. Возможным объяснением может быть разница в квалификации медицинских работников и различие в организации медицинских учреждений [25].Разрыв матки — наиболее частое показание к гистерэктомии [26–28]. Однако исследование, проведенное в Турции, сообщило, что аномальная плацентация является наиболее частым показанием к гистерэктомии [8]. Хотя гистерэктомия считается неотложной акушерской процедурой, спасающей жизнь [26], это инвазивная процедура [29]. Вагинальная гистерэктомия является малоинвазивной и должна быть первой линией выбора перед выполнением тотальной гистерэктомии [29]. Если есть неизбежный разрыв матки вокруг дна матки, как рекомендовали Сухин и его коллеги, может быть важно рассмотреть альтернативные стратегии второй линии (такие как внутриматочная баллонная тампонада, эмболизация маточной артерии и компрессионные швы) для минимизации кровопотери и сохранения матки [ 30].Однако определение места разрыва матки без выполнения лапаротомии является сложной задачей в медицинской практике.

Сравнимая частота гистерэктомии была получена из Пакистана, где гистерэктомия была сделана у 76,6% (TAH = 26,6%, STAH = 50%) [17]. Это может быть связано с родством акушерских причин разрыва матки. В пакистанском исследовании сообщалось о сопоставимых пропорциях акушерских факторов риска, таких как затрудненные роды, продолжительные роды и наличие рубца на матке в анамнезе [17].

Наличие крови и ее переливание в катастрофических ситуациях разрыва матки является фактором спасения жизни. В результате это исследование показывает, что 78% матерей, пострадавших от разрыва матки, получали переливание крови, что сопоставимо с исследованием, проведенным в больнице Al-Batool Teaching Hospital (83%) [7]. Но в этом исследовании переливали больше пациентов по сравнению с исследованием в Адиграте и Йемене (57,1%), (59,3%) соответственно [14, 31]. Вероятно, это могло быть связано с плохим гемодинамическим состоянием, в котором пациенты поступали в медицинские учреждения.

Настоящее исследование показывает, что в 50% случаев анемия развивалась после операции. Из них на тяжелую анемию приходится 21,9% случаев, но этот результат ниже, чем в Нигерии (93,7%) [13]. Возможное объяснение может быть связано с универсальным добавлением фолиевой кислоты для всех эфиопских беременных медработниками по месту жительства. Следовательно, эта добавка железа может защитить от анемии после родов, независимо от степени осложнения родов [32].Кроме того, низкий уровень гемоглобина связан с послеродовым кровотечением [33].

В 9,9% случаев разрыва матки имел место сопутствующий разрыв мочевого пузыря, что сопоставимо с исследованием из Йемена (8,6%), но ниже, чем в исследовании из Пакистана (21,1%) [10, 31]. Разрыв мочевого пузыря в сочетании с разрывом матки отражает наличие затрудненных родов и позднее обращение матери в больницу [34].

В этом исследовании в четырнадцати случаях (5,8%) развился пузырно-вагинальный свищ и 0.В 4% случаев развился ректовагинальный свищ. Этот результат немного выше, чем в Нигерии (4,2%) и Йиргалеме (3%) [21, 24]. Возможное объяснение этого несоответствия может быть связано с высокой частотой возникновения затрудненных родов в этом исследовании, и это основная причина разрыва. Но результаты других исследований разрыва матки не могут быть вторичными по отношению к затрудненным родам. Возникновение разрыва мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фистулы предполагает, что большинство случаев разрыва были связаны с длительными и затрудненными родами и поздним обращением матери в больницу [5, 7].

Однако доля пузырно-влагалищных свищей в этом исследовании ниже, чем результаты исследования Adigrat (12,5%) [14]. Возможное объяснение — высокая распространенность затрудненных родов в исследуемой области в сочетании с разрывом матки, а также связь между повреждением мочевого пузыря и затрудненными родами [14].

С 2011 по 2014 год в больнице Дебремаркос произошло 242 предотвратимых случая разрыва матки. Разрыв матки был отмечен как предотвратимая трагедия акушерской помощи в развивающихся странах [35, 36].Однако его можно предотвратить с помощью непрерывных родовспоможений в родильных домах, ранней диагностики, усовершенствованных акушерских методик [23, 34] и улучшения акушерской помощи, чтобы сократить задержку обращения женщин в акушерские клиники, особенно для женщин с затяжными родами [35]. . В период с 2011 по 2014 год в больнице произошло 45 случаев материнской смерти, 16 (6,6%) смертей приходятся на женщин, перенесших разрыв матки; это дало коэффициент материнской смертности 35,5%. Эта цифра сопоставима с результатами, полученными в Пакистане 7.8% и в Йиргалеме 6% [17, 21]. Однако это выше, чем в исследовании из Турции (материнской смертности не зарегистрировано) [23]. Это связано с различием в инфраструктуре больниц и квалификацией поставщиков медицинских услуг [25].

Но материнская смертность в результате разрыва матки в этом исследовании оказалась ниже, чем в исследовании из Анголы (13,6%) и Адиграта (11,1%) [14, 20]. Возможным объяснением этого может быть более раннее обращение матерей в больницу, своевременная диагностика разрыва матки, адекватная реанимация пациентов, доступность переливания крови, отсутствие задержки между постановкой диагноза и окончательным лечением, а также присутствие опытного хирурга снижает эффект. материнской смерти после разрыва матки.

В этом исследовании шесть (37,5%) пациентов умерли от гиповолемического шока, 4 (25%) пациентов от тяжелой анемии, 3 пациента (18,7) от септического шока, 1 пациент (6,3%) от острой почечной недостаточности и 1 пациент ( 6,3%) от отека легких. Эта цифра сопоставима с исследованием в Бангладеш, где основными причинами немедленной смерти от разрыва матки были необратимый шок от сильного кровотечения и сепсис [18].

Кроме того, 87,5% случаев материнской смертности приходилось на долю матерей, которые рожали дома, и было обнаружено, что они в значительной степени связаны с материнской смертностью, чем работа в медицинском учреждении.