Пациенты с сочетанной патологией глаукома катаракта и миопия: Ошибка выполнения

В докладе отмечается, что для удовлетворения потребностей растущего числа людей в офтальмологической помощи, в том числе в профилактике, ранней диагностике, лечении и реабилитации, необходима организация более комплексного оказания офтальмологических услуг в рамках системы здравоохранения, в том числе на уровне первичного звена медико-санитарной помощи.

«Миллионы людей страдают серьезными нарушениями зрения и не могут в полной мере участвовать в жизни общества, поскольку не имеют доступа к реабилитационным услугам, — отмечает д-р Аларкос Сиеза, который возглавляет работу ВОЗ по вопросам борьбы со слепотой и нарушениями зрения. — Для того чтобы в сегодняшнем мире, где все построено на способность видеть, люди могли полностью реализовывать свой потенциал, необходимо обеспечить оказание офтальмологической помощи, в том числе услуг по реабилитации, как можно ближе к месту жительства».

В докладе утверждается, что все люди, страдающие слепотой и неизлечимыми серьезными нарушениями зрения, все же могут быть автономными в повседневной жизни, если им предоставляется соответствующая реабилитационная помощь. К числу средств реабилитации относятся оптические лупы, обучение использованию шрифта Брайля, специальные мобильные приложения для слабовидящих, а также обучение ориентации на местности и передвижению с использованием трости.

Катаракта и глаукома: признаки, отличия, методы лечения

Среди всех заболеваний органа зрения катаракта и глаукома занимают лидирующие позиции. Именно эти патологии чаще всего становятся причиной значительного ухудшения остроты зрения, особенно в пожилом возрасте. Эти болезни имеют абсолютно разные механизмы образования и развития, однако бытует ошибочное представление о схожести патологий. Пациенты их часто путают и не знают, насколько серьезными могут быть последствия для функции органа зрения.

Катаракта всегда связана с помутнением хрусталика, а глаукома развивается под воздействием повышенного внутриглазного давления (ВГД). Общим у этих заболеваний можно считать только постепенное бессимптомное развитие в течение нескольких лет, незаметное прогрессирование ухудшения зрения на ранних стадиях, а также высокий риск полной потери зрения.

Особую сложность представляет собой обратимость изменений и прогнозы в лечении катаракты и глаукомы. Если при глаукоме возможна консервативная терапия на ранних стадиях, то катаракту сразу рекомендуется оперировать, при этом в запущенных случаях глаукомы невозможно остановить патологические процессы даже при помощи оперативного вмешательства.

Однако при ответственном отношении к собственному здоровью пациенты могут самостоятельно диагностировать у себя первые признаки нарушений нормальной работы зрительной системы и вовремя обратиться за помощью к врачу и лечить заболевание.

Что такое катаракта и глаукома

Катаракта – это изменение прозрачности ткани хрусталика, при которой возникает нарушение естественного процесса проникновения лучей света и восприятия изображения. Заболевание часто проявляется в пожилом возрасте. Речь идет о сенильной форме катаракты, когда белковые структуры хрусталика меняют свой состав и становятся причиной потери прозрачности главной оптической линзы. Однако у детей часто наблюдаются врожденные изменения прозрачности хрусталика, что приводит к нарушению работы зрительного тракта с самого рождения. Патологические изменения проницаемости хрусталика для лучей света становятся причиной ухудшения остроты зрения, в процессе созревания катаракты возможна полная потеря возможности видеть.

Глаукома – это общее название всех патологических процессов, которые протекают в условиях повышенного внутриглазного давления. Заболевание отличается от катаракты хроническим течением – гиперпродукция естественной внутриглазной жидкости или ее недостаточный отток могут стать причиной изменения естественных механизмов работы внутриглазных структур и даже негативно повлиять на зрительный нерв. Атрофические процессы в тканях глаза необратимы, поэтому особенно важно обратиться за помощью офтальмолога на начальных стадиях заболевания, уменьшая риски полной потери зрения. Особенностью глаукомы считается более высокая вероятность двустороннего поражения, в то время как катаракта обычно начинается на одном глазу и затрагивает только отдельные его структуры.

Принципиальное отличие катаракты и глаукомы – эффективность хирургического лечения. Операция при катаракте включает в себя этап удаления хрусталика и замену его на искусственную интраокулярную линзу, которая выполняет все функции нормальной хрусталиковой ткани. Это полностью решает все проблемы, связанные с ухудшением зрения, а также препятствует дальнейшему распространению процесса. Вторичная катаракта и другие осложнения операций развиваются достаточно редко. Хирургическое вмешательство при глаукоме рекомендуется только в случае неэффективности консервативной терапии и невозможности поддержания нормального внутриглазного давления. Выбор оперативного лечения зависит от причины офтальмогипертонуса, однако часто манипуляции оказываются недостаточно эффективными, и через некоторое время проблема повышенного внутриглазного давления возвращается.

Причины и симптомы заболеваний

Несмотря на различие патогенетических механизмов, у катаракты и глаукомы есть ряд общих причин и факторов риска.

У патологий есть схожие симптомы, связанные с ухудшением остроты зрения, что может стать причиной неправильной оценки собственного состояния здоровья пациентами. Разобраться с истинными причинами ухудшения зрения помогает офтальмолог во время приема.

Известны такие симптомы глаукомы, как:

• «затуманивание» зрения;
• боль в глазах;
• рези и жжение;
• ощущение тяжести;
• изменения зрительных функций в темное время суток;
• дискомфортные ощущения при взгляде на ярко освещенные объекты;
• появление «радужных кругов» перед глазами.

Такие же проявления можно расценить как симптомы катаракты, однако чаще всего заболевание проявляется разнообразными признаками, из которых можно выделить:

• появление «пелены» перед глазами;
• двоение предметов;
• изменения цветовосприятия;
• трудности при работе с мелкими предметами, во время чтения.

Отличие катаракты от глаукомы заключается в четкой стадийности развития заболевания. После перехода от начальной формы в зрелую важно начать лечение вовремя, чтобы не допустить развития перезрелой катаракты. В то время как начальные стадии глаукомы пациент может никак не замечать, в то время как болезнь уже начала свое губительное необратимое воздействие.

Глаукому можно отличить от катаракты также по ощущению давления внутриглазных структур – пациенты часто жалуются на головные боли, ощущения сдавливания висков и дискомфорт при напряжении глаз. Также принципиально важно, какая форма глаукомы развивается у пациента, поскольку для закрытоугольного типа заболевания характерно развитие острых приступов – резкого прекращения оттока внутриглазной жидкости с высоким риском атрофии зрительного нерва и яркой клинической симптоматикой в виде острой боли, стремительного нарушения остроты зрения, покраснения глаза, головной боли и других опасных признаков.

Методы лечения катаракты и глаукомы

После тщательного обследования у офтальмолога и подтверждения катаракты объективными методами диагностики больному в обязательном порядке будет рекомендована операция. Современные протоколы лечения катаракты подразумевают выполнение хирургического вмешательства даже на ранних стадиях патологии. Однако решиться на оперативное лечение сразу бывает достаточно сложно, и пациенты предпочитают начать терапию с консервативных методов – применения глазных капель для улучшения питания внутриглазных структур. Но важно понимать, что ни один из существующих препаратов не в состоянии полностью решить проблему и остановить развитие патологического процесса – денатурация белковых структур хрусталика будет продолжаться, вызывая новые клинические проявления и существенно ухудшая качество жизни.

Операция по поводу катаракты проводится в два этапа – сначала производится удаление хрусталика, а затем имплантируется его искусственная замена в виде интраокулярной линзы (ИОЛ). Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ позволяет полностью решить проблему поражения хрусталиковой ткани и остановить процесс патологических изменений, а индивидуально подобранная ИОЛ компенсирует большинство сопутствующих проблем органа зрения и позволяет избавиться от очков. Современное лазерное оборудование позволяет провести операцию без общего наркоза, длительность вмешательства не превышает 20 минут, и пациенты отправляются домой уже непосредственно в день операции.

Лечение глаукомы направлено на устранение причины повышенного внутриглазного давления, поэтому они подбираются индивидуально. Чаще всего эффективными оказываются инстилляции специальных капель, которые вместе с устранением дополнительных факторов риска сохраняют нормальное внутриглазное давление. Лазерная иридотомия, различные виды пластики и другие операции оказываются малоэффективными, если остается причина повышенной продукции внутриглазной жидкости или нарушения ее оттока.

Может ли быть катаракта и глаукома одновременно?

Катаракта и глаукома нередко дополняют друг друга, вызывая повышенные риски осложнений и трудности в выборе метода лечения. Глаукома может стать причиной изменения прозрачности хрусталика или, наоборот, следствием патологического помутнения и увеличения объемов хрусталика вследствие отека.

Клиники предлагают одновременное лечение катаракты и глаукомы, которое позволяет сохранить остроту зрения и предупредить необратимые изменения зрительного нерва. Имплантация искусственного хрусталика предупреждает дальнейшее повышение ВГД и прогрессирование глаукомы, что особенно важно для лечения обеих патологий.

Важно вовремя проходить профилактические осмотры – после достижения 40-летнего возраста по нормативам рекомендуется не менее одного раза в год проводить измерение внутриглазного давления, а в случае повышенного риска развития глаукомы следует увеличить частоту обследования до 2 раз в год. Раннее выявление любых патологических изменений – гарантия успешного лечения и профилактики развития осложнений.

Связь между близорукостью, катарактой и глаукомой

Неспособность видеть что-то далеко стало обычным явлением. Интересно, что это явление совпадает с более тесной повседневной работой, от учебы до офиса и наших умных устройств.

Миопия (также известная как близорукость) — это хорошо известная аномалия рефракции. Из-за этого трудно видеть предметы издалека, в то время как ваше зрение вблизи остается резким. Мы всегда следим за нарушениями, связанными с близорукостью, поскольку глаза могут меняться по мере взросления и старения человека.

Миопия — это нарушение рефракции, обычно называемое близорукостью, и оно может постепенно ухудшаться. Ошибка рефракции может быть связана с тем, что роговица слишком крутая, весь глаз слишком длинный или и то, и другое. Осложнения возникают из-за такой серьезной миопии, как аномалия рефракции -5,00D (которую вы можете распознать по рецепту) или хуже.

Роговица слишком крутая, а остальная часть глаза остается сферической, это не большая проблема. Когда глаз становится удлиненным, на карту может быть поставлено большее.

Одним из ключевых факторов, способствующих возникновению ошибки, является осевая длина, длина от передней части роговицы до задней части глаза и зрительного нерва. Если глаз выходит за пределы сферической формы, он увеличивает осевую длину. Очень важно, чтобы это проверял окулист при регулярном осмотре глаз, начиная с раннего детства.

Исследователи обнаружили, что миопия часто сопровождается ненормальным увеличением осевой длины. Средняя осевая длина составляет 22,36 мм в 6 лет, 23,10 мм в 9 лет, 23.41 мм в 15 лет и 23,67 мм в зрелом возрасте. Если человек в этом возрасте превышает эти значения, вероятен диагноз близорукости.

Что квалифицируется как миопия высокой степени?

Миопия от слабой до умеренной обычно составляет -5,00D или выше, а миопия высокой степени — не менее -5,00D или хуже. В рецептах, если число больше нуля, отрицательное или положительное, всегда является худшей ошибкой рефракции. При температуре выше -8,00D пациент слепой.

Увеличение осевой длины THE до более чем 25 мм (или хуже чем -5.00D), особенно с возрастом, могут появиться такие проблемы, как катаракта, дегенерация желтого пятна или глаукома. Осложнения миопии высокой степени распространены гораздо чаще, чем осложнения миопии низкой степени.

Миопия высокой степени встречается у 27-33% населения с миопией, и это соответствует частоте 1,7-2,1% в общей популяции. Эта цифра может возрасти по мере роста числа случаев миопии в мире.

Катаракта часто развивается как часть естественного процесса старения. Тем не менее, они могут быть более распространены среди людей с близорукостью.Это проблема, когда хрусталик глаза, расположенный за зрачком, становится мутным.

У многих развивается катаракта из-за регулярных изменений глаз, которые происходят, начиная примерно с 40 лет. Здоровые белки в хрусталике начинают разрушаться, что приводит к помутнению хрусталика. У людей старше 60 лет часто наблюдается заметное помутнение хрусталиков глаз.

Катаракта также, кажется, коррелирует с незащищенным воздействием УФА и УФВ излучения солнечного света. Эта солнечная радиация может усугубить естественный распад белков с возрастом.

К сожалению, у пациентов с миопией высокой степени катаракта может развиться раньше, чем у пациентов без аномалий рефракции, возможно, с видимой катарактой, появляющейся до 60 лет. У них примерно в 3 раза больше шансов разовьется катаракта, чем у пациентов без нее, и восстановление после операции по удалению катаракты хуже.

Глаукома связана с повреждением зрительного нерва, и обычно причиной фактического повреждения является повышенное давление в водной камере глаза. Однако иногда глаукома может развиться при нормальном давлении.

Как правило, водянистая влага (в данном контексте означает жидкость организма) в области глаза между оптическим хрусталиком и сетчаткой на спине дренируется через ткань, называемую трабекулярной сеткой, расположенной под углом, где радужная оболочка встречается с роговицей. . Этот юмор оказывает давление, как автомобильная шина.

Некоторое давление — это хорошо, и когда в глазу оказывается слишком сильное давление, он полагается на дренаж, чтобы облегчить состояние глаза, но если в трабекулярной сети возникает закупорка или происходит слишком сильное образование водянистой влаги, давление может быть слишком большим.

Несколько исследований показали, что глаукома значительно чаще встречается у людей с миопией, особенно миопией высокой степени. Иногда глаз может выйти за пределы своей сферической формы, что приводит к ухудшению рефракции, поэтому пациенты с высокой миопией должны быть проверены на причину их миопии.

Так что же такое миопическая дегенерация желтого пятна? В целом это означает дегенерацию желтого пятна из-за близорукости. Дегенерация — это постепенное изнашивание чего-либо, поскольку организм не может поддерживать здоровую регенерацию какой-либо части с течением времени.

Близорукость — это близорукость. По мере удлинения глаза, превышающего 24 мм в осевом направлении у взрослых, может произойти дегенерация.

Макуляр означает «имеющий отношение к макуле, части сетчатки, которая обнаруживает изображения, чтобы их можно было посылать из сетчатки в мозг через зрительный нерв. Эта конкретная часть сетчатки в целом предназначена для детального зрения, что означает, что она имеет много световых и цветовых рецепторов.

Некоторые исследования показывают, что дегенерация сетчатки присутствует у 11.4% глаз с сильной миопией. Из-за аномалии рефракции свет и изображения выходят за пределы макулы, поэтому клетки макулы становятся слабыми при неиспользовании, также известной как атрофия. Со временем области, подверженные атрофии, могут объединиться и привести к географической атрофии (GA).

Иногда новые вены начинают расширяться под сетчаткой, образуя области, называемые хориоидальной неоваскулярной мембраной (CNV). CNV может вызвать трещины в задней части глаза, называемые трещинами лака, а также кровоизлияние в эти новые вены.

CNV и GA, по-видимому, идут рука об руку , так как 90% пациентов с формациями CNV имели близлежащий GA. К сожалению, не существует известного лечения дегенерации желтого пятна из-за географической атрофии, поэтому раннее обнаружение жизненно важно для сохранения вашего зрения. Если у вас миопия высокой степени, вы должны достаточно часто посещать глазного врача, чтобы он мог искать дегенеративные признаки.

Миопия высокой степени представляет собой гораздо более высокий риск развития состояний, которые могут привести к слепоте, поэтому крайне важно подумать о том, что можно сделать.Простое исправление проблемы со зрением с помощью линз не поможет человеку с подозрением на глаукому предотвратить заболевание. Если вы имеете дело с миопией высокой степени, вам следует спросить своего глазного врача о лечении миопии.

Преимущества борьбы с миопией с помощью Ortho-K

Лечение миопии — это метод лечения заболеваний глаз, который не излечивает миопию. Вместо этого он позволяет пациенту ощутить уменьшение симптомов. Одним из основных направлений лечения миопии является ортокератология: сокращенно орто-к.

В большинстве исследований было показано, что ортокератология замедляет прогрессирование миопии чуть менее чем на 50%.Это может помочь пациентам с миопией высокой степени, замедляя рост осевой длины, что является важным признаком прогрессирования миопии, приводящего к дегенерации желтого пятна и глаукоме.

К сожалению, вы можете получить неоднозначные результаты в уменьшении роста осевой длины с помощью газопроницаемых контактных линз для однофокального зрения, мягких контактных линз для однофокального зрения и очков для однофокального зрения. Изменение формы роговицы, фундаментальный результат орто-k, иногда может предотвратить переход миопии низкой степени в миопию высокой степени на ранней стадии.

Хотя Орто-К может быть не для всех, наши офтальмологи могут квалифицировать и подобрать пациентов с сильной миопией с курсом Орто-К, который им подходит.Это беседа с ответственным глазным врачом.

Орто-к не лишен рисков. Но при тщательном уходе за линзами пациент потенциально может избежать диагностики угрожающих зрению эффектов дегенерации желтого пятна и глаукомы.

Регулярные осмотры зрения и своевременное лечение миопии могут помочь снизить риск развития этих состояний. Приходите к нам и узнайте о наших вариантах контроля близорукости. Мы обслуживаем Бруклин и близлежащие районы.

Миопия высокой степени как фактор риска первичной открытоугольной глаукомы

Abstract

Глаукома, одна из основных причин необратимой слепоты среди взрослого населения во всем мире, является прогрессирующей оптической невропатией.Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — наиболее часто встречающийся тип глаукомы в популяционных исследованиях распространенности во всем мире. Повышенное внутриглазное давление — известный фактор риска ПОУГ. Кроме того, появляется все больше доказательств того, что другие факторы риска, такие как возраст, пол, раса, аномалия рефракции, наследственность и системные факторы, могут играть роль в патогенезе глаукомы. Многие исследования показали, что миопия высокой степени связана с ПОУГ, однако прямые и убедительные доказательства все еще отсутствуют.Цель этого обзора — обобщить данные о том, что миопия высокой степени является фактором риска в патогенезе ПОУГ.

Ключевые слова: миопия высокой степени, первичная открытоугольная глаукома, фактор риска

ВВЕДЕНИЕ

Глаукома — это группа заболеваний, одна из ведущих причин необратимой слепоты у взрослого населения во всем мире [1]. Глаукома характеризуется потерей тканей нервных волокон сетчатки, клинически распознаваемой как дефект поля зрения, и потерей нейроретинального края головки зрительного нерва, называемой глаукомной оптической невропатией (ГОН) [2].По оценкам, в 2020 году глобальная распространенность глаукомы составит 80 миллионов человек [3]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, прямые и убедительные доказательства первичных механизмов глаукомы все еще отсутствуют, и раннее выявление или прогнозирование прогрессирования ПОУГ остается трудным и проблемным [4].

Во многих исследованиях были изучены и описаны факторы риска, связанные с глаукомой [5]. Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является хорошо известным основным фактором риска ПОУГ [6].Фактические данные показывают, что снижение ВГД снижает риск развития или замедляет прогрессирование глаукомы [5]. Кроме того, появляется все больше доказательств того, что другие факторы риска, такие как возраст, пол, раса, аномалии рефракции, наследственность и системные факторы, могут играть роль в патогенезе глаукомы [7]. Многие исследования показали, что миопия высокой степени связана с ПОУГ. Возможно, что у людей с близорукостью может быть повышенный риск развития глаукомы [8]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что миопия высокой степени является фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [4].

Целью этого обзора является обобщение данных о том, что миопия высокой степени является фактором риска в патогенезе ПОУГ.

ПАТОГЕНЕЗ ПОУГ

Патогенез ПОУГ еще недостаточно изучен, повышение глазного давления может быть вызвано увеличением секреции водянистой влаги или уменьшением ее оттока [9]. Были предложены две основные теории: «механическая теория» и «сосудистая теория» для инициирующих механизмов ПОУГ [10].

Механическая теория предполагает, что повышенное ВГД сжимает структуру внутри и вокруг головки зрительного нерва, нарушая транспорт аксоплазмы внутри нервных волокон. Это приводит к гибели RGCs и их аксонов, что приводит к истончению нейроретинального края и выемке головки зрительного нерва [11]. Основываясь на этой теории, снижение ВГД могло бы быть эффективным лечением для предотвращения дальнейшего повреждения системы зрительного нерва [12], [13]. Имеющиеся в настоящее время данные показали, что фармакологические и хирургические вмешательства по снижению ВГД могут замедлить прогрессирование потери поля зрения.В сосудистой теории глаукомная оптическая нейропатия считается следствием недостаточного кровоснабжения из-за повышенного ВГД или других причин, снижающих глазной кровоток, таких как повышенное системное кровяное давление или спазм сосудов [14]. Таким образом, хотя повышенное ВГД по-прежнему считается основным фактором риска глаукомы, увеличилось количество доказательств, подтверждающих значительную роль сосудистых факторов риска в патогенезе глаукомы.

Хотя механизмы, ответственные за связь между глаукомой и миопией, плохо изучены, было высказано предположение, что головка зрительного нерва в миопических глазах может быть структурно более восприимчивой к глаукоматозному повреждению из-за изменений в структуре и расположении соединительной ткани [4]. .Повышенный риск развития глаукомных изменений может быть связан с уже уменьшенной толщиной слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) в миопических глазах, или уменьшенная толщина RNFL при миопии может сама по себе представлять фактор риска развития глаукомы [15].

Миопия высокой степени

Миопия — сложный признак, включающий как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, а также взаимодействия генов и окружающей среды [16], [17]. Миопия высокой степени связана с повышенным риском патологических глазных осложнений и может приводить к нарушениям слепоты, таким как преждевременная катаракта, глаукома, отслоение сетчатки и дегенерация желтого пятна [18].Таким образом, миопия высокой степени является основной причиной юридической слепоты во многих развитых странах [19]. Распространенность миопии варьируется среди населения разных регионов и этнических групп. В популяционных исследованиях с участием детей сообщалось, что распространенность миопии выше в городских районах и в китайской национальности [20]. Близорукость высокой степени особенно распространена в Азии; Распространенность миопии значительно выше в азиатских популяциях, чем в популяциях европейского происхождения, особенно среди более молодого поколения в последние десятилетия [21], [22].

Глазное исследование Handan показало, что уровень распространенности миопии и миопии высокой степени (миопия более 6 диоптрий [D]) среди взрослого сельского населения Китая составляет 26,7% и 1,8% отдельно [23], а исследование взрослого населения Сингапура Китайское население показало, что уровень распространенности миопии и миопии высокой степени отдельно составлял 38,7% и 9,1% [24]. Однако эффективная методология лечения и превентивные стратегии миопии высокой степени еще не разработаны.

Миопия высокой степени и ПОУГ

Популяционные исследования показывают, что риск глаукомы увеличивается с увеличением степени миопии.Большинство исследований предполагают, что миопия средней и высокой степени связана с повышенным риском ПОУГ. Исследование Blue Mountains Eye Study, одно из наиболее часто цитируемых исследований при обсуждении связи между миопией и глаукомой, после поправки на возраст, пол и другие факторы риска, обнаружило сильную связь между ПОУГ и миопией с отношением шансов 2,3 глаза с миопией слабой степени (от -1,0 до -3,0D) и 3,3 в глазах с миопией средней и высокой степени (> -3,0D) [25]. В исследовании глаз на Барбадосе миопическая рефракция была одним из нескольких факторов риска ПОУГ у взрослых чернокожих людей [26].Исследование Beaver Dam Eye Study показало, что после учета влияния возраста, пола и других факторов риска у людей с миопией вероятность развития глаукомы на 60% выше, чем у людей с эмметропией [27]. В азиатском населении Сингапурское исследование зрения малайцев показало связь между миопией средней или высокой степени (хуже –4 D) и ПОУГ. У людей с миопией средней или высокой степени риск ПОУГ был почти в 3 раза выше, чем у лиц с эмметропией [28]. По данным Beijing Eye Study в Китае, популяционное исследование, в котором отмечается миопия высокой степени с миопической аномалией рефракции, превышающей -6 D, может быть фактором риска, связанным с глаукомной оптической невропатией [29].Одно из крупнейших скрининговых обследований миопии и глаукомы было проведено в рамках подготовки к исследованию ранней манифестной глаукомы, охватив 32 918 человек в возрасте от 57 до 79 лет, обследованных на глаукому с рефракцией, измеренной с помощью авторефракторов, и глаукома, определяемая как воспроизводимое периметрическое заболевание в Швеции, и обнаружили, что распространенность вновь обнаруженной глаукомы увеличивается с увеличением миопии ( P <0,0001) во всех возрастных группах [30].

Однако не все исследования выявили значимые взаимосвязи; например, в исследовании лечения глазной гипертензии не было обнаружено никакой связи между миопией и ПОУГ [31].Чао и др. [32] изучали двадцать пациентов с миопией китайского происхождения (миопия> 6,00 диоптрий также была обнаружена в 30 из 40 глаз) и не обнаружили, что осевая длина является фактором риска потери поля зрения ( P > 0,99, расширение точного критерия Фишера Фримена-Халтона) в этой популяции пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что факторы, помимо прогрессирующего удлинения глаза, играют важную роль в этиологии глаукомного поражения зрительного нерва и потери поля зрения у этой конкретной подгруппы пациентов [32].Поперечные исследования имеют свои ограничения. В идеале лучше всего использовать продольные когортные данные, поскольку начало глаукомы может быть переменным и отсроченным по сравнению с началом и стабилизацией миопии [15].

Было выдвинуто несколько теорий, объясняющих связь между миопией и ПОУГ. Считается, что связь между миопией и ПОУГ обусловлена ​​множеством механизмов, включая повышенную восприимчивость головки зрительного нерва к повреждению из-за повышенного ВГД и усиление эффекта сдвигающих сил при повреждении головки зрительного нерва.Одним из потенциально слепящих глазных заболеваний, связанных с миопией, является глаукома, которая характеризуется прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки. Важный подход к обнаружению ранних структурных изменений при глаукоме основан на оценке RNFL. Многочисленные исследования подтвердили, что измерение RNFL чувствительно для обнаружения глаукомы, а степень повреждения RNFL коррелирует с серьезностью функционального дефицита в поле зрения. Shoji и др. [33] изучали 93 пациентов с глаукомой и 86 пациентов без глаукомы с миопией высокой степени, были сопоставлены измерения комплекса макулярных ганглиозных клеток (GCC) и околоскапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (cpRNFL), и было обнаружено, что параметры макулярного GCC показали хорошую способность Для выявления глаукомы также все измерения cpRNFL были в значительной степени связаны как с аномалиями рефракции, так и с глаукомой, они считают, что оценка параметров GCC является полезным методом, дополняющим оценку толщины cpRNFL, для клинической оценки пациентов с сопутствующей глаукомой и миопией высокой степени.Было доказано, что этот риск не зависит от других факторов риска глаукомы и ВГД. Миопические глаза имеют немного, хотя, вероятно, не клинически значимое, более высокое ВГД, чем эмметропические или гиперметропические глаза [34]. Другой поперечный анализ 4 926 белых популяции Beaver Dam Wisconsin в возрасте от 43 до 86 лет показал, что миопическая рефракция коррелировала с повышением ВГД на исходном уровне ( P <0,001) [27].

Исследования показали, что для данного ВГД в глазах с ПОУГ повреждение зрительного нерва, по-видимому, более выражено в глазах с высокой миопией и большими дисками зрительного нерва, чем с глазами без сильной миопии [35].Это может указывать на более высокую предрасположенность к глаукоматозной потере волокон зрительного нерва в глазах с сильной миопией по сравнению с глазами без сильной миопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все больше данных указывает на то, что миопия высокой степени важна в патогенезе глаукомы, особенно при ПОУГ, хотя повышенное ВГД остается основным фактором риска этого состояния. Миопия как фактор риска глаукомы подтверждается обследованиями населения, но для отдельных лиц связь между миопией и повышенной восприимчивостью к глаукоме или ее прогрессированием остается спорной [15].Оценки риска, связанного с населением, лучше всего использовать для определения приоритетности медицинских вмешательств и вмешательств в области общественного здравоохранения на основе величины потенциального воздействия фактора риска на исход болезни в сообществе [28]. В продольных исследованиях важно изучить факторы аномалий рефракции, связанных с глаукомой. Дальнейшие проспективные, клинические и эпидемиологические исследования улучшат наше понимание патогенеза глаукомы. Пациенты с высокой миопией должны проходить скрининг на глаукому через более короткие промежутки времени.

Миопия и глаукома: определение диагноза

Мириам Кармель, автор статей
Интервью с Саймоном К. Лоу, доктором медицины, Шан К. Линь, доктором медицины, и Кулдев Сингх, доктором медицины, магистром здравоохранения

Скачать PDF

Это глаукома? Или это состояние, похожее на глаукому? Офтальмологи, обследующие пациентов с миопией высокой степени, часто сталкиваются с этой диагностической дилеммой. «У миопов высокой степени может не быть глаукомы, но они выглядят как глаукома. Или у них может быть глаукома, а мы не уверены », — сказал Саймон К.Закон, доктор медицины, в Глазном институте Жюля Штейна.

Эти вопросы приобретают особую актуальность в свете того, что кажется почти эпидемическим взрывом миопии, особенно среди китайского населения (см. «Связь с Китаем»).

Связь между близорукостью и глаукомой изучалась почти столетие. ¹ Ряд исследований, в том числе исследование «Голубые горы» и «Пекинское исследование глаз», показали, что риск глаукомы увеличивается у людей с миопией высокой степени (6 D и более). ^2,3 Недавно Кулдев Сингх, доктор медицины, магистр здравоохранения, из Стэнфордского университета, и Шан С. Лин, доктор медицины, из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, сообщили о подобной ассоциации среди населения США. ⁴ Доктор Лоу добавил, что пациенты с миопией легкой степени проходят курс лечения, аналогичный пациентам без миопии.

Признавая связь между близорукостью и глаукомой, доктора. Ло, Сингх и Лин входят в группу экспертов по глаукоме, которые спрашивают: как отличить пациентов с миопией и глаукомой от тех, у кого есть связанные с миопией дефекты поля зрения, которые могут имитировать глаукому, но не предназначены для демонстрации прогрессирования, характерного для глаукомы ?

Чем отличаются миопы

Находки зрительного нерва. Представление в этих сложных случаях совсем не классическое. Во-первых, зрительный нерв может отличаться от характерных для глаукомы зрительных нервов, которые врачи были обучены определять. «Мы называем их зрительными нервами« забавного вида », — сказал доктор Линь (рис. 1 и 2).

Доктор Лоу выразился так: «Сложность диагностики заключается в том, что зрительный нерв выглядит ненормальным, и мы основываем диагноз на основании зрительного нерва.Но нервы [при миопии] иногда выглядят иначе, чем у пациентов с миопией. И давление может быть не слишком высоким. У них могут быть даже дефекты поля зрения, но [они] не прогрессируют и не прогрессируют иначе. Итак, у нас есть проблема с диагностикой, а затем следующая проблема ».

Дефекты поля зрения и прогрессирование. «В центре внимания нашего исследования — попытаться определить, следуют ли те, у кого диагностирована миопия и глаукома, курс, аналогичный классическому представлению первичной открытоугольной глаукомы [ПОУГ]», — сказал д-р.Сингх.

Он объяснил, что классическая нелеченая ПОУГ часто проявляется дугообразным дефектом поля зрения в одном полушарии, за которым следует аналогичная потеря в другом полуполе, расщепленная фиксация и, в конечном итоге, у пациентов с тяжелым заболеванием — потеря зрения. Д-р Сингх предположил, что миопия может быть связана с региональным повреждением зрительного нерва, иногда верхнего или нижнего края, с относительной щадью другой половины нерва. «В то время как такая асимметрия между верхними и нижними нервными пучками характерна для большинства пациентов с глаукомой, у пациентов с близорукостью может быть меньше шансов следовать той же прогрессивной схеме ПОУГ, когда в конечном итоге повреждается другая половина нерва и соответствующее поле зрения.”

Д-р Сингх сообщил о наблюдении этого явления у молодых китайских миопов, у которых были резкие дефекты поля зрения и обычно было «нормальное» внутриглазное давление (ВГД). Эта презентация привела к подозрению на ПОУГ или глаукому. ⁵ Хотя эти глаза могут показывать расширение существующих дефектов, они, по-видимому, реже обнаруживают новые дефекты поля в противоположном полушарии в более поздние годы. Тем не менее, он предупредил, что это наблюдение требует дальнейшего изучения. Между тем, д-р.Сингх сказал, что не все достижения следует считать одинаково значимыми. «Это вызывает большее беспокойство, когда у пациентов появляются новые дефекты поля, соответствующие областям зрительного нерва, которые ранее считались здоровыми».

Жемчуг от экспертов

Д-р Сингх предостерег от «объединения всех в одну категорию ПОУГов и обращения с ними одинаково». Например, у 36-летнего миопы с наклонным зрительным нервом и дефектами поля зрения, у которого есть диагноз ПОУГ, может быть совсем другое заболевание, чем у 80-летнего немиопа с таким же диагнозом.

Вот советы экспертов о том, как оценивать и лечить пациентов с миопией высокой степени и «забавными» зрительными нервами.

Доктор Лоу предложил свои рекомендации по наблюдению за близорукими пациентами, у которых подозревается или диагностирована глаукома.

• Следуй за нервом; вам все равно придется на это положиться. Сделайте снимки зрительного нерва, чтобы задокументировать его внешний вид с течением времени. Если вы видите изменения, значит, вы точно знаете, что глаукома прогрессирует.
• Помните, что изменение поля зрения не всегда является результатом глаукомы, но может представлять другие типы повреждения зрительного нерва. Например, нервы, которые наклонены вниз (рис. 3), могут иметь дефекты поля зрения в верхнем полушарии. Другие дефекты поля зрения могут быть вызваны миопической дегенерацией сетчатки, а не глаукомой.
• Помните о давлении. Глаза с миопией высокой степени могут быть менее способны переносить колебания ВГД, чем другие глаза: у них более длинное глазное яблоко, более тонкая криброзная пластинка и более тонкая стенка склеры с разной эластичностью.Повышения ВГД может быть достаточно, чтобы вызвать повреждение заднего полюса, не вызывая при этом аномальных показаний ВГД роговицы.

Кроме того, из-за удлиненной или эллипсоидной формы миопического глаза его задняя стенка может растягиваться больше, чем у немиопического глаза, когда увеличивается ВГД, что делает зрительный нерв более восприимчивым к повреждениям.

• Будьте осторожны при проведении операции по поводу глаукомы. Люди с миопией высокой степени имеют больше шансов на развитие гипотонической макулопатии после операции, особенно молодые люди с миопией высокой степени, у которых склеральная стенка более тонкая и менее жесткая.У таких пациентов стенка склеры имеет тенденцию легко разрушаться при понижении давления после операции по поводу глаукомы.
• Остерегайтесь бывших пациентов с миопией высокой степени, то есть пациентов, у которых миопия была уменьшена или устранена с помощью рефракционной хирургии. Несмотря на то, что их рефракционный статус был улучшен с помощью кераторефракционной процедуры, их удлиненная структура глаза и состояние зрительного нерва остались неизменными.

Спросите этих пациентов, проходили ли они LASIK. Поскольку эта процедура истончает роговицу, измерения ВГД могут быть артефактически низкими.Нет хороших номограмм, чтобы сказать, насколько изменится давление, и это изменение не является линейным. За этими пациентами следует внимательно наблюдать.

Кодируйте этих пациентов после LASIK как «подозреваемых в глаукоме высокого риска».

Доктор Линь отметил несколько моментов, которые следует учитывать при принятии решения о начале лечения.

• Относитесь к каждому случаю по-разному, принимая во внимание семейный анамнез, степень дефекта поля зрения и ваш собственный уровень комфорта при наблюдении или лечении.
• Большая часть миопов с высокой степенью миопии действительно страдает глаукомой. Если вы не уверены, вы можете лечить это как глаукому, если дефект поля зрения серьезный или очень близок к фиксации.
• Лекарства для лечения глаукомы имеют относительно безопасный профиль системных побочных эффектов, поэтому разумно проявить осторожность и лечить.
• Распознайте, когда картина поля зрения не соответствует типичной картине глаукомы. Например, при миопической атрофии сетчатки поле зрения обычно не учитывает горизонтальный меридиан.Напротив, при глаукоме, когда имеется очаговое повреждение диска зрительного нерва, он обычно не пересекает горизонтальный меридиан. Если он пересекает среднюю линию или изолирован на периферии, это может не быть глаукомой. Но врач должен помнить, что для этих сложных диагнозов нет жестких правил.

Д-р Сингх предостерег от постоянного агрессивного лечения этих пациентов.

• По возможности избегайте хирургических вмешательств. Хотя я рад лечить местными препаратами от глаукомы, которые относительно безопасны, следует с осторожностью устанавливать очень низкое целевое значение ВГД при представлении, особенно у пациентов с легкой формой заболевания без документально подтвержденной скорости предшествующего прогрессирования.У таких пациентов ранняя фильтрующая операция для достижения таких целей, не достигаемых с помощью лекарств, может быть необоснованной.
• Не предполагайте, что умеренная потеря поля зрения у молодого пациента подтверждает быстрое недавнее прогрессирование, если у вас нет старых данных, подтверждающих такой курс.
• Прогрессирование болезни на фоне медикаментозного лечения и лазерной трабекулопластики не всегда оправдывает фильтрующую операцию. Учитывая неотъемлемые риски, хирургическое вмешательство наиболее целесообразно у пациентов, у которых местоположение и скорость прогрессирования предполагают значительный риск появления у пациента симптомов заболевания.

Требуется больше данных

Доктор Лоу хочет сравнить прогрессирование глаукомы при миопии высокой степени с прогрессированием у пациентов без миопии высокой степени. Он ищет ответы на следующие вопросы: Существуют ли разные факторы риска прогрессирования в этих группах? Каково влияние характеристик пациента — более высокое или более низкое давление, более близорукость, азиатский или европейский?

Доктор.Лин согласился с тем, что есть много вопросов, на которые нет ответа, и сводятся к тому, у кого, скорее всего, будет прогресс, и, следовательно, кто действительно нуждается в лечении. «Раньше в этом не было необходимости, но недавний взрыв близорукости порождает необходимость», — сказал он. «Нам нужны перспективные данные, чтобы сказать, насколько вероятно, что у человека X будет глаукома. Могут быть расовые различия. Мы не проводили исследования, посвященного этому конкретному фактору риска ».

Между тем, как заметил д-р Сингх, «у нас нет хрустального шара для этих пациентов.Мы не знаем, ведут ли они себя как пациенты с классической глаукомой, поэтому, если вы не думаете, что зрению сразу угрожает опасность, лучше избегать ранней операции по фильтрации. Лучше всего сначала наблюдать за этими пациентами более консервативно, используя при необходимости безопасные лекарства. Часто можно позволить себе роскошь провести время ».

1 Кнапп А. Arch Ophthalmol . 1926; 55 (1): 35-37.

2 Mitchell P et al. Офтальмология . 1999; 106 (10): 2010-2015.

3 Xu L et al. Офтальмология .2007; 114 (2): 216-220.

4 Qui M et al. Инвест Офтальмол Vis Sci . 2013; 54 (1): 830-835.

5 Doshi A et al. Офтальмология . 2007; 114 (3): 472-479.

___________________________

Саймон К. Лоу, доктор медицины, , клинический профессор медицинских наук в Глазном институте Жюля Стейна Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Раскрытие финансовой информации: гонорары выступали от компаний Alcon, Allergan и Tissue Bank International.

Шан К.Линь, доктор медицины, , профессор клинической офтальмологии и содиректор службы глаукомы Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Раскрытие финансовой информации: входит в состав консультативных советов компаний Alcon, Allergan, Merck и Sucampo.

Кулдев Сингх, доктор медицины, магистр здравоохранения, , профессор офтальмологии и директор службы лечения глаукомы в Стэнфордской медицинской школе, Стэнфорд, Калифорния. Раскрытие финансовой информации: консультант компаний Alcon, Allergan, Ivantis, Santen, Sucampo и Transcend.

Хирургия катаракты близорукого глаза требует особого внимания

25 марта 2010 г.

Читать 4 мин.

Хотя пациенты часто очень довольны, операция по удалению катаракты близорукость глаза создает особые проблемы и риски.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на