За и против противозачаточные: за и против. / Статьи / «Авиценна» в Волгограде

за и против. Сеть медицинских центров и МЦ «Здоровье» в Москве.

Вокруг противозачаточных таблеток до сих пор ходит множество мифов. Одни верят в то, что они провоцируют рак. Другие винят их в наборе веса. Третьи считают, что после приема гормональных таблеток невозможно забеременеть. Да, тройку десятилетий назад можно было бы считать эти заявления оправданными, но мир давно изменился, и пора бороться с развившейся в обществе гормонофобией.

Процесс овуляции в организме женщины контролируется рядом гормонов, которые влияют на репродуктивную систему в ту или иную фазу цикла. Чтобы беременность не наступала, необходимо мягко воздействовать на гормональную систему, как бы «усыпляя» яичники и снижая их функцию для предотвращения развития и выхода яйцеклетки.

Как работают комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Комбинированные противозачаточные выполняют сразу несколько функций: 1) препятствуют овуляции, 2) сгущают слизь в цервикальном канале, не давая сперматозоиду пробиться к яйцеклетке, 3) препятствуют закреплению яйцеклетки в эндометрии, даже если оплодотворение все-таки произошло.

6 ЗА оральные контрацептивы

• Сводят к минимуму риск нежелательной беременности. В 99,8% случаев у женщин при приеме КОК не происходит зачатие.
• Нормализуют менструальный цикл, снижают побочные эффекты ПМС и боли во время менструаций.
• Отличная профилактика рака органов женской репродуктивной системы, кист и поликистоза яичников, а также эндометриоза.
• Подходят для женщин от 16–18 лет до менопаузы, но в каждом возрасте нужные таблетки подбирает врач.
• Увеличивают шансы на беременность в первый год после отмены из-за «пробуждения» яичников и повышения гормональной активности организма женщины.
• Помогают нормализовать гормональный фон, что позитивно влияет на состояние кожи и волос. Благодаря этой особенности КОК применяют при лечении акне и алопеции.

6 ПРОТИВ оральных контрацептивов

• Сгущают не только цервикальную слизь, но и другие жидкости в организме — например, кровь и желчь. Из-за этого у женщин, принимающих КОК, повышается риск развития варикозного расширения вен, тромбозов и заболеваний желчного пузыря. Этот вопрос обязательно нужно обсудить с врачом во время назначения препарата.
• Могут снижать либидо из-за нарушения баланса мужских и женских половых гормонов. Особенно у женщин с сопутствующими эндокринными и гинекологическими заболеваниями. В этом случае врач подбирает препараты без антиандрогенного эффекта.
• Могут повышать риск развития рака груди, если у женщины в анамнезе имеются подобные риски или присутствует заражение вирусом папилломы человека.
• Некоторые оральные контрацептивы повышают аппетит и имеют свойство задерживать жидкость в тканях, что может привести к набору веса.
• Требуют ежедневного приема для 100%-й эффективности. Если вы пропустили прием таблетки и забыли об этом, то риск забеременеть сразу повышается. Поэтому лучше всего привязать прием КОК к какому-то рутинному дело вроде завтрака или обеда.
• Подходят далеко не всем женщинам. И об этом мы подробнее поговорим в следующей части статьи.

Противопоказания

Как и у любого препарата, у КОК есть ряд противопоказаний. В случае, когда риск для здоровья женщины слишком высок, гинеколог назначает другие методы контрацепции.

• Мигрени. Периодические мигрени у женщины — это прямое противопоказание при назначении оральных контрацептивов.
• Депрессии. Если в анамнезе женщины были депрессии, то КОК назначаются с осторожностью или не назначаются вовсе. К сожалению, даже у психически стабильных женщин КОК могут провоцировать развитие депрессии.
• Ожирение более, чем 1-й степени. В данном случае предпочтительны другие методы контрацепции из-за риска прогрессии ожирения.
• Курение. Вам более 30 лет и вы курите? Тогда противозачаточные таблетки не для вас. У курящих женщин КОК могут спровоцировать всевозможные заболевания вен и сердечно-сосудистой системы.
• Тромбозы и варикозное расширение вен.
• Злокачественные заболевания репродуктивных органов на данный момент или в анамнезе.
• Некоторые женщины относятся к гормональным контрацептивам так, словно это витамины, которые можно купить в аптеке по настроению. Но это далеко не так. Не стоит назначать себе таблетки без назначения врача, потому как у разных видов КОК имеются разные противопоказания, и подобрать их в соответствие с вашими физиологическими особенностями может только специалист.

Если вы задумываетесь о гормональной контрацепции, то с любыми вопросами вы можете обратиться к гинекологам сети МЦ «Здоровье». В клинике вы сможете пройти гормональное обследование и получить профессиональную консультацию, снизив таким образом риск для своего здоровья.

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ ТАБЛЕТКИ — ПЛЮСЫ И МИНУСЫ — Школа здоровья — ГБУЗ Городская поликлиника 25 г. Краснодара МЗ КК

01 июня 2017 г.

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ ТАБЛЕТКИ — ПЛЮСЫ И МИНУСЫ

Всё чаще в XXI веке современные женщины для предотвращения нежелательной беременности (особенно после родов) выбирают противозачаточные таблетки. Выбор метода контрацепции сугубо индивидуальный и подходить к нему надо серьёзно. И практически перед каждой женщиной возникает вопрос: можно ли и нужно ли принимать оральные контрацептивы?

Как и другие лекарственные средства, оральные контрацептивы обладают плюсами и минусами.

Плюсы контрацептивов

1. Неоспоримым плюсом противозачаточных таблеток является их надёжность защиты от незапланированной беременности приблизительно в 99 %.

2. Оральная контрацепция подойдет женщинам, практически любого возраста, от молоденьких до зрелых. Важно только то, что для каждой возрастной категории подбирается определённые таблетки.

3. Приводится в норму гормональный фон и сводится к минимуму риск развития рака, кисты яичников и развития эндометриоза. При мастопатии таблетки также обладают лечебным эффектом.

4. Если были проблемы с регулярностью менструального цикла, то при приёме оральных контрацептивов эта проблема решается. При этом выделения станут менее обильными и будут длиться меньшее количество дней.

5. Боли во время менструации уменьшаются.

6. Признаки предменструального синдрома (ПМС) сводятся к минимуму.

7. Возможность отсрочки прихода менструации путём непрерывного приёма таблеток. Это очень спасает женщин в путешествиях, на отдыхе, в праздничные дни.

8. После определённого курса приёма оральных контрацептивов с терапевтической целью увеличиваются шансы забеременеть.

9. После отмены приёма таблеток действие гормонов сразу проходит.

Минусы контрацептивов

Несомненно, как и многие другие лекарственные препараты, оральные контрацептивы также не лишены некоторых побочных эффектов и возможных осложнений

1. Нет 100 % гарантии защиты от беременности, т.к. происходят «осечки», и связано это может быть и с гормональным сбоем в организме, и с пропуском таблетки, и со многими другими факторами.

2. Ежедневный приём таблеток, особенно в одно и то же время не всегда удобно.

3. При приёме определённых лекарств эффект оральных контрацептивов снижается.

4. Возможны небольшие кровянистые выделения, которые происходят в середине цикла в виде мазни. Постоянная контрацепция может приводить к истончению эндометрия и полному прекращению менструального цикла. Такая ситуация требует обращения к гинекологу для исключения возможной беременности.

5. Серьезным осложнением приема комбинированных оральных контрацептивов являются венозные тромбозы и тромбофлебиты. Особенно это касается препаратов, содержащих синтетический аналог прогестина – дроспиренон. Этот компонент КОК, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA, 2012 г), способен существенно повысить риск тромботических осложнений в сравнении с другими КОК (комбинированными оральными контрацептивами), содержащими другие гестагены.

6. При приёме некоторых противозачаточных таблеток может повышаться аппетит и задерживаться жидкость в организме, что приводит к повышению массы тела. Поэтому надо быть активной и регулярно заниматься спортом.

7. Иногда во время приёма оральных контрацептивов и после отмены может наблюдаться выпадение волос. Поэтому следует принимать дополнительный комплекс витаминов и обратиться к врачу.

8. Есть и другие индивидуальные побочные малоприятные эффекты: вздутие живота, повышается артериальное давление, набухают молочные железы, развиваются головные боли, редко – ухудшение зрения вследствие отека зрительного нерва или тромбоза артерии или вены сетчатки глаза.

Вывод один: в любом случае оральные контрацептивы — это гормональное средство, и его не стоит самой себе назначать. Начинать прием оральных контрацептивов следует под строгим контролем врача, т. к. можно нанести своему организму вред повышением или понижением уровня определённых гормонов, что в конечном итоге отрицательно скажется на здоровье.

Семь вопросов о гормональной контрацепции

В чем опасность гормональных контрацептивов?

Но как у любых препаратов, у гормональных контрацептивов обнаружили и недостатки.

Оказалось, что эти препараты влияют на функцию поджелудочной железы и вызывают инсулинорезистентность. С одной стороны, применение гормональных средств связывали с положительным влиянием при бесплодии, но сегодня выясняется, что длительный прием противозачаточных гормонов при наступлении у женщины беременности может вести к выкидышам и истмико-цервикальной недостаточности.

Применение гормональных контрацептивов способно тормозить релизинг-фактор в гипофизе, что отрицательно влияет на функцию яичников — проще говоря, применяя такие препараты длительно, мы их (яичники) атрофируем.

На фоне таких препаратов атрофируется эндометрий — слизистая матки, к которой прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка, где и развивается в плод. Для того, чтобы беременность протекала нормально, важно, чтобы эндометрий в матке был пышный, нормальный, чтобы он мог удерживать оплодотворенную яйцеклетку. Но после длительного приема гормональных контрацептивов эта слизистая становится сглаженной, иногда на ней возникает фиброз. И главное — подавляется производство фолликулов. Раньше говорили: пусть фолликулы «поспят», пусть они «отдохнут», а мы полечим синдром кистозных яичников. Но, к сожалению, оказалось, что это не приводит к позитивному результату.

Среди других негативных явлений, которые связаны с длительным пременением гормональных контрацептивов — риск онкологический заболеваний (эндометрия, яичников, шейки матки и печени), сердечно-сосудистые заболевания (тромбозы и ишемия, которые усугубляются курением, сахарным диабетом, ожирением, метаболическими состояниями).

Сейчас среди многих гинекологов вообще существует тенденция к тому, чтобы женщина применяя гормональные контрацептивы менструировала 4 раза в год. Объясняется это просто: чем меньше женщина менструирует, тем меньше в эндометрии вырабатывается железистой ткани и тем лучше для здоровья женщины. Например, снижается риск такого заболевания как рака эндометрия. Раньше подобных заболеваний было мало, потому что женщины регулярно беременели. Все это действительно так. Но при этом часто забывают о множестве других факторов: на этом фоне могут нарушаться функции почек, печени, сосудов; это может быть причиной аденомы гипофиза. Наконец, приводить к изменению pH влагалища и появлению эрозий на слизистой, что может быть причиной разрастания клеток, их перерождения и рака шейки матки.

Противозачаточные таблетки, какие лучше? Обзор

Часто у девушек формируется негативное отношение к сексу после начала половой жизни. И виной этому не воспитание, не нравственные устои, а элементарный страх перед зачатием. В век новейших медицинских технологий аборт осуществлять не больно, но чего стоит физическая боль в сравнении с душевными переживаниями.

Рожать одного ребенка за другим отважатся не многие, а прерывать беременность приходится часто против воли. Боясь забеременеть, девушка ищет предлоги, чтобы уклониться от объятий супруга, и гармония семейной жизни начинает рушиться прямо на глазах.

Всего этого можно избежать, если правильно применять противозачаточные таблетки. Вопросы контрацепции успешно освещают врачи — гинекологи «СМ-Клиника». Они найдут индивидуальный подход к пациентке и предложат оптимальное решение в сложившейся ситуации, предоставив список средств на выбор.

Виды противозачаточных препаратов

Препараты, прием которых помогает избежать зачатия, бывают:

• гормонального направления;
• негормональными.

Гормональные таблетки, в свою очередь, распределяются на:

• оральные;
• мини — пили.

Оральные средства принимаются внутрь ежедневно для достижения максимального эффекта. Эти контрацептивы содержат разное количество гормонов. Если одни женщины могут принимать таблетки с большим количеством гормональных веществ без последствий, то для других выявляются определенные противопоказания. Они делятся на:

• Монофазные;
• Двухфазные;
• Трехфазные.

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Комбинированные оральные таблетки

Организм продуцирует два вида женских гормонов: эстроген и прогестерон. Комбинированные оральные препараты содержат подобные гормоны, но имеющие искусственное происхождение.

Вместо эстрогена используют этинилэстрадиол, а прогестерон заменяют левоноргестрелом. Клиника работает с пациентками, имеющими разный гормональный уровень. Врачи-гинекологи сделают грамотный подбор оптимального препарата.

Монофазные контрацептивы

Одна упаковка содержит таблетки, которых хватает на прием ежедневно в течение одного или даже нескольких месяцев. Гестаген и эстроген содержится в пропорциях, значение которых постоянно. Выделяют: Диана-35, Мерсилон, Регулон, Новинет, Ригевидон и др. Какие из них выбрать, подскажет врач гинеколог-эндокринолог «СМ-клиники» на основе результатов анализов и назначит специальное лечение.

Двухфазные средства

В таблетках количество гестагена колеблется в зависимости от периода менструального цикла. В первую его половину происходит прием таблеток одного цвета, во вторую другого. К таким средствам можно отнести Антевион.

Трехфазные препараты

Эта группа имеет меньше негативных показаний, так как дозы эстрогена и гестагена строго регулируются в зависимости от фазы месячного цикла. В каждый из трех периодов девушка принимает противозачаточные средства, окрашенные в три цвета.

Таким образом, достигается оптимально сбалансированное соотношение гормональных веществ, и оказывается минимальное вредное воздействие на организм девушки. Их назначают после 35-ти лет.

Девушки с лишним весом, курящие, могут смело принимать препараты данной группы. К ним относятся Три-регол, Три-мерси, Тризистон, Тримерси. Стоит обратить внимание, что все таблетки начинаются с приставки «Три».

Побочные эффекты от приема таких средств, содержащих только гестаген или прогестин, минимальны, поэтому его часто назначают кормящим матерям, больным сердечно-сосудистыми болезнями, сахарным диабетом, с врожденным пороком сердца.

После их приема слизь во влагалище густеет и становится вязкой, слизистая маточной полости меняется, вследствие чего яйцеклетка, путешествующая по яичнику, не может быть имплантирована. Прогестин содержат: Экслютон, Чарозетта и др.

Негормональные контрацептивы

Второе их название – спермициды. Когда не ведется регулярная половая жизнь, то негормональные противозачаточные препараты окажут ей отличную услугу. Их действие местного характера, эффективность не уступает гормональным таблеткам, поэтому из всех имеющихся вариантов выбрать лучше их. За десять минут до полового акта 1 таблетку нужно ввести как можно глубже во влагалище.

Есть некоторые минусы:

• нежелательно применять постоянно, чтобы не нарушить половую микрофлору. Стоит сравнить свое состояние до использования таблетки и после;
• не допускается принятие ванны или душа сразу после полового акта и за пару часов до него.

Но и плюсов у этих таблеток тоже немало:

• негормональные лекарства не вызывают дисбаланс гормонов;
• ими удобно пользоваться;
• у них почти нет противопоказаний, кроме индивидуальной чувствительности к определенным компонентам, вызывающим аллергические патологии;
• цена на таблетки доступна для большинства женщин. Новые противозачаточные таблетки можно купить и без рецепта.

Посткоитальные таблетки

Противозачаточные средства применяются в первые трое суток после полового контакта. Нельзя употреблять за раз больше одной таблетки, потому что ударная доза гормонов может нанести непоправимый вред здоровью. Примером препарата является Постинор.

Врач — гинеколог центра «СМ-Клиника» окажет квалифицированную помощь, чтобы подобрать из целого списка современных препаратов наиболее вам подходящие, и подробно объяснит, как их применять.

Так ли полезны и опасны противозачаточные таблетки, как принято считать

Что такое противозачаточные таблетки?

Противозачаточные таблетки — одно из самых эффективных средств контрацепции, действительно надёжное и доступное, известное уже много десятилетий. Это гормональные препараты, в которых содержатся прогестины или прогестины вместе с эстрогенами. Всё это аналоги женских гормонов. Прогестины подавляют овуляцию, без которой нельзя забеременеть.

Как они работают?

Чтобы женщина смогла забеременеть, ей нужна созревшая яйцеклетка. В первой половине менструального цикла под действием гормонов яйцеклетка созревает и попадает из яичников в маточную трубу. После этого — в теории — женская половая клетка должна встретиться со сперматозоидом и отправиться в матку, чтобы там прикрепиться к стенке органа. Для этого нужен прогестерон — гормон, который готовит матку. Если зачатия не случилось, уровень прогестерона падает и начинается кровотечение, с которого стартует новый цикл.

Всё это время уровень эстрогенов и прогестерона колеблется так, как надо для зачатия ребёнка.

Противозачаточные таблетки создают в организме свой гормональный фон.

При этом они подавляют овуляцию, то есть оплодотворяться просто нечему.

У таблеток есть и другие свойства, которые сопротивляются зачатию. Например, они делают слизь в шейке матки густой, чтобы сперматозоиды не могли добраться до яйцеклетки, а внутренний слой матки — тонким, чтобы у яйцеклетки не получилось к нему прикрепиться.

Какими бывают противозачаточные таблетки?

Есть два вида таблеток:

1. Прогестиновые с эстрогенами, или комбинированные. Если эстрогенов много, они могут подавить овуляцию. Но в таких дозах у них масса побочных эффектов, поэтому сами по себе их не используют для контрацепции, а добавляют в пилюли для имитации полного цикла.
2. Прогестиновые, которые называются мини-пили. Их назначают, когда нельзя использовать обычные таблетки: если женщина кормит грудью, болеет мигренями или у неё образуются тромбы в сосудах.

Говорят, у таких контрацептивов много побочек. Это правда?

Действительно, у противозачаточных таблеток внушительный список противопоказаний и побочных эффектов. Достаточно открыть инструкцию к любому такому препарату и убедиться в этом самостоятельно.

Существует четыре поколения оральных контрацептивов. Чем новее препарат, тем меньше там гормонов, а значит, и побочных эффектов.

К сожалению, многие гинекологи любят назначать старые препараты: такие таблетки дешевле и «проверены временем». Поэтому на всякий случай выясните у врача, к какому поколению относится лекарство, которое он выписывает, и можно ли найти более мягкое средство.

Не стесняйтесь спрашивать, почему гинеколог считает, что вам подойдут именно эти таблетки, чем они лучше аналогов.

И чем грозит приём контрацептивов?

Самые тяжёлые побочные эффекты, которые встречаются у оральных контрацептивов:

1. Тромбозы. Существует множество исследований, которые показывают, что риск развития тромбоза на фоне приёма таблеток увеличивается ^.
2. Сердечно-сосудистые заболевания.
3. Глаукома.

Это редкие явления, которые встречались, когда оральные контрацептивы только появились и в них было много гормонов. Чаще появляется тошнота, головокружения, изменения настроения, прорывные кровотечения. Обычно симптомы проходят через пару месяцев, но о них надо рассказать врачу и, если нет динамики, поменять препарат.

Из-за противозачаточных таблеток увеличивается вес?

Точно никто не скажет, что будет именно с вашим весом. Разные исследования дают разную информацию, но показывают, что в целом женщины, которые принимают гормональные контрацептивы, немного полнеют.

Среднее увеличение веса при приёме мини-пили — не больше 2 кг в год. Впрочем, эти данные основаны не на самых точных исследованиях ^.

Разные типы гормональных контрацептивов примерно одинаково влияют на вес.

Они приводят к возникновению рака?

Некоторые исследования показывают, что оральные контрацептивы, особенно если долго их применять, наоборот, снижают риск заболеть раком яичников. У женщин, которые пьют противозачаточные таблетки больше пяти лет, риск заболеть этим типом рака на 50% ниже, чем у женщин, которые таблетки никогда не принимали ^.

А вот риск обнаружить у себя рак груди или шейки матки, а также новообразования в печени увеличивается, хоть и незначительно ^{. В некоторых случаях (если принимать таблетки долго) такой динамики и вовсе не прослеживается.}

Противозачаточные таблетки такие страшные. Их вообще можно использовать?

Можно. Их придумали как раз для того, чтобы ими пользоваться. Конечно, если нет противопоказаний.

Как уже говорилось, современные препараты становятся безопаснее, их проверяют всё тщательнее.

А что там с противопоказаниями?

У каждого препарата свой список, но есть общие противопоказания:

1. Курение и возраст больше 35 лет (если вы не курите, возраст не считается).
2. Склонность к образованию тромбов.
3. Эстрогензависимые опухоли.
4. Кровотечения из матки, причины которых не выяснены.
5. Мигрени.
6. Диабет с осложнениями со стороны сердца и сосудов.

Главное — не курить, если вы решили принимать оральные контрацептивы. Курение само по себе до добра не доводит, а в сочетании с гормональными контрацептивами увеличивает риск развития побочных эффектов.

Какие анализы надо сдать, чтобы получить рецепт?

Как правило, никакие. Гормональные контрацептивы для того и придумали, чтобы они были доступны, а тонны анализов эту самую доступность снижают.

На консультации врач в основном ориентируется на то, что рассказывает сама женщина о своём образе жизни, проблемах со здоровьем, о препаратах, которые постоянно принимает. Исходя из этого, он решает, какой прогестиновый компонент подойдёт больше, и назначает именно его.

Чтобы проверить, противопоказаны женщине таблетки или нет, действительно надо сдать ряд анализов.

Моя подруга принимала таблетки. Мне их тоже можно?

Ни в коем случае.

Назначить таблетки может только врач после консультации. Вдруг у вас есть противопоказания, которых нет у подруги, и вы в группе риска? Вдруг врач подруги назначил ей препарат старого поколения или подруга вообще купила лекарство по совету соседки?

Рисковать своим здоровьем будете вы, а не подруга. Не надо так.

Оральные контрацептивы позволяют яичникам отдохнуть?

Яичники не умеют отдыхать и уходить в отпуск, они работают большую часть жизни женщины, пока не наступит климакс.

Гормональные контрацептивы не устраивают каникулы для органов, а создают искусственный гормональный фон и подавляют овуляцию.

Это никак не связано с омоложением, долголетием и другими чудесными свойствами, которые любят приписывать гормонам.

Они нужны, чтобы выровнять цикл?

Гормональные контрацептивы создают собственный, особенный цикл. В нём не происходит главного — овуляции созревшей яйцеклетки. Менструации в этом случае приходят не потому, что яйцеклетка не оплодотворилась, а потому, что в приёме таблеток предусмотрен перерыв.

Такой искусственный цикл действительно ровный, переносится проще, поэтому оральные контрацептивы назначают, чтобы справиться с болезненными месячными.

После отмены препаратов вернётся ваш родной цикл. Каким он будет, зависит от множества факторов.

Противозачаточные таблетки помогут подготовиться к беременности?

Это контрацептивы. Они нужны, чтобы не забеременеть. Они не занимаются подготовкой к беременности.

Хотя в некоторые препараты добавляют фолиевую кислоту на случай, если вы решите отменить таблетки, сразу же забеременеть и обеспечить этим витамином будущего ребёнка.

А от прыщей помогут?

Могут помочь. Есть у гормональных средств такое действие, они помогают справиться с акне. Только всегда надо помнить, что эффект этот — дополнительный, побочный, никак не основной. Кроме того, иногда что-то идёт не так и прыщи, наоборот, появляются или становятся заметнее.

Как принимать, чтобы не навредить себе?

Все просто: принимайте только по назначению врача и строго по инструкции.

Оральные контрацептивы для женщин

В качестве защиты от нежелательной беременности женщины и мужчины могут использовать контрацептивы. Известно множество разновидностей. Остановимся на видах женских контрацептивов. Самые распространенные — противозачаточные таблетки.

Плюсы оральных контрацептивов

Противозачаточные таблетки принимают около 44 % женщин. Отмечается, что интерес к ОК у женщин снижается. Проблема заключается в сложности подбора препарата. Назначить правильные таблетки может только врач. Для этого нужно попасть на консультацию акушера-гинеколога, а в некоторых случаях — сдать анализы или пройти небольшое обследование. В итоге для качественного подбора оральных контрацептивов придется прийти на прием не один раз.

Если обследование и анализы могут потребоваться не всегда, то осмотр врача и сбор личного и семейного анамнеза — обязательные процедуры.

К плюсам ОК можно отнести:

• высокую эффективность;
• уменьшение болезненных ощущений во время менструаций;
• облегчение симптомов ПМС;
• выравнивание менструального цикла;
• снижение риска онкологии яичников, маточной трубы, толстой кишки, эндометрии.

Минусы противозачаточных таблеток

• Риск онкологии молочных желез;
• Отеки груди и болезненные ощущения;
• Снижение либидо;
• Изменение настроения;
• Риск возникновения тромбозов или тромбоэмболии;
• Изменение состояния кожи и слизистых;
• Снижается уровень половых гормонов.

Побочные эффекты у оральных контрацептивов присутствуют, так как это лекарственный препарат. Тем не менее, изменение веса тела к побочным эффектам не относится. Связь не подтверждает ни одно клиническое исследование. Одно из предположений, которое касается изменения веса, заключается в следующем. Во время приема оральных контрацептивов снижается уровень половых гормонов. Из-за этого происходят перепады настроения, работоспособность падает, мучает чувство усталости. Женщины стараются победить это состояние, всячески радуя себя, в том числе вкусной, калорийной и нездоровой едой. Отсюда появляющиеся проблемы с лишним весом. Однако эта теория не подтверждена клиническими исследованиями.

Если вам требуется подобрать метод контрацепции, подходящий именно вам, вы можете записаться на прием к гинекологу в клинику «Феминамед». Ждем вас по адресу: Краснодар, ул. Московская 152, 1 подъезд, 2 этаж, оф. 80.

как принимать, их действие, виды и классификация

Гормональные контрацептивы включают использование аналогов эстрогена и прогестина для предотвращения нежелательной беременности. Противозачаточный эффект опосредуется отрицательной обратной связью в гипоталамусе, что в конечном итоге приводит к снижению секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Овуляция не может произойти без достаточного содержания в организме ЛГ. Низкий уровень прогестина снижает вероятность имплантации яйцеклетки за счет изменения структуры цервикальной слизи, снижения подвижности маточных труб и пролиферации эндометрия. На сегодняшний день прием гормональных контрацептивов является наиболее распространенной формой предохранения.

Виды гормональных контрацептивов

Наиболее известны оральные препараты в виде таблеток, однако есть и другие виды средств, рассчитанные на изменение гормонального фона в организме. Среди них:

• пластыри ― патчи со специализированной пропиткой;
• инъекции ― уколы для предотвращения оплодотворения яйцеклетки;
• вагинальные кольца и внутриматочные спирали;
• имплантаты ― гормональные контрацептивы, которые устанавливает врач в условиях гинекологического кабинета.

В комбинированных монофазных оральных контрацептивах доза эстрогена и прогестина остается постоянной, в то время как в многофазных препаратах она изменяется в течение одного цикла.

Уменьшенные дозы многофазных ОК смягчают некоторые побочные эффекты. К ним относятся неприятные симптомы, такие как болезненность молочных желез, тошнота, вздутие живота, кровотечения и такие состояния, как венозная тромбоэмболия. Из-за осложнений, связанных с приемом ОК, их использование противопоказано пациентам с выраженными симптомами гипертонии, ишемической болезни сердца, инсультом в анамнезе.

В клинике «Гармония» опытные специалисты ведут прием пациентов, желающих индивидуально подобрать эффективное средство контрацепции. После проведенного осмотра и обследования врач выписывает рекомендации по предотвращению нежелательной беременности. Поскольку средства подбираются с учетом персональных особенностей пациентов, эффективность очень высока, а побочные реакции минимальны.    

Обзор препаратов: действие гормональных контрацептивов (КОК)

Оральные противозачаточные таблетки составляют наиболее популярную группу лекарств, которые используют современные женщины для контроля над зачатием. Эти препараты представляют комбинацию эстрогена и прогестерона. Они могут назначаться при синдроме поликистозных яичников, эндометриозе и аменорее.

Побочные эффекты включают риск развития венозной тромбоэмболии, гипертонии и аденомы печени. Женщинам старше 35 лет, которые курят или имеют чувствительные к эстрогену опухоли, комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Выделяют следующие типы КОК:

• монофазные ― в составе каждой таблетки содержится одинаковая доза эстрогена и прогестина.    
• многофазные ― двухфазные пилюли содержат фиксированную дозу, например, этинилэмтрадиола и возрастающие дозировки норэтиндрона, в то время как трехфазные таблетки имеют разные дозы каждого компонента в течение стандартного 21-дневного цикла.

Показанием к применению этого метода является не только контрацепция, но и гиперандрогенизм (прыщи, гирсутизм), нарушения менструального цикла, контроль симптомов при эндометриозе и лейомиомах. Среди современных фармацевтических средств этой группы можно выделить наиболее популярные бренды.

Джес

Оптимальная формула для молодых женщин. Поскольку содержание гормонального компонента крайне низкое, эти таблетки практически не создают риска развития сосудистых патологий. Практика показала, что прием гормональных контрацептивов этого спектра переносится легко. Редко возникают побочные реакции со стороны органов пищеварения. Регулярно принимаемые таблетки гарантируют избавление от ярко выраженного предменструального синдрома. Они помогают справиться с таким сложным состоянием, как гормональные акне, делают лучше состояние волос и ногтей. Принимая контрацептив, вы нормализуете цикл, уменьшите обильные выделения крови, урегулируете вес.  

Новинет

Содержит этинилэстрадиол в перерасчете на одну таблетку в количестве 20 мкг и дезогестрел 150 мкг. Лекарство благоприятно сказывается на регуляции менструального цикла. Отличается минимальным количеством побочных реакций. Как и Джес, разрешен к приему на 21 день после родов, если женщина не кормит ребенка грудью.   

Жанин

Монофазный оральный контрацептив с низкой дозировкой активных веществ. Отличается хорошим антиандрогенным эффектом, легко устраняет прыщи, акне, угри и себорею с поверхности тела. Нормализует жировой баланс кожных покровов, регулирует рост волос.

Линдет 20

Содержание гормонов в этих таблетках низкое, что никоим образом не умаляет их эффективности для предотвращения нежелательного зачатия. Побочных реакций фактически нет, в редких случаях возможна незначительная головная боль и тошнота.

Ярина

Это фармацевтика нового уровня. Помимо устранения кожных проблем, Ярина помогает нормализовать вес, сбавить уровень повышенного ИМТ. Смягчает проявление признаков ПМС.

Мини-пили: маленький агент мощного действия

Следующая группа препаратов ― гормональные таблетки только на прогестине (мини-таблетки или мини-пили контрацептивы). Это обратимый оральный контрацептив короткого действия, содержащий низкие дозы норэтиндрона. Это идеальная контрацепция для женщин, которым противопоказаны эстрогенные добавки.

В их числе:

• кормящие мамы;
• женщины с избыточным весом;
• лица с индивидуальной непереносимостью эстрогенов и находящиеся в предменопаузном возрасте женщины.

Чарозетта

Основу фармакологии этого типа составляет дезогестрел (75 мкг). Идеально мягкое средство, которое мгновенно всасывается, образуя биологически активный метаболит этоногестрел. Период полувыведения составляет до 30 часов. Порядок приема таблеток обозначен на упаковке.

Лактинет

Дезогестрел содержится в той же дозе, что  у предыдущего препарата. Не оказывает негативного влияния на вес, при правильном подборе даже способствует похудению. Хороший вариант для женщин, пребывающих в периоде лактации. Один из наиболее частых побочных эффектов ― мазание кровью, которое в течение 3 месяцев с начала приема проходит. 

Экслютон

Содержит линестренол 500 мкг. Нормализует гормональный баланс, благоприятно влияет на чувственность женщины, ее либидо. Подходит для использования кормящим мамам. 

Гормональный пластырь: наклеил и пошел

Действие гормональных контрацептивов такого рода действительно максимально простое. Внешне этот пластырь похож на классический лейкопластырь, он легко накладывается на кожу, фиксируется липким слоем и безупречно держится, невзирая на одежду и простые гигиенические процедуры. Преимущества использования такого пластыря следующие:

• не нужно прерывать секс, чтобы прикрепить к телу наклейку;
• не нужно обследоваться перед применением. Однако, памятуя о том, что это средство гормональное, следует с осторожностью применять его в первый раз;
• уменьшает выделение менструальной крови у тех, кто страдает от обильных кровотечений;
• снижает болевые ощущения во время менструаций;
• смена наклейки происходит по инструкции, которую дает производитель. Один пластырь крепится 1 раз в неделю, эта процедура повторяется на протяжении 3 недель. Затем 1 неделя ― перерыв;
• после окончательного удаления женщина быстро приходит в норму и может планировать беременность по рекомендации врача.

Исследования показали, что пластыри не уступают оральным контрацептивам комбинированного типа и мини-пили. Достаточно распечатать продукт,  наклеить его на очищенную кожу плеча, живота или ягодиц.

Принцип работы этого изделия такой:

• предотвращение выработки яичниками яйцеклетки;
• утолщение слизистого слоя в области шейки матки, что осложняет проникновение сперматозоидов внутрь органа и делает невозможным оплодотворение;
• истончение слизистой оболочки матки, что препятствует внедрению яйцеклетки в слой эндометрия.

Применение гормональных контрацептивов в виде пластырей показало эффективность в 91% случаев. Несмотря на хороший результат, не стоит забывать, что наклейка не обеспечивает защиту от предаваемых половым путем инфекций, а потому рекомендована к использованию с другими защитными средствами. Минус этого способа контрацепции в том, что он заметен, может пропитываться пылью и выглядеть неопрятно на коже. Не подходит лицам с чувствительной дермой, так как может провоцировать раздражение.  

Вагинальное кольцо и инъекционный прогестин

Показания к использованию аналогичны тем, которыми сопровождаются оральные контрацептивы. Вагинальное кольцо отличается гибкостью, действует за счет комбинации этилэстрадиола и этоногестрела. Вводится во влагалище, удерживается на месте на протяжении 3 недель, а затем утилизируется. После менструального кровотечения, вызванного синдромом отмены, вставляется новое кольцо, и все повторяется заново.

Инъекционный прогестин представляет собой синтетическую форму прогестерона. Используется для контрацепции, а также при лечении аномальных маточных кровотечений и признаков эндометриоза. Выпускается в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Вводится один раз в три месяца. Его эффективность зачастую выше, чем у остальных контрацептивов, составляет 94%.  

Внутриматочная спираль и подкожный имплантат

Рассматривая все виды гормональных контрацептивов, нельзя упустить из внимания внутриматочную спираль (ВМС). Небольшое противозачаточное устройство часто выполнено в Т-образной форме. Врач вставляет его в матку женщины для предотвращения беременности. Выпускаются негормональные ВМС и гормональные модификации.

Материал, из которого производятся эти контрацептивы, разнообразен. Это могут быть пластик, медь, серебро и даже золото. Цена на внутриматочные спирали варьируется в широком диапазоне. Это устройства длительного контроля, которые могут оставаться на месте 3-5 и более лет. Все зависит от типа и торговой марки. Эффективность очень высока и составляет 99%. Что касается импланта, то он вводится подкожно в область предплечья, действуя на протяжении 3 лет. Принцип воздействия тот же, обусловлен содержанием прогестина.

Экстренные методы контрацепции

Общая классификация гормональных контрацептивов содержит еще одно наименование. Это техника экстренной контрацепции, которая предусматривает небольшой сбой в организме для предотвращения зачатия. Как правило, выпускается препарат в виде одной, реже двух таблеток. Эффективен в случае незащищенного полового акта, если принят в течение 48-72 часов с момента сексуальной связи. Чем раньше выпита таблетка, тем выше ее эффективность. За счет большой дозы гормонов, меняется цикл. Не рекомендуется для частого применения.

Показания к немедленному прекращению употребления гормональных контрацептивов

• сенсорные расстройства, нарушения зрения;
• мигрени, частые головные боли;
• эпилептические припадки;
• обнаружение опухолей неясной этиологии;
• рост миомы матки;
• желтуха, беременность, подозрение на тромбофлебит.

Исследования показали, что прием гормональных контрацептивов у женщин в предменопаузе увеличивает риск развития рака шейки матки, но уменьшает вероятность онкологии эндометрия и яичников. Чтобы подобрать максимально подходящий метод контрацепции, запишитесь на прием в клинику «Гармония». Мы находимся по адресу: Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 170 (2 этаж).

Преимущества и риски контрацепции — контрацепция и репродуктивная система

Беременность и роды сопряжены с риском заболеваемости и смертности. Хотя противозачаточные средства, которые пары используют, чтобы избежать беременности, несут в себе риски для здоровья, они также имеют существенную неконтрацептивную пользу для здоровья. Информация об этих рисках и преимуществах необходима для принятия обоснованных решений. Например, оральные контрацептивы не только предотвращают беременность, но также снижают риск рака эндометрия и яичников и защищают от острых воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности.Однако оральные контрацептивы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. ВМС обеспечивают эффективную контрацепцию, но повышают вероятность инфицирования в определенных группах высокого риска. Барьерные методы контрацепции обеспечивают менее эффективную контрацепцию, но они защищают от инфекций, передаваемых половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Важность неконтрацептивных преимуществ и рисков, связанных с контрацептивами, варьируется в зависимости от общества из-за различий в распространенности соответствующих заболеваний.

В этой главе рассматриваются данные об эффективности и последствиях для здоровья конкретных методов контрацепции. Наше внимание ограничено биологическими последствиями использования метода, хотя каждый метод может иметь психологические риски и преимущества. Наша цель — предоставить отчет о прямых последствиях использования противозачаточных средств для здоровья, независимо от того, какое влияние оказывает контроль фертильности на здоровье, позволяя женщинам контролировать свою фертильность. Этот анализ особенно важен, потому что в некоторых странах чиновники здравоохранения преуменьшают пользу для здоровья от более низкой фертильности, опасаясь неблагоприятных последствий для здоровья от широкого использования современных противозачаточных средств, особенно в обстоятельствах, когда медицинский надзор за применением противозачаточных средств ограничен.

Наше рассмотрение эффективности противозачаточных средств основано на недавнем критическом обзоре литературы, проведенном Trussell и Kost (1987). Изученные ими исследования, а также большинство эпидемиологических и клинических исследований воздействия противозачаточных средств на здоровье были проведены в развитых странах. Мы осознаем сложность обобщения этих результатов на особые ситуации в области здравоохранения и культуры в развивающихся странах. Кроме того, существует немного исследований влияния различных методов контрацепции на риск заболеваний, которые обычно ограничиваются развивающимися странами.Во многих случаях имеющиеся данные относятся к противозачаточным средствам, которые широко использовались в 1960-х и начале 1970-х годов и ориентированы на потребителей в то время. Дизайн исследования, качество данных, размер выборки и анализ часто были недостаточными для того, чтобы сделать окончательные выводы. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в развивающихся странах, и фактически исследования, спонсируемые Всемирной организацией здравоохранения, уже продолжаются. Тем не менее, мы рассматриваем имеющуюся информацию как разумное руководство для оценки риска беременности по сравнению с рисками и преимуществами использования противозачаточных средств в развивающихся странах.

Оральные контрацептивы

По оценкам Организации Объединенных Наций, оральные контрацептивы в настоящее время используют почти 62 миллиона женщин (United Nations, 1989). Доступны два типа оральных контрацептивов (ОК): комбинированные ОК, состоящие из гормонов эстрогена и прогестина, и таблетки, содержащие только прогестин (часто называемые мини-пили). Комбинированные ОК используются гораздо большим количеством женщин, и в результате большинство эпидемиологических исследований рассматривают этот тип, особенно препараты, популярные в период с 1960-х до середины 1970-х годов.ОК предотвращают беременность, прежде всего, подавляя овуляцию, хотя изменения в слизистой шейки матки и эндометрии также могут иметь противозачаточный эффект. Показатели неудач, связанных с использованием ОК, низки — примерно 3 процента женщин, принимавших ОК, забеременели в первый год использования, в основном из-за неправильного или неполного использования (Trussell and Kost, 1987).

Польза для здоровья

Крупное когортное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, предоставило четкие доказательства того, что использование ОК снижает риск железодефицитной анемии как у нынешних, так и у бывших пользователей (Королевский колледж врачей общей практики, 1970).Эффект, вероятно, вызван уменьшением менструальных выделений и, как следствие, увеличением запасов железа. Это преимущество может быть особенно важным в развивающихся странах, где дефицит железа является проблемой (Stadel, 1986).

Исследования «случай-контроль» и когортные исследования выявили снижение риска доброкачественных заболеваний груди, связанного с применением ОК (Stadel, 1986). Относительный риск у женщин, которые использовали ОК более двух лет, по сравнению с теми, кто не принимал ОК, составляет около 0,6 для фиброзно-кистозной болезни, 0,3 для фиброаденомы и около 0.5 для опухолей груди без биопсии. Этот пониженный риск не сохраняется у бывших пользователей, которые не использовали ОК более одного года (Brinton et al., 1981). Поскольку этот эффект, скорее всего, связан с высоким содержанием прогестина в ранних формах таблеток, современные препараты ОК не могут снизить риск доброкачественного заболевания груди.

Несколько исследований показали, что использование ОК снижает риск функциональных кист яичников. Этот эффект, вероятно, связан с подавлением овуляции (Stadel, 1986).Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что ОК защищают от миомы матки, причем защита возрастает с увеличением продолжительности использования ОК (Ross et al., 1986). Хотя до сих пор существуют предположения о механизме, защитный эффект против миомы может быть связан с тем, как прогестины в ОК модифицируют действие циркулирующих эстрогенов, которые могут способствовать образованию миомы.

Несколько исследований в развитых и развивающихся странах показали, что текущее или недавнее использование ОК снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), основной причины женского бесплодия (Stadel, 1986; Gray and Campbell, 1985).Эти исследования показали, что использование ОК снижает риск в среднем примерно на 40 процентов. Могут действовать два механизма: ОК могут изменять слизистую шейки матки, предотвращая проникновение патогенных организмов в верхние отделы половых путей; или ОК уменьшают менструальный кровоток, тем самым уменьшая количество среды, доступной для роста бактерий (Rubin et al., 1982). К сожалению, большинство исследований оральных контрацептивов и ВЗОМТ проводилось в больницах, поэтому результаты могут не применяться к женщинам, у которых нет симптомов или у которых есть ВЗОМТ, не требующие госпитализации (Washington et al., 1985). Например, ОК могут защищать от гонореи, важной причины острого ВЗОМТ, требующего госпитализации, в то время как другие бактериальные этиологии, вызывающие менее тяжелые ВЗОМТ, такие как хламидиоз, могут получить незначительную защиту от использования ОК или не получить ее вовсе.

Поскольку ОК очень эффективны при подавлении овуляции, они значительно снижают риск внематочной беременности. Результаты крупных исследований случай-контроль, проведенных в Соединенных Штатах и ​​развивающихся странах, показали, что у нынешних пользователей ОК в 10 раз меньше шансов иметь внематочную беременность, чем у женщин, не использующих никаких методов (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984).Поскольку риск смерти от внематочной беременности высок для женщин, живущих в сельских районах в развивающихся странах, этот эффект особенно примечателен.

Еще одним важным преимуществом использования ОК является снижение риска рака эндометрия и яичников. Несколько эпидемиологических исследований подтвердили снижение заболеваемости раком эндометрия среди пользователей. Исследование рака и стероидных гормонов (CASH), проведенное в США, показало, что риск рака эндометрия снизился на 40% даже спустя долгое время после прекращения приема ОК, а польза увеличилась с увеличением общей продолжительности приема таблеток (Центры по заболеваниям). Control и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1987a, 1987b).Непрерывная защита, которую таблетка обеспечивает бывшим потребителям, не совсем понятна, но, очевидно, канцерогенное действие эстрогена на эндометрий устраняется прогестином в таблетке.

Исследование CASH также обнаружило 40-процентное снижение риска рака яичников (Центры по контролю заболеваний и Национальный институт здоровья детей и развития человека, 1987a, 1987b). Другие эпидемиологические исследования подтвердили эти выводы. Подавление овуляции и подавление секреции гормона гонадотропина были постулированы как механизмы этой защиты.Примечательно, что независимые эпидемиологические исследования убедительно доказали, что таблетки защищают женщин от рака эндометрия и яичников. Такая консистенция свидетельствует об истинном биологическом эффекте.

Неблагоприятные последствия для здоровья: сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в развитых странах, где проводилось большинство исследований связи между употреблением ОК и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти заболевания менее распространены в развивающихся странах, поэтому изменение их возникновения в результате использования ОК может быть не таким значительным, как в промышленно развитых странах.

Использование ОК увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта (Stadel, 1986; Prentice and Thomas, 1987; Vessey, 1980). Риск серьезных заболеваний или смерти, связанных с употреблением ОК, в результате неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов в основном сосредоточен среди пожилых женщин старше 30 лет и женщин, которые курят сигареты или имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, напрямую связан с содержанием в таблетке как эстрогена, так и прогестина.И риски могут быть значительно ниже с более новыми низкодозированными препаратами.

Венозный тромбоз — это закупорка вены частицами сгустка крови. Тромбоэмболия возникает, когда сгусток крови перемещается из основного места в другое, например, в легкие или мозг. Это основной источник болезней, которые могут привести к смерти. Хотя риск венозной тромбоэмболии повышен для текущих пользователей ОК, повышенный риск не сохраняется среди бывших пользователей и не связан с продолжительностью использования (Vessey, 1980).Чем выше содержание эстрогена в ОК, тем выше риск венозной тромбоэмболии как при тромбозе поверхностных, так и глубоких вен (Stadel, 1986). Риск венозной тромбоэмболии у потребителей таблеток, по-видимому, не связан с курением сигарет. Механизмы, лежащие в основе увеличения венозной тромбоэмболии, включают эффекты эстрогена или факторов свертывания крови, которые увеличивают свертываемость крови.

Инфаркт миокарда и инсульт — гораздо более важные причины смертности, связанной с ОК.Риск сильно зависит от возраста и наличия других сердечно-сосудистых факторов риска, включая курение, гипертонию и диабет. Ежегодный риск инфаркта миокарда, связанный с текущим использованием ОК, повышается с примерно 4 случаев на 100 000 среди некурящих пользователей ОК в возрасте от 30 до 39 до 185 случаев на 100 000 среди курильщиков ОК в возрасте от 40 до 44 (Stadel, 1986). Было обнаружено, что текущее использование ОК несколько повышает артериальное давление у большинства женщин, что, возможно, является фактором, способствующим патогенезу инфаркта миокарда и инсульта у нынешних пользователей ОК.Использование ОК приводит к трех-шестикратному увеличению риска явной гипертонии, увеличиваясь с возрастом женщины и продолжительностью использования ОК. Следует помнить, что эти риски связаны с использованием таблеток с относительно высокими дозами 1960-х и 1970-х годов и схемами их использования в зависимости от таких факторов, как возраст и курение.

Другие возможные последствия для здоровья

Метаболические эффекты

Метаболические изменения могут лежать в основе воздействия ОК на инфаркт миокарда. Эстрогены обладают явно желаемым эффектом повышения концентрации холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности).В зависимости от типа прогестины могут увеличиваться, уменьшаться или не влиять на холестерин ЛПВП (полное обсуждение изменений холестерина ЛПВП см. В Vessey, 1980). Чистый эффект различных составов ОК на холестерин ЛПВП зависит как от дозы эстрогена, так и от дозы и типа прогестина (Stadel, 1986).

Было обнаружено, что текущее использование ОК снижает толерантность к глюкозе у большинства женщин, хотя это снижение кажется небольшим и не связано с продолжительностью использования. Это снижение напрямую связано с содержанием эстрогенов в ОК (Stadel, 1986).

Неопластические заболевания

Формы неоплазии, которые вызывают наибольшее беспокойство из-за потенциальных последствий использования ОК, — это рак груди, рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников. Есть две основные причины для беспокойства. Во-первых, эти виды рака являются основными причинами заболеваемости и смертности, особенно рака груди в развитых странах и рака шейки матки в некоторых развивающихся странах. ¹ Во-вторых, грудь, матка и яичники являются эндокринно-зависимыми органами, и большое количество исследований показывает, что гормональные факторы, такие как возраст наступления менархе и возраст первых родов, влияют на риск развития опухолевых заболеваний. .Таким образом, любой фактор, изменяющий гормоны, требует тщательного изучения как возможный канцероген или антиканцероген для этих органов. Кроме того, рак шейки матки вызывается вирусом папиломы человека, и противозачаточные средства могут влиять на передачу.

Сложные методологические проблемы затрудняют изучение возможных взаимосвязей между употреблением ОК и этими видами рака. К таким проблемам относятся возможный длительный латентный период и сложность оценки факторов, которые могут повлиять на действие ОК, таких как возраст первой беременности при раке груди и количество половых партнеров при раке шейки матки.Фактически, некоторые исследования рака груди и шейки матки среди пользователей ОК не обнаружили влияния на риск рака, а другие предполагали его увеличение. Поскольку рак груди и шейки матки являются двумя наиболее распространенными видами рака, поражающими женщин, дебаты приобрели актуальность, в отличие от других рисков для здоровья. В программах планирования семьи в наименее развитых странах обычно не хватает ресурсов для мониторинга и адекватного реагирования на эти виды рака. Например, скрининг по Папаниколау (Пап), который является рутинным в развитых странах, обычно не проводится во многих развивающихся странах.Хотя использование ОК явно обеспечивает защиту от развития рака эндометрия и яичников, его влияние на другие злокачественные новообразования, как правило, неясно.

Связь между употреблением ОК и раком груди противоречива. Исследование рака и стероидных гормонов, крупнейшее на сегодняшний день, было проведено в восьми регионах США с 1980 по 1982 год (Центры по контролю за заболеваниями и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1986). Это исследование не выявило повышенного риска рака груди среди пользователей таблеток, независимо от продолжительности приема или состава ОК.Даже группы, о которых известно, что они подвержены высокому риску, такие как женщины с предшествующим доброкачественным заболеванием груди или семейным анамнезом рака груди, нерожавшие женщины или те, у кого был поздний возраст первой доношенной беременности, не были затронуты использованием ОК. Разногласия касаются длительного использования ОК, использования в раннем возрасте или использования перед первой доношенной беременностью. Одно исследование показало более высокий уровень пременопаузального рака груди среди женщин, которые принимали ОК с высоким содержанием прогестина до 25 лет. Другое исследование женщин, длительное время принимавших ОК до рождения первого ребенка, показало, что риск рака груди равен в некоторых случаях почти вдвое (Pike et al., 1983; Макферсон и др., 1983; Meirik et al., 1986). Хотя последующий анализ данных CASH, который воспроизводил анализ, сделанный Пайком и Макферсоном, противоречил их выводам, недавний анализ данных исследования CASH предполагает, что очень длительное использование ОК может снизить возраст начала рака груди на долгое время. небольшая группа первородящих женщин без заметного влияния на женщин в совокупности (Stadel et al., 1988).

Рак груди редко встречается среди женщин в развивающихся странах, а рак груди в пременопаузе в этих группах населения встречается редко.Хотя в небольших отобранных подгруппах может быть повышенный риск, в совокупности, вероятно, нет заметного увеличения риска. McPherson et al. (1983) предположили, что любой возможный риск рака груди, связанный с использованием ОК в раннем возрасте, может проявиться не ранее, чем через 20 лет после этого использования, и в этом случае исследователи не смогут обнаружить такую ​​взаимосвязь в настоящее время. Исследование CASH не обнаружило повышенного риска рака груди в течение 10-15 лет после использования, даже если использование началось в раннем возрасте (Schlesselman et al., 1988). Преобладающие эпидемиологические исследования показывают, что ОК не увеличивают риск рака груди, и любое увеличение, которое может иметь место для определенных подгрупп женщин, невелико. Более того, несоответствия между исследованиями позволяют предположить, что могут возникнуть методологические проблемы в исследовании этого сложного заболевания.

Согласно имеющимся данным, рак шейки матки является наиболее частым злокачественным новообразованием среди женщин в развивающихся странах (Lunt, 1984). Определенной причинно-следственной связи между использованием ОК и раком шейки матки не установлено.Некоторые из крупных проведенных эпидемиологических исследований не выявили повышенного риска, а некоторые обнаружили значительно повышенный риск, по крайней мере, в определенных подгруппах (Piper, 1985; Brinton et al., 1986; Ebeling et al., 1987; Irwin et al., 1988). ). Большое исследование Всемирной организации здравоохранения, в которое вошли многие развивающиеся страны, обнаружило некоторые признаки повышенного риска при длительном использовании ОК (Всемирная организация здравоохранения, 1985a), но эти исследования имеют серьезные методологические проблемы, в первую очередь систематическую ошибку обнаружения, вызванную увеличением Пап. скрининг пользователей ОК по сравнению с теми, кто не использует ОК, и различий в сексуальном поведении между пользователями и не пользователями ОК (Piper, 1985; Swan and Petitti, 1982).Более поздние исследования пытались решить эти методологические проблемы, но результаты остаются противоречивыми. Хотя ОК, вероятно, существенно не увеличивают общий риск дисплазии шейки матки или рака, длительное использование ОК или их использование определенными подгруппами женщин может увеличить риск. Два крупных британских когортных исследования показали более высокую частоту неоплазии шейки матки среди пользователей оральных контрацептивов (Vessey et al., 1983; Beral et al., 1988). Самый важный вывод из конфликта по поводу этих результатов — важность ежегодного скрининга Папаниколау для предотвращения инвазивного рака шейки матки.

ОК связаны со злокачественной меланомой (раком кожи), но эта связь довольно слабая и, возможно, осложняется различиями в воздействии солнечного света (Stadel, 1986). Некоторые исследования действительно предполагают рост в определенных подгруппах женщин, особенно в тех, кто длительно употребляет наркотики (Bain et al., 1982; Beral et al., 1984; Holly et al., 1983; Ramcharan et al., 1981). Однако из-за редкости этого злокачественного новообразования в развивающихся странах связанный с ним риск довольно низок и не очень важен для политики общественного здравоохранения.

Недавние исследования методом случай-контроль выявили повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) среди пользователей ОК, в основном ограниченный длительными пользователями (Forman et al., 1986; Neuberger et al., 1986; Henderson et al., 1983 г.). К сожалению, все эти исследования имели небольшой размер выборки и методологические проблемы, которые могли повлиять на результаты. Поскольку гепатоцеллюлярная карцинома в развитых странах встречается крайне редко, связанный с этим риск очень низок. Заболевание — гораздо более распространенная проблема во многих развивающихся странах, особенно там, где широко распространен хронический гепатит B.Взаимосвязь между употреблением ОК, гепатитом В и раком печени изучена недостаточно. Всемирная организация здравоохранения проводит многоцентровое исследование методом случай-контроль в трех развивающихся странах для решения этого вопроса.

Очевидно, что использование ОК увеличивает риск гепатоцеллюлярной аденомы (ГКА), редкой доброкачественной опухоли печени, которая может вызвать серьезное внутрибрюшное кровотечение и смерть. Летальность составляет около 8 процентов (Rooks et al., 1979). Риск, связанный с использованием ОК, очень низок и оценивается примерно в 2 случая ГКА на 100 000 пользователей в год среди женщин, которые использовали ОК пять и более лет (Stadel, 1986).

Другие эффекты

Было высказано предположение, что использование ОК может ускорить появление болезни желчного пузыря у восприимчивых женщин (Королевский колледж врачей общей практики, 1982), хотя доказательства этой гипотезы ограничены. Ранние исследования (Бостонская программа совместного надзора за наркотиками, 1974; Королевский колледж врачей общей практики, 1982) показали, что риск заболевания желчного пузыря может быть повышен у пользователей ОК. Недавние исследования и дальнейший анализ информации из британских исследований, которые впервые показали повышенный риск заболевания желчного пузыря у пользователей ОК (Layde et al., 1982; Wingrave and Kay, 1982), не смогли подтвердить эту связь.

Были проведены обширные исследования влияния гормональных контрацептивов на исход беременности до или во время беременности. Хотя есть некоторые сообщения о побочных эффектах, большинство исследований не показывают повышенного риска, а несколько всеобъемлющих обзоров литературы пришли к выводу, что внутриутробное воздействие синтетических стероидов в дозах, используемых для контрацепции, не приводит к значительным пагубным последствиям для роста плода. или развитие (Уилсон и Брент, 1981; Всемирная организация здравоохранения, 1981; Симпсон, 1985).

Было показано, что даже при низких дозах эстрогеновый компонент комбинированных ОК подавляет объем молока у кормящих матерей. Контрацептивы, содержащие только прогестин, в том числе мини-пили и методы длительного действия, обсуждаемые ниже, не подавляют выработку молока и могут использоваться кормящими грудью женщинами (Всемирная организация здравоохранения, 1981). Хотя синтетические гормоны таблетки действительно передаются грудному ребенку, никаких побочных эффектов не наблюдалось. В некоторых сообщениях постулируется связь между врожденными дефектами и использованием гормональных контрацептивов до или во время беременности.Однако большинство исследований не показывают повышенного риска вредного воздействия на рост или развитие плода (Wilson and Brent, 1981; World Health Organization, 1981; Simpson, 1985).

Внутриматочные средства

Внутриматочная спираль (ВМС), которая вводится и остается в матке, предотвращает зачатие посредством нескольких способов действия. ВМС могут быть лекарственными или немедикаментозными; Примеры включают инертную петлю Lippes, Copper-T (лекарственный препарат с медью) и прогестасерт (лекарственный препарат с прогестероном).ВМС очень эффективны, частота отказов составляет менее 6 процентов в первый год использования. Многие неудачи происходят из-за необнаруженного изгнания ВМС (Trussell and Kost, 1987). Похоже, что новые медные ВМС имеют гораздо меньшую частоту отказов — от 1 до 2 процентов. Показатели использования ВМС сильно различаются в зависимости от страны. Отчасти из-за того, что ВМС широко используются в Китае, это наиболее часто используемый обратимый метод контроля над рождаемостью в мире. В настоящее время ВМС используют около 79 миллионов женщин, почти 58 миллионов из которых живут в Китае (United Nations, 1989).

Поскольку ВМС, по-видимому, предотвращают как внутриутробную, так и внематочную беременность, общий риск внематочной беременности снижается при использовании ВМС примерно на 60 процентов, согласно исследованиям, проведенным в США и международных организациях ВОЗ (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984). . Однако от 5 до 15 процентов беременностей, связанных с ВМС, являются внематочными, что указывает на то, что ВМС более эффективны для предотвращения внутриутробной беременности. Выделяющие прогестерон ВМС уменьшают менструальную кровопотерю и дисменорею (Hatcher et al., 1988). Никаких других преимуществ для здоровья без контрацепции при использовании ВМС выявлено не было.

Основные риски для здоровья, связанные с использованием ВМС, включают воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, септический аборт, самопроизвольный аборт и перфорацию матки. Связанный с этим риск смертности в Соединенных Штатах чрезвычайно низок и оценивается в 1-2 случая смерти на 100 000 пользователей и в основном связан с прекращением производства Dalkon Shield (Ory et al., 1983). Там, где доступ к медицинским учреждениям ограничен, а диагностика и лечение осложнений откладываются, уровень смертности может быть выше.

В отличие от других современных методов временной контрацепции, ВМС увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (Grimes, 1987). ВЗОМТ обычно, хотя и не всегда, является результатом заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В результате большая часть риска ВЗОМТ, связанного с использованием ВМС, в основном приходится на женщин, которые подвержены повышенному риску развития ЗППП. В Соединенных Штатах было обнаружено, что женщины, использующие ВМС других типов, кроме Dalkon Shield, имеют примерно в 1,5–2 раза больший риск ВЗОМТ, чем женщины, не использующие никаких методов.Соответствующие данные по развивающимся странам показывают относительный риск 2,3 (Gray and Campbell, 1984). Риск в значительной степени сконцентрирован в первые несколько месяцев после введения ВМС, поскольку введение может привести к попаданию бактерий в матку (Lee et al., 1988).

Наличие ВЗОМТ явно связано с последующим трубным бесплодием. Два исследования случай-контроль в США показали, что риск трубного бесплодия среди первородящих женщин, которые когда-либо использовали ВМС, был вдвое выше, чем у тех, кто их не использовал (Daling et al., 1985; Cramer et al., 1985). По-видимому, этот повышенный риск трубного бесплодия связан с наличием ВЗОМТ, даже если ВЗОМТ никогда не распознается клинически. Однако женщины, которые сообщили, что у них был только один половой партнер, не имели повышенного риска трубного бесплодия, связанного с использованием ВМС (Cramer et al., 1985). Следовательно, в группах населения, в которых ЗППП представляют собой серьезную проблему, может быть менее целесообразным продвигать использование ВМС. Однако в таких странах, как Китай, где ЗППП не распространены, ВМС является безопасным и приемлемым методом.

Если беременность действительно наступила с установленной ВМС, вероятен самопроизвольный аборт, который происходит в 50 процентах случаев, когда ВМС остается на месте, и в 25 процентах случаев, когда она удаляется (Hatcher et al., 1988 ). Если оставить ВМС на месте, может произойти септический аборт во втором триместре, который может быть фатальным для пользователя ВМС.

Перфорация матки может произойти во время введения ВМС, но это относительно редко, вероятно, происходит менее чем в 1% случаев введения, и обычно не является серьезным (Hatcher et al., 1988). Риск перфорации значительно увеличивается среди кормящих женщин и женщин в период между 1 и 8 неделями после родов (но меньше в течение первых 4 или 5 дней после родов), очевидно, из-за более мягкой мускулатуры матки (Heartwell and Schlesselman, 1983). Как правило, рекомендуется удалять ВМС при перфорации.

Барьерные методы

Поскольку они могут предотвратить передачу заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), большое внимание уделяется спермицидам и барьерным методам контрацепции, в основном презервативам, диафрагмам и губкам.По оценкам Организации Объединенных Наций, 48 миллионов женщин или их партнеров используют эти методы, но это число может быстро расти (United Nations, 1989). Эффективность этих методов во многом зависит от мотивации и соблюдения требований пользователей. В результате средняя частота неудач обычно выше, чем при использовании любого другого современного метода контрацепции.

Презервативы — очень безопасный метод контроля над рождаемостью, но их эффективность в качестве противозачаточного средства и профилактики заболеваний зависит от постоянного и правильного использования.На практике частота отказов оценивается в 12 процентов в год (Tressell and Kost, 1987). Ряд исследований in vitro показали, что латексные презервативы являются эффективным барьером для вируса простого герпеса 2 типа, трахомарлов хламидии, цитомегаловируса и ВИЧ. Презервативы, очевидно, уменьшают передачу микроорганизмов, присутствующих в семенной жидкости, таких как Neisseria gonorrhoeae, вирус гепатита B и Trichomonas vaginalis (Conant et al., 1984; Judson et al., В печати; Katznelson et al., 1984; Conant et al. ., 1986; Stone et al., 1986).

Данные об использовании презервативов in vivo и ЗППП ограничены. Несколько исследований выявили более низкую частоту гонореи и ВИЧ-инфекции среди пользователей презервативов и / или их партнеров (Barlow, 1977; Hart, 1974; Hooper et al., 1978; Fischl et al., 1987; Centers for Disease Control, 1987). . Однако эти исследования противоречат тому факту, что пользователи презервативов могут отличаться от тех, кто их не использует, по многим важным характеристикам (Feldblum and Fortney, 1988). Тем не менее, хотя доказательства неубедительны, имеющиеся данные позволяют предположить, что презервативы могут быть весьма эффективным средством профилактики ЗППП (Horsburgh et al., 1987). Их неспособность защитить скорее объясняется неправильным использованием, чем неисправностью продукта (Центры по контролю за заболеваниями, 1988).

Спермициды — это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до того, как они попадут в верхние половые пути. Противозачаточная губка со спермицидами может обеспечить некоторую защиту от ЗППП, хотя, как и в случае других барьерных методов, эффективность этого противозачаточного средства во многом зависит от соблюдения пользователем. Частота неудач в первый год использования может достигать 18 процентов среди первородящих женщин и около 30 процентов среди рожавших женщин (Trussell and Kost, 1987).Лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что их вирулицидное действие может подавлять рост Neisseria gonorrhoeae (Cowan and Cree, 1973; Singh et al., 1972), вируса простого герпеса типа 2 (Singh et al., 1976) и ВИЧ (Hicks et al., др., 1985). Хотя доказательства немногочисленны, есть некоторые свидетельства того, что спермициды также защищают от рака шейки матки, который был связан с вирусом папилломы человека (Spring and Gruber, 1985).

Губка также опасна для здоровья. Пользователи губок могут подвергаться повышенному риску вагинального кандидоза, поскольку нормальный рост бактерий подавляется определенными типами спермицидов, что приводит к чрезмерному росту кандиды (Rosenberg et al., 1987). Также существует связь между губкой и синдромом токсического шока (СТШ), который в тяжелых случаях может привести к шоку, коме или смерти. Очевидно, что у тех, кто употребляет губки, риск СТШ в 10,5 раз выше, чем у женщин, использующих безбарьерный метод (Schwartz et al., 1989). Однако связанный с этим риск невелик, поскольку СТШ — чрезвычайно редкое заболевание.

Диафрагма (со спермицидом), как и презерватив, при правильном и постоянном использовании может быть эффективным противозачаточным средством. Из-за неадекватной мотивации, неправильной подгонки или непоследовательного использования средняя частота отказов составляет примерно 18 процентов в год (Trussell and Kost, 1987).Диафрагма снижает риск гонореи, ВЗОМТ и трубного бесплодия (Jick et al., 1982; Kelaghan et al., 1982; Cramer et al., 1987). Несколько исследований показали, что дисплазия шейки матки и неоплазия шейки матки менее распространены среди пользователей (Wright et al., 1978; Harris et al., 1980; Celentano et al., 1987). Поскольку диафрагмы и губки почти всегда используются со спермицидами, трудно разделить конкретные эффекты каждого из них.

Как и в случае с губкой, риск СТШ значительно увеличивается у пользователей диафрагмы (Schwartz et al., 1989). Тем не менее, соответствующий риск составляет всего около 0,2 процента в год. Менее серьезным, но более частым осложнением, связанным с использованием диафрагмы, являются инфекции мочевыводящих путей, которые возникают в 2-3 раза чаще среди пользователей, чем у тех, кто их не использует (Foxman and Frerichs, 1985; Fihn et al., 1985; Vessey et al., 1987). .

Контрацептивы длительного действия

Было разработано несколько методов контрацепции длительного действия, состоящих в основном из инъекций и имплантатов. Уровень их употребления все еще относительно невелик: по оценкам, чуть более 6 миллионов женщин употребляют инъекционные препараты (United Nations, 1989).Эти методы очень эффективны и удобны в использовании и обеспечивают защиту от беременности от одного месяца до пяти лет. Все они содержат прогестин, что может привести к нарушению менструального цикла.

Инъекционные препараты

Два инъекционных прогестина, Депо-Провера (ДМПА) и Нористерат (НЕТ), были одобрены более чем в 90 странах мира. ² Расчетная частота отказов в первый год использования составляет от 0,3 до 0,4 процента, в зависимости от типа используемого прогестина (Trussell and Kost, 1987).Инъекции обычно делаются каждые 8–12 недель. Инъекционные препараты предотвращают беременность, подавляя овуляцию, утолщая слизистую шейки матки и изменяя слизистую оболочку эндометрия, что препятствует имплантации (Liskin and Quillin, 1982).

Связь между риском рака и употреблением инъекционных препаратов, особенно DMPA, остается спорной. Крупнейшее из опубликованных эпидемиологических исследований — это текущее исследование методом случай-контроль, проводимое Всемирной организацией здравоохранения. Это исследование не обнаружило повышенного риска рака груди и эндометрия, а анализ инвазивного рака шейки матки был признан неубедительным.Окончательные результаты в отношении рака груди и шейки матки ожидаются в ближайшем будущем из этого исследования и исследования в Новой Зеландии. Проведение этих и других исследований затруднялось из-за небольшого размера выборки и короткой продолжительности воздействия. Данные на животных предполагают, что ДМПА может повышать риск рака груди и эндометрия (Всемирная организация здравоохранения, 1986a).

Сообщаемые метаболические эффекты инъекционных препаратов включают изменения артериального давления и уровней инсулина, холестерина и триглицеридов (Liskin et al., 1987; ВОЗ, 1986b). Различные исследования пользователей DMPA и NET обнаружили как повышение, так и снижение общего холестерина и холестерина ЛПВП. Таким образом, результаты противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал четкой клинической значимости (Liskin et al., 1987). Не было опубликовано исследований о возможной связи между использованием DMPA или NET и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от ОК, инъекционные препараты, по-видимому, мало влияют на свертывающую и фибринолитическую системы, влияющие на свертываемость крови.

Аменорея или эпизоды нерегулярных, непредсказуемых кровотечений — наиболее часто встречающиеся проблемы с инъекционными препаратами и основная причина прекращения их употребления (World Health Organization, 1978; Swenson et al., 1980; Всемирная организация здравоохранения, 1987b). От половины до двух третей пользователей не имеют регулярных менструальных циклов в первый год использования (Liskin et al., 1987). Через год использования у 50 процентов пользователей будет аменорея. Обильное кровотечение встречается редко и встречается у 0,5 процента пользователей. И наоборот, поскольку кровотечение часто бывает более легким, чем обычно, сообщалось о повышенном уровне гемоглобина (Всемирная организация здравоохранения, 1986b).

Инъекционные препараты, по-видимому, не оказывают постоянного воздействия на фертильность, хотя овуляция может подавляться в течение четырех-девяти месяцев или более после последней инъекции (Liskin et al., 1987; Pardthaisong et al., 1980; Affandi et al., 1987). Инъекционные препараты могут защитить от ВЗОМТ, вызывая изменения цервикальной слизи (Gray, 1985).

Прогестины для инъекций могут защитить от рака эндометрия и яичников. Исследование ВОЗ «случай-контроль» показало снижение риска рака эндометрия у пользователей ПОУД, но выборка была довольно небольшой, и результаты неубедительны (Всемирная организация здравоохранения, 1986a). Данных о раке яичников еще меньше. Однако, поскольку инъекционные препараты предотвращают овуляцию, как и ОК, предполагается, что инъекционные препараты также снизят заболеваемость раком яичников; предварительные результаты исследования ВОЗ подтверждают эту возможность.

Имплантаты

Система подкожных имплантатов Norplant — еще одно высокоэффективное противозачаточное средство для прогестации. Пластиковые стержни длиной в один дюйм хирургическим путем имплантируются под кожу плеча и остаются на месте на несколько лет. Прогестин левоноргестрел высвобождается медленно и остается эффективным в течение трех-пяти лет. По данным большинства исследований, имплантаты имеют кумулятивную чистую частоту наступления беременности за пять лет менее 2 процентов (Segal, 1988).

Как и инъекционные препараты, наиболее частым побочным эффектом имплантатов является нарушение менструального цикла.Количество эпизодов ненормального кровотечения уменьшается с увеличением продолжительности использования, но, в отличие от инъекционных препаратов, имплантаты можно удалить, если возникнут серьезные осложнения. Пользователи Норпланта обычно защищены от внематочной беременности, так как овуляция подавляется. Преходящие кисты яичников встречаются у небольшого процента женщин, принимающих Норплант, хотя кисты в конечном итоге регрессируют (Salah et al., 1987; Diaz et al., 1987). Постоянное бесплодие, по-видимому, не является проблемой (Sivin et al., 1983; Diaz et al., 1987; Affandi et al., 1987). Несколько исследований показали, что плодовитость быстро возвращается после удаления имплантатов. Не было обнаружено никаких изменений в функции печени, углеводном обмене, свертывании крови, артериальном давлении или массе тела (Liskin et al., 1987). Особое значение при использовании имплантатов имеет очень низкий уровень прогестагена в крови, который намного ниже, чем при использовании других стероидных контрацептивов.

Стерилизация

Стерилизация — наиболее широко используемый в мире метод контрацепции.Более 108 миллионов женщин и 41 миллион мужчин прошли процедуры стерилизации (United Nations, 1989). Стерилизация безопасна и очень эффективна; большинство рисков для здоровья связано с плохой анестезией или хирургической техникой.

Беременность, выявленная после стерилизации маточных труб, может быть результатом зачатия до стерилизации или неудачной стерилизации. Частота неудач, которая зависит от метода окклюзии маточных труб, хирургического опыта и характеристик пациента, оценивается в среднем от 2 до 4 на 1000 в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).Когда происходит неудачная стерилизация у женщин, внематочная беременность более вероятна, чем внутриутробная беременность, но абсолютная вероятность внематочной беременности на самом деле ниже, чем при отсутствии метода или даже ВМС.

Стерилизация маточных труб обычно выполняется через разрез брюшной полости. Преимущество вагинального доступа заключается в отсутствии видимых рубцов, но такая процедура увеличивает риск инфекции органов малого таза и, следовательно, используется реже. Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы перевязкой (с удалением или без), коагуляцией, использованием униполярного или биполярного тока или механической окклюзией с помощью силиконовых лент или зажимов.Все процедуры, кроме традиционной лапаротомии, можно безопасно выполнять под местной анестезией, что позволяет избежать опасностей, связанных с использованием общей анестезии.

Исследования показывают, что стерилизация маточных труб является исключительно безопасной хирургической процедурой. Сообщается, что уровень летальности составляет всего 4 случая на 100 000 процедур в больницах США (Peterson et al., 1982), но достигает 19 случаев на 100 000 процедур в Бангладеш (Grimes et al., 1982). Большинство смертей вызвано осложнениями, связанными с применением анестезии, даже если общая анестезия не используется.Смертельные случаи произошли также от кровоизлияний и термических травм (Peterson et al., 1983). Сообщения о нефатальных осложнениях различаются. В целом, такие исследования показывают, что серьезное заболевание встречается редко и зависит от хирургического подхода, техники анестезии и метода окклюзии маточных труб.

В литературе не сообщалось о серьезных долгосрочных негативных физиологических эффектах стерилизации маточных труб. Большое внимание уделялось нарушениям менструального цикла, так называемому посттрубному синдрому, который был выявлен в ряде исследований до 1980 года.Эти ранние исследования имели методологические проблемы; Более поздние исследования, лучше спланированные, не обнаружили никаких доказательств посттрубного синдрома. Когда менструальные изменения действительно произошли, примерно столько же женщин испытали улучшение симптомов, сколько испытали вредное изменение (Bhiwandiwala et al., 1983). Многие из наблюдаемых изменений были связаны с прекращением использования ОК или ВМС. Исследования показали противоречивые результаты по вопросу о повышенном риске гистерэктомии после стерилизации. Было высказано предположение, что любая наблюдаемая корреляция может быть объяснена тем фактом, что после стерилизации женщины либо она, либо ее врач могут быстрее прибегнуть к хирургическому лечению любой гинекологической проблемы.

Мужская стерилизация или вазэктомия — это рассечение или закупорка семявыносящего протока для предотвращения переноса сперматозоидов. Несмотря на то, что вазэктомия безопасна, проста и очень эффективна, в большинстве стран она не пользуется популярностью. Большинство пользователей проживают в США, Великобритании, Китае и Индии. Доступ к услугам и мотивационные факторы были названы причинами в целом низкого уровня их использования. Немногие исследования сообщают о каких-либо беременностях после вазэктомии, а в большинстве из них частота неудач составляет менее 1 процента, причем большинство неудач связано с незащищенным половым актом вскоре после вазэктомии или спонтанного воссоединения семявыносящего протока (Trussell and Kost, 1987).

Процедура состоит из изоляции семявыносящего протока, затем его окклюзии путем перевязки (наиболее распространенный подход), коагуляции или наложения клипсы. Чаще всего применяется местная анестезия без премедикации. Риск смерти в результате вазэктомии чрезвычайно низок. Ассоциация добровольной хирургической контрацепции зарегистрировала только два случая смерти, связанных с вазэктомией, связанных с более чем 160 000 процедурами в поддерживаемых ею программах (Ross et al., 1985).

Исследования неизменно не позволяют выявить долгосрочные риски для здоровья, связанные с вазэктомией.В отличие от результатов исследований на животных, по крайней мере шесть эпидемиологических исследований на людях, включая крупное исследование в Китае, показали, что риск инфаркта миокарда не увеличивается в течение 10 лет после вазэктомии (Goldacre et al., 1978, 1979; Walker et al. др., 1981; Петитти и др., 1982; Мэсси и др., 1984; Перрин и др., 1984). Возможные связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы были изучены (Sidney, 1987; Ross et al., 1985). За исключением одного недавнего исследования (Honda et al., 1988), не было обнаружено никакой связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы, и авторы этого исследования предложили правдоподобное альтернативное объяснение результатов. По-прежнему спорна связь между вазэктомией и последующими заболеваниями мочеполовых путей, такими как камни в почках (мочекаменная болезнь). В одном недавнем отчете было обнаружено, что риск образования камней в почках повышен на 70% у мужчин, перенесших вазэктомию (Kronmal et al., 1988). Другие исследования не обнаружили взаимосвязи, но возможность требует дальнейшей оценки.

Традиционные методы

Традиционные методы контрацепции включают периодическое воздержание или ритм, отстранение, спринцевание или полное воздержание. Неполное кормление грудью по требованию откладывает наступление овуляции и, таким образом, также может считаться формой контрацепции. Трудно измерить использование этих методов, поскольку их можно практиковать, не называя контрацепцией. По данным ООН, более 77 миллионов женщин прибегают к одному из этих методов (United Nations, 1989).Периодическое воздержание и отмена намного менее эффективны, чем большинство уже обсуждавшихся современных методов, с частотой неудач около 15–20 процентов в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).

То, что грудное вскармливание может обеспечить значительную защиту от беременности, хорошо задокументировано (см. Обзор Hatcher et al., 1988). Показатели беременности среди населения зависят от распространенности и практики грудного вскармливания. Hatcher et al. (1988: 117) заключают: «Грудное вскармливание может быть эффективным методом контроля фертильности для населения, но эффективность грудного вскармливания непредсказуема для отдельной женщины, особенно с западными моделями грудного вскармливания и добавок.»

Периодическое воздержание или ритм основаны на осознании изменений в плодовитости женщины в течение менструального цикла с использованием календаря, базальной температуры тела и / или характера цервикальной слизи. Ритм не несет опасности для здоровья или не имеет контрацептивных преимуществ для женщины. Может быть повышенный риск того, что оплодотворяется старая, а не свежая яйцеклетка, что может привести к более высокому риску истощения плода или врожденных дефектов. Исследования на животных показали, что возрастные гаметы могут быть связаны с увеличением числа преждевременных абортов и рождаемости. дефекты и двусмысленные ограниченные данные предполагают увеличение количества самопроизвольных абортов.Но исследования на людях неубедительны, ни подтверждая, ни опровергая возможные эффекты (Hatcher et al., 1988; Kambic et al., 1988).

Неизвестно, насколько часто во всем мире используется прерванный половой акт (половой акт). Нет никаких известных биологических побочных эффектов. Спринцевание и другие средства очистки влагалища после полового акта использовались для предотвращения зачатия с тех пор, как стало известно, что эякуляция во влагалище вызывает беременность. Этот метод не только крайне неэффективен для контрацепции, но также значительно увеличивает риск вагинальной инфекции.Спринцевание связано с повышенным риском ВЗОМТ, хотя эта связь не может быть причинной. Исследование случай-контроль показало, что у женщин, которые часто спринцевались, риск внематочной беременности в 4,4 раза выше (Chow et al., 1985).

Размеры новых исследований

Очевидно, что ни один современный метод контрацепции не может полностью избавить от последствий для здоровья, будь то неблагоприятные или полезные, или и то, и другое. Оральные контрацептивы, повышающие риск различных сердечно-сосудистых заболеваний, также защищают от ВЗОМТ, внематочной беременности и двух видов рака репродуктивной системы.Барьерные методы контрацепции, которые могут снизить передачу заболеваний, передающихся половым путем, также связаны с повышенным риском беременности. Стерилизация, как правило, чрезвычайно безопасная процедура, но при неправильном выполнении может быть опасной.

Приоритеты дальнейших исследований безопасности должны определяться частотой серьезных заболеваний в стране. Например, там, где рак печени уже представляет проблему, исследования в области контрацепции должны быть сосредоточены на влиянии методов контрацепции на это заболевание.В то же время исследования должны отвечать на сообщения о случаях, которые являются особенно необычными. Вывод о том, что в 9 из 10 случаев редкого заболевания использовался один и тот же метод контрацепции, указывает на необходимость дальнейших исследований. Эти решения далеко не простые. Нельзя игнорировать повсеместные заботы и опасения населения или правительства, даже если эмпирические данные отрицают их важность. Тем не менее, у нас остается ряд вопросов. При каком уровне заболеваемости становится необходимым эпидемиологическое исследование? Какой уровень риска приемлем для продолжения маркетинга конкретного метода? Насколько важны неприятные, но не смертельные побочные эффекты?

Текущие исследования по тестированию новых вариантов существующих методов контрацепции, а также разработка новых методов должны быть продолжены.Долгосрочные эффекты большинства методов могут быть определены только после многих лет использования, что требует повторных и длительных исследований. Когортные исследования необходимы для оценки общей картины смертности и заболеваемости, связанной с использованием противозачаточных средств, а исследования методом случай-контроль необходимы для оценки связанных с контрацептивами рисков для конкретных заболеваний. Более того, постоянное наблюдение за использованием всех гормональных контрацептивов как в развитых, так и в развивающихся странах имеет решающее значение.

В заключение, уместно рассмотреть различные риски использования противозачаточных средств.Из-за неопределенности, связанной с различными рисками для здоровья, связанными с каждым методом контрацепции, и методологической сложностью, присущей такому анализу, окончательный общий риск не может быть рассчитан с помощью метода (оценки рисков см. В Ory et al., 1983). Однако в развивающихся странах, где материнская смертность высока, а заболевания, связанные с контрацепцией, такие как инфаркт миокарда, встречаются нечасто, нет никаких сомнений в том, что контрацепция безопаснее, чем беременность и роды.

Любое решение относительно использования противозачаточных средств должно основываться не только на неконтрацептивных рисках и преимуществах, но и на эффективности метода.Также необходимо учитывать жизненную ситуацию каждого человека и уровень риска, свойственный его или ее характеристикам. Наконец, необходимо также учитывать жизненные последствия деторождения для матери и ребенка. Теперь мы обратимся к последствиям контролируемой фертильности для здоровья детей, снова с особым вниманием к категориям повышенного риска.

1

Примерно 6 процентов британских женщин и 9 процентов американских женщин заболевают раком груди в течение своей жизни (Schlesselman et al., 1988).

2

Ни DMPA, ни NET не были одобрены для использования в США. См. Ричард и Лазанья (1987) для обзора дебатов об одобрении.

Преимущества и риски контрацепции — контрацепция и репродукция

Беременность и роды сопряжены с риском заболеваемости и смертности. Хотя противозачаточные средства, которые пары используют, чтобы избежать беременности, несут в себе риски для здоровья, они также имеют существенную неконтрацептивную пользу для здоровья.Информация об этих рисках и преимуществах необходима для принятия обоснованных решений. Например, оральные контрацептивы не только предотвращают беременность, но также снижают риск рака эндометрия и яичников и защищают от острых воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности. Однако оральные контрацептивы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. ВМС обеспечивают эффективную контрацепцию, но повышают вероятность инфицирования в определенных группах высокого риска. Барьерные методы контрацепции обеспечивают менее эффективную контрацепцию, но они защищают от инфекций, передаваемых половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).Важность неконтрацептивных преимуществ и рисков, связанных с контрацептивами, варьируется в зависимости от общества из-за различий в распространенности соответствующих заболеваний.

В этой главе рассматриваются данные об эффективности и последствиях для здоровья конкретных методов контрацепции. Наше внимание ограничено биологическими последствиями использования метода, хотя каждый метод может иметь психологические риски и преимущества. Наша цель — предоставить отчет о прямых последствиях использования противозачаточных средств для здоровья, независимо от того, какое влияние оказывает контроль фертильности на здоровье, позволяя женщинам контролировать свою фертильность.Этот анализ особенно важен, потому что в некоторых странах чиновники здравоохранения преуменьшают пользу для здоровья от более низкой фертильности, опасаясь неблагоприятных последствий для здоровья от широкого использования современных противозачаточных средств, особенно в обстоятельствах, когда медицинский надзор за применением противозачаточных средств ограничен.

Наше рассмотрение эффективности противозачаточных средств основано на недавнем критическом обзоре литературы, проведенном Trussell и Kost (1987). Изученные ими исследования, а также большинство эпидемиологических и клинических исследований воздействия противозачаточных средств на здоровье были проведены в развитых странах.Мы осознаем сложность обобщения этих результатов на особые ситуации в области здравоохранения и культуры в развивающихся странах. Кроме того, существует немного исследований влияния различных методов контрацепции на риск заболеваний, которые обычно ограничиваются развивающимися странами. Во многих случаях имеющиеся данные относятся к противозачаточным средствам, которые широко использовались в 1960-х и начале 1970-х годов и ориентированы на потребителей в то время. Дизайн исследования, качество данных, размер выборки и анализ часто были недостаточными для того, чтобы сделать окончательные выводы.Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в развивающихся странах, и фактически исследования, спонсируемые Всемирной организацией здравоохранения, уже продолжаются. Тем не менее, мы рассматриваем имеющуюся информацию как разумное руководство для оценки риска беременности по сравнению с рисками и преимуществами использования противозачаточных средств в развивающихся странах.

Оральные контрацептивы

По оценкам Организации Объединенных Наций, оральные контрацептивы в настоящее время используют почти 62 миллиона женщин (United Nations, 1989).Доступны два типа оральных контрацептивов (ОК): комбинированные ОК, состоящие из гормонов эстрогена и прогестина, и таблетки, содержащие только прогестин (часто называемые мини-пили). Комбинированные ОК используются гораздо большим количеством женщин, и в результате большинство эпидемиологических исследований рассматривают этот тип, особенно препараты, популярные в период с 1960-х до середины 1970-х годов. ОК предотвращают беременность, прежде всего, подавляя овуляцию, хотя изменения в слизистой шейки матки и эндометрии также могут иметь противозачаточный эффект.Показатели неудач, связанных с использованием ОК, низки — примерно 3 процента женщин, принимавших ОК, забеременели в первый год использования, в основном из-за неправильного или неполного использования (Trussell and Kost, 1987).

Польза для здоровья

Крупное когортное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, предоставило четкие доказательства того, что использование ОК снижает риск железодефицитной анемии как у нынешних, так и у бывших пользователей (Королевский колледж врачей общей практики, 1970). Эффект, вероятно, вызван уменьшением менструальных выделений и, как следствие, увеличением запасов железа.Это преимущество может быть особенно важным в развивающихся странах, где дефицит железа является проблемой (Stadel, 1986).

Исследования «случай-контроль» и когортные исследования выявили снижение риска доброкачественных заболеваний груди, связанного с применением ОК (Stadel, 1986). Относительный риск у женщин, которые принимали ОК более двух лет, по сравнению с теми, кто их не принимал, составляет около 0,6 для фиброзно-кистозной болезни, 0,3 для фиброаденомы и около 0,5 для опухолей молочной железы без биопсии. Этот сниженный риск не сохраняется у бывших пользователей, которые не использовали ОК более одного года (Brinton et al., 1981). Поскольку этот эффект, скорее всего, связан с высоким содержанием прогестина в ранних формах таблеток, современные препараты ОК не могут снизить риск доброкачественного заболевания груди.

Несколько исследований показали, что использование ОК снижает риск функциональных кист яичников. Этот эффект, вероятно, связан с подавлением овуляции (Stadel, 1986). Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что ОК защищают от миомы матки, причем защита возрастает с увеличением продолжительности использования ОК (Ross et al., 1986). Хотя до сих пор существуют предположения о механизме, защитный эффект против миомы может быть связан с тем, как прогестины в ОК модифицируют действие циркулирующих эстрогенов, которые могут способствовать образованию миомы.

Несколько исследований в развитых и развивающихся странах показали, что текущее или недавнее использование ОК снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), основной причины женского бесплодия (Stadel, 1986; Gray and Campbell, 1985). Эти исследования показали, что использование ОК снижает риск в среднем примерно на 40 процентов.Могут действовать два механизма: ОК могут изменять слизистую шейки матки, предотвращая проникновение патогенных организмов в верхние отделы половых путей; или ОК уменьшают менструальный кровоток, тем самым уменьшая количество среды, доступной для роста бактерий (Rubin et al., 1982). К сожалению, большинство исследований оральных контрацептивов и ВЗОМТ проводилось в больницах, поэтому результаты могут не относиться к женщинам, у которых нет симптомов или у которых есть ВЗОМТ, не требующие госпитализации (Вашингтон и др., 1985).Например, ОК могут защищать от гонореи, важной причины острого ВЗОМТ, требующего госпитализации, в то время как другие бактериальные этиологии, вызывающие менее тяжелые ВЗОМТ, такие как хламидиоз, могут получить незначительную защиту от использования ОК или не получить ее вовсе.

Поскольку ОК очень эффективны при подавлении овуляции, они значительно снижают риск внематочной беременности. Результаты крупных исследований случай-контроль, проведенных в Соединенных Штатах и ​​развивающихся странах, показали, что у нынешних пользователей ОК в 10 раз меньше шансов иметь внематочную беременность, чем у женщин, не использующих никаких методов (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984).Поскольку риск смерти от внематочной беременности высок для женщин, живущих в сельских районах в развивающихся странах, этот эффект особенно примечателен.

Еще одним важным преимуществом использования ОК является снижение риска рака эндометрия и яичников. Несколько эпидемиологических исследований подтвердили снижение заболеваемости раком эндометрия среди пользователей. Исследование рака и стероидных гормонов (CASH), проведенное в США, показало, что риск рака эндометрия снизился на 40% даже спустя долгое время после прекращения приема ОК, а польза увеличилась с увеличением общей продолжительности приема таблеток (Центры по заболеваниям). Control и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1987a, 1987b).Непрерывная защита, которую таблетка обеспечивает бывшим потребителям, не совсем понятна, но, очевидно, канцерогенное действие эстрогена на эндометрий устраняется прогестином в таблетке.

Исследование CASH также обнаружило 40-процентное снижение риска рака яичников (Центры по контролю заболеваний и Национальный институт здоровья детей и развития человека, 1987a, 1987b). Другие эпидемиологические исследования подтвердили эти выводы. Подавление овуляции и подавление секреции гормона гонадотропина были постулированы как механизмы этой защиты.Примечательно, что независимые эпидемиологические исследования убедительно доказали, что таблетки защищают женщин от рака эндометрия и яичников. Такая консистенция свидетельствует об истинном биологическом эффекте.

Неблагоприятные последствия для здоровья: сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в развитых странах, где проводилось большинство исследований связи между употреблением ОК и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти заболевания менее распространены в развивающихся странах, поэтому изменение их возникновения в результате использования ОК может быть не таким значительным, как в промышленно развитых странах.

Использование ОК увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта (Stadel, 1986; Prentice and Thomas, 1987; Vessey, 1980). Риск серьезных заболеваний или смерти, связанных с употреблением ОК, в результате неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов в основном сосредоточен среди пожилых женщин старше 30 лет и женщин, которые курят сигареты или имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, напрямую связан с содержанием в таблетке как эстрогена, так и прогестина.И риски могут быть значительно ниже с более новыми низкодозированными препаратами.

Венозный тромбоз — это закупорка вены частицами сгустка крови. Тромбоэмболия возникает, когда сгусток крови перемещается из основного места в другое, например, в легкие или мозг. Это основной источник болезней, которые могут привести к смерти. Хотя риск венозной тромбоэмболии повышен для текущих пользователей ОК, повышенный риск не сохраняется среди бывших пользователей и не связан с продолжительностью использования (Vessey, 1980).Чем выше содержание эстрогена в ОК, тем выше риск венозной тромбоэмболии как при тромбозе поверхностных, так и глубоких вен (Stadel, 1986). Риск венозной тромбоэмболии у потребителей таблеток, по-видимому, не связан с курением сигарет. Механизмы, лежащие в основе увеличения венозной тромбоэмболии, включают эффекты эстрогена или факторов свертывания крови, которые увеличивают свертываемость крови.

Инфаркт миокарда и инсульт — гораздо более важные причины смертности, связанной с ОК.Риск сильно зависит от возраста и наличия других сердечно-сосудистых факторов риска, включая курение, гипертонию и диабет. Ежегодный риск инфаркта миокарда, связанный с текущим использованием ОК, повышается с примерно 4 случаев на 100 000 среди некурящих пользователей ОК в возрасте от 30 до 39 до 185 случаев на 100 000 среди курильщиков ОК в возрасте от 40 до 44 (Stadel, 1986). Было обнаружено, что текущее использование ОК несколько повышает артериальное давление у большинства женщин, что, возможно, является фактором, способствующим патогенезу инфаркта миокарда и инсульта у нынешних пользователей ОК.Использование ОК приводит к трех-шестикратному увеличению риска явной гипертонии, увеличиваясь с возрастом женщины и продолжительностью использования ОК. Следует помнить, что эти риски связаны с использованием таблеток с относительно высокими дозами 1960-х и 1970-х годов и схемами их использования в зависимости от таких факторов, как возраст и курение.

Другие возможные последствия для здоровья

Метаболические эффекты

Метаболические изменения могут лежать в основе воздействия ОК на инфаркт миокарда. Эстрогены обладают явно желаемым эффектом повышения концентрации холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности).В зависимости от типа прогестины могут увеличиваться, уменьшаться или не влиять на холестерин ЛПВП (полное обсуждение изменений холестерина ЛПВП см. В Vessey, 1980). Чистый эффект различных составов ОК на холестерин ЛПВП зависит как от дозы эстрогена, так и от дозы и типа прогестина (Stadel, 1986).

Было обнаружено, что текущее использование ОК снижает толерантность к глюкозе у большинства женщин, хотя это снижение кажется небольшим и не связано с продолжительностью использования. Это снижение напрямую связано с содержанием эстрогенов в ОК (Stadel, 1986).

Неопластические заболевания

Формы неоплазии, которые вызывают наибольшее беспокойство из-за потенциальных последствий использования ОК, — это рак груди, рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников. Есть две основные причины для беспокойства. Во-первых, эти виды рака являются основными причинами заболеваемости и смертности, особенно рака груди в развитых странах и рака шейки матки в некоторых развивающихся странах. ¹ Во-вторых, грудь, матка и яичники являются эндокринно-зависимыми органами, и большое количество исследований показывает, что гормональные факторы, такие как возраст наступления менархе и возраст первых родов, влияют на риск развития опухолевых заболеваний. .Таким образом, любой фактор, изменяющий гормоны, требует тщательного изучения как возможный канцероген или антиканцероген для этих органов. Кроме того, рак шейки матки вызывается вирусом папиломы человека, и противозачаточные средства могут влиять на передачу.

Сложные методологические проблемы затрудняют изучение возможных взаимосвязей между употреблением ОК и этими видами рака. К таким проблемам относятся возможный длительный латентный период и сложность оценки факторов, которые могут повлиять на действие ОК, таких как возраст первой беременности при раке груди и количество половых партнеров при раке шейки матки.Фактически, некоторые исследования рака груди и шейки матки среди пользователей ОК не обнаружили влияния на риск рака, а другие предполагали его увеличение. Поскольку рак груди и шейки матки являются двумя наиболее распространенными видами рака, поражающими женщин, дебаты приобрели актуальность, в отличие от других рисков для здоровья. В программах планирования семьи в наименее развитых странах обычно не хватает ресурсов для мониторинга и адекватного реагирования на эти виды рака. Например, скрининг по Папаниколау (Пап), который является рутинным в развитых странах, обычно не проводится во многих развивающихся странах.Хотя использование ОК явно обеспечивает защиту от развития рака эндометрия и яичников, его влияние на другие злокачественные новообразования, как правило, неясно.

Связь между употреблением ОК и раком груди противоречива. Исследование рака и стероидных гормонов, крупнейшее на сегодняшний день, было проведено в восьми регионах США с 1980 по 1982 год (Центры по контролю за заболеваниями и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1986). Это исследование не выявило повышенного риска рака груди среди пользователей таблеток, независимо от продолжительности приема или состава ОК.Даже группы, о которых известно, что они подвержены высокому риску, такие как женщины с предшествующим доброкачественным заболеванием груди или семейным анамнезом рака груди, нерожавшие женщины или те, у кого был поздний возраст первой доношенной беременности, не были затронуты использованием ОК. Разногласия касаются длительного использования ОК, использования в раннем возрасте или использования перед первой доношенной беременностью. Одно исследование показало более высокий уровень пременопаузального рака груди среди женщин, которые принимали ОК с высоким содержанием прогестина до 25 лет. Другое исследование женщин, длительное время принимавших ОК до рождения первого ребенка, показало, что риск рака груди равен в некоторых случаях почти вдвое (Pike et al., 1983; Макферсон и др., 1983; Meirik et al., 1986). Хотя последующий анализ данных CASH, который воспроизводил анализ, сделанный Пайком и Макферсоном, противоречил их выводам, недавний анализ данных исследования CASH предполагает, что очень длительное использование ОК может снизить возраст начала рака груди на долгое время. небольшая группа первородящих женщин без заметного влияния на женщин в совокупности (Stadel et al., 1988).

Рак груди редко встречается среди женщин в развивающихся странах, а рак груди в пременопаузе в этих группах населения встречается редко.Хотя в небольших отобранных подгруппах может быть повышенный риск, в совокупности, вероятно, нет заметного увеличения риска. McPherson et al. (1983) предположили, что любой возможный риск рака груди, связанный с использованием ОК в раннем возрасте, может проявиться не ранее, чем через 20 лет после этого использования, и в этом случае исследователи не смогут обнаружить такую ​​взаимосвязь в настоящее время. Исследование CASH не обнаружило повышенного риска рака груди в течение 10-15 лет после использования, даже если использование началось в раннем возрасте (Schlesselman et al., 1988). Преобладающие эпидемиологические исследования показывают, что ОК не увеличивают риск рака груди, и любое увеличение, которое может иметь место для определенных подгрупп женщин, невелико. Более того, несоответствия между исследованиями позволяют предположить, что могут возникнуть методологические проблемы в исследовании этого сложного заболевания.

Согласно имеющимся данным, рак шейки матки является наиболее частым злокачественным новообразованием среди женщин в развивающихся странах (Lunt, 1984). Определенной причинно-следственной связи между использованием ОК и раком шейки матки не установлено.Некоторые из крупных проведенных эпидемиологических исследований не выявили повышенного риска, а некоторые обнаружили значительно повышенный риск, по крайней мере, в определенных подгруппах (Piper, 1985; Brinton et al., 1986; Ebeling et al., 1987; Irwin et al., 1988). ). Большое исследование Всемирной организации здравоохранения, в которое вошли многие развивающиеся страны, обнаружило некоторые признаки повышенного риска при длительном использовании ОК (Всемирная организация здравоохранения, 1985a), но эти исследования имеют серьезные методологические проблемы, в первую очередь систематическую ошибку обнаружения, вызванную увеличением Пап. скрининг пользователей ОК по сравнению с теми, кто не использует ОК, и различий в сексуальном поведении между пользователями и не пользователями ОК (Piper, 1985; Swan and Petitti, 1982).Более поздние исследования пытались решить эти методологические проблемы, но результаты остаются противоречивыми. Хотя ОК, вероятно, существенно не увеличивают общий риск дисплазии шейки матки или рака, длительное использование ОК или их использование определенными подгруппами женщин может увеличить риск. Два крупных британских когортных исследования показали более высокую частоту неоплазии шейки матки среди пользователей оральных контрацептивов (Vessey et al., 1983; Beral et al., 1988). Самый важный вывод из конфликта по поводу этих результатов — важность ежегодного скрининга Папаниколау для предотвращения инвазивного рака шейки матки.

ОК связаны со злокачественной меланомой (раком кожи), но эта связь довольно слабая и, возможно, осложняется различиями в воздействии солнечного света (Stadel, 1986). Некоторые исследования действительно предполагают рост в определенных подгруппах женщин, особенно в тех, кто длительно употребляет наркотики (Bain et al., 1982; Beral et al., 1984; Holly et al., 1983; Ramcharan et al., 1981). Однако из-за редкости этого злокачественного новообразования в развивающихся странах связанный с ним риск довольно низок и не очень важен для политики общественного здравоохранения.

Недавние исследования методом случай-контроль выявили повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) среди пользователей ОК, в основном ограниченный длительными пользователями (Forman et al., 1986; Neuberger et al., 1986; Henderson et al., 1983 г.). К сожалению, все эти исследования имели небольшой размер выборки и методологические проблемы, которые могли повлиять на результаты. Поскольку гепатоцеллюлярная карцинома в развитых странах встречается крайне редко, связанный с этим риск очень низок. Заболевание — гораздо более распространенная проблема во многих развивающихся странах, особенно там, где широко распространен хронический гепатит B.Взаимосвязь между употреблением ОК, гепатитом В и раком печени изучена недостаточно. Всемирная организация здравоохранения проводит многоцентровое исследование методом случай-контроль в трех развивающихся странах для решения этого вопроса.

Очевидно, что использование ОК увеличивает риск гепатоцеллюлярной аденомы (ГКА), редкой доброкачественной опухоли печени, которая может вызвать серьезное внутрибрюшное кровотечение и смерть. Летальность составляет около 8 процентов (Rooks et al., 1979). Риск, связанный с использованием ОК, очень низок и оценивается примерно в 2 случая ГКА на 100 000 пользователей в год среди женщин, которые использовали ОК пять и более лет (Stadel, 1986).

Другие эффекты

Было высказано предположение, что использование ОК может ускорить появление болезни желчного пузыря у восприимчивых женщин (Королевский колледж врачей общей практики, 1982), хотя доказательства этой гипотезы ограничены. Ранние исследования (Бостонская программа совместного надзора за наркотиками, 1974; Королевский колледж врачей общей практики, 1982) показали, что риск заболевания желчного пузыря может быть повышен у пользователей ОК. Недавние исследования и дальнейший анализ информации из британских исследований, которые впервые показали повышенный риск заболевания желчного пузыря у пользователей ОК (Layde et al., 1982; Wingrave and Kay, 1982), не смогли подтвердить эту связь.

Были проведены обширные исследования влияния гормональных контрацептивов на исход беременности до или во время беременности. Хотя есть некоторые сообщения о побочных эффектах, большинство исследований не показывают повышенного риска, а несколько всеобъемлющих обзоров литературы пришли к выводу, что внутриутробное воздействие синтетических стероидов в дозах, используемых для контрацепции, не приводит к значительным пагубным последствиям для роста плода. или развитие (Уилсон и Брент, 1981; Всемирная организация здравоохранения, 1981; Симпсон, 1985).

Было показано, что даже при низких дозах эстрогеновый компонент комбинированных ОК подавляет объем молока у кормящих матерей. Контрацептивы, содержащие только прогестин, в том числе мини-пили и методы длительного действия, обсуждаемые ниже, не подавляют выработку молока и могут использоваться кормящими грудью женщинами (Всемирная организация здравоохранения, 1981). Хотя синтетические гормоны таблетки действительно передаются грудному ребенку, никаких побочных эффектов не наблюдалось. В некоторых сообщениях постулируется связь между врожденными дефектами и использованием гормональных контрацептивов до или во время беременности.Однако большинство исследований не показывают повышенного риска вредного воздействия на рост или развитие плода (Wilson and Brent, 1981; World Health Organization, 1981; Simpson, 1985).

Внутриматочные средства

Внутриматочная спираль (ВМС), которая вводится и остается в матке, предотвращает зачатие посредством нескольких способов действия. ВМС могут быть лекарственными или немедикаментозными; Примеры включают инертную петлю Lippes, Copper-T (лекарственный препарат с медью) и прогестасерт (лекарственный препарат с прогестероном).ВМС очень эффективны, частота отказов составляет менее 6 процентов в первый год использования. Многие неудачи происходят из-за необнаруженного изгнания ВМС (Trussell and Kost, 1987). Похоже, что новые медные ВМС имеют гораздо меньшую частоту отказов — от 1 до 2 процентов. Показатели использования ВМС сильно различаются в зависимости от страны. Отчасти из-за того, что ВМС широко используются в Китае, это наиболее часто используемый обратимый метод контроля над рождаемостью в мире. В настоящее время ВМС используют около 79 миллионов женщин, почти 58 миллионов из которых живут в Китае (United Nations, 1989).

Поскольку ВМС, по-видимому, предотвращают как внутриутробную, так и внематочную беременность, общий риск внематочной беременности снижается при использовании ВМС примерно на 60 процентов, согласно исследованиям, проведенным в США и международных организациях ВОЗ (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984). . Однако от 5 до 15 процентов беременностей, связанных с ВМС, являются внематочными, что указывает на то, что ВМС более эффективны для предотвращения внутриутробной беременности. Выделяющие прогестерон ВМС уменьшают менструальную кровопотерю и дисменорею (Hatcher et al., 1988). Никаких других преимуществ для здоровья без контрацепции при использовании ВМС выявлено не было.

Основные риски для здоровья, связанные с использованием ВМС, включают воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, септический аборт, самопроизвольный аборт и перфорацию матки. Связанный с этим риск смертности в Соединенных Штатах чрезвычайно низок и оценивается в 1-2 случая смерти на 100 000 пользователей и в основном связан с прекращением производства Dalkon Shield (Ory et al., 1983). Там, где доступ к медицинским учреждениям ограничен, а диагностика и лечение осложнений откладываются, уровень смертности может быть выше.

В отличие от других современных методов временной контрацепции, ВМС увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (Grimes, 1987). ВЗОМТ обычно, хотя и не всегда, является результатом заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В результате большая часть риска ВЗОМТ, связанного с использованием ВМС, в основном приходится на женщин, которые подвержены повышенному риску развития ЗППП. В Соединенных Штатах было обнаружено, что женщины, использующие ВМС других типов, кроме Dalkon Shield, имеют примерно в 1,5–2 раза больший риск ВЗОМТ, чем женщины, не использующие никаких методов.Соответствующие данные по развивающимся странам показывают относительный риск 2,3 (Gray and Campbell, 1984). Риск в значительной степени сконцентрирован в первые несколько месяцев после введения ВМС, поскольку введение может привести к попаданию бактерий в матку (Lee et al., 1988).

Наличие ВЗОМТ явно связано с последующим трубным бесплодием. Два исследования случай-контроль в США показали, что риск трубного бесплодия среди первородящих женщин, которые когда-либо использовали ВМС, был вдвое выше, чем у тех, кто их не использовал (Daling et al., 1985; Cramer et al., 1985). По-видимому, этот повышенный риск трубного бесплодия связан с наличием ВЗОМТ, даже если ВЗОМТ никогда не распознается клинически. Однако женщины, которые сообщили, что у них был только один половой партнер, не имели повышенного риска трубного бесплодия, связанного с использованием ВМС (Cramer et al., 1985). Следовательно, в группах населения, в которых ЗППП представляют собой серьезную проблему, может быть менее целесообразным продвигать использование ВМС. Однако в таких странах, как Китай, где ЗППП не распространены, ВМС является безопасным и приемлемым методом.

Если беременность действительно наступила с установленной ВМС, вероятен самопроизвольный аборт, который происходит в 50 процентах случаев, когда ВМС остается на месте, и в 25 процентах случаев, когда она удаляется (Hatcher et al., 1988 ). Если оставить ВМС на месте, может произойти септический аборт во втором триместре, который может быть фатальным для пользователя ВМС.

Перфорация матки может произойти во время введения ВМС, но это относительно редко, вероятно, происходит менее чем в 1% случаев введения, и обычно не является серьезным (Hatcher et al., 1988). Риск перфорации значительно увеличивается среди кормящих женщин и женщин в период между 1 и 8 неделями после родов (но меньше в течение первых 4 или 5 дней после родов), очевидно, из-за более мягкой мускулатуры матки (Heartwell and Schlesselman, 1983). Как правило, рекомендуется удалять ВМС при перфорации.

Барьерные методы

Поскольку они могут предотвратить передачу заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), большое внимание уделяется спермицидам и барьерным методам контрацепции, в основном презервативам, диафрагмам и губкам.По оценкам Организации Объединенных Наций, 48 миллионов женщин или их партнеров используют эти методы, но это число может быстро расти (United Nations, 1989). Эффективность этих методов во многом зависит от мотивации и соблюдения требований пользователей. В результате средняя частота неудач обычно выше, чем при использовании любого другого современного метода контрацепции.

Презервативы — очень безопасный метод контроля над рождаемостью, но их эффективность в качестве противозачаточного средства и профилактики заболеваний зависит от постоянного и правильного использования.На практике частота отказов оценивается в 12 процентов в год (Tressell and Kost, 1987). Ряд исследований in vitro показали, что латексные презервативы являются эффективным барьером для вируса простого герпеса 2 типа, трахомарлов хламидии, цитомегаловируса и ВИЧ. Презервативы, очевидно, уменьшают передачу микроорганизмов, присутствующих в семенной жидкости, таких как Neisseria gonorrhoeae, вирус гепатита B и Trichomonas vaginalis (Conant et al., 1984; Judson et al., В печати; Katznelson et al., 1984; Conant et al. ., 1986; Stone et al., 1986).

Данные об использовании презервативов in vivo и ЗППП ограничены. Несколько исследований выявили более низкую частоту гонореи и ВИЧ-инфекции среди пользователей презервативов и / или их партнеров (Barlow, 1977; Hart, 1974; Hooper et al., 1978; Fischl et al., 1987; Centers for Disease Control, 1987). . Однако эти исследования противоречат тому факту, что пользователи презервативов могут отличаться от тех, кто их не использует, по многим важным характеристикам (Feldblum and Fortney, 1988). Тем не менее, хотя доказательства неубедительны, имеющиеся данные позволяют предположить, что презервативы могут быть весьма эффективным средством профилактики ЗППП (Horsburgh et al., 1987). Их неспособность защитить скорее объясняется неправильным использованием, чем неисправностью продукта (Центры по контролю за заболеваниями, 1988).

Спермициды — это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до того, как они попадут в верхние половые пути. Противозачаточная губка со спермицидами может обеспечить некоторую защиту от ЗППП, хотя, как и в случае других барьерных методов, эффективность этого противозачаточного средства во многом зависит от соблюдения пользователем. Частота неудач в первый год использования может достигать 18 процентов среди первородящих женщин и около 30 процентов среди рожавших женщин (Trussell and Kost, 1987).Лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что их вирулицидное действие может подавлять рост Neisseria gonorrhoeae (Cowan and Cree, 1973; Singh et al., 1972), вируса простого герпеса типа 2 (Singh et al., 1976) и ВИЧ (Hicks et al., др., 1985). Хотя доказательства немногочисленны, есть некоторые свидетельства того, что спермициды также защищают от рака шейки матки, который был связан с вирусом папилломы человека (Spring and Gruber, 1985).

Губка также опасна для здоровья. Пользователи губок могут подвергаться повышенному риску вагинального кандидоза, поскольку нормальный рост бактерий подавляется определенными типами спермицидов, что приводит к чрезмерному росту кандиды (Rosenberg et al., 1987). Также существует связь между губкой и синдромом токсического шока (СТШ), который в тяжелых случаях может привести к шоку, коме или смерти. Очевидно, что у тех, кто употребляет губки, риск СТШ в 10,5 раз выше, чем у женщин, использующих безбарьерный метод (Schwartz et al., 1989). Однако связанный с этим риск невелик, поскольку СТШ — чрезвычайно редкое заболевание.

Диафрагма (со спермицидом), как и презерватив, при правильном и постоянном использовании может быть эффективным противозачаточным средством. Из-за неадекватной мотивации, неправильной подгонки или непоследовательного использования средняя частота отказов составляет примерно 18 процентов в год (Trussell and Kost, 1987).Диафрагма снижает риск гонореи, ВЗОМТ и трубного бесплодия (Jick et al., 1982; Kelaghan et al., 1982; Cramer et al., 1987). Несколько исследований показали, что дисплазия шейки матки и неоплазия шейки матки менее распространены среди пользователей (Wright et al., 1978; Harris et al., 1980; Celentano et al., 1987). Поскольку диафрагмы и губки почти всегда используются со спермицидами, трудно разделить конкретные эффекты каждого из них.

Как и в случае с губкой, риск СТШ значительно увеличивается у пользователей диафрагмы (Schwartz et al., 1989). Тем не менее, соответствующий риск составляет всего около 0,2 процента в год. Менее серьезным, но более частым осложнением, связанным с использованием диафрагмы, являются инфекции мочевыводящих путей, которые возникают в 2-3 раза чаще среди пользователей, чем у тех, кто их не использует (Foxman and Frerichs, 1985; Fihn et al., 1985; Vessey et al., 1987). .

Контрацептивы длительного действия

Было разработано несколько методов контрацепции длительного действия, состоящих в основном из инъекций и имплантатов. Уровень их употребления все еще относительно невелик: по оценкам, чуть более 6 миллионов женщин употребляют инъекционные препараты (United Nations, 1989).Эти методы очень эффективны и удобны в использовании и обеспечивают защиту от беременности от одного месяца до пяти лет. Все они содержат прогестин, что может привести к нарушению менструального цикла.

Инъекционные препараты

Два инъекционных прогестина, Депо-Провера (ДМПА) и Нористерат (НЕТ), были одобрены более чем в 90 странах мира. ² Расчетная частота отказов в первый год использования составляет от 0,3 до 0,4 процента, в зависимости от типа используемого прогестина (Trussell and Kost, 1987).Инъекции обычно делаются каждые 8–12 недель. Инъекционные препараты предотвращают беременность, подавляя овуляцию, утолщая слизистую шейки матки и изменяя слизистую оболочку эндометрия, что препятствует имплантации (Liskin and Quillin, 1982).

Связь между риском рака и употреблением инъекционных препаратов, особенно DMPA, остается спорной. Крупнейшее из опубликованных эпидемиологических исследований — это текущее исследование методом случай-контроль, проводимое Всемирной организацией здравоохранения. Это исследование не обнаружило повышенного риска рака груди и эндометрия, а анализ инвазивного рака шейки матки был признан неубедительным.Окончательные результаты в отношении рака груди и шейки матки ожидаются в ближайшем будущем из этого исследования и исследования в Новой Зеландии. Проведение этих и других исследований затруднялось из-за небольшого размера выборки и короткой продолжительности воздействия. Данные на животных предполагают, что ДМПА может повышать риск рака груди и эндометрия (Всемирная организация здравоохранения, 1986a).

Сообщаемые метаболические эффекты инъекционных препаратов включают изменения артериального давления и уровней инсулина, холестерина и триглицеридов (Liskin et al., 1987; ВОЗ, 1986b). Различные исследования пользователей DMPA и NET обнаружили как повышение, так и снижение общего холестерина и холестерина ЛПВП. Таким образом, результаты противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал четкой клинической значимости (Liskin et al., 1987). Не было опубликовано исследований о возможной связи между использованием DMPA или NET и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от ОК, инъекционные препараты, по-видимому, мало влияют на свертывающую и фибринолитическую системы, влияющие на свертываемость крови.

Аменорея или эпизоды нерегулярных, непредсказуемых кровотечений — наиболее часто встречающиеся проблемы с инъекционными препаратами и основная причина прекращения их употребления (World Health Organization, 1978; Swenson et al., 1980; Всемирная организация здравоохранения, 1987b). От половины до двух третей пользователей не имеют регулярных менструальных циклов в первый год использования (Liskin et al., 1987). Через год использования у 50 процентов пользователей будет аменорея. Обильное кровотечение встречается редко и встречается у 0,5 процента пользователей. И наоборот, поскольку кровотечение часто бывает более легким, чем обычно, сообщалось о повышенном уровне гемоглобина (Всемирная организация здравоохранения, 1986b).

Инъекционные препараты, по-видимому, не оказывают постоянного воздействия на фертильность, хотя овуляция может подавляться в течение четырех-девяти месяцев или более после последней инъекции (Liskin et al., 1987; Pardthaisong et al., 1980; Affandi et al., 1987). Инъекционные препараты могут защитить от ВЗОМТ, вызывая изменения цервикальной слизи (Gray, 1985).

Прогестины для инъекций могут защитить от рака эндометрия и яичников. Исследование ВОЗ «случай-контроль» показало снижение риска рака эндометрия у пользователей ПОУД, но выборка была довольно небольшой, и результаты неубедительны (Всемирная организация здравоохранения, 1986a). Данных о раке яичников еще меньше. Однако, поскольку инъекционные препараты предотвращают овуляцию, как и ОК, предполагается, что инъекционные препараты также снизят заболеваемость раком яичников; предварительные результаты исследования ВОЗ подтверждают эту возможность.

Имплантаты

Система подкожных имплантатов Norplant — еще одно высокоэффективное противозачаточное средство для прогестации. Пластиковые стержни длиной в один дюйм хирургическим путем имплантируются под кожу плеча и остаются на месте на несколько лет. Прогестин левоноргестрел высвобождается медленно и остается эффективным в течение трех-пяти лет. По данным большинства исследований, имплантаты имеют кумулятивную чистую частоту наступления беременности за пять лет менее 2 процентов (Segal, 1988).

Как и инъекционные препараты, наиболее частым побочным эффектом имплантатов является нарушение менструального цикла.Количество эпизодов ненормального кровотечения уменьшается с увеличением продолжительности использования, но, в отличие от инъекционных препаратов, имплантаты можно удалить, если возникнут серьезные осложнения. Пользователи Норпланта обычно защищены от внематочной беременности, так как овуляция подавляется. Преходящие кисты яичников встречаются у небольшого процента женщин, принимающих Норплант, хотя кисты в конечном итоге регрессируют (Salah et al., 1987; Diaz et al., 1987). Постоянное бесплодие, по-видимому, не является проблемой (Sivin et al., 1983; Diaz et al., 1987; Affandi et al., 1987). Несколько исследований показали, что плодовитость быстро возвращается после удаления имплантатов. Не было обнаружено никаких изменений в функции печени, углеводном обмене, свертывании крови, артериальном давлении или массе тела (Liskin et al., 1987). Особое значение при использовании имплантатов имеет очень низкий уровень прогестагена в крови, который намного ниже, чем при использовании других стероидных контрацептивов.

Стерилизация

Стерилизация — наиболее широко используемый в мире метод контрацепции.Более 108 миллионов женщин и 41 миллион мужчин прошли процедуры стерилизации (United Nations, 1989). Стерилизация безопасна и очень эффективна; большинство рисков для здоровья связано с плохой анестезией или хирургической техникой.

Беременность, выявленная после стерилизации маточных труб, может быть результатом зачатия до стерилизации или неудачной стерилизации. Частота неудач, которая зависит от метода окклюзии маточных труб, хирургического опыта и характеристик пациента, оценивается в среднем от 2 до 4 на 1000 в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).Когда происходит неудачная стерилизация у женщин, внематочная беременность более вероятна, чем внутриутробная беременность, но абсолютная вероятность внематочной беременности на самом деле ниже, чем при отсутствии метода или даже ВМС.

Стерилизация маточных труб обычно выполняется через разрез брюшной полости. Преимущество вагинального доступа заключается в отсутствии видимых рубцов, но такая процедура увеличивает риск инфекции органов малого таза и, следовательно, используется реже. Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы перевязкой (с удалением или без), коагуляцией, использованием униполярного или биполярного тока или механической окклюзией с помощью силиконовых лент или зажимов.Все процедуры, кроме традиционной лапаротомии, можно безопасно выполнять под местной анестезией, что позволяет избежать опасностей, связанных с использованием общей анестезии.

Исследования показывают, что стерилизация маточных труб является исключительно безопасной хирургической процедурой. Сообщается, что уровень летальности составляет всего 4 случая на 100 000 процедур в больницах США (Peterson et al., 1982), но достигает 19 случаев на 100 000 процедур в Бангладеш (Grimes et al., 1982). Большинство смертей вызвано осложнениями, связанными с применением анестезии, даже если общая анестезия не используется.Смертельные случаи произошли также от кровоизлияний и термических травм (Peterson et al., 1983). Сообщения о нефатальных осложнениях различаются. В целом, такие исследования показывают, что серьезное заболевание встречается редко и зависит от хирургического подхода, техники анестезии и метода окклюзии маточных труб.

В литературе не сообщалось о серьезных долгосрочных негативных физиологических эффектах стерилизации маточных труб. Большое внимание уделялось нарушениям менструального цикла, так называемому посттрубному синдрому, который был выявлен в ряде исследований до 1980 года.Эти ранние исследования имели методологические проблемы; Более поздние исследования, лучше спланированные, не обнаружили никаких доказательств посттрубного синдрома. Когда менструальные изменения действительно произошли, примерно столько же женщин испытали улучшение симптомов, сколько испытали вредное изменение (Bhiwandiwala et al., 1983). Многие из наблюдаемых изменений были связаны с прекращением использования ОК или ВМС. Исследования показали противоречивые результаты по вопросу о повышенном риске гистерэктомии после стерилизации. Было высказано предположение, что любая наблюдаемая корреляция может быть объяснена тем фактом, что после стерилизации женщины либо она, либо ее врач могут быстрее прибегнуть к хирургическому лечению любой гинекологической проблемы.

Мужская стерилизация или вазэктомия — это рассечение или закупорка семявыносящего протока для предотвращения переноса сперматозоидов. Несмотря на то, что вазэктомия безопасна, проста и очень эффективна, в большинстве стран она не пользуется популярностью. Большинство пользователей проживают в США, Великобритании, Китае и Индии. Доступ к услугам и мотивационные факторы были названы причинами в целом низкого уровня их использования. Немногие исследования сообщают о каких-либо беременностях после вазэктомии, а в большинстве из них частота неудач составляет менее 1 процента, причем большинство неудач связано с незащищенным половым актом вскоре после вазэктомии или спонтанного воссоединения семявыносящего протока (Trussell and Kost, 1987).

Процедура состоит из изоляции семявыносящего протока, затем его окклюзии путем перевязки (наиболее распространенный подход), коагуляции или наложения клипсы. Чаще всего применяется местная анестезия без премедикации. Риск смерти в результате вазэктомии чрезвычайно низок. Ассоциация добровольной хирургической контрацепции зарегистрировала только два случая смерти, связанных с вазэктомией, связанных с более чем 160 000 процедурами в поддерживаемых ею программах (Ross et al., 1985).

Исследования неизменно не позволяют выявить долгосрочные риски для здоровья, связанные с вазэктомией.В отличие от результатов исследований на животных, по крайней мере шесть эпидемиологических исследований на людях, включая крупное исследование в Китае, показали, что риск инфаркта миокарда не увеличивается в течение 10 лет после вазэктомии (Goldacre et al., 1978, 1979; Walker et al. др., 1981; Петитти и др., 1982; Мэсси и др., 1984; Перрин и др., 1984). Возможные связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы были изучены (Sidney, 1987; Ross et al., 1985). За исключением одного недавнего исследования (Honda et al., 1988), не было обнаружено никакой связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы, и авторы этого исследования предложили правдоподобное альтернативное объяснение результатов. По-прежнему спорна связь между вазэктомией и последующими заболеваниями мочеполовых путей, такими как камни в почках (мочекаменная болезнь). В одном недавнем отчете было обнаружено, что риск образования камней в почках повышен на 70% у мужчин, перенесших вазэктомию (Kronmal et al., 1988). Другие исследования не обнаружили взаимосвязи, но возможность требует дальнейшей оценки.

Традиционные методы

Традиционные методы контрацепции включают периодическое воздержание или ритм, отстранение, спринцевание или полное воздержание. Неполное кормление грудью по требованию откладывает наступление овуляции и, таким образом, также может считаться формой контрацепции. Трудно измерить использование этих методов, поскольку их можно практиковать, не называя контрацепцией. По данным ООН, более 77 миллионов женщин прибегают к одному из этих методов (United Nations, 1989).Периодическое воздержание и отмена намного менее эффективны, чем большинство уже обсуждавшихся современных методов, с частотой неудач около 15–20 процентов в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).

То, что грудное вскармливание может обеспечить значительную защиту от беременности, хорошо задокументировано (см. Обзор Hatcher et al., 1988). Показатели беременности среди населения зависят от распространенности и практики грудного вскармливания. Hatcher et al. (1988: 117) заключают: «Грудное вскармливание может быть эффективным методом контроля фертильности для населения, но эффективность грудного вскармливания непредсказуема для отдельной женщины, особенно с западными моделями грудного вскармливания и добавок.»

Периодическое воздержание или ритм основаны на осознании изменений в плодовитости женщины в течение менструального цикла с использованием календаря, базальной температуры тела и / или характера цервикальной слизи. Ритм не несет опасности для здоровья или не имеет контрацептивных преимуществ для женщины. Может быть повышенный риск того, что оплодотворяется старая, а не свежая яйцеклетка, что может привести к более высокому риску истощения плода или врожденных дефектов. Исследования на животных показали, что возрастные гаметы могут быть связаны с увеличением числа преждевременных абортов и рождаемости. дефекты и двусмысленные ограниченные данные предполагают увеличение количества самопроизвольных абортов.Но исследования на людях неубедительны, ни подтверждая, ни опровергая возможные эффекты (Hatcher et al., 1988; Kambic et al., 1988).

Неизвестно, насколько часто во всем мире используется прерванный половой акт (половой акт). Нет никаких известных биологических побочных эффектов. Спринцевание и другие средства очистки влагалища после полового акта использовались для предотвращения зачатия с тех пор, как стало известно, что эякуляция во влагалище вызывает беременность. Этот метод не только крайне неэффективен для контрацепции, но также значительно увеличивает риск вагинальной инфекции.Спринцевание связано с повышенным риском ВЗОМТ, хотя эта связь не может быть причинной. Исследование случай-контроль показало, что у женщин, которые часто спринцевались, риск внематочной беременности в 4,4 раза выше (Chow et al., 1985).

Размеры новых исследований

Очевидно, что ни один современный метод контрацепции не может полностью избавить от последствий для здоровья, будь то неблагоприятные или полезные, или и то, и другое. Оральные контрацептивы, повышающие риск различных сердечно-сосудистых заболеваний, также защищают от ВЗОМТ, внематочной беременности и двух видов рака репродуктивной системы.Барьерные методы контрацепции, которые могут снизить передачу заболеваний, передающихся половым путем, также связаны с повышенным риском беременности. Стерилизация, как правило, чрезвычайно безопасная процедура, но при неправильном выполнении может быть опасной.

Приоритеты дальнейших исследований безопасности должны определяться частотой серьезных заболеваний в стране. Например, там, где рак печени уже представляет проблему, исследования в области контрацепции должны быть сосредоточены на влиянии методов контрацепции на это заболевание.В то же время исследования должны отвечать на сообщения о случаях, которые являются особенно необычными. Вывод о том, что в 9 из 10 случаев редкого заболевания использовался один и тот же метод контрацепции, указывает на необходимость дальнейших исследований. Эти решения далеко не простые. Нельзя игнорировать повсеместные заботы и опасения населения или правительства, даже если эмпирические данные отрицают их важность. Тем не менее, у нас остается ряд вопросов. При каком уровне заболеваемости становится необходимым эпидемиологическое исследование? Какой уровень риска приемлем для продолжения маркетинга конкретного метода? Насколько важны неприятные, но не смертельные побочные эффекты?

Текущие исследования по тестированию новых вариантов существующих методов контрацепции, а также разработка новых методов должны быть продолжены.Долгосрочные эффекты большинства методов могут быть определены только после многих лет использования, что требует повторных и длительных исследований. Когортные исследования необходимы для оценки общей картины смертности и заболеваемости, связанной с использованием противозачаточных средств, а исследования методом случай-контроль необходимы для оценки связанных с контрацептивами рисков для конкретных заболеваний. Более того, постоянное наблюдение за использованием всех гормональных контрацептивов как в развитых, так и в развивающихся странах имеет решающее значение.

В заключение, уместно рассмотреть различные риски использования противозачаточных средств.Из-за неопределенности, связанной с различными рисками для здоровья, связанными с каждым методом контрацепции, и методологической сложностью, присущей такому анализу, окончательный общий риск не может быть рассчитан с помощью метода (оценки рисков см. В Ory et al., 1983). Однако в развивающихся странах, где материнская смертность высока, а заболевания, связанные с контрацепцией, такие как инфаркт миокарда, встречаются нечасто, нет никаких сомнений в том, что контрацепция безопаснее, чем беременность и роды.

Любое решение относительно использования противозачаточных средств должно основываться не только на неконтрацептивных рисках и преимуществах, но и на эффективности метода.Также необходимо учитывать жизненную ситуацию каждого человека и уровень риска, свойственный его или ее характеристикам. Наконец, необходимо также учитывать жизненные последствия деторождения для матери и ребенка. Теперь мы обратимся к последствиям контролируемой фертильности для здоровья детей, снова с особым вниманием к категориям повышенного риска.

1

Примерно 6 процентов британских женщин и 9 процентов американских женщин заболевают раком груди в течение своей жизни (Schlesselman et al., 1988).

2

Ни DMPA, ни NET не были одобрены для использования в США. См. Ричард и Лазанья (1987) для обзора дебатов об одобрении.

Преимущества и риски контрацепции — контрацепция и репродукция

Беременность и роды сопряжены с риском заболеваемости и смертности. Хотя противозачаточные средства, которые пары используют, чтобы избежать беременности, несут в себе риски для здоровья, они также имеют существенную неконтрацептивную пользу для здоровья.Информация об этих рисках и преимуществах необходима для принятия обоснованных решений. Например, оральные контрацептивы не только предотвращают беременность, но также снижают риск рака эндометрия и яичников и защищают от острых воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности. Однако оральные контрацептивы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. ВМС обеспечивают эффективную контрацепцию, но повышают вероятность инфицирования в определенных группах высокого риска. Барьерные методы контрацепции обеспечивают менее эффективную контрацепцию, но они защищают от инфекций, передаваемых половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).Важность неконтрацептивных преимуществ и рисков, связанных с контрацептивами, варьируется в зависимости от общества из-за различий в распространенности соответствующих заболеваний.

В этой главе рассматриваются данные об эффективности и последствиях для здоровья конкретных методов контрацепции. Наше внимание ограничено биологическими последствиями использования метода, хотя каждый метод может иметь психологические риски и преимущества. Наша цель — предоставить отчет о прямых последствиях использования противозачаточных средств для здоровья, независимо от того, какое влияние оказывает контроль фертильности на здоровье, позволяя женщинам контролировать свою фертильность.Этот анализ особенно важен, потому что в некоторых странах чиновники здравоохранения преуменьшают пользу для здоровья от более низкой фертильности, опасаясь неблагоприятных последствий для здоровья от широкого использования современных противозачаточных средств, особенно в обстоятельствах, когда медицинский надзор за применением противозачаточных средств ограничен.

Наше рассмотрение эффективности противозачаточных средств основано на недавнем критическом обзоре литературы, проведенном Trussell и Kost (1987). Изученные ими исследования, а также большинство эпидемиологических и клинических исследований воздействия противозачаточных средств на здоровье были проведены в развитых странах.Мы осознаем сложность обобщения этих результатов на особые ситуации в области здравоохранения и культуры в развивающихся странах. Кроме того, существует немного исследований влияния различных методов контрацепции на риск заболеваний, которые обычно ограничиваются развивающимися странами. Во многих случаях имеющиеся данные относятся к противозачаточным средствам, которые широко использовались в 1960-х и начале 1970-х годов и ориентированы на потребителей в то время. Дизайн исследования, качество данных, размер выборки и анализ часто были недостаточными для того, чтобы сделать окончательные выводы.Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в развивающихся странах, и фактически исследования, спонсируемые Всемирной организацией здравоохранения, уже продолжаются. Тем не менее, мы рассматриваем имеющуюся информацию как разумное руководство для оценки риска беременности по сравнению с рисками и преимуществами использования противозачаточных средств в развивающихся странах.

Оральные контрацептивы

По оценкам Организации Объединенных Наций, оральные контрацептивы в настоящее время используют почти 62 миллиона женщин (United Nations, 1989).Доступны два типа оральных контрацептивов (ОК): комбинированные ОК, состоящие из гормонов эстрогена и прогестина, и таблетки, содержащие только прогестин (часто называемые мини-пили). Комбинированные ОК используются гораздо большим количеством женщин, и в результате большинство эпидемиологических исследований рассматривают этот тип, особенно препараты, популярные в период с 1960-х до середины 1970-х годов. ОК предотвращают беременность, прежде всего, подавляя овуляцию, хотя изменения в слизистой шейки матки и эндометрии также могут иметь противозачаточный эффект.Показатели неудач, связанных с использованием ОК, низки — примерно 3 процента женщин, принимавших ОК, забеременели в первый год использования, в основном из-за неправильного или неполного использования (Trussell and Kost, 1987).

Польза для здоровья

Крупное когортное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, предоставило четкие доказательства того, что использование ОК снижает риск железодефицитной анемии как у нынешних, так и у бывших пользователей (Королевский колледж врачей общей практики, 1970). Эффект, вероятно, вызван уменьшением менструальных выделений и, как следствие, увеличением запасов железа.Это преимущество может быть особенно важным в развивающихся странах, где дефицит железа является проблемой (Stadel, 1986).

Исследования «случай-контроль» и когортные исследования выявили снижение риска доброкачественных заболеваний груди, связанного с применением ОК (Stadel, 1986). Относительный риск у женщин, которые принимали ОК более двух лет, по сравнению с теми, кто их не принимал, составляет около 0,6 для фиброзно-кистозной болезни, 0,3 для фиброаденомы и около 0,5 для опухолей молочной железы без биопсии. Этот сниженный риск не сохраняется у бывших пользователей, которые не использовали ОК более одного года (Brinton et al., 1981). Поскольку этот эффект, скорее всего, связан с высоким содержанием прогестина в ранних формах таблеток, современные препараты ОК не могут снизить риск доброкачественного заболевания груди.

Несколько исследований показали, что использование ОК снижает риск функциональных кист яичников. Этот эффект, вероятно, связан с подавлением овуляции (Stadel, 1986). Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что ОК защищают от миомы матки, причем защита возрастает с увеличением продолжительности использования ОК (Ross et al., 1986). Хотя до сих пор существуют предположения о механизме, защитный эффект против миомы может быть связан с тем, как прогестины в ОК модифицируют действие циркулирующих эстрогенов, которые могут способствовать образованию миомы.

Несколько исследований в развитых и развивающихся странах показали, что текущее или недавнее использование ОК снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), основной причины женского бесплодия (Stadel, 1986; Gray and Campbell, 1985). Эти исследования показали, что использование ОК снижает риск в среднем примерно на 40 процентов.Могут действовать два механизма: ОК могут изменять слизистую шейки матки, предотвращая проникновение патогенных организмов в верхние отделы половых путей; или ОК уменьшают менструальный кровоток, тем самым уменьшая количество среды, доступной для роста бактерий (Rubin et al., 1982). К сожалению, большинство исследований оральных контрацептивов и ВЗОМТ проводилось в больницах, поэтому результаты могут не относиться к женщинам, у которых нет симптомов или у которых есть ВЗОМТ, не требующие госпитализации (Вашингтон и др., 1985).Например, ОК могут защищать от гонореи, важной причины острого ВЗОМТ, требующего госпитализации, в то время как другие бактериальные этиологии, вызывающие менее тяжелые ВЗОМТ, такие как хламидиоз, могут получить незначительную защиту от использования ОК или не получить ее вовсе.

Поскольку ОК очень эффективны при подавлении овуляции, они значительно снижают риск внематочной беременности. Результаты крупных исследований случай-контроль, проведенных в Соединенных Штатах и ​​развивающихся странах, показали, что у нынешних пользователей ОК в 10 раз меньше шансов иметь внематочную беременность, чем у женщин, не использующих никаких методов (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984).Поскольку риск смерти от внематочной беременности высок для женщин, живущих в сельских районах в развивающихся странах, этот эффект особенно примечателен.

Еще одним важным преимуществом использования ОК является снижение риска рака эндометрия и яичников. Несколько эпидемиологических исследований подтвердили снижение заболеваемости раком эндометрия среди пользователей. Исследование рака и стероидных гормонов (CASH), проведенное в США, показало, что риск рака эндометрия снизился на 40% даже спустя долгое время после прекращения приема ОК, а польза увеличилась с увеличением общей продолжительности приема таблеток (Центры по заболеваниям). Control и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1987a, 1987b).Непрерывная защита, которую таблетка обеспечивает бывшим потребителям, не совсем понятна, но, очевидно, канцерогенное действие эстрогена на эндометрий устраняется прогестином в таблетке.

Исследование CASH также обнаружило 40-процентное снижение риска рака яичников (Центры по контролю заболеваний и Национальный институт здоровья детей и развития человека, 1987a, 1987b). Другие эпидемиологические исследования подтвердили эти выводы. Подавление овуляции и подавление секреции гормона гонадотропина были постулированы как механизмы этой защиты.Примечательно, что независимые эпидемиологические исследования убедительно доказали, что таблетки защищают женщин от рака эндометрия и яичников. Такая консистенция свидетельствует об истинном биологическом эффекте.

Неблагоприятные последствия для здоровья: сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в развитых странах, где проводилось большинство исследований связи между употреблением ОК и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти заболевания менее распространены в развивающихся странах, поэтому изменение их возникновения в результате использования ОК может быть не таким значительным, как в промышленно развитых странах.

Использование ОК увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта (Stadel, 1986; Prentice and Thomas, 1987; Vessey, 1980). Риск серьезных заболеваний или смерти, связанных с употреблением ОК, в результате неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов в основном сосредоточен среди пожилых женщин старше 30 лет и женщин, которые курят сигареты или имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, напрямую связан с содержанием в таблетке как эстрогена, так и прогестина.И риски могут быть значительно ниже с более новыми низкодозированными препаратами.

Венозный тромбоз — это закупорка вены частицами сгустка крови. Тромбоэмболия возникает, когда сгусток крови перемещается из основного места в другое, например, в легкие или мозг. Это основной источник болезней, которые могут привести к смерти. Хотя риск венозной тромбоэмболии повышен для текущих пользователей ОК, повышенный риск не сохраняется среди бывших пользователей и не связан с продолжительностью использования (Vessey, 1980).Чем выше содержание эстрогена в ОК, тем выше риск венозной тромбоэмболии как при тромбозе поверхностных, так и глубоких вен (Stadel, 1986). Риск венозной тромбоэмболии у потребителей таблеток, по-видимому, не связан с курением сигарет. Механизмы, лежащие в основе увеличения венозной тромбоэмболии, включают эффекты эстрогена или факторов свертывания крови, которые увеличивают свертываемость крови.

Инфаркт миокарда и инсульт — гораздо более важные причины смертности, связанной с ОК.Риск сильно зависит от возраста и наличия других сердечно-сосудистых факторов риска, включая курение, гипертонию и диабет. Ежегодный риск инфаркта миокарда, связанный с текущим использованием ОК, повышается с примерно 4 случаев на 100 000 среди некурящих пользователей ОК в возрасте от 30 до 39 до 185 случаев на 100 000 среди курильщиков ОК в возрасте от 40 до 44 (Stadel, 1986). Было обнаружено, что текущее использование ОК несколько повышает артериальное давление у большинства женщин, что, возможно, является фактором, способствующим патогенезу инфаркта миокарда и инсульта у нынешних пользователей ОК.Использование ОК приводит к трех-шестикратному увеличению риска явной гипертонии, увеличиваясь с возрастом женщины и продолжительностью использования ОК. Следует помнить, что эти риски связаны с использованием таблеток с относительно высокими дозами 1960-х и 1970-х годов и схемами их использования в зависимости от таких факторов, как возраст и курение.

Другие возможные последствия для здоровья

Метаболические эффекты

Метаболические изменения могут лежать в основе воздействия ОК на инфаркт миокарда. Эстрогены обладают явно желаемым эффектом повышения концентрации холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности).В зависимости от типа прогестины могут увеличиваться, уменьшаться или не влиять на холестерин ЛПВП (полное обсуждение изменений холестерина ЛПВП см. В Vessey, 1980). Чистый эффект различных составов ОК на холестерин ЛПВП зависит как от дозы эстрогена, так и от дозы и типа прогестина (Stadel, 1986).

Было обнаружено, что текущее использование ОК снижает толерантность к глюкозе у большинства женщин, хотя это снижение кажется небольшим и не связано с продолжительностью использования. Это снижение напрямую связано с содержанием эстрогенов в ОК (Stadel, 1986).

Неопластические заболевания

Формы неоплазии, которые вызывают наибольшее беспокойство из-за потенциальных последствий использования ОК, — это рак груди, рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников. Есть две основные причины для беспокойства. Во-первых, эти виды рака являются основными причинами заболеваемости и смертности, особенно рака груди в развитых странах и рака шейки матки в некоторых развивающихся странах. ¹ Во-вторых, грудь, матка и яичники являются эндокринно-зависимыми органами, и большое количество исследований показывает, что гормональные факторы, такие как возраст наступления менархе и возраст первых родов, влияют на риск развития опухолевых заболеваний. .Таким образом, любой фактор, изменяющий гормоны, требует тщательного изучения как возможный канцероген или антиканцероген для этих органов. Кроме того, рак шейки матки вызывается вирусом папиломы человека, и противозачаточные средства могут влиять на передачу.

Сложные методологические проблемы затрудняют изучение возможных взаимосвязей между употреблением ОК и этими видами рака. К таким проблемам относятся возможный длительный латентный период и сложность оценки факторов, которые могут повлиять на действие ОК, таких как возраст первой беременности при раке груди и количество половых партнеров при раке шейки матки.Фактически, некоторые исследования рака груди и шейки матки среди пользователей ОК не обнаружили влияния на риск рака, а другие предполагали его увеличение. Поскольку рак груди и шейки матки являются двумя наиболее распространенными видами рака, поражающими женщин, дебаты приобрели актуальность, в отличие от других рисков для здоровья. В программах планирования семьи в наименее развитых странах обычно не хватает ресурсов для мониторинга и адекватного реагирования на эти виды рака. Например, скрининг по Папаниколау (Пап), который является рутинным в развитых странах, обычно не проводится во многих развивающихся странах.Хотя использование ОК явно обеспечивает защиту от развития рака эндометрия и яичников, его влияние на другие злокачественные новообразования, как правило, неясно.

Связь между употреблением ОК и раком груди противоречива. Исследование рака и стероидных гормонов, крупнейшее на сегодняшний день, было проведено в восьми регионах США с 1980 по 1982 год (Центры по контролю за заболеваниями и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1986). Это исследование не выявило повышенного риска рака груди среди пользователей таблеток, независимо от продолжительности приема или состава ОК.Даже группы, о которых известно, что они подвержены высокому риску, такие как женщины с предшествующим доброкачественным заболеванием груди или семейным анамнезом рака груди, нерожавшие женщины или те, у кого был поздний возраст первой доношенной беременности, не были затронуты использованием ОК. Разногласия касаются длительного использования ОК, использования в раннем возрасте или использования перед первой доношенной беременностью. Одно исследование показало более высокий уровень пременопаузального рака груди среди женщин, которые принимали ОК с высоким содержанием прогестина до 25 лет. Другое исследование женщин, длительное время принимавших ОК до рождения первого ребенка, показало, что риск рака груди равен в некоторых случаях почти вдвое (Pike et al., 1983; Макферсон и др., 1983; Meirik et al., 1986). Хотя последующий анализ данных CASH, который воспроизводил анализ, сделанный Пайком и Макферсоном, противоречил их выводам, недавний анализ данных исследования CASH предполагает, что очень длительное использование ОК может снизить возраст начала рака груди на долгое время. небольшая группа первородящих женщин без заметного влияния на женщин в совокупности (Stadel et al., 1988).

Рак груди редко встречается среди женщин в развивающихся странах, а рак груди в пременопаузе в этих группах населения встречается редко.Хотя в небольших отобранных подгруппах может быть повышенный риск, в совокупности, вероятно, нет заметного увеличения риска. McPherson et al. (1983) предположили, что любой возможный риск рака груди, связанный с использованием ОК в раннем возрасте, может проявиться не ранее, чем через 20 лет после этого использования, и в этом случае исследователи не смогут обнаружить такую ​​взаимосвязь в настоящее время. Исследование CASH не обнаружило повышенного риска рака груди в течение 10-15 лет после использования, даже если использование началось в раннем возрасте (Schlesselman et al., 1988). Преобладающие эпидемиологические исследования показывают, что ОК не увеличивают риск рака груди, и любое увеличение, которое может иметь место для определенных подгрупп женщин, невелико. Более того, несоответствия между исследованиями позволяют предположить, что могут возникнуть методологические проблемы в исследовании этого сложного заболевания.

Согласно имеющимся данным, рак шейки матки является наиболее частым злокачественным новообразованием среди женщин в развивающихся странах (Lunt, 1984). Определенной причинно-следственной связи между использованием ОК и раком шейки матки не установлено.Некоторые из крупных проведенных эпидемиологических исследований не выявили повышенного риска, а некоторые обнаружили значительно повышенный риск, по крайней мере, в определенных подгруппах (Piper, 1985; Brinton et al., 1986; Ebeling et al., 1987; Irwin et al., 1988). ). Большое исследование Всемирной организации здравоохранения, в которое вошли многие развивающиеся страны, обнаружило некоторые признаки повышенного риска при длительном использовании ОК (Всемирная организация здравоохранения, 1985a), но эти исследования имеют серьезные методологические проблемы, в первую очередь систематическую ошибку обнаружения, вызванную увеличением Пап. скрининг пользователей ОК по сравнению с теми, кто не использует ОК, и различий в сексуальном поведении между пользователями и не пользователями ОК (Piper, 1985; Swan and Petitti, 1982).Более поздние исследования пытались решить эти методологические проблемы, но результаты остаются противоречивыми. Хотя ОК, вероятно, существенно не увеличивают общий риск дисплазии шейки матки или рака, длительное использование ОК или их использование определенными подгруппами женщин может увеличить риск. Два крупных британских когортных исследования показали более высокую частоту неоплазии шейки матки среди пользователей оральных контрацептивов (Vessey et al., 1983; Beral et al., 1988). Самый важный вывод из конфликта по поводу этих результатов — важность ежегодного скрининга Папаниколау для предотвращения инвазивного рака шейки матки.

ОК связаны со злокачественной меланомой (раком кожи), но эта связь довольно слабая и, возможно, осложняется различиями в воздействии солнечного света (Stadel, 1986). Некоторые исследования действительно предполагают рост в определенных подгруппах женщин, особенно в тех, кто длительно употребляет наркотики (Bain et al., 1982; Beral et al., 1984; Holly et al., 1983; Ramcharan et al., 1981). Однако из-за редкости этого злокачественного новообразования в развивающихся странах связанный с ним риск довольно низок и не очень важен для политики общественного здравоохранения.

Недавние исследования методом случай-контроль выявили повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) среди пользователей ОК, в основном ограниченный длительными пользователями (Forman et al., 1986; Neuberger et al., 1986; Henderson et al., 1983 г.). К сожалению, все эти исследования имели небольшой размер выборки и методологические проблемы, которые могли повлиять на результаты. Поскольку гепатоцеллюлярная карцинома в развитых странах встречается крайне редко, связанный с этим риск очень низок. Заболевание — гораздо более распространенная проблема во многих развивающихся странах, особенно там, где широко распространен хронический гепатит B.Взаимосвязь между употреблением ОК, гепатитом В и раком печени изучена недостаточно. Всемирная организация здравоохранения проводит многоцентровое исследование методом случай-контроль в трех развивающихся странах для решения этого вопроса.

Очевидно, что использование ОК увеличивает риск гепатоцеллюлярной аденомы (ГКА), редкой доброкачественной опухоли печени, которая может вызвать серьезное внутрибрюшное кровотечение и смерть. Летальность составляет около 8 процентов (Rooks et al., 1979). Риск, связанный с использованием ОК, очень низок и оценивается примерно в 2 случая ГКА на 100 000 пользователей в год среди женщин, которые использовали ОК пять и более лет (Stadel, 1986).

Другие эффекты

Было высказано предположение, что использование ОК может ускорить появление болезни желчного пузыря у восприимчивых женщин (Королевский колледж врачей общей практики, 1982), хотя доказательства этой гипотезы ограничены. Ранние исследования (Бостонская программа совместного надзора за наркотиками, 1974; Королевский колледж врачей общей практики, 1982) показали, что риск заболевания желчного пузыря может быть повышен у пользователей ОК. Недавние исследования и дальнейший анализ информации из британских исследований, которые впервые показали повышенный риск заболевания желчного пузыря у пользователей ОК (Layde et al., 1982; Wingrave and Kay, 1982), не смогли подтвердить эту связь.

Были проведены обширные исследования влияния гормональных контрацептивов на исход беременности до или во время беременности. Хотя есть некоторые сообщения о побочных эффектах, большинство исследований не показывают повышенного риска, а несколько всеобъемлющих обзоров литературы пришли к выводу, что внутриутробное воздействие синтетических стероидов в дозах, используемых для контрацепции, не приводит к значительным пагубным последствиям для роста плода. или развитие (Уилсон и Брент, 1981; Всемирная организация здравоохранения, 1981; Симпсон, 1985).

Было показано, что даже при низких дозах эстрогеновый компонент комбинированных ОК подавляет объем молока у кормящих матерей. Контрацептивы, содержащие только прогестин, в том числе мини-пили и методы длительного действия, обсуждаемые ниже, не подавляют выработку молока и могут использоваться кормящими грудью женщинами (Всемирная организация здравоохранения, 1981). Хотя синтетические гормоны таблетки действительно передаются грудному ребенку, никаких побочных эффектов не наблюдалось. В некоторых сообщениях постулируется связь между врожденными дефектами и использованием гормональных контрацептивов до или во время беременности.Однако большинство исследований не показывают повышенного риска вредного воздействия на рост или развитие плода (Wilson and Brent, 1981; World Health Organization, 1981; Simpson, 1985).

Внутриматочные средства

Внутриматочная спираль (ВМС), которая вводится и остается в матке, предотвращает зачатие посредством нескольких способов действия. ВМС могут быть лекарственными или немедикаментозными; Примеры включают инертную петлю Lippes, Copper-T (лекарственный препарат с медью) и прогестасерт (лекарственный препарат с прогестероном).ВМС очень эффективны, частота отказов составляет менее 6 процентов в первый год использования. Многие неудачи происходят из-за необнаруженного изгнания ВМС (Trussell and Kost, 1987). Похоже, что новые медные ВМС имеют гораздо меньшую частоту отказов — от 1 до 2 процентов. Показатели использования ВМС сильно различаются в зависимости от страны. Отчасти из-за того, что ВМС широко используются в Китае, это наиболее часто используемый обратимый метод контроля над рождаемостью в мире. В настоящее время ВМС используют около 79 миллионов женщин, почти 58 миллионов из которых живут в Китае (United Nations, 1989).

Поскольку ВМС, по-видимому, предотвращают как внутриутробную, так и внематочную беременность, общий риск внематочной беременности снижается при использовании ВМС примерно на 60 процентов, согласно исследованиям, проведенным в США и международных организациях ВОЗ (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984). . Однако от 5 до 15 процентов беременностей, связанных с ВМС, являются внематочными, что указывает на то, что ВМС более эффективны для предотвращения внутриутробной беременности. Выделяющие прогестерон ВМС уменьшают менструальную кровопотерю и дисменорею (Hatcher et al., 1988). Никаких других преимуществ для здоровья без контрацепции при использовании ВМС выявлено не было.

Основные риски для здоровья, связанные с использованием ВМС, включают воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, септический аборт, самопроизвольный аборт и перфорацию матки. Связанный с этим риск смертности в Соединенных Штатах чрезвычайно низок и оценивается в 1-2 случая смерти на 100 000 пользователей и в основном связан с прекращением производства Dalkon Shield (Ory et al., 1983). Там, где доступ к медицинским учреждениям ограничен, а диагностика и лечение осложнений откладываются, уровень смертности может быть выше.

В отличие от других современных методов временной контрацепции, ВМС увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (Grimes, 1987). ВЗОМТ обычно, хотя и не всегда, является результатом заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В результате большая часть риска ВЗОМТ, связанного с использованием ВМС, в основном приходится на женщин, которые подвержены повышенному риску развития ЗППП. В Соединенных Штатах было обнаружено, что женщины, использующие ВМС других типов, кроме Dalkon Shield, имеют примерно в 1,5–2 раза больший риск ВЗОМТ, чем женщины, не использующие никаких методов.Соответствующие данные по развивающимся странам показывают относительный риск 2,3 (Gray and Campbell, 1984). Риск в значительной степени сконцентрирован в первые несколько месяцев после введения ВМС, поскольку введение может привести к попаданию бактерий в матку (Lee et al., 1988).

Наличие ВЗОМТ явно связано с последующим трубным бесплодием. Два исследования случай-контроль в США показали, что риск трубного бесплодия среди первородящих женщин, которые когда-либо использовали ВМС, был вдвое выше, чем у тех, кто их не использовал (Daling et al., 1985; Cramer et al., 1985). По-видимому, этот повышенный риск трубного бесплодия связан с наличием ВЗОМТ, даже если ВЗОМТ никогда не распознается клинически. Однако женщины, которые сообщили, что у них был только один половой партнер, не имели повышенного риска трубного бесплодия, связанного с использованием ВМС (Cramer et al., 1985). Следовательно, в группах населения, в которых ЗППП представляют собой серьезную проблему, может быть менее целесообразным продвигать использование ВМС. Однако в таких странах, как Китай, где ЗППП не распространены, ВМС является безопасным и приемлемым методом.

Если беременность действительно наступила с установленной ВМС, вероятен самопроизвольный аборт, который происходит в 50 процентах случаев, когда ВМС остается на месте, и в 25 процентах случаев, когда она удаляется (Hatcher et al., 1988 ). Если оставить ВМС на месте, может произойти септический аборт во втором триместре, который может быть фатальным для пользователя ВМС.

Перфорация матки может произойти во время введения ВМС, но это относительно редко, вероятно, происходит менее чем в 1% случаев введения, и обычно не является серьезным (Hatcher et al., 1988). Риск перфорации значительно увеличивается среди кормящих женщин и женщин в период между 1 и 8 неделями после родов (но меньше в течение первых 4 или 5 дней после родов), очевидно, из-за более мягкой мускулатуры матки (Heartwell and Schlesselman, 1983). Как правило, рекомендуется удалять ВМС при перфорации.

Барьерные методы

Поскольку они могут предотвратить передачу заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), большое внимание уделяется спермицидам и барьерным методам контрацепции, в основном презервативам, диафрагмам и губкам.По оценкам Организации Объединенных Наций, 48 миллионов женщин или их партнеров используют эти методы, но это число может быстро расти (United Nations, 1989). Эффективность этих методов во многом зависит от мотивации и соблюдения требований пользователей. В результате средняя частота неудач обычно выше, чем при использовании любого другого современного метода контрацепции.

Презервативы — очень безопасный метод контроля над рождаемостью, но их эффективность в качестве противозачаточного средства и профилактики заболеваний зависит от постоянного и правильного использования.На практике частота отказов оценивается в 12 процентов в год (Tressell and Kost, 1987). Ряд исследований in vitro показали, что латексные презервативы являются эффективным барьером для вируса простого герпеса 2 типа, трахомарлов хламидии, цитомегаловируса и ВИЧ. Презервативы, очевидно, уменьшают передачу микроорганизмов, присутствующих в семенной жидкости, таких как Neisseria gonorrhoeae, вирус гепатита B и Trichomonas vaginalis (Conant et al., 1984; Judson et al., В печати; Katznelson et al., 1984; Conant et al. ., 1986; Stone et al., 1986).

Данные об использовании презервативов in vivo и ЗППП ограничены. Несколько исследований выявили более низкую частоту гонореи и ВИЧ-инфекции среди пользователей презервативов и / или их партнеров (Barlow, 1977; Hart, 1974; Hooper et al., 1978; Fischl et al., 1987; Centers for Disease Control, 1987). . Однако эти исследования противоречат тому факту, что пользователи презервативов могут отличаться от тех, кто их не использует, по многим важным характеристикам (Feldblum and Fortney, 1988). Тем не менее, хотя доказательства неубедительны, имеющиеся данные позволяют предположить, что презервативы могут быть весьма эффективным средством профилактики ЗППП (Horsburgh et al., 1987). Их неспособность защитить скорее объясняется неправильным использованием, чем неисправностью продукта (Центры по контролю за заболеваниями, 1988).

Спермициды — это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до того, как они попадут в верхние половые пути. Противозачаточная губка со спермицидами может обеспечить некоторую защиту от ЗППП, хотя, как и в случае других барьерных методов, эффективность этого противозачаточного средства во многом зависит от соблюдения пользователем. Частота неудач в первый год использования может достигать 18 процентов среди первородящих женщин и около 30 процентов среди рожавших женщин (Trussell and Kost, 1987).Лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что их вирулицидное действие может подавлять рост Neisseria gonorrhoeae (Cowan and Cree, 1973; Singh et al., 1972), вируса простого герпеса типа 2 (Singh et al., 1976) и ВИЧ (Hicks et al., др., 1985). Хотя доказательства немногочисленны, есть некоторые свидетельства того, что спермициды также защищают от рака шейки матки, который был связан с вирусом папилломы человека (Spring and Gruber, 1985).

Губка также опасна для здоровья. Пользователи губок могут подвергаться повышенному риску вагинального кандидоза, поскольку нормальный рост бактерий подавляется определенными типами спермицидов, что приводит к чрезмерному росту кандиды (Rosenberg et al., 1987). Также существует связь между губкой и синдромом токсического шока (СТШ), который в тяжелых случаях может привести к шоку, коме или смерти. Очевидно, что у тех, кто употребляет губки, риск СТШ в 10,5 раз выше, чем у женщин, использующих безбарьерный метод (Schwartz et al., 1989). Однако связанный с этим риск невелик, поскольку СТШ — чрезвычайно редкое заболевание.

Диафрагма (со спермицидом), как и презерватив, при правильном и постоянном использовании может быть эффективным противозачаточным средством. Из-за неадекватной мотивации, неправильной подгонки или непоследовательного использования средняя частота отказов составляет примерно 18 процентов в год (Trussell and Kost, 1987).Диафрагма снижает риск гонореи, ВЗОМТ и трубного бесплодия (Jick et al., 1982; Kelaghan et al., 1982; Cramer et al., 1987). Несколько исследований показали, что дисплазия шейки матки и неоплазия шейки матки менее распространены среди пользователей (Wright et al., 1978; Harris et al., 1980; Celentano et al., 1987). Поскольку диафрагмы и губки почти всегда используются со спермицидами, трудно разделить конкретные эффекты каждого из них.

Как и в случае с губкой, риск СТШ значительно увеличивается у пользователей диафрагмы (Schwartz et al., 1989). Тем не менее, соответствующий риск составляет всего около 0,2 процента в год. Менее серьезным, но более частым осложнением, связанным с использованием диафрагмы, являются инфекции мочевыводящих путей, которые возникают в 2-3 раза чаще среди пользователей, чем у тех, кто их не использует (Foxman and Frerichs, 1985; Fihn et al., 1985; Vessey et al., 1987). .

Контрацептивы длительного действия

Было разработано несколько методов контрацепции длительного действия, состоящих в основном из инъекций и имплантатов. Уровень их употребления все еще относительно невелик: по оценкам, чуть более 6 миллионов женщин употребляют инъекционные препараты (United Nations, 1989).Эти методы очень эффективны и удобны в использовании и обеспечивают защиту от беременности от одного месяца до пяти лет. Все они содержат прогестин, что может привести к нарушению менструального цикла.

Инъекционные препараты

Два инъекционных прогестина, Депо-Провера (ДМПА) и Нористерат (НЕТ), были одобрены более чем в 90 странах мира. ² Расчетная частота отказов в первый год использования составляет от 0,3 до 0,4 процента, в зависимости от типа используемого прогестина (Trussell and Kost, 1987).Инъекции обычно делаются каждые 8–12 недель. Инъекционные препараты предотвращают беременность, подавляя овуляцию, утолщая слизистую шейки матки и изменяя слизистую оболочку эндометрия, что препятствует имплантации (Liskin and Quillin, 1982).

Связь между риском рака и употреблением инъекционных препаратов, особенно DMPA, остается спорной. Крупнейшее из опубликованных эпидемиологических исследований — это текущее исследование методом случай-контроль, проводимое Всемирной организацией здравоохранения. Это исследование не обнаружило повышенного риска рака груди и эндометрия, а анализ инвазивного рака шейки матки был признан неубедительным.Окончательные результаты в отношении рака груди и шейки матки ожидаются в ближайшем будущем из этого исследования и исследования в Новой Зеландии. Проведение этих и других исследований затруднялось из-за небольшого размера выборки и короткой продолжительности воздействия. Данные на животных предполагают, что ДМПА может повышать риск рака груди и эндометрия (Всемирная организация здравоохранения, 1986a).

Сообщаемые метаболические эффекты инъекционных препаратов включают изменения артериального давления и уровней инсулина, холестерина и триглицеридов (Liskin et al., 1987; ВОЗ, 1986b). Различные исследования пользователей DMPA и NET обнаружили как повышение, так и снижение общего холестерина и холестерина ЛПВП. Таким образом, результаты противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал четкой клинической значимости (Liskin et al., 1987). Не было опубликовано исследований о возможной связи между использованием DMPA или NET и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от ОК, инъекционные препараты, по-видимому, мало влияют на свертывающую и фибринолитическую системы, влияющие на свертываемость крови.

Аменорея или эпизоды нерегулярных, непредсказуемых кровотечений — наиболее часто встречающиеся проблемы с инъекционными препаратами и основная причина прекращения их употребления (World Health Organization, 1978; Swenson et al., 1980; Всемирная организация здравоохранения, 1987b). От половины до двух третей пользователей не имеют регулярных менструальных циклов в первый год использования (Liskin et al., 1987). Через год использования у 50 процентов пользователей будет аменорея. Обильное кровотечение встречается редко и встречается у 0,5 процента пользователей. И наоборот, поскольку кровотечение часто бывает более легким, чем обычно, сообщалось о повышенном уровне гемоглобина (Всемирная организация здравоохранения, 1986b).

Инъекционные препараты, по-видимому, не оказывают постоянного воздействия на фертильность, хотя овуляция может подавляться в течение четырех-девяти месяцев или более после последней инъекции (Liskin et al., 1987; Pardthaisong et al., 1980; Affandi et al., 1987). Инъекционные препараты могут защитить от ВЗОМТ, вызывая изменения цервикальной слизи (Gray, 1985).

Прогестины для инъекций могут защитить от рака эндометрия и яичников. Исследование ВОЗ «случай-контроль» показало снижение риска рака эндометрия у пользователей ПОУД, но выборка была довольно небольшой, и результаты неубедительны (Всемирная организация здравоохранения, 1986a). Данных о раке яичников еще меньше. Однако, поскольку инъекционные препараты предотвращают овуляцию, как и ОК, предполагается, что инъекционные препараты также снизят заболеваемость раком яичников; предварительные результаты исследования ВОЗ подтверждают эту возможность.

Имплантаты

Система подкожных имплантатов Norplant — еще одно высокоэффективное противозачаточное средство для прогестации. Пластиковые стержни длиной в один дюйм хирургическим путем имплантируются под кожу плеча и остаются на месте на несколько лет. Прогестин левоноргестрел высвобождается медленно и остается эффективным в течение трех-пяти лет. По данным большинства исследований, имплантаты имеют кумулятивную чистую частоту наступления беременности за пять лет менее 2 процентов (Segal, 1988).

Как и инъекционные препараты, наиболее частым побочным эффектом имплантатов является нарушение менструального цикла.Количество эпизодов ненормального кровотечения уменьшается с увеличением продолжительности использования, но, в отличие от инъекционных препаратов, имплантаты можно удалить, если возникнут серьезные осложнения. Пользователи Норпланта обычно защищены от внематочной беременности, так как овуляция подавляется. Преходящие кисты яичников встречаются у небольшого процента женщин, принимающих Норплант, хотя кисты в конечном итоге регрессируют (Salah et al., 1987; Diaz et al., 1987). Постоянное бесплодие, по-видимому, не является проблемой (Sivin et al., 1983; Diaz et al., 1987; Affandi et al., 1987). Несколько исследований показали, что плодовитость быстро возвращается после удаления имплантатов. Не было обнаружено никаких изменений в функции печени, углеводном обмене, свертывании крови, артериальном давлении или массе тела (Liskin et al., 1987). Особое значение при использовании имплантатов имеет очень низкий уровень прогестагена в крови, который намного ниже, чем при использовании других стероидных контрацептивов.

Стерилизация

Стерилизация — наиболее широко используемый в мире метод контрацепции.Более 108 миллионов женщин и 41 миллион мужчин прошли процедуры стерилизации (United Nations, 1989). Стерилизация безопасна и очень эффективна; большинство рисков для здоровья связано с плохой анестезией или хирургической техникой.

Беременность, выявленная после стерилизации маточных труб, может быть результатом зачатия до стерилизации или неудачной стерилизации. Частота неудач, которая зависит от метода окклюзии маточных труб, хирургического опыта и характеристик пациента, оценивается в среднем от 2 до 4 на 1000 в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).Когда происходит неудачная стерилизация у женщин, внематочная беременность более вероятна, чем внутриутробная беременность, но абсолютная вероятность внематочной беременности на самом деле ниже, чем при отсутствии метода или даже ВМС.

Стерилизация маточных труб обычно выполняется через разрез брюшной полости. Преимущество вагинального доступа заключается в отсутствии видимых рубцов, но такая процедура увеличивает риск инфекции органов малого таза и, следовательно, используется реже. Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы перевязкой (с удалением или без), коагуляцией, использованием униполярного или биполярного тока или механической окклюзией с помощью силиконовых лент или зажимов.Все процедуры, кроме традиционной лапаротомии, можно безопасно выполнять под местной анестезией, что позволяет избежать опасностей, связанных с использованием общей анестезии.

Исследования показывают, что стерилизация маточных труб является исключительно безопасной хирургической процедурой. Сообщается, что уровень летальности составляет всего 4 случая на 100 000 процедур в больницах США (Peterson et al., 1982), но достигает 19 случаев на 100 000 процедур в Бангладеш (Grimes et al., 1982). Большинство смертей вызвано осложнениями, связанными с применением анестезии, даже если общая анестезия не используется.Смертельные случаи произошли также от кровоизлияний и термических травм (Peterson et al., 1983). Сообщения о нефатальных осложнениях различаются. В целом, такие исследования показывают, что серьезное заболевание встречается редко и зависит от хирургического подхода, техники анестезии и метода окклюзии маточных труб.

В литературе не сообщалось о серьезных долгосрочных негативных физиологических эффектах стерилизации маточных труб. Большое внимание уделялось нарушениям менструального цикла, так называемому посттрубному синдрому, который был выявлен в ряде исследований до 1980 года.Эти ранние исследования имели методологические проблемы; Более поздние исследования, лучше спланированные, не обнаружили никаких доказательств посттрубного синдрома. Когда менструальные изменения действительно произошли, примерно столько же женщин испытали улучшение симптомов, сколько испытали вредное изменение (Bhiwandiwala et al., 1983). Многие из наблюдаемых изменений были связаны с прекращением использования ОК или ВМС. Исследования показали противоречивые результаты по вопросу о повышенном риске гистерэктомии после стерилизации. Было высказано предположение, что любая наблюдаемая корреляция может быть объяснена тем фактом, что после стерилизации женщины либо она, либо ее врач могут быстрее прибегнуть к хирургическому лечению любой гинекологической проблемы.

Мужская стерилизация или вазэктомия — это рассечение или закупорка семявыносящего протока для предотвращения переноса сперматозоидов. Несмотря на то, что вазэктомия безопасна, проста и очень эффективна, в большинстве стран она не пользуется популярностью. Большинство пользователей проживают в США, Великобритании, Китае и Индии. Доступ к услугам и мотивационные факторы были названы причинами в целом низкого уровня их использования. Немногие исследования сообщают о каких-либо беременностях после вазэктомии, а в большинстве из них частота неудач составляет менее 1 процента, причем большинство неудач связано с незащищенным половым актом вскоре после вазэктомии или спонтанного воссоединения семявыносящего протока (Trussell and Kost, 1987).

Процедура состоит из изоляции семявыносящего протока, затем его окклюзии путем перевязки (наиболее распространенный подход), коагуляции или наложения клипсы. Чаще всего применяется местная анестезия без премедикации. Риск смерти в результате вазэктомии чрезвычайно низок. Ассоциация добровольной хирургической контрацепции зарегистрировала только два случая смерти, связанных с вазэктомией, связанных с более чем 160 000 процедурами в поддерживаемых ею программах (Ross et al., 1985).

Исследования неизменно не позволяют выявить долгосрочные риски для здоровья, связанные с вазэктомией.В отличие от результатов исследований на животных, по крайней мере шесть эпидемиологических исследований на людях, включая крупное исследование в Китае, показали, что риск инфаркта миокарда не увеличивается в течение 10 лет после вазэктомии (Goldacre et al., 1978, 1979; Walker et al. др., 1981; Петитти и др., 1982; Мэсси и др., 1984; Перрин и др., 1984). Возможные связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы были изучены (Sidney, 1987; Ross et al., 1985). За исключением одного недавнего исследования (Honda et al., 1988), не было обнаружено никакой связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы, и авторы этого исследования предложили правдоподобное альтернативное объяснение результатов. По-прежнему спорна связь между вазэктомией и последующими заболеваниями мочеполовых путей, такими как камни в почках (мочекаменная болезнь). В одном недавнем отчете было обнаружено, что риск образования камней в почках повышен на 70% у мужчин, перенесших вазэктомию (Kronmal et al., 1988). Другие исследования не обнаружили взаимосвязи, но возможность требует дальнейшей оценки.

Традиционные методы

Традиционные методы контрацепции включают периодическое воздержание или ритм, отстранение, спринцевание или полное воздержание. Неполное кормление грудью по требованию откладывает наступление овуляции и, таким образом, также может считаться формой контрацепции. Трудно измерить использование этих методов, поскольку их можно практиковать, не называя контрацепцией. По данным ООН, более 77 миллионов женщин прибегают к одному из этих методов (United Nations, 1989).Периодическое воздержание и отмена намного менее эффективны, чем большинство уже обсуждавшихся современных методов, с частотой неудач около 15–20 процентов в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).

То, что грудное вскармливание может обеспечить значительную защиту от беременности, хорошо задокументировано (см. Обзор Hatcher et al., 1988). Показатели беременности среди населения зависят от распространенности и практики грудного вскармливания. Hatcher et al. (1988: 117) заключают: «Грудное вскармливание может быть эффективным методом контроля фертильности для населения, но эффективность грудного вскармливания непредсказуема для отдельной женщины, особенно с западными моделями грудного вскармливания и добавок.»

Периодическое воздержание или ритм основаны на осознании изменений в плодовитости женщины в течение менструального цикла с использованием календаря, базальной температуры тела и / или характера цервикальной слизи. Ритм не несет опасности для здоровья или не имеет контрацептивных преимуществ для женщины. Может быть повышенный риск того, что оплодотворяется старая, а не свежая яйцеклетка, что может привести к более высокому риску истощения плода или врожденных дефектов. Исследования на животных показали, что возрастные гаметы могут быть связаны с увеличением числа преждевременных абортов и рождаемости. дефекты и двусмысленные ограниченные данные предполагают увеличение количества самопроизвольных абортов.Но исследования на людях неубедительны, ни подтверждая, ни опровергая возможные эффекты (Hatcher et al., 1988; Kambic et al., 1988).

Неизвестно, насколько часто во всем мире используется прерванный половой акт (половой акт). Нет никаких известных биологических побочных эффектов. Спринцевание и другие средства очистки влагалища после полового акта использовались для предотвращения зачатия с тех пор, как стало известно, что эякуляция во влагалище вызывает беременность. Этот метод не только крайне неэффективен для контрацепции, но также значительно увеличивает риск вагинальной инфекции.Спринцевание связано с повышенным риском ВЗОМТ, хотя эта связь не может быть причинной. Исследование случай-контроль показало, что у женщин, которые часто спринцевались, риск внематочной беременности в 4,4 раза выше (Chow et al., 1985).

Размеры новых исследований

Очевидно, что ни один современный метод контрацепции не может полностью избавить от последствий для здоровья, будь то неблагоприятные или полезные, или и то, и другое. Оральные контрацептивы, повышающие риск различных сердечно-сосудистых заболеваний, также защищают от ВЗОМТ, внематочной беременности и двух видов рака репродуктивной системы.Барьерные методы контрацепции, которые могут снизить передачу заболеваний, передающихся половым путем, также связаны с повышенным риском беременности. Стерилизация, как правило, чрезвычайно безопасная процедура, но при неправильном выполнении может быть опасной.

Приоритеты дальнейших исследований безопасности должны определяться частотой серьезных заболеваний в стране. Например, там, где рак печени уже представляет проблему, исследования в области контрацепции должны быть сосредоточены на влиянии методов контрацепции на это заболевание.В то же время исследования должны отвечать на сообщения о случаях, которые являются особенно необычными. Вывод о том, что в 9 из 10 случаев редкого заболевания использовался один и тот же метод контрацепции, указывает на необходимость дальнейших исследований. Эти решения далеко не простые. Нельзя игнорировать повсеместные заботы и опасения населения или правительства, даже если эмпирические данные отрицают их важность. Тем не менее, у нас остается ряд вопросов. При каком уровне заболеваемости становится необходимым эпидемиологическое исследование? Какой уровень риска приемлем для продолжения маркетинга конкретного метода? Насколько важны неприятные, но не смертельные побочные эффекты?

Текущие исследования по тестированию новых вариантов существующих методов контрацепции, а также разработка новых методов должны быть продолжены.Долгосрочные эффекты большинства методов могут быть определены только после многих лет использования, что требует повторных и длительных исследований. Когортные исследования необходимы для оценки общей картины смертности и заболеваемости, связанной с использованием противозачаточных средств, а исследования методом случай-контроль необходимы для оценки связанных с контрацептивами рисков для конкретных заболеваний. Более того, постоянное наблюдение за использованием всех гормональных контрацептивов как в развитых, так и в развивающихся странах имеет решающее значение.

В заключение, уместно рассмотреть различные риски использования противозачаточных средств.Из-за неопределенности, связанной с различными рисками для здоровья, связанными с каждым методом контрацепции, и методологической сложностью, присущей такому анализу, окончательный общий риск не может быть рассчитан с помощью метода (оценки рисков см. В Ory et al., 1983). Однако в развивающихся странах, где материнская смертность высока, а заболевания, связанные с контрацепцией, такие как инфаркт миокарда, встречаются нечасто, нет никаких сомнений в том, что контрацепция безопаснее, чем беременность и роды.

Любое решение относительно использования противозачаточных средств должно основываться не только на неконтрацептивных рисках и преимуществах, но и на эффективности метода.Также необходимо учитывать жизненную ситуацию каждого человека и уровень риска, свойственный его или ее характеристикам. Наконец, необходимо также учитывать жизненные последствия деторождения для матери и ребенка. Теперь мы обратимся к последствиям контролируемой фертильности для здоровья детей, снова с особым вниманием к категориям повышенного риска.

1

Примерно 6 процентов британских женщин и 9 процентов американских женщин заболевают раком груди в течение своей жизни (Schlesselman et al., 1988).

2

Ни DMPA, ни NET не были одобрены для использования в США. См. Ричард и Лазанья (1987) для обзора дебатов об одобрении.

BBC — Этика — Контрацепция: Моральный аргумент против контрацепции

Резюме аргументов против контрацепции

Те, кто считает противозачаточные средства безнравственными, поступают так по разным причинам.

Контрацепция неправильная по своей сути

• Противоестественная контрацепция
• Противозачаточные средства против жизни
• Контрацепция — одна из форм аборта
• Контрацепция отделяет секс от деторождения

Противозачаточные средства имеют плохие последствия

Это консеквенциалистские аргументы против контрацепции.

• Контрацепция опасна для здоровья
• «Культура контрацепции» опасна
• Противозачаточные средства предотвращают зачатие потенциальных людей
• Контрацепция препятствует рождению людей, которые могут принести пользу человечеству
• Противозачаточные средства можно использовать как евгеническое средство
• Противозачаточные средства в программах массового контроля над населением часто используются расистски неправильно
• Программы массового контроля населения могут быть формой культурного империализма или злоупотреблением властью
• Контрацепция может привести к депопуляции
  • Это звучит странно для эпохи, обеспокоенной перенаселенностью, но для значительной части 1800-х и 1900-х годов это был настоящий страх.

Контрацепция ведет к «аморальному поведению»

• Контрацепция облегчает людям заниматься сексом вне брака
• Контрацепция ведет к повсеместной сексуальной аморальности
• Контрацепция позволяет людям (даже женатым) заниматься сексом исключительно для удовольствия

Аргументы, основанные на жизни и естественном порядке

Противоестественная контрацепция

Сторонники этой точки зрения рассуждают примерно так

• естественным последствием полового акта является зачатие ребенка
• неправильно этому мешать
• , следовательно, контроль над рождаемостью по своей сути неправильный

Этот аргумент зависит от двух других идей:

• есть какая-то цель в процессах Вселенной
  • Противники говорят , что это религиозная идея, а не светская — большинство ученых считают идею о том, что у Вселенной есть цель, абсурдной
• неправильно вмешиваться в естественный порядок Вселенной
  • Противники говорят , что люди все время вмешиваются в естественный порядок Вселенной (например, когда врачи лечат болезни) — иногда результаты хорошие, а иногда плохие
  • Следовательно, контроль рождаемости — это всего лишь неправильное вмешательство в естественный порядок Вселенной, если оно дает плохой результат
  • , поэтому необходимо посмотреть на последствия применения контрацепции, чтобы оценить, насколько они хороши или плохи
  • , это другой аргумент, не имеющий ничего общего с естественным порядком Вселенной

Противозачаточные средства против жизни

Этот аргумент основан на предпосылке, что жизнь — это хорошо.Сторонники этой точки зрения утверждают, что противозачаточные средства являются морально неправильными, потому что:

• жизнь — фундаментальное благо — это хорошо
• те, кто использует противозачаточные средства, намеренно совершают «антижизненные» действия
  • , потому что они намерены предотвратить зарождение новой жизни
• значит у них плохие намерения
• поступать с плохими намерениями всегда морально неправильно

Контрацепция — одна из форм аборта

Некоторые методы контроля рождаемости могут работать, предотвращая имплантацию и развитие оплодотворенной яйцеклетки.

Противники таких методов говорят, что это равносильно аборту, и что если аборт является неправильным, то и эти формы контрацепции также должны быть неправильными.

Формы контрацепции, включенные в это возражение:

• некоторые противозачаточные таблетки
  • большинство современных противозачаточных таблеток могут предотвратить имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, даже если это не основной способ их действия
  • , после любого полового акта пользователь не может узнать, предотвратила ли таблетка имплантацию (или сработала ли она каким-либо другим образом)
  • , следовательно, использование таких таблеток всегда чревато абортом
  • рисковать сделать аборт — неправильно
• таблетка «на следующее утро»
  • это также может работать, предотвращая имплантацию оплодотворенной яйцеклетки
• ВМС
  • это может действовать, предотвращая имплантацию оплодотворенной яйцеклетки

Аргументы, основанные на сексуальном поведении и здоровье

Опасность «контрацептивной культуры»

Некоторые люди обеспокоены тем, что «доступность противозачаточных средств приводит к беспорядочным половым связям, которые затем приводят к аборту».

Джуди Браун, основатель и президент American Life League, объясняет это так:

«Противозачаточный менталитет предполагает, что мужчина и женщина имеют абсолютный и полный контроль над своей репродуктивной жизнью. Если у вас есть такой образ мышления и противозачаточные средства не работают, вы также можете устранить эту проблему [беременность]».

Вашингтон ежемесячно 1991

Контрацепция опасна для здоровья

Противозачаточные средства могут нанести вред здоровью человека, использующего их, двумя способами; либо из-за побочных эффектов противозачаточных средств, либо из-за того, что использование противозачаточных средств позволяет людям иметь больше сексуальных партнеров и, таким образом, увеличивает вероятность заражения венерическими заболеваниями.

Побочные эффекты

Некоторые формы контрацепции действительно имеют побочные эффекты, наносящие вред здоровью, в то время как другие не имеют риска для здоровья.

Пользователям, рассматривающим конкретную форму контроля над рождаемостью, следует:

• убедитесь, что они знают о рисках
• сравнить эти риски с рисками других форм контрацепции
• сравните эти риски с рисками, связанными с рождением ребенка
• принять обоснованное решение на основании этой информации

Это, вероятно, не является этическим возражением против контрацепции как таковым, хотя оно связано с этическим вопросом информированного согласия на лечение.

СТАНДАРТЫ

Вторая интерпретация этого возражения заключается в том, что противозачаточные средства увеличивают риск для здоровья, поскольку повышают вероятность того, что у людей будет несколько половых партнеров.

Это увеличивает риск заражения людей болезнями, передаваемыми половым путем, и увеличивает возможности распространения таких болезней среди населения.

Противозачаточные средства помогают людям заниматься сексом вне брака

Это, безусловно, правда, поскольку половой акт без противозачаточных средств сопряжен со значительным риском зачатия ребенка, что большинство тех, кто занимается внебрачными полами, сочли бы сдерживающим фактором.

Люди думают, что разделение секса и брака неправильно, потому что:

• делает аморальное поведение менее рискованным
• это подрывает общественную мораль, повышая вероятность того, что люди будут заниматься сексом вне брака
• ослабляет семью

Контрацепция: плюсы и минусы различных методов контрацепции

Размещено в разделе «Руководства по здоровью». Обновлено 7 февраля 2020 г.
+ Сопутствующие материалы

Вот список многих доступных типов контрацепции, а также плюсы и минусы использования каждого из них.

Гормональные имплантаты
Уровень успеха при обычном использовании: 99%
Плюсы	Минусы
долгосрочный метод контроля над рождаемостью лет после установки — он может быть удален врачом, когда вы захотите, или вы можете подождать 3 года, когда пришло время для замены имплантата) Очень эффективен против беременности Может вызывать легкие или не менструальные периоды	Не защищает от ИППП Требуется небольшая операция и введение крошечного стержня (ей) под кожу Требуется небольшая операция для удаления устройства Может вызывать побочные эффекты, такие как нерегулярные менструальные периоды, депрессия, нервозность , выпадение волос и увеличение веса Может быть инфекция в области имплантации стержня

Уровень успеха при типичном использовании: 99%
Плюсы	Против
Очень эффективен против беременности Обеспечивает защиту от беременности до ваша матка — защищает сразу после введения (поэтому не нужно помнить об использовании противозачаточных средств, если у вас есть половой акт) Не требует ежедневного внимания — просто нужно проверять, чтобы убедиться, что она на месте, по крайней мере, раз в месяц менструального цикла Комфортно — вы и ваш партнер не можете чувствовать ВМС, хотя ваш партнер может чувствовать струну Левоноргестрел ВМС (Mirena®, Skyla®, Lilleta®, Kyleena ™) уменьшает менструальные выделения и может использоваться для лечения тяжелые периоды	Оба типа не защищают от ИППП.Если медицинский работник должен ввести высокий риск ИППП, следует рассмотреть другие методы. Немного более высокий риск инфицирования в первые 20 дней после введения Может выпасть или редко проколоть матку Немного более высокий риск инфицирования в первые 20 дней после введения Медная ВМС может иметь побочные эффекты такие как менструальные спазмы, более длительные и / или обильные менструальные периоды и кровянистые выделения между менструациями.

Гормональная инъекция Депо-Провера
Уровень успеха при типичном использовании: 96%
Плюсы	3 месяца защиты от беременности Очень эффективен против беременности при правильном применении У многих женщин менструальный цикл прекращается во время инъекций.(Это не медицинская проблема, и менструальный цикл обычно возвращается через 6-18 месяцев после прекращения инъекций) Помогает защитить от рака матки Не прерывает половую активность	Не защищает от ИППП Необходимо посещать врача каждые 3 месяца для инъекции В зависимости от вашей страховки противозачаточные средства могут быть бесплатными или могут потребоваться доплаты Может иметь побочные эффекты, такие как увеличение веса, усталость и, возможно, снижение плотности костей У многих женщин очень нерегулярные менструальные кровотечения или кровянистые выделения в течение первых 3-6 месяцев, а иногда и дольше

Противозачаточные таблетки
Уровень успеха при обычном использовании: 93 %
Плюсы	Минусы
Очень эффективны против беременности, если u седан правильно Делает менструальный цикл более регулярным и легким Уменьшает менструальные спазмы и угри Снижает вероятность возникновения рака яичников и матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, кисты яичников и анемии	Не защищает против ИППП В зависимости от вашей страховки противозачаточные средства могут быть бесплатными или может потребоваться доплата. Необходимо помнить о необходимости принимать каждый день в одно и то же время. очень редко — сгустки крови Требуется рецепт

75 9077 906 906

Гормональный пластырь (Орто-Евра) (Ксулан)
Уровень успеха при типичном использовании: 91%
Минусы
Очень эффективен против беременности при правильном использовании Делает менструальный цикл более регулярным и легким Уменьшает менструальные спазмы и угри Снижает вероятность развития рака яичников и матки, воспалительных заболеваний органов малого таза кисты яичников и анемия Не прерывает половую активность	Не вызывает защита от ИППП По-прежнему нужны презервативы для снижения риска ИППП Нельзя использовать женщинам с определенными медицинскими проблемами или женщинам, принимающим определенные лекарства Иногда может вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, повышенный аппетит, головные боли и т. д. нерегулярное кровотечение в первые несколько циклов Повышенный риск образования тромбов Требуется рецепт

90va776ing 93% (NuvaRing®, Annovera ™) 97% (Annovera ™)

Вагинальное гормональное кольцо (NuvaRing®, Annovera ™)
Плюсы	Минусы
Очень эффективны против беременности при правильном использовании Делает менструальные периоды более регулярными и легкими Уменьшает Уменьшает спазмы и спазмы у вас меньше шансов заболеть раком яичников и матки, воспалительными заболеваниями органов малого таза, кистами яичников и анемией Нет прерывание половой жизни	Не защищает от ИППП По-прежнему нужны презервативы для снижения риска ИППП Нельзя использовать женщинам с определенными медицинскими проблемами или женщинам, принимающим определенные лекарства Может иногда вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, повышенный аппетит, головные боли Повышенный риск образования тромбов

6 9077 906 Минусы

Диафрагма
Показатель успеха при типичном использовании: 83%
Можно поставить прямо перед половым актом или за 2-3 часа до полового акта Не нужно снимать между половыми актами (защищает от беременности примерно на 6 часов, но необходимо повторно нанести) спермицид)	Не защищает от ИППП Необходима медицинская поправка c являются поставщиком медицинских услуг и нуждаются в рецепте Может быть трудно найти Невозможно достать до 6 часов после полового акта Стоимость 25-45 долларов плюс стоимость спермицидного геля Может быть перемещен с места во время полового акта У некоторых женщин может быть аллергия на диафрагму или спермицид Требуется повторная установка после увеличения или потери веса на 10 фунтов и после беременности Может быть неприятно Необходимо повторно применять спермицид при каждом половом акте Может вызвать увеличение инфекций мочевыводящих путей

Цервикальный колпачок
Частота успеха при типичном использовании: 83%
Плюсы	Можно ввести за несколько часов до полового акта Можно оставить на месте 24-48 часов, обеспечит защищенный секс до 48 часов 905 68 Используйте меньше спермицида с колпачком, чем с диафрагмой, нет необходимости применять больше спермицида при каждом половом акте	Не защищает от ИППП Стоимость 30-50 долларов плюс стоимость спермицидного геля Требуется установка у врача и рецепт Доступны ограниченные размеры Не снимается до 6-8 часов после полового акта Может быть перемещен с места У некоторых женщин может быть аллергия на материал колпачка или спермицида Нельзя использовать женщинам с аномальными Пап-тестами в анамнезе Может вызывать усиление инфекций мочевыводящих путей

Мужской презерватив
Уровень успеха при обычном использовании : 87%
Плюсы	Минусы
Снижают риск ИППП Противозачаточные средства, обеспечивает максимальную защиту от инфекций, передаваемых половым путем (лучше всего подходят латексные презервативы) Недорого (50 центов за штуку), их можно купить практически в любой аптеке (рецепт не требуется) Мужчины чувствуют, что могут «продержаться» дольше »при использовании презерватива Разрешить мужчинам принимать активное участие в предотвращении беременности	Приходится использовать новый каждый раз при половом акте (можно использовать только один раз) Может нарушить / прервать половую жизнь активность, так как его необходимо надеть непосредственно перед проникновением Может сломаться У женщин может быть аллергия на латекс

907

Женский презерватив
Уровень успеха при типичном использовании: 79%
Плюсы	Минусы
Обеспечивают защиту от ИППП (новый продукт, поэтому не ясно, какая защита дается) и беременности Может быть введен задолго до полового акта, поэтому половое прерывание меньше Мужчине не нужно отказываться от него сразу после эякуляции, как он это делает с мужским презервативом	Может двигаться или быть неудобным Можно использовать только для одного половой акт Стоимость около 2 долларов.По 50 шт. Ничего не стоит Позволяет мужчинам принимать активное участие в предотвращении беременности	Не защищает от ИППП Не очень эффективный метод контрацепции Мужчинам трудно всегда предсказать эякуляцию Май уменьшить сексуальное удовольствие женщины, так как необходимо всегда думать о том, что происходит во время полового акта Отсутствие контроля со стороны женщин — необходимость полностью полагаться на мужчин, чтобы предотвратить беременность

Контрацептивная губка
Уровень успеха при типичном использовании: 76-83%
Pr os	Минусы
Может вводить непосредственно перед половым актом или за несколько часов до него и обеспечивает защиту от беременности в общей сложности на 24 часа Не требует рецепта	Не не защищает от ИППП и может повысить риск заражения ВИЧ у женщин, практикующих половые контакты несколько раз в день, из-за раздражения от спермицида Нельзя вынимать раньше, чем через 6 часов после полового акта Нельзя использовать женщинам, которые имеют аллергию на ноноксинол-9 (в составе спермицидов) Увеличивает инфекции мочевыводящих путей

Метод лактационной аменореи (LAM)
Успешность при стандартных условиях (только при соблюдении всех условий) ): 98%
Плюсы	Минусы
Натуральный 905 68 Ничего не стоит Нет побочных эффектов	Эффективен только для женщин, родивших в последние 6 месяцев, у которых не было менструального цикла после родов и которые кормили своих детей только грудным молоком Без Не защищает от ИППП Эффективен только до возвращения менструального цикла Может потребоваться использование лубриканта при половом акте из-за сухости влагалища

Уровень успешности Использование: 75-86% в зависимости от метода

Методы, основанные на осведомленности о фертильности
Плюсы	Минусы
Натуральные Одобрено многими религиями Женщина узнает свое тело и менструальные циклы Может быть полезным для партнеров, которые очень осторожны и не занимаются сексом в период овуляции и несколько дней s до и после	Не защищает от ИППП Необходимо выяснить, когда овуляция происходит каждый месяц, так как это может варьироваться от месяца к месяцу, а у молодых женщин часто бывают нерегулярные периоды Требуется много работы — требуется тщательный инструктаж, и женщина должна выяснить это во время овуляции Невозможность вступать в половую связь по крайней мере в течение недели каждый месяц (во время овуляции и за несколько дней до и после) Подростки и женщины с нерегулярными менструациями не должны использовать- процент неудач высок

, продается во многих аптеках, не требует рецепта

Спермицид
Уровень успеха при типичном использовании: 79%
Плюсы	Минусы
Не защищает от ИППП и может повысить риск заражения ВИЧ инфекция у женщин, которые занимаются сексом несколько раз в день из-за раздражения от спермицида Эффективность обычно длится всего один час (необходимо повторно наносить каждый раз при половом акте) У некоторых женщин и мужчин может быть аллергия на спермициды Может прерывать половую активность (некоторые формы необходимо вводить за 10-20 минут до полового акта) Имеет более низкую эффективность против беременности, чем многие другие виды контрацепции — следует использовать с другой формой контрацепции для повышения эффективности

Перевязка маточных труб (женская стерилизация)
Уровень успеха при типичном использовании: 99%
Плюсы	Минусы
Очень эффективная защита от беременности Одноразовая защита от беременности беременность навсегда	Нужно на небольшую операцию Постоянно (хотя можно отменить стерилизацию с помощью серьезной операции, это не всегда успешно) Следует использовать только женщинам, которые абсолютно уверены, что они не хотят иметь детей или больше Дорого- колеблется от 1000 до 2500 долларов, но стоимость контрацепции распространяется на всю оставшуюся жизнь Нет защиты от ИППП

https: // www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/index.htm#Contraceptive-Effectiveness

Теги: барьерный метод, контроль рождаемости, противозачаточные таблетки, презервативы, контрацепция, депо-провера, здоровый секс, спермицид

Страховое покрытие противозачаточных средств | Институт Гутмахера

Справочная информация

Контрацепция имеет решающее значение для предотвращения нежелательной беременности и имеет огромное количество преимуществ для здоровья, общества и экономики. С середины 1990-х годов 28 штатов потребовали, чтобы планы медицинского страхования, регулируемые государством, обеспечивали покрытие рецептурных лекарств и устройств, а также покрытие рецептурных контрацептивов.

Федеральный закон, в соответствии с положениями Закона о доступном медицинском обслуживании от 2010 г., расширил эту политику штата в нескольких направлениях. Федеральная гарантия покрытия противозачаточных средств распространяется на большинство частных планов медицинского страхования по всей стране, независимо от того, продаются ли они работодателям, школам или отдельным лицам, или предлагаются ли они самострахованными работодателями. (Самостоятельно страхующий работодатель берет на себя финансовые риски, связанные с расходами на медицинское обслуживание своих сотрудников. Законы штата не могут регулировать самострахование работодателей, которые покрывают около 60% застрахованных работников по всей стране.)

Кроме того, федеральная гарантия конкретно требует покрытия 18 «контролируемых женщинами» методов контрацепции (включая женскую стерилизацию) вместе с соответствующими консультациями и услугами, и это требует, чтобы это покрытие предоставлялось без каких-либо наличных затрат для пациенту, например доплаты или франшизы. Федеральная гарантия не требует аналогичного покрытия для вазэктомии или внешних (мужских) презервативов. В соответствии с гарантией в планах медицинского страхования могут применяться формуляры, требования к предварительному разрешению и аналогичные ограничения в рамках категории метода (например,g., чтобы побудить пациентов выбирать одну гормональную ВМС вместо другой), но они могут не отдавать предпочтение одному типу метода перед другим (например, оральные контрацептивы перед противозачаточными кольцами).

Совсем недавно некоторые штаты изменили и расширили свои собственные требования, чтобы они соответствовали стандарту, установленному в федеральной гарантии, в частности, требуя покрытия всего спектра методов контрацепции, консультирования и услуг, используемых женщинами; устранение наличных расходов; и ограничение других ограничений плана медицинского страхования.Некоторые из этих новых положений штата выходят за рамки федеральной гарантии, требуя покрытия для методов контрацепции, которые доступны без рецепта, без необходимости предварительного получения пациентом рецепта, гарантируя, что люди могут получить расширенный запас метода за один раз (обычно годовой запас, а не обычный одно- или трехмесячный запас), или требуя покрытия вазэктомии без наличных затрат.

В октябре 2017 года администрация Трампа упростила для работодателя исключение контрацептивных средств из любого плана медицинского страхования, который он предлагает своим сотрудникам и их иждивенцам.Одно постановление позволяет любому работодателю — некоммерческому или коммерческому — исключать некоторые или все методы и услуги контрацепции из планов медицинского страхования, которые он спонсирует, если работодатель имеет религиозные возражения. Другое постановление позволяет работодателям с моральными возражениями делать то же самое, хотя оно применяется к немного более узкому кругу работодателей (любому работодателю, не являющемуся публично торгуемой компанией). Применение этих правил было заблокировано судами. Действуют предыдущие федеральные нормативные акты, которые предлагают исключение для гораздо более узкого круга явно религиозных работодателей и предоставляют «приют» для других некоммерческих и тесно связанных некоммерческих работодателей с религиозными возражениями, что позволяет им избежать оплаты или организации покрытия контрацепцией во время по-прежнему гарантируя, что сотрудники и иждивенцы получают беспрепятственное покрытие от одной и той же страховой компании.В большинстве законов штата, расширяющих охват контрацептивами, также предусмотрены исключения, хотя немногие из них столь же широки, как заблокированное федеральное исключение.

Посетите наш трекер законодательства штата, чтобы узнать о политике по всем вопросам сексуального и репродуктивного здоровья.

Страхование противозачаточных средств | Институт Гутмахера

ИСТОРИЯ

Противозачаточные средства имеют решающее значение для помощи людям в предотвращении нежелательной беременности, и они имеют огромное количество преимуществ для здоровья, общества и экономики как для отдельных лиц, так и для семей.С середины 1990-х годов 28 штатов потребовали, чтобы планы медицинского страхования, регулируемые государством, обеспечивали покрытие рецептурных лекарств и устройств, а также покрытие рецептурных контрацептивов.

Федеральный закон, в соответствии с положениями Закона о доступном медицинском обслуживании от 2010 г., расширил эту политику штата в нескольких направлениях. Гарантия федерального покрытия противозачаточными средствами распространяется на большинство частных планов медицинского страхования по всей стране; в частности, требуется покрытие 18 методов контрацепции, используемых женщинами (включая женскую стерилизацию), а также соответствующие консультации и услуги; и это требует, чтобы это покрытие предоставлялось без участия пациентов в расходах (т.е., наличные платежи, такие как доплата или франшиза). При администрировании этого покрытия планы медицинского страхования могут использовать формуляры, требования о предварительном разрешении и аналогичные ограничения, чтобы влиять на выбор пациентов только в рамках категории метода, но не для разных типов методов. Другими словами, например, страховые планы могут отдавать предпочтение одному типу гормональной ВМС по сравнению с другим, но они не могут рекомендовать пациентам использовать ВМС вместо оральных контрацептивов.

Совсем недавно некоторые штаты внесли поправки и расширили свои собственные требования, чтобы они соответствовали стандарту, установленному в федеральных гарантиях, путем конкретного требования о покрытии всего спектра методов контрацепции, консультирования и услуг, используемых женщинами; устранение наличных расходов; и ограничение других ограничений плана медицинского страхования.Более того, некоторые из этих новых положений штата выходят за рамки федеральной гарантии, требуя покрытия для методов контрацепции, доступных без рецепта, без необходимости предварительного получения пациентом рецепта, гарантируя, что люди могут получить запас на шесть месяцев или один год. метода за один раз (а не более типичных одно- или трехмесячных расходных материалов), или требуя покрытия вазэктомии без затрат пациента из собственного кармана.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПОЛИТИКА

Чтобы ознакомиться с таблицей действующих законов и политик в каждом штате, касающихся противозачаточного покрытия, см. Страховое покрытие противозачаточных средств.

Для получения информации о законах и политике штата, касающихся других вопросов сексуального и репродуктивного здоровья и прав, см. Законы и правила штата, информационные бюллетени, ежемесячно обновляемые аналитиками Института Гуттмахера, чтобы отразить самые последние законодательные, административные и судебные решения. действия.

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ДАННЫЕ И АНАЛИЗ

Важность выбора метода

Контрацепция широко используется, чтобы помочь людям избежать нежелательной беременности, и выбор из широкого спектра методов контрацепции помогает им в этом.

• Более 99% женщин в возрасте 15–44 лет, когда-либо имевших половой акт, использовали хотя бы один метод контрацепции. ¹
• Хотя использование любого метода контрацепции более эффективно для предотвращения беременности, чем его полное отсутствие, каждый человек должен иметь доступ ко всему спектру противозачаточных средств, чтобы найти методы, которые лучше всего соответствуют его потребностям. ²
• Методы контрацепции не взаимозаменяемы. Методы различаются по эффективности, побочным эффектам, лекарственным взаимодействиям, использованию гормонов, стоимости, конфиденциальности и степени контроля над их использованием.Потребности человека в противозачаточных средствах могут меняться в течение его репродуктивной жизни: более трех четвертей женщин в США использовали три или более различных метода к 44 годам. ¹
• Желательность того или иного метода контрацепции может варьироваться в зависимости от индивидуальных предпочтений и ситуации. Например, некоторым людям может потребоваться метод, который можно использовать непосредственно перед сексом, в то время как другие (или тот же человек в разное время) могут предпочесть метод, который не требует от пользователя запоминать его каждый раз.
• В исследовании 2010 года среди женщин, обращающихся за абортом, доступные в настоящее время методы контрацепции имели от 37% до 67% того, что участники считали чрезвычайно важными. Менее одной трети женщин оценили большинство методов как «хорошие» (удовлетворяющие 75% их потребностей). ³
• Удовлетворенность методом влияет на то, будут ли женщины использовать свой метод последовательно и правильно. Например, согласно опросам 2004–2005 годов, 48% недовольных потребителей таблеток пропустили хотя бы одну таблетку за предыдущие три месяца по сравнению с 35% полностью удовлетворенных потребителей таблеток.В целом, 30% нейтральных или недовольных пользователей метода сообщили о временном перерыве в использовании по сравнению с 12% полностью удовлетворенных пользователей. ⁴
• Постоянное использование имеет значение: две трети женщин с риском нежелательной беременности, которые постоянно и правильно использовали метод контрацепции, составляли только 5% нежелательных беременностей в 2008 году. ⁵

Документированные преимущества контрацепции

Противозачаточные средства имеют медицинские, социальные и экономические преимущества для отдельных лиц и их семей.

• Использование противозачаточных средств помогает отдельным лицам и парам контролировать время, количество и интервалы между родами, тем самым снижая вероятность преждевременных родов или низкой массы тела при рождении. ⁶
• Использование противозачаточных средств может предотвратить ухудшение состояния здоровья и появление новых проблем со здоровьем в результате незапланированной беременности. Незапланированная беременность может усугубить существующие состояния здоровья, такие как диабет, гипертония и болезни сердца, ⁷ , а также является фактором риска депрессии у взрослых. ^8,9
• Изолирование услуг по контрацепции от более широкого медицинского страхования может вынудить людей получать противозачаточные средства отдельно от других первичных и профилактических услуг. Это может нарушить непрерывность оказания помощи, ограничить возможности пациентов посещать выбранного ими поставщика в то время и в том месте, где они нуждаются, и стигматизировать услуги по контрацепции, считая их отличными от других медицинских услуг или менее важными по сравнению с ними. ¹⁰

• Противозачаточные средства могут помочь женщинам в достижении их образовательных, финансовых и других личных целей.
  • В ходе общенационального опроса женщин в возрасте 18–44 лет, проведенного в 2016 году, большинство респондентов согласились с тем, что незапланированные роды окажут негативное влияние на жизнь женщины, включая ее образование, работу, доход и психическое здоровье. ¹¹ Большинство респондентов также заявили, что противозачаточные средства имеют положительные эффекты, помимо предотвращения беременности, такие как снижение стресса, польза для здоровья и сохранение трудоспособности. ¹²
  • В исследовании 2011 года, посвященном изучению причин использования женщинами противозачаточных средств, многие женщины сообщили, что использование противозачаточных средств для предотвращения беременности позволило им обеспечить себя финансово (56%), достичь своих образовательных целей (51%) и получить или сохранить работу (50%). ). ¹³
  • Экономический анализ выявил положительную связь между доступностью оральных контрацептивов и образованием женщин в США, их участием в рабочей силе и средним заработком, а также сокращением разрыва в заработной плате между женщинами и мужчинами. ¹⁴

Стоимость, препятствия для доступа

Стоимость методов может уменьшить выбор противозачаточных средств. Страхование — особенно без разделения затрат — может помочь людям преодолеть этот барьер к использованию предпочтительного метода.

• Стоимость имеет значение для женщин при выборе метода контрацепции.
  • Среди женщин в возрасте 18–44 лет, опрошенных в 2016 году, более 70% заявили, что низкая стоимость их метода контрацепции «чрезвычайно или очень важна». ¹²
  • Некоторые из самых эффективных методов контрацепции также являются самыми дорогими. Например, ВМС в 88 раз эффективнее мужского презерватива в предотвращении беременности в течение первого года обычного использования, ^10,15 , но стоимость ВМС может быть намного выше, иногда превышая 500 долларов (не включая затраты, связанные с прошивка). ¹⁶ Общая стоимость применения метода длительного действия обычно превышает 1000 долларов. ¹⁷ Для сравнения: начало использования одного из этих устройств обходится почти в месячную зарплату при полной ставке при федеральной минимальной заработной плате в размере 7,25 доллара в час.
  • В исследовании 2007–2008 годов женщины, которым приходилось оплачивать высокие личные расходы, имели значительно меньшую вероятность получить ВМС, чем женщины, которые платили менее 50 долларов. В целом, только 25% женщин в исследовании, которые запросили ВМС, установили ее после того, как узнали о связанных с этим расходах. ¹⁸
  • В исследовании, проведенном до введения федеральной гарантии охвата контрацепцией, почти треть женщин сообщили, что они бы изменили свой метод контрацепции, если бы стоимость не была проблемой. ¹⁹
• Многочисленные исследования показали, что даже кажущиеся небольшими доплаты и другие требования о совместном несении расходов могут резко сократить использование профилактических медицинских услуг, особенно среди американцев с низкими доходами. ²⁰
• Обширные эмпирические данные показывают, что сокращение затрат ведет к более эффективному и постоянному использованию контрацепции. ²
  • Согласно данным обследования 2006–2008 годов, женщины в возрасте 15–44 лет с частным медицинским страхованием, проживающие в штатах, где частные страховые компании должны покрывать рецептурные контрацептивы, на 64% чаще использовали метод контрацепции в течение каждого сексуально активного месяца. чем те, кто живет в штатах, где таких требований нет, даже с учетом различий в образовании и доходах. ²¹
  • В ходе опроса незастрахованных женщин в 2015 году почти половина респондентов заявили, что наличие медицинской страховки поможет им позволить себе средства контроля над рождаемостью, выбрать лучший метод и постоянно использовать этот метод. ²²

Преимущества федеральной гарантии покрытия

Федеральная гарантия покрытия противозачаточными средствами принесла женщинам важные преимущества.

• Гарантия покрытия противозачаточными средствами требует, чтобы большинство частных страховых планов покрывали весь спектр методов контрацепции, контролируемых женщинами, без разделения затрат (доплаты или франшизы). ²³
• Меньше женщин платят из своего кармана за свои противозачаточные средства после введения гарантии покрытия противозачаточными средствами.
  • В период с осени 2012 года по весну 2014 года (в течение которого гарантия страхового покрытия вступила в силу) доля женщин, застрахованных в частном порядке, которые ничего не платили из своего кармана за оральные контрацептивы, увеличилась с 15% до 67%. Аналогичный рост наблюдался среди тех, кто использовал инъекционные контрацептивы, вагинальное кольцо и ВМС. ²⁴
  • По данным национального опроса 2016 года, две трети женщин сообщили, что полная стоимость их рецептурного метода контроля рождаемости была покрыта их планом медицинского страхования или другой программой за предыдущие шесть месяцев. ¹²
  • Пользователи противозачаточных таблеток сэкономили в среднем 255 долларов на доплатах в 2013 году благодаря гарантии покрытия противозачаточными средствами. ²⁵
  • По состоянию на 2017 год почти 58 миллионов женщин имели контроль над рождаемостью без разделения затрат. ²⁵
• Отказ от участия в страховом покрытии может снизить финансовые препятствия для использования выбранного метода контрацепции.
  • В исследовании заявлений о медицинском страховании в 2010–2013 гг. Женщины, принимавшие противозачаточные таблетки-дженерики, которые имели покрытие противозачаточных средств без разделения затрат после выполнения мандата по страховому покрытию, с большей вероятностью продолжали и последовательно использовали свой метод, чем женщины, принимавшие таблетки-дженерики даже с небольшими затратами. карманные расходы. ²⁶
  • В опросе 2015 года среди женщин, которые имели медицинскую страховку и использовали гормональные противозачаточные средства, две трети респондентов не имели доплат. Среди женщин, не имеющих доплат, 80% сообщили, что ничего не платя из кармана помогло им позволить себе и использовать средства контроля над рождаемостью, более 70% сообщили, что это помогло им постоянно использовать средства контроля над рождаемостью, а 60% отметили, что это помогло им выбрать лучший метод. ²²
• Несколько исследований показали, что охват контрацептивами без разделения затрат повлиял на выбор женщинами методов контрацепции.Однако влияние гарантии на общее использование противозачаточных средств до сих пор неясно.
  • Исследование заявлений о частном медицинском страховании за 2008–2014 гг. Показало, что сокращение распределения затрат из-за гарантии покрытия противозачаточных средств было связано со значительным увеличением использования рецептурных методов, особенно методов длительного действия. ²⁷
  • Другое исследование заявлений о страховании здоровья за период 2010–2013 гг. Показало, что уровень прекращения и непостоянного использования противозачаточных средств снизился среди женщин, употребляющих непатентованные оральные противозачаточные таблетки, после выполнения предписания по контрацепции; среди женщин, использующих оральные контрацептивы известных производителей, показатели прекращения приема и несоблюдения режима лечения снижались, когда наличные расходы превышали 30 долларов США. ²⁶
  • Исследование использования противозачаточных средств показало, что в период с 2012 по 2015 год использование противозачаточных таблеток по рецепту увеличилось среди сексуально неактивных женщин, что свидетельствует о том, что после введения гарантии покрытия контрацептивами больше женщин смогли использовать эти таблетки по причинам, отличным от контрацепции. ²²
  • В том же исследовании было обнаружено, что с момента вступления в силу гарантии не произошло никаких изменений в общем использовании противозачаточных средств женщинами, подверженными риску нежелательной беременности, что позволяет предположить, что страховое покрытие, возможно, не было единственным препятствием, мешающим женщинам воспользоваться методом по своему выбору. ²²
• Исследование, проведенное в 2017 году, прогнозировало, что на каждый миллион женщин в возрасте 15–44 лет, лишенных частной страховки на противозачаточные средства, ежегодно будет на 33 000 случаев нежелательной беременности и на 13 000 абортов больше. ²⁸

Действия государства по усилению мандата на покрытие

Внедрение или расширение требований штата могло бы усилить федеральную гарантию покрытия противозачаточными средствами и помочь агентствам штата обеспечить ее соблюдение.

• В 2015 году исследования, проведенные Национальным женским юридическим центром и Фондом семьи Кайзер, выявили несколько серьезных проблем, связанных с интерпретацией планов страхования и реализацией гарантии. Например, многие планы не обеспечивали покрытие всех методов контрацепции, используемых женщинами, охватывали только непатентованные эквиваленты фирменных противозачаточных средств или взимали наличную плату за услуги, связанные с получением противозачаточных средств. ^29,30
• В 2013 и 2015 годах федеральное правительство опубликовало подробные сведения, разъясняющие гарантии покрытия противозачаточных средств, в том числе то, что страховщики должны покрывать 18 конкретных методов без разделения затрат, покрытие должно включать все услуги, связанные с контрацепцией (такие как консультирование, введение и удаление ВМС и имплантатов, и последующее наблюдение), а эмитенты могут использовать методы медицинского управления (например, требовать предварительного разрешения от плана медицинского обслуживания) только для продуктов в рамках данной категории метода, но не таким образом, чтобы это мешало индивидуальному выбору методов. ^31,32
• В соответствии с федеральными указаниями 2015 года Национальный юридический центр по делам женщин задокументировал, что меньше потребителей сообщали, что их страховые планы исключают покрытие конкретных методов контроля рождаемости или ограничивают покрытие родовыми версиями. ³³ Однако некоторые планы по-прежнему исключают покрытие тестов или других услуг, связанных с приемом противозачаточных средств, и устанавливают максимальный возрастной предел для покрытия.

Варианты расширения гарантии

Расширение федеральной гарантии покрытия противозачаточных средств, включив в него страховое покрытие для безрецептурных методов без рецепта, расширенных запасов противозачаточных средств за один раз и методов контрацепции, используемых мужчинами, может помочь людям получить и последовательно использовать метод по своему выбору.

• Согласно гарантии покрытия противозачаточных средств, страховщики должны покрывать только те безрецептурные противозачаточные средства, на которые у участников есть рецепт. Охват безрецептурными методами контрацепции без рецепта может улучшить использование противозачаточных средств и, в свою очередь, снизить частоту нежелательных беременностей, особенно среди женщин, у которых нет времени на посещение врача. уход за ребенком или иным образом затрудняюсь получить рецепт. ³⁴
• В настоящее время большинство планов страхования покрывают за один прием оральных контрацептивов только на 1-3 месяца. Когда у людей заканчиваются таблетки или возникают трудности с получением рецептурных препаратов, они могут испытывать перерывы в использовании или вообще перестать использовать противозачаточные средства, что, в свою очередь, может привести к нежелательной беременности.
  • Исследование 2007–2009 гг. Показало, что женщины, получившие семимесячный запас оральных контрацептивов за один раз без разделения затрат, с большей вероятностью продолжали принимать их в течение шести месяцев, чем те, кто получил трехмесячный запас. ³⁵
  • Исследование 2006 года показало, что женщины, получившие годовой запас оральных контрацептивов без разделения затрат, с меньшей вероятностью забеременели в течение года, чем женщины, получившие одно- или трехмесячный запас. ³⁶
• В настоящее время федеральная гарантия покрытия противозачаточными средствами не включает вазэктомию или внешние (мужские) презервативы, хотя эти методы доказали свою пользу для здоровья отдельных лиц и пар. Вазэктомия менее инвазивна, имеет меньший риск для здоровья и дешевле, чем женская стерилизация.Наружные презервативы являются важным основным и резервным методом контрацепции и имеют дополнительное преимущество, заключающееся в предотвращении ИППП. ^37,38

ЦЕНТР ДАННЫХ

ПОСЛЕДНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПО ВЫПУСКУ

Государства, которые занимались этим вопросом в течение последних трех лет, перечислены ниже.

E: Государство приняло соответствующие меры

V: Государственная мера вето

A: Государственная принятая мера хотя бы в одной камере

Государства, которые расширили действие гарантии покрытия противозачаточных средств в Законе о доступном медицинском обслуживании

Аляска (2018)	А
Коннектикут (2018)	E
Делавэр (2018)	E
Округ Колумбия (2018)	E
Гавайи (2017)	А
Мэн (2017)	E
Массачусетс (2017)	E
Невада (2017)	E
Нью-Гэмпшир (2018)	E
Нью-Мексико (2017, 2019)	A, E
Нью-Йорк (2018, 2019)	A, E
Орегон (2017)	E
Вашингтон (2018)	E

Штаты, которые разрешают участникам медицинского страхования получать расширенный запас противозачаточных средств

Колорадо (2017)	E
Коннектикут (2018)	E
Делавэр (2018)	E
Округ Колумбия (2018)	E
Айова (2019)	А
Мэн (2017)	E
Массачусетс (2017)	E
Невада (2017)	E
Нью-Гэмпшир (2018)	E
Нью-Джерси (2017)	E
Нью-Мексико (2017)	А
Нью-Йорк (2018, 2019)	A, E
Орегон (2017)	E
Род-Айленд (2018)	E
Южная Каролина (2017)	А
Вирджиния (2017)	E
Вашингтон (2017)	E

Государства, которые включают покрытие безрецептурных методов контрацепции без рецепта

Коннектикут (2018)	E
Делавэр (2018)	E
Округ Колумбия (2018)	E
Айова (2019)	А
Массачусетс (2017)	E
Нью-Мексико (2017)	А
Нью-Йорк (2018, 2019, 2019)	A, A, E
Орегон (2017)	E
Вашингтон (2018, 2019)	E, E

Штаты, которые включают вазэктомию в медицинское страхование

Аляска (2018)	А
Гавайи (2018)	А
Нью-Мексико (2017)	А
Нью-Йорк (2018, 2019)	А
Орегон (2017)	E
Вашингтон (2018)	E

ССЫЛКИ

1. Дэниэлс К., Мошер В.Д. и Джонс Дж., Методы контрацепции, которые когда-либо использовали женщины: США, 1982–2010 гг., Национальные отчеты о статистике здравоохранения, 2013 г., № 62, http://www.cdc.gov/nchs/data /nhsr/nhsr062.pdf.

2. Заявление д-ра Лоуренса Файнера в поддержку ходатайства истцов о предварительном судебном запрете, State of California v. Wright, N.D. Cal., 2017.

3. Лессард Л. и др., Противозачаточные средства, предпочитаемые женщинами с высоким риском нежелательной беременности, Перспективы сексуального и репродуктивного здоровья , 2012, 44 (3): 194–200, http: // onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1363/4419412/full.

4. Frost JJ, Darroch JE и Remez L., Улучшение использования противозачаточных средств в Соединенных Штатах, In Brief , New York: Guttmacher Institute, 2008, https://www.guttmacher.org/report/improving-contraceptive -использовать-соединенные-штаты.

5. Sonfield A, Hasstedt K and Gold RB, Moving Forward: Family Planning in Era of Health Reform, New York: Guttmacher Institute, 2014, https://www.guttmacher.org/report/moving- реформа здоровья эпохи планирования семьи вперед.

6. Кавано М.Л. и Андерсон Р.М., Контрацепция и не только: преимущества для здоровья услуг, предоставляемых в центрах планирования семьи, Нью-Йорк: Институт Гутмахера, 2013, https://www.guttmacher.org/report/contraception- и центры планирования семьи.

7. Лоуренс Х.К., Свидетельство Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), представленное Комитету по профилактическим услугам для женщин, Институт медицины, янв.12, 2011 г., http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/8BA65BAF76894E9EB8C768C01C84380E.ashx.

8. Херд П. и др., Последствия нежелательной беременности для психического здоровья в дальнейшей жизни, Американский журнал общественного здравоохранения, 2016, 106 (3): 421–429, http: //www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4815713/.

9. Целевая группа по профилактическим услугам США, Скрининг депрессии у взрослых: заявление с рекомендациями, American Family Physician, 2016, 94 (4): 340A – 340D, http: // www.aafp.org/afp/2016/0815/od1.html.

10. Справка Института Гутмахера и профессора Сары Розенбаум как Amici Curiae в поддержку правительства, Zubik v. Burwell , № 14-1418, 2016, http://www.guttmacher.org/sites/ по умолчанию / files / article_files / guttmacher_zubik_scotus_amicus_brief.pdf.

11. Johnston EM et al., Распространенность и восприятие незапланированных родов, , Вашингтон, округ Колумбия: Институт урбанистики, 2017, https://www.urban.org/sites/default/files/publication/88801/prevalence_and_perceptions_of_unplanned_births .pdf.

12. Johnston EM et al., Доступ к контрацепции в 2016 году и что это значит для женщин , Вашингтон, округ Колумбия: Институт урбанистики, 2017, https://www.urban.org/sites/default/files/ публикация / 87691/2001113-access-to-contraception-in-2016-and-what-it-means-to-women.pdf.

13. Frost JJ и Lindberg LD, Причины использования контрацепции: перспективы американских женщин, обращающихся за помощью в специализированные клиники планирования семьи, Contraception, 2013, 87 (4): 465–472, http: // www.guttmacher.org/sites/default/files/pdfs/pubs/journals/j.contraception.2012.08.012.pdf.

14. Sonfield A et al., Социальные и экономические преимущества способности женщин определять, есть ли и когда иметь детей , Нью-Йорк: Институт Гуттмахера, 2013 г., https://www.guttmacher.org/sites/ по умолчанию / files / report_pdf / social-economic-преимущества.pdf.

15. Сундарам А. и др., Противозачаточные средства в Соединенных Штатах: оценки национального исследования роста семьи за 2006–2010 гг., Перспективы сексуального и репродуктивного здоровья , 2017, 49 (1): 7–16, https: // www.guttmacher.org/journals/psrh/2017/02/contraceptive-failure-united-states-estimates-2006-2010-national-survey-family.

16. Armstrong E et al., Внутриматочные устройства и имплантаты: руководство по возмещению расходов, второе издание, Regents of the University of California, ACOG, Национальная ассоциация планирования семьи и репродуктивного здоровья, Национальная программа законодательства в области здравоохранения и Национальная Женский правовой центр (NWLC), 2015 г., https://www.nationalfamilyplanning.org/file/documents—-reports/LARC_Report_2014_R5_forWeb.pdf.

17. Eisenberg D, McNicholas C и Peipert JF, Стоимость как барьер для использования обратимых контрацептивов длительного действия (LARC) у подростков, Journal of Adolescent Health, 2013, 52 (4): S59 – S63, http : //www.jahonline.org/article/S1054-139X (13) 00054-2 / ​​полный текст.

18. Гариепи AM и др., Влияние личных расходов на использование ВМС женщинами с частной страховкой, Contraception, 2011, 84 (6): e39 – e42, http: // www. журнал контрацепции.org / article / S0010-7824 (11) 00432-X / fulltext.

19. Frost JJ и Darroch JE, Факторы, связанные с выбором метода контрацепции и непоследовательным использованием метода, США, 2004 г., Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2008, 40 (2): 94–104, https: // www.guttmacher.org/about/journals/psrh/2008/factors-associated-contraceptive-choice-and-inconsistent-method-use-united.

20. S, Убри П. и Зур Дж., Влияние страховых взносов и распределения затрат на группы населения с низкими доходами: обновленный обзор результатов исследований , Менло-Парк, Калифорния: Фонд семьи Кайзер (KFF), 2017, https: // www.kff.org/medicaid/issue-brief/the-effects-of-premiums-and-cost-sharing-on-low-income-populations-updated-review-of-research-findings/.

21. Магнуссон Б.М. и др., Обязанности по страхованию противозачаточных средств и постоянное использование контрацептивов среди женщин, застрахованных частным образом, Medical Care, 2012, 50 (7): 562–568.

22. Беарак Дж. М. и Джонс Р. К., Изменились ли модели использования противозачаточных средств после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании ?: описательный анализ, Проблемы здоровья женщин , 2017 г., 27 (3): 316–321, http: // www.whijournal.com/article/S1049-3867(17)30029-4/fulltext.

23. Управление ресурсов и служб здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Рекомендации по профилактическим услугам для женщин, 2016 г., https://www.hrsa.gov/womens-guidelines-2016/index.html.

24. Сонфилд А. и др., Влияние федеральной гарантии покрытия противозачаточными средствами на наличные платежи за противозачаточные средства: обновление 2014 г., Contraception, 2015, 91 (1): 44–48.

25. NWLC, Новые данные оценивают, что 57,6 миллиона женщин охвачены контролем над рождаемостью без личных расходов, 2017 г., https://nwlc.org/wp-content/uploads/2017/09/New-Preventive-Services-Estimates- 2.pdf.

26. Pace LE, Dusetzina SB и Keating NL, Раннее влияние Закона о доступном медицинском обслуживании на разделение затрат на оральные контрацептивы, прекращение приема и несоблюдение режима, Health Affairs, 2016, 35 (9): 1616–1624, http: //content.healthaffairs.org/content/35/9/1616.short.

27. Carlin CS, Fertig AR и Down BE, Мандат Закона о доступном медицинском обслуживании, исключающий разделение затрат на контрацептивы, повлиял на выбор женщин, пользующихся услугами работодателя, Health Affairs, 2016, 35 (9): 1608–1615.

28. Канестаро В. и др., Последствия охвата контрацепции работодателем: анализ экономической эффективности охвата контрацепцией по поручению работодателя, Contraception , 2017, 95 (1): 77–89.

29. NWLC, Государственное покрытие контроля над рождаемостью: Нарушения плана медицинского обслуживания Закона о доступном медицинском обслуживании, 2015, https: // nwlc.org / resources / state-counter-рождаемость-охват-нарушения-плана-здоровья-доступный-уход-акт /.

30. Собел Л., Салганикофф А. и Курани Н., Охват контрацептивных услуг: обзор планов медицинского страхования в пяти штатах, KFF, 2015, http://kff.org/private-insurance/report/coverage -из-услуг-контрацепции-обзор-планов-медицинского страхования-в-пяти штатах /.

31. Министерство труда США, Часто задаваемые вопросы о применении Закона о доступном медицинском обслуживании (Часть XII), 2013 г., http: // www.dol.gov/sites/default/files/ebsa/about-ebsa/our-activities/resource-center/faqs/aca-part-xii.pdf.

32. Министерство труда США, Часто задаваемые вопросы о применении Закона о доступном медицинском обслуживании (Часть XXVI), 2015 г., http://www.dol.gov/sites/default/files/ebsa/about-ebsa/our-activities /resource-center/faqs/aca-part-xxvi.pdf.

33. NWLC, Пособие по контролю над рождаемостью Закона о доступном медицинском обслуживании: прогресс в реализации и сохраняющиеся проблемы, 2016, https: // nwlc.org / resources / the-Доступный-уход-действует-противозачаточное-пособие-прогресс-в-реализации-и-продолжающихся-вызовах /.

34. Barot S, Перевод оральных контрацептивов в безрецептурный статус: политика против политики, Guttmacher Policy Review, 2015, 18 (4): 85–91, https://www.guttmacher.org/ about / gpr / 2015/11 / moving-устные-контрацептивы-внебиржевые-статус-политика-против-политика.

35. White KO и Westhoff C. Влияние количества упаковок на продолжение приема оральных контрацептивов: рандомизированное контролируемое исследование, Акушерство и гинекология, 2011, 118 (3): 615–622.

36. Foster DG et al., Количество выданных упаковок оральных противозачаточных таблеток и последующие нежелательные беременности, Акушерство и гинекология, 2011, 117 (3): 566–572.

37. Сонфилд А. Поправка о здоровье женщин обновляется. Что в него должно входить? Блог по вопросам здравоохранения , 2016, http://healthaffairs.