Профилактика замершей беременности: Страница не найдена

Содержание

Замершая беременность — причины и профилактика

19.07.2021

Замершая беременность – это состояние, когда развитие плода в утробе матери прекращается по той или иной причине на сроке до 22 недель. К сожалению, почти четверть женщин хоть раз в жизни сталкивалась с этой проблемой. Неразвивающуюся беременность можно разделить на два типа:

анэмбриония;
гибель плода.

При анэмбрионии на УЗИ четко видно плодное яйцо, но внутри эмбриона нет. Второй тип, то есть гибель плода, это состояние, когда при проведении УЗИ на должном сроке беременности сердцебиение у плода отсутствует. В обоих случаях беременных, как правило, ничего не беспокоит, о факте наличия патологии она узнает на УЗИ.

Причин неразвивающейся беременности очень много, и если у женщины в прошлом наблюдалась анэмбриония или гибель плода, то необходимо обследовать пациента и выявить причину в ее конкретном случае. Установив, можно откорректировать состояние здоровья женщины и подготовить пациентку к следующей беременности для того, чтобы она закончилась благополучным рождением малыша.

Давайте обсудим план обследования при планировании беременности, особенно если ранее у пациентки эмбрион не развивался.

Существует так называемая прегравидарная подготовка, или иными словами обследование перед планируемой беременностью, что его необходимо начинать с консультации гинеколога. Для понимания общего состояния, женщине необходимо сдать общий анализ крови и мочи. Следующее обязательное обследование – это ПЦР-диагностика. Она проводится для исключения половых инфекций, так как они являются одной из распространенных причин прерывания роста и развития плода. Устранив их, можно рассчитывать на благоприятное течение беременности. Также нужно изучить гормональный профиль женщины. Одним из первых сдается анализ ТТГ, по которому врач судит о работе щитовидной железы. Этот орган имеет огромную роль в течении беременности. Например, нарушение ее функций может приводить к прекращению развития эмбриона. Но если выявить отклонения за 1-2 месяца до зачатия, то можно скорректировать уровни гормонов при помощи лекарств и предупредить неразвивающуюся беременность. Далее исследуются половые гормоны женщины. К примеру, прогестерон. Его недостаток также может приводить к прекращению развития эмбриона. Следующий важный анализ касается наличия наследственной предрасположенности к тромбообразованию. При их наличии нарушается процесс свертывания крови, особенно после зачатия. Зная об этой особенности, заранее акушер-гинеколог может профилактически назначить определенные препараты, тем самым предупредив возможные нарушения.

Что же касается всех остальных причин замершей беременности. Чем больше специалист знает о своей пациентке, тем более благоприятный фон можно создать для вынашивания будущего ребенка.

Навигация по записям

Замершая беременность — причины, симптомы, диагностика и лечение

Замершая беременность – одна из форм невынашивания плода, характеризующаяся полным прекращением развития эмбриона и его гибелью. Возникает такое патологическое состояние в 1-2 триместре и проявляется прекращением токсикоза, появлением кровомазания, гипертермии. В период 18-28 недель основным симптомом замершей беременности является полное прекращение двигательной активности плода. Диагноз выставляется на основании объективного осмотра и данных УЗИ. Лечение заключается в провоцировании искусственного аборта с помощью медикаментов или чистке маточной полости от плодного яйца и его оболочек.

Общие сведения

Замершая беременность – остановка развития и прекращение жизнедеятельности плода в утробе, которое диагностируется до 28 недель эмбриогенеза. Такая акушерская патология чаще развивается у первородящих женщин старше 30 лет. По статистике, более всего развитию замершей беременности подвержены пациентки старше 40 лет. Риск возникновения замершей беременности в данном случае может быть сопряжен с гормональной нестабильностью, возможными многочисленными абортами и инфекциями половой сферы. Поэтому беременные женщины в таком возрасте должны более тщательно следить за своим самочувствием и обязательно выполнять назначения врача.

Замершая беременность в раннем периоде чаще диагностируется в сроках 3-4 и 8-11 недель. В эти моменты происходит формирование наиболее важных анатомических структур, и как раз на данном этапе эмбрион является наиболее чувствительным к воздействию негативных факторов извне. Также существует достаточно высокая вероятность развития замершей беременности на 16-18 неделе. С чем связана такая закономерность, специалисты точно указать не могут. Однако следует отметить, что после 4 месяцев эмбриогенеза риск появления замершей беременности снижается.

Замершая беременность представляет реальную угрозу для организма матери. Помимо психической травмы, которую испытывает пациентка, теряя ребенка, существует угроза ее здоровью и жизни. В такой ситуации дальнейшее ведение беременности становится невозможным, организм начинает отторгать нежизнеспособный плод, провоцируя самопроизвольный аборт. Если замершая беременность не сопровождается подобным исходом, и женщина не обращается к врачу, при нахождении мертвого плода в утробе более 1,5 месяцев появляется высокий риск развития ДВС-синдрома – диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при котором факторы фибринолиза теряют свою активность, а возникшее кровотечение сопровождается прямой угрозой летального исхода.

Замершая беременность

Причины замершей беременности

Замершую беременность провоцируют различные факторы, которые так или иначе влияют на женщину и плод. Патогенез этой патологии в акушерстве до конца не изучен и зависит непосредственно от этиологии болезни. В любом случае, организм женщины воспринимает плод, как инородное тело, и пытается его отторгнуть. Рост эмбриона прекращается, беременность замирает, что сопровождается соответствующей симптоматикой. Примерно в 70% подобных патологий основным фактором, провоцирующим наступление замершей беременности, становятся генетические аномалии. При нарушении деления хромосом могут сформироваться серьезные врожденные пороки, несовместимые с жизнью. Как правило, гибель плода, спровоцированная генетическим сбоем, происходит на 8 неделе эмбриогенеза.

Примерно с такой же частотой замирание беременности возникает на фоне гормонального дисбаланса. При сниженной продукции прогестерона – вещества, которое обеспечивает нормальное вынашивание, плод останавливает свою жизнедеятельность. Причиной замершей беременности нередко становится и повышенный уровень андрогенов – мужских половых гормонов. Чтобы исключить вероятность гибели плода, важно еще на этапе планирования зачатия пройти полное медицинское обследование и выявить данные факторы, если они присутствуют. Предварительно проведенное лечение позволяет нормализовать гормональный фон и предупредить замершую беременность.

Спровоцировать замершую беременность могут и инфекционные процессы. Опасность представляют заболевания как половой сферы, так и любых других органов. После зачатия организм женщины становится менее устойчивым к воздействию патогенной микрофлоры, поэтому пациентки часто болеют ОРВИ, вирусными патологиями. Замершая беременность развивается не из-за пагубного воздействия возбудителя на организм плода, а вследствие сопутствующей симптоматики – интоксикации, гипертермии. При этом эмбрион недополучает определенные компоненты, в частности кислород, и постепенно теряет жизнеспособность.

Среди всех инфекций риск развития замершей беременности наиболее высок при заражении беременной женщины краснухой или цитомегаловирусом. Эти возбудители проникают непосредственно к плоду вместе с кровотоком и поражают ЦНС, что способствует формированию тяжелых аномалий у плода. На 2-3 месяце эмбриогенеза спровоцировать замирание беременности может антифосфолипидный синдром. На фоне данной патологии происходит аномальное формирование плаценты, наблюдается нарушение свертываемости крови. В результате расстройства кровообращения плод недополучает питательные вещества и прекращает свое развитие.

Замершая беременность может происходить и под действием неспецифических негативных внешних факторов. При недостаточном пребывании на свежем воздухе, постоянной усталости, употреблении некачественной пищи, не обеспечивающей поступления необходимых веществ в организм, риск развития патологии увеличивается. Ношение слишком обтягивающей и тесной одежды также может привести к замершей беременности из-за сужения питающих сосудов. Как следствие, нарушается кровообращение, развивается гипоксия с последующей гибелью плода. В группу риска по возникновению замершей беременности входят женщины, в анамнезе которых присутствует мертворождение, множественные аборты и выкидыши, гормональные сбои, нарушения менструального цикла. Вероятность этой акушерской аномалии увеличивается при эндокринных заболеваниях, неправильном строении органов репродуктивной системы (например, седловидной или двурогой матке), спаечных процессах.

Симптомы замершей беременности

Замершая беременность у каждой пациентки проявляется с определенными особенностями, стандартная клиническая картина отсутствует. Изменение базальной температуры в сторону ее снижения – характерный признак патологии, возникающий в первом триместре. При замершей беременности женщины изначально отмечают улучшение общего состояния – исчезает тошнота, если она присутствовала ранее, чувствуется облегчение в молочных железах. При объективном осмотре отсутствует увеличение матки. Когда организм пациентки начинает отторгать мертвого малыша, замершая беременность проявляется гипертермией, ознобом, общее самочувствие резко ухудшается. Появление боли внизу живота, кровотечение – явные признаки начавшегося аборта. Нередко замершая беременность на ранних этапах не сопровождается патологическими симптомами вплоть до наступления самопроизвольного аборта.

Во 2 триместре проявления акушерской аномалии будут точно такими же. Дополнительный признак, которые появляется у пациенток после 18-20 недель, – отсутствие двигательной активности плода. При объективном осмотре женщины и проведении аускультации на замершую беременность может указывать невозможность прослушать сердцебиение малыша. Для подтверждения диагноза и определения врачебной тактики при появлении хотя бы одного тревожного симптома пациентка должна сразу же обратиться к акушеру-гинекологу.

Диагностика и лечение замершей беременности

Для подтверждения замершей беременности осуществляется объективный осмотр пациентки. Удается установить отсутствие увеличения матки. Также больной назначается анализ крови на содержание гормона ХГЧ. При замирании беременности его уровень снижается и не соответствует показателям, которые свойственны для данного срока эмбриогенеза. Инструментальная диагностика заключается в проведении ультразвукового сканирования маточной полости. При замершей беременности отсутствуют любые признаки жизнедеятельности плода (двигательная активность, биение сердца).

Замершая беременность требует немедленной медицинской помощи, так как мертвый плод, находясь в утробе, начинает разлагаться, и токсические вещества всасываются в кровь матери, приводя к ухудшению ее состояния вплоть до наступления летального исхода. Прежде всего, производится удаление эмбриона из маточной полости. При замершей беременности в первые 2 месяца эмбриогенеза чаще всего осуществляется искусственный аборт с помощью медикаментозных препаратов. С этой целью используется комбинация аналога простагландина Е1 и антагониста прогестерона. В результате приема этих средств плод изгоняется из полости матки вследствие ее сокращения (то есть, происходит выкидыш).

Также при замершей беременности может проводиться оперативное удаление плодного яйца. С этой целью применяется вакуум-аспирация или выскабливание. Первый метод носит название мини-аборт и представляет собой «высасывание» эмбриона с помощью специального вакуум-аспиратора. При таком вмешательстве показана местная или общая анестезия в зависимости от психологического состояния пациентки. Вакуум-аспирация – быстрый и безболезненный способ лечения замершей беременности, применять который можно только в первом триместре вынашивания.

Замершая беременность в первом триместре также может быть прервана путем выскабливания маточной полости. Это оперативное вмешательство предполагает кюретаж (чистку) матки с целью удаления мертвого эмбриона и плодных оболочек. Данная процедура тоже проводится под наркозом, является безболезненной, однако может стать причиной истончения миометрия, что в дальнейшем приведет к невозможности имплантации плодного яйца с развитием бесплодия. При замершей беременности выскабливание проводится в случаях, когда иные способы противопоказаны. Если патология диагностирована во втором триместре, мертвый плод извлекают путем проведения искусственных родов.

После хирургического лечения замершей беременности женщине назначается медикаментозная терапия. С целью предупреждения развития воспалительного процесса и занесения инфекции в маточную полость больной прописываются антибактериальные и противовоспалительные препараты. Кроме того, после устранения замершей беременности важная роль уделяется восстановлению функциональности эндометрия, чтобы пациентка в последующем смогла вновь выносить ребенка. Для этого используется гормональная и иммунокорригирующая терапия.

В качестве симптоматического лечения при замершей беременности назначаются спазмолитики, препараты, способствующие скорейшему сокращению матки. Параллельно с медикаментозной терапией важно обеспечить женщине психологическую помощь. Многие пациентки, перенесшие замершую беременность, нуждаются в работе с психологом, который помогает быстрее смириться с произошедшим и восстановить нормальное психоэмоциональное состояние.

Прогноз и профилактика замершей беременности

Спасти плод при замершей беременности невозможно, однако для женщины эта патология обычно является прогностически благоприятной. После удаления мертвого эмбриона и проведения медикаментозного лечения пациентка может вернуться к привычному образу жизни. Планировать следующее зачатие после замершей беременности разрешается не ранее, чем через полгода. При этом желательно установить возможные причины гибели плода, чтобы в последующем исключить влияние данных факторов на организм женщины.

Профилактика замершей беременности заключается, прежде всего, в планировании зачатия. Оба партнера должны пройти полное медицинское обследование и пролечить все выявленные заболевания, которые могут спровоцировать внутриутробную гибель плода. Возможно, потребуется консультация генетика для диагностики скрытых хромосомных аномалий у одного или обоих супругов. Пациентке для предупреждения развития замершей беременности после зачатия следует неукоснительно следовать предписаниям врача, отказаться от вредных привычек, избегать стрессов, нормализовать рацион, режим труда и отдыха. Важно меньше находиться в местах массовых скоплений людей, чтобы уменьшить риск возникновения инфекционных болезней.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой одну из форм невынашивания плода, обусловленную полным прекращением развития эмбриона и его гибелью.

Причины

Замершая беременность может быть вызвана различными факторами, которые так или иначе влияют на женщину и плод. Причины развития данной патологии слабо изучены и зависят непосредственно от этиологии болезни. Предположительно, развитие патологии связано с тем, что организм женщины воспринимает плод как инородное тело и пытается его отторгнуть. Вследствие таких процессов прекращается рост эмбриона, беременность замирает, что сопровождается развитием соответствующей симптоматики.

Примерно в 70% случаев в развитии патологии основным триггером, провоцирующим наступление замершей беременности, являются генетические аномалии. При нарушении деления хромосом формируются серьезные врожденные пороки, не совместимые с жизнью. В большинстве случаев гибель плода вызвана генетическим сбоем, который возникает на 8 неделе гестации.

Довольно часто причиной замирания беременности является гормональный дисбаланс. При недостаточной секреции прогестерона – гормона, обеспечивающего нормальное вынашивание, происходит остановка жизнедеятельности плода. Причиной замершей беременности может стать повышенный уровень андрогенов – мужских половых гормонов. Для снижения риска гибели плода важно еще на этапе планирования зачатия пройти полное медицинское обследование и выявить данные факторы, если они имеются. Предварительно проведенное лечение позволяет нормализовать гормональный фон и предупредить замершую беременность.

Иногда причиной замершей беременности являются инфекционные заболевания. Опасность представляют заболевания как половой сферы, так и любых других органов. После зачатия организм женщины становится более восприимчив к влиянию патогенной микрофлоры, поэтому пациентки часто болеют вирусными заболеваниями. Замершая беременность развивается не из-за пагубного воздействия возбудителя на организм плода, а вследствие сопутствующей симптоматики – интоксикации или гипертермии. При таких патологических процессах эмбрион недополучает питательные компоненты и кислород, вследствие чего он постепенно теряет жизнеспособность.

Самая высокая вероятность развития замершей беременности при заражении беременной краснухой или цитомегаловирусом. Эти возбудители проникают непосредственно к плоду вместе с кровотоком и поражают его центральную нервную систему, что способствует формированию тяжелых аномалий у плода. На 2 или 3 месяце эмбриогенеза вызвать замирание плода может антифосфолипидный синдром. На фоне данной патологии происходит аномальное формирование плаценты и возникает нарушение свертываемости крови. В результате расстройства кровообращения плод недополучает питательные вещества и прекращает свое развитие.

Симптомы

Замершая беременность у разных женщин проявляется с определенными особенностями, при этом стандартная клиническая картина отсутствует. Снижение базальной температуры – характерный признак патологии, возникающий в первом триместре. При замершей беременности у женщины может отмечаться улучшение общего состояние: исчезает тошнота, если она присутствовала ранее, чувствуется облегчение в молочных железах. При объективном осмотре отсутствует увеличение матки. Когда организм пациентки начинает отторгать мертвого ребенка, замершая беременность проявляется гипертермией, ознобом, резким ухудшением самочувствия. У женщины появляются боли внизу живота, кровотечение – достоверные признаки начавшегося аборта. Нередко замершая беременность на ранних этапах не сопровождается патологическими симптомами вплоть до наступления самопроизвольного аборта.

Диагностика

Для подтверждения замершей беременности проводится объективный осмотр пациентки. Отмечается отсутствие увеличения матки. Женщине назначается анализ крови на содержание гормона ХГЧ, который при замирании беременности снижается и не соответствует показателям, характерным для данного срока эмбриогенеза. Инструментальная диагностика заключается в проведении ультразвукового сканирования маточной полости.

Лечение

Замершая беременность требует немедленной медицинской помощи, так как мертвый плод, находясь в утробе, начинает разлагаться и токсические вещества всасываются в кровь матери, что приводит к ухудшению ее состояния вплоть до наступления летального исхода. Прежде всего производится удаление эмбриона из маточной полости. При замершей беременности в первые 2 месяца эмбриогенеза чаще всего осуществляется искусственный аборт с помощью медикаментозных препаратов. Также при замершей беременности может проводиться оперативное удаление плодного яйца. Замершая беременность в первом триместре также может быть прервана путем выскабливания маточной полости.

Профилактика

Профилактика замершей беременности основана на корректном планировании зачатия.

Замершая беременность и TORCH-инфекции

Замершая беременность – это самопроизвольное прекращение развития плода, которое чаще всего происходит на ранних сроках развития эмбриона. Случаи неразвивающейся беременности во втором и в третьем триместре встречаются реже. Замершая беременность, наряду с выкидышами, это один из видов не вынашивания беременности. Начало такой беременности протекает, так же как и у обычной: оплодотворенная яйцеклетка достигает матки, имплантируется в ней. При этом у женщины присутствуют все характерные признаки беременности: прекращается менструация, происходит нагрубание молочных желез, матка увеличивается в размерах. Момент прекращения развития плода часто проходит незаметно для беременной женщины, особенно на ранних сроках.

Статистика количества потерянных беременностей отсутствует. Но не редко женщины с отягощенным акушерским анамнезом называют цифры от 3-4 до 7-8 потерь желанных беременностей, что является непомерной физической и психологической нагрузкой для женского организма. Основной причиной как первичного, так и привычного не вынашивания беременности являются TORCH-инфекции: их доля в этой кровавой жатве составляет около 90%. И только 10% потерь приходится на генетику, гормональные нарушения, резус-конфликты и несовместимость по группам крови и некоторые другие.

Статистика рисков для беременностей, связанная с TORCH-инфекциями, примерно такова. При первой беременности для нерожавших женщин риски потерять беременность (даже при полном отсутствии обследования перед планированием и контроля за TORCH-инфекциями во время беременности) или родить больного ребенка не превышают 10%. Вроде бы не много, но достаточно один раз увидеть глаза женщины после пережитого кризиса или безнадежно больного ребенка инвалида, чтобы понять: статистика и каждый индивидуальный случай – две большие разницы. После первой потери при отсутствии адекватного контроля за TORCH-инфекциями риски составляют уже 20-25%, после 2-х потерь – 35-40%. Женщины, потерявшие 4 и больше беременностей из-за внутриутробных инфекций, уже, как правило, не могут сами родить здорового ребенка. Однако эти же женщины при корректном подходе к лабораторному контролю за TORCH-инфекциями, с вероятностью более 99% могут насладиться счастьем здорового материнства.

Точный ответ на вопрос о том, какая именно инфекция привела к замершей беременности, дают результаты лабораторного обследования (ИФА + ПЦР) самой женщины, проведенные в первые дни после потери, или остатков эмбриональной массы или тканей плода методом ПЦР. Спустя 1-2 недели после потерянной беременности получить точный ответ на этот вопрос практически невозможно. Наиболее адекватным является полное обследование на TORCH-инфекции (их всего 12) перед планированием беременности. Это необходимо сделать независимо от того, какая это будет беременность: первая или повторная. Наличие здоровых старших детей в семье не гарантирует безопасность от TORCH-инфекций. После обследования составляется материнский паспорт TORCH-инфекций, который сохраняет свою актуальность на весь период репродуктивной активности женщины. И сколько бы не было беременностей повторно сдавать все анализы уже не нужно. Мониторинговые обследования за активностью хронических инфекций или отсутствием свежего инфицирования отсутствующих инфекций необходимо проводить 9-10 раз в течение всей беременности, начиная с первой недели задержки месячных.

В вопросе защиты беременности от TORCH-инфекций существует простое правило: сегодня нет таких инфекций, которые помешали бы здоровой женщине родить здорового ребенка. Есть массовые врачебные ошибки в вопросах диагностики и правильной интерпретации результатов лабораторных исследований на TORCH-инфекции. Ошибки, цена которым — жизни детей, потерянных при замерших беременностях.

Клиника Маркова специализируется на помощи и лечении инфекционных заболеваний у беременных. При необходимости Вы можете обратиться в Киеве непосредственно в клинику или же получить индивидуальную интернет-консультацию.

Замершая беременность, ЭКО, Бесплодие, Причины и профилактика

Замершая беременность – это прекращение развития плода на ранних сроках. Замершая беременность может оставаться незамеченной в течение нескольких недель, если женщина в этот период не делает УЗИ и не проходит обследование у врача.

Записаться на прием

Причины замершей беременности

Существует множество причин замершей беременности, большинство из которых не поддаются контролю ни со стороны врачей, ни со стороны женщины, если зачатие ребёнка происходило естественным путём.

В числе наиболее распространенных причин:

хромосомные или генные мутации;
инфекционные заболевания вирусной этиологии;
эндокринные расстройства;
применение некоторых лекарственных препаратов или попадание в организм токсинов;
антифосфолипидный синдром;
патология эндометрия;
аномалии развития половых органов.

Причины замершей беременности обычно начинают выяснять только после второго такого случая, потому что один эпизод невынашивания не является патологией. От этого не застрахована ни одна женщина. А вот если невынашивание стало привычным, нужна диагностика для поиска причин этого явления с их последующим устранением.

ЭКО после замершей беременности

Один эпизод замершей беременности не является показанием к проведению ЭКО. Эта процедура используется исключительно для повышения шансов наступления беременности. Однако некоторые методы, используемые в рамках ЭКО, действительно помогают снизить риск невынашивания.

В их числе:

ПГД. Преимплантационная генетическая диагностика позволяет вовремя выявлять мутации у полученных эмбрионов. Для переноса выбирается только «здоровый» эмбрион. В результате почти исключен риск подсаживания в матку эмбриона, который может погибнуть из-за неправильного развития.

ИКСИ. Для оплодотворения яйцеклетки выбирается лучший сперматозоид, который с большой вероятности несёт в себе качественный генетический материал.

Использование донорских ооцитов. Если у женщины имеются генетические нарушения, либо ей больше 40 лет, вероятность мутаций значительно увеличивается. Эти риски нивелируются путём использования качественного донорского биологического материала.

Бесплодие после замершей беременности

Сама по себе замершая беременность прямой причиной бесплодия не является. Однако она может быть вызвана заболеванием, которое не только снижает шансы выносить ребёнка, но и нарушает фертильность женщины, препятствуя наступлению беременности (например, синдром поликистозных яичников, эндометрит, половые инфекции).

Многим женщинам после замершей беременности делают выскабливание с целью удаления плодного яйца. Данная процедура тоже в некоторых случаях способна привести к бесплодию, если поврежден базальный слой эндометрия, либо если произошло инфицирование. В этом случае развивается острый эндометрит, несущий угрозу для репродуктивной функции женщины.

В подавляющем большинстве случаев бесплодие после замершей беременности не развивается. Женщина способна вновь зачать ребёнка и выносить его. Для предотвращения невынашивания нужно пройти ряд обследований. Они стандартные для женщин, планирующих как первую, так и повторную беременность.

Замершая беременность после ЭКО

Риск замершей беременности после оплодотворения естественным путем составляет 10-15%. Вероятность невынашивания после ЭКО значительно выше, и достигает 30-35%. Это никак не связано с самой техникой проведения искусственного оплодотворения.

Причины такой статистики:

Разница в возрасте. Большинство будущих мам, которые забеременели естественным путём, моложе 30 лет. Большинство женщин, прибегающих к ЭКО, перешагнули 35-летний рубеж.
Состояние репродуктивного здоровья. ЭКО делают не ради удовольствия, а по показаниям. Как правило, это гинекологические и другие заболевания, которые не только снижают фертильность, но и увеличивают риск невынашивания.

Для снижения вероятности замершей беременности после ЭКО назначается гормональная поддержка на ранних сроках. При любом изменении своего состояния женщина должна сообщать врачу.

Профилактика замершей беременности

Обычно для профилактики замершей беременности врачи рекомендуют женщине вести здоровый образ жизни, не пить и не курить, избегать стрессов и тяжёлого физического труда. Однако в действительности все эти факторы лишь в незначительной степени влияют на риск замершей беременности.

Обычно от женщины мало что зависит – в 70% случаев такой эмбрион изначально нежизнеспособен (по разным причинам).

Что может сделать будущая мама, чтобы максимально снизить риск невынашивания?

Планировать беременность заранее. Обратиться к врачу и сдать анализы, чтобы проверить, нет ли заболеваний, повышающих риск невынашивания. Если они будут обнаружены, вначале нужно вылечиться, а потом беременеть.
После наступления беременности избегать больших скоплений людей. Это убережет от инфекций, передающихся воздушно-капельным путём.
Принимать назначенные врачом гормональные препараты для поддержки беременности в случае эндокринных расстройств.
Избегать контакта с потенциально ядовитыми химическими соединениями. Перед применением любого медицинского препарата консультироваться с врачом, или хотя бы читать инструкцию по применению.

После замершей беременности отчаиваться не стоит. Предпринимайте ещё одну попытку – в большинстве случаев она окажется успешной. Только перед этим не забудьте обратиться к гинекологу и пройти подготовку к беременности, как это делают все женщины, которые беспокоятся о здоровье своего будущего ребёнка.

Замершая беременность, причины, симптомы замершей беременности на ранних, поздних сроках, беременность после замершей

Замершая беременность на ранних и поздних сроках: причины и профилактика

Замершая беременность — это прекращение развитие плода и его гибель на сроке до 28 недель. Причины этого неприятного и иногда даже опасного явления могут быть самые разные — замершая беременность может быть следствием генетических нарушений у эмбриона (или плода), вызвана обострением инфекционного заболеваний или даже вредными привычками. Замершая беременность чаще диагностируется в первом триместре беременности (до 13 недель). Замершей беременности причины на ранних сроках отличаются от поздних. Рассмотрим подробнее такое явление как замершая беременность причины ее и меры профилактики.

Итак, еще в период планирования беременности необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков (особенно в больших количествах) и курения. Не всегда алкоголь и курение приводит к замершей беременности, но риск ее наступления у таких женщин возрастает.

Абсолютно точно в период планирования и самой беременности (во избежание выкидыша и замершей) не стоит применять лекарственных препаратов без назначения врача. И прежде, чем начинать их прием следует внимательно прочесть инструкцию к препарату, возможно там в противопоказаниях есть беременность. К тому же, у многих лекарств есть свойство долго выводиться из организма. Будущая мама может и не знать о том, что наступила беременность и принимать какое-либо лекарство и как результат — замершая. Эмбрион очень восприимчив к тератогенному действию. Но, между тем, замершую беременность вряд ли вызовет прием лекарственных препаратах на очень ранних сроках — 7-10 дней со дня оплодотворения яйцеклетки, так как в этот период между будущим ребенком и его матерью нет тесной связи. А после 8-10 недель ребенка от тератогенного воздействия частично защищает плацента и, соответственно, число замерших беременностей на больших сроках несколько снижается. Если вы работаете на вредном производстве, то у вас также повышенный риск замершей беременности.

Причина замершей беременности может крыться в нарушениях гормонального фона женщины, чаще всего, это недостаток прогестерона — гормона беременности. Если у вас в анамнезе уже была замершая беременность, выкидыш, часто случаются задержки менструации и наблюдается оволосение по мужскому типу, то прежде, чем планировать беременность, вам необходимо сдать анализы на гормоны и если потребуется — пройти лечение, таким образом вы снизите вероятность замершей беременности в будущем.

Следующей причиной замершей беременности не только на ранних, но и на поздних сроках являются всевозможные инфекции. Особенно опасно не обострение уже имеющихся инфекционных заболеваний, а заражение ими в период беременности. Заражение некоторыми из них (например ветряной оспой и краснухой) может привести не только к замершей беременности, но и, что самое ужасное, аномалиям развития у плода. И тогда придется уже решать вопрос о прерывании беременности… Именно инфекции могут вызвать такое состояние как замершая беременность на поздних сроках.

Как избежать замершей беременности вследствие обострения или заражения инфекционным заболеванием? Во-первых, следует посмотреть свою детскую медицинскую карту или узнать у родителей (если сами не помните) о том, были ли вами перенесены в детстве такие заболевания, как краснуха и ветрянка. Если нет, и к тому же входите в группу риска (работаете с детьми), то во избежание заражения ими и как следствие замершей беременности или выкидыша, лучше за 3 месяца до планирования беременности сделать от них прививки. Если у вас имеются ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), то следует, прежде всего, избавиться от них и уже потом планировать беременность.

Но если беременность наступила нежданно-негаданно, то во избежания замершей или выкидыша врач может назначить вам противовирусный курс.

Всем без исключения женщинам для профилактики замершей беременности и прочих неприятностей необходимо в период счастливого ожидания малыша укреплять свой иммунитет. Способов очень много, необязательно пить БАДы и витамины. Достаточно будет правильного, полноценного питания. В период беременности всегда снижается иммунитет, это связано с выработкой особого гормона — хорионического гонадотропина, одной из функций которого является защита будущего ребенка от иммунной системы его матери. Без этого организм матери воспринимает плод, как «чужеродный» объект, от которого нужно избавиться, вот вам и очередная возможная причина замершей беременности.

Но, все-таки, самой часто причиной замершей беременности являются генетические отклонения у плода. Природа сама не дает развиваться «больному» эмбриону и возникает замершая беременность. Как правило, если это и есть причина замершей беременности у женщины, то есть большая вероятность того, что это больше не повторится, если сами родители здоровы.

Симптомы замершей беременности и ее диагностика

К сожалению, замершая беременность на раннем сроке может никак не давать о себе знать. Позднее же, симптомами замершей беременности у женщины могут стать схваткообразные боли и мажущие кровянистые выделения. Это обычно происходит при начале отслойки плодного яйца, то есть начинающемся выкидыше.

К субъективным симптомам замершей беременности на раннем сроке также можно отнести резкое прекращение токсикоза (если он был). Также может пройти болезненность молочных желез и снизиться базальная температура. Обычно эти симптомы замершей беременности не остаются без внимания женщины. Замершая беременность на поздних сроках характеризуется отсутствием шевелений ребенка.

Диагностировать замершую беременность можно тремя способами: сдать анализ крови на ХГЧ, сходить на осмотр к гинекологу или сделать УЗИ.

При замершей беременности уровень ХГЧ ниже, чем должен быть на данном сроке беременности. УЗИ показывает отсутствие сердцебиения плода. А на гинекологическом осмотре врач определяет несоответствие размеров матки сроку беременности.

Так что, если вы подозреваете, что у вас замершая беременность, знайте, что симптомы — это признак второстепенный. Главное — это медицинские доказательства, если так можно выразиться… При таком явлении как замершая беременность симптомы у разных женщин могут различаться или даже вообще отсутствовать.

Обычно замершая беременность заканчивается «чисткой» полости матки в стационарных условиях. Но на ранних сроках возможно провести вакуум аспирацию или вызвать выкидыш при помощи определенных медикаментов (под наблюдением врача). Иногда при замершей беременности на ранних сроках врачи занимают выжидательную позицию, то есть ожидают, когда у женщины самопроизвольно произойдет выкидыш. И если этого не происходит в течение определенного врачом времени или по УЗИ в матке диагностируются остатки плодного яйца, то проводят кюретаж (выскабливание) полости матки.

Беременность после замершей беременности

Врачи рекомендуют планировать беременность после замершей беременности хотя бы через полгода. За это время для профилактики в будущем случаев замершей беременности проводится лечение. Стандарта для лечения нет, все зависит от причины, которая вызвала замершую беременность. Но абсолютно всем желательно сдать некоторые анализы и пройти обследования.

В первую очередь стоит сдать мазок на всевозможные инфекции, передаваемые половым путем методом ПЦР, сдать анализ крови для определения уровня гормонов в крови, пройти ультразвуковое обследование. При необходимости определить кариотип (свой и партнера), групповую совместимость и прочие анализы и обследования, а также пройти лечение, рекомендованное врачом на основе результатов всех обследований в качестве профилактики в будущем замершей беременности.

Женщине, пережившей такое состояние, как замершая беременность лечение может и не потребоваться вовсе, если все результаты анализов будут в норме. Как мы уже писали ранее, замершая беременность, чаще всего, случается из-за генетической ошибки, которая вряд ли когда-то еще повторится… Но если замершая беременность случилась уже не в первый раз, то лечение, скорее всего, в любом случае понадобится.

Лучшей профилактикой является здоровый образ жизни и регулярное посещение гинеколога, и тогда вам вряд ли будет угрожать замершая беременность.

Прегравидарная подготовка как основной метод профилактики неразвивающейся беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.45-47

Прегравидарная подготовка как основной метод профилактики неразвивающейся беременности

Л.В.Ткаченкои, Т.И.Костенко, Т.В.Складановская, Е.А.Хомич

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.каЛепкоЛу@таЦ.ги

У женщин с неразвивающейся беременностью (НБ) в анамнезе прегравидарная подготовка является основным звеном в профилактике ранних репродуктивных потерь. Обследование вне беременности, выявление причин остановки предыдущей гестации, соблюдение врачебных рекомендаций в программе подготовки к зачатию и имплантации — обязательный этап ведения пациенток, перенесших НБ. Периконцепционная профилактика эффективна только при ее начале за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед). Целью проводимого исследования стало усовершенствование профилактических мероприятий на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения замершей беременности.

Цель — усовершенствовать особенности прегравидарной подготовки у беременных с НБ в анамнезе на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения данной патологии, ее взаимосвязи с фолатным дефицитом.

Материалы и методы. Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе ретроспективно на основании анализа 90 историй болезни зафиксированы предполагаемые факторы риска. На II этапе проводилось выявление достоверных факторов риска и разработка клинико-анамнестических алгоритмов прогнозирования НБ (в 2 группах: основная — 90 беременных с замершей беременностью, контроля — 30 беременных с нормально протекающей беременностью). В группах риска возникновения замершей беременности были предложены методы профилактики данной патологии. Одним из них являлось применение фо-латов, а именно витаминно-минерального комплекса до и после зачатия.

Результаты. На основании проведенных исследований подтвержден мультифакторный генез НБ и выявлены основные этиологические факторы возникновения данной патологии. Замирание беременности при аномальном кариотипе происходит достоверно ранее (6,2±0,8 нед), чем при нормальном кариотипе (8,7±1,2 нед). Была установлена корреляционная связь между частотой развития хромосомных аномалий в абортном материале при НБ и уровнем гипергомо-цистеинемии с МТОТК677ТТ гетерогенного или гомозиготного носительства, коэффициент корреляции Спирмена равнялся 0,84 — прямая корреляционная связь. В результате проведенного исследования одним из методов прегравидарной подготовки предложено применение фолатов в виде витаминно-минераль-ном комплекса за 16 нед до зачатия и 12 нед после.

Заключение. Выявлена высокая частота МТОТК677ТТ гетерогенного или гомозиготного носительства у женщин с НБ. Применение фолатов в витаминно-мине-ральном комплексе может являться одним из наиболее эффективных методов в профилактике ранних репродуктивных потерь.

Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, кариотип, инверсия, дупликация, анеуплоидии, гомоцистеин, MTHFR 677TT, гипергомоцистеинемия.

Для цитирования: Ткаченко Л.В., Костенко Т.И., Складановская Т.В., Хомич Е.А. Прегравидарная подготовка как основной метод профилактики неразвивающейся

беременности. Гинекология. 2018; 20 (4): 45-47. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.45-47

Article

Pregravid preparation as the main method of preventing undeveloped pregnancy

L.V.Tkachenkoe, T.I.Kostenko, T.V.Skladanovskaya, E.A.Khomich

Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. 400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh bortsov, d. 1 [email protected]

Abstract

How to make a pregravid women with the stood pregnancy in the anamnesis is the key to success in the fight against miscarriage. The testing outside of pregnancy, the identification of reasons for stopping a previous gestation, adherence to medical recommendations in the programme of preparation for future conception and implantation is a required step in the management of women who have had non-developing pregnancy. Periconceptional prevention is effective only at its beginning 3 months before conception and in the early stages of development of the embryo and fetus (12 weeks).The purpose of the study was improvement profilakticheskih activities based on identified pathogenetic mechanisms of occurrence of missed abortion.

Aim of the study: to perfect the features of pregravid preparation for pregnant with undeveloping pregnancy in anamnesis on the basis of the educed nosotropic mechanisms of origin of this pathology, her intercommunication with a folats deficit.

Materials and methods. Research was conducted in a few stages. On the first stage retrospectively on the basis of analysis 90 hospital charts are educed the supposed risk factors. On the second stage the exposure of reliable risk and development of algorithms of prognostication of undeveloping pregnancy (factors was conducted in 2 groups — basic (90 pregnant with stopping beating pregnancy) and control (30 pregnant with normally aleak pregnancy). The methods of prophylaxis of this pathology offered in high-risk of origin of stopping beating pregnancy groups. One of them was application of folates, namely vitamin-mineral complex before and after conception. Results. On the basis of undertaken studies multifactor genesis of missed miscarriage was confirmed, and the basic etiologic factors of origin of this pathology are educed. Stopping beating of pregnancy at anomalous karyotype takes place for certain before (6.2±0.8 weeks) what at normal karyotype (8.7±1.2 weeks). Cross-correlation connection was set between frequency of development of chromosomal anomalies and level of homocysteine from MTHFR677TT, level correlation of Spirmena equaled 0.84 — direct cross-correlation connection. As a result of undertaken a study one of methods of preparation application of folates offered in a kind vitamin-mineral complex for 16 weeks to conception and 12 weeks after conception.

Conclusion. High-frequency of MTHFR677TT of heterogeneous or homozygous carriers educed for women with undeveloping pregnancy. Application of folates is in a vitamin-mineral complex, can be one of the most effective methods in the prophylaxis of early reproductive losses. Key words: missed miscarriage, karyotype, inversion, duplication, aneuploidy, homocysteine, MTHFR677TT.

For citation: Tkachenko L.V., Kostenko T.I., Skladanovskaya T.V., Khomich E.A. Pregravid preparation as the main method of preventing undeveloped pregnancy. Gynecology. 2018; 20 (4): 45-47. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.45-47

В структуре ранних репродуктивных потерь одно из лидирующих мест отводится неразвивающейся беременности (НБ) [1-3]. Каждый день во всем мире регистрируется примерно 7500 спонтанных выкидышей, каждая 5-я желанная беременность в России заканчивается потерей, поэтому данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Частота НБ возросла в 6 раз, достигнув 15-20% среди всех спонтанных прерываний, и в настоящее время данный показатель тенденции к снижению не имеет [4].

Одной из ведущих причин НБ ранних сроков принято считать спонтанное прерывание развития эмбриона с хромосомным дисбалансом (генетический фактор). До 80% НБ в I триместре связано с различной геномной патологией родителей и плода [5, 6]. Так, в первые 6-7 нед беременности аномальный кариотип находят в 60-75% случаях цитогене-тического исследования абортного материала, в 12-17 нед -20-25%, 17-28 нед — только в 2-7% случаях [7].

Знание кариотипа является одним из возможных методов профилактики хромосомной патологии у плода при

Таблица 1. Частота хромосомных аномалий при НБ ранних сроков беременности

Форма хромосомной аномалии Абсолютное число Аномальный кариотип, %

Несбалансированные структурные перестройки 3 6,7

Трисомия хромосомы 16 6 13,3

Трисомия хромосомы 22 12 26,7

Трисомия хромосомы 7 3 6,7

Моносомия по хромосомеХ 6 13,3

Полиплоидия 6 13,3

Мозаичные формы анеуплоидий 9 20

Всего 45 100

последующей беременности и выбора соответствующей прегравидарной подготовки — комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, результатом которых становится подготовка организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка.

Для профилактики пороков развития у плода придается огромное значение применению фолатов не только во время беременности, но и до ее наступления.

Фолаты, также называемые витамином В9, необходимы для процесса клеточного деления, и поэтому при дефиците этого микронутриента возникает гипергомоцистеинемия (ГГЦ), нарушается работа многих органов. При недостатке фолатов зачатие крайне неблагоприятно, впоследствии возникают гестационные осложнения, и высока вероятность неблагополучного перинатального исхода [4, 8, 9-11].

Цель исследования — усовершенствовать особенности прегравидарной подготовки у беременных с НБ в анамнезе на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения данной патологии, ее взаимосвязи с фолатным дефицитом.

Материалы и методы

Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе были выявлены основные предполагаемые факторы риска развития НБ на основе ретроспективного анализа 90 историй болезней гинекологических больных с НБ (основная группа). С целью выявления достоверных факторов риска и разработки клинико-анамнестических алгоритмов прогнозирования НБ, выявления групп риска на II этапе исследования проведено детальное изучение в 2 альтернативных группах: основную группу составили 90 беременных, находящихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ ВОКПЦ №2 (основная группа), у которых произошло прерывание беременности по типу неразвивающейся в I триместре, в группу сравнения вошли 30 беременных с нормально протекающей беременностью (группа контроля). При анализе с помощью анкетирования выяснялись предполагаемые факторы развития НБ, проводилось ультразвуковое исследование, абортный материал изучался микроскопом исследовательского уровня Axio Imager Z2 c программным обеспечением для кариотипиро-вания (хромосомного анализа), который позволяет выявлять хромосомную патологию. Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (QFH-метод), в некоторых случаях для молекулярно-цитогенети-ческой диагностики мозаицизма применяли метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), основанный на использовании хромосомоспецифичных ДНК-проб. Также

осуществлялся анализ содержания гомоцистеина (ГЦ) в крови всех исследуемых женщин.

В группах риска возникновения замершей беременности были предложены методы профилактики данной патологии. Одним из них являлось применение фолатов, а именно витаминно-минерального комплекса (ВМК) до и после зачатия.

Результаты

На основании проведенных исследований подтвержден мультифакторный генез НБ, выявлены основные этиологические факторы возникновения данной патологии. Возраст исследуемых был практически одинаков и равнялся 2б±2,8 года, из них первобеременных было 50 (55,5% в основной) и 15 женщин (50% в группе сравнения), у повторно беременных имелись случаи замершей беременности в анамнезе: у 16 (17,7%) женщин в основной и 4 (13,3%) — в группе сравнения. В основной группе проводилось цитогенетиче-ское исследование абортного материала в 100% случаях, аномальный кариотип обнаружен у первобеременных в 82%, при повторных беременностях выявляется только в 24% (табл. 1).

Почти в 50% случаев при НБ выявляется трисомия хромосом, на втором месте — анеуплоидии. Причем с увеличением возраста матери данная патология только растет. Случаи полиплоидии и моносомии Х, напротив, уменьшаются с материнским возрастом. Регулярная моносомия Х в нашем исследовании была определена в 13,3%, что также соответствует данным литературы [2, 5].

Четко обнаружено преобладание женского пола плодов -51 (77,2%) случай — по всем хромосомным аномалиям. Замирание беременности при аномальном кариотипе происходит достоверно ранее (6,2±0,8 нед), чем при нормальном кариотипе (8,7±1,2 нед).

В 80% случаев проводился анализ на ГЦ у женщин, при его повышении исследовалось носительство генотипа MTHFR677TT — гетерогенное или гомозиготное.

При исследовании мутация гена MTHFR (мутантный аллель MTHFR677T) выявлена у 32,0% пациенток: у 25,0% — гетерозиготное носительство мутантного гена, 7,0% — гомозиготное. Было проведено изучение взаимосвязи уровня ГЦ крови и мутации гена MTHFR. С учетом референтных значений для данной лаборатории выделена легкая степень ГГЦ — от 12 до 15 мкмоль/мл. Средний уровень ГЦ в исследуемой группе составил 10,2±0,63 мкмоль/л, повышение выявлено у 35% пациенток. Тяжелая степень ГГЦ отмечена у 7%, что соответствовало гомозиготному носитель-ству мутации гена MTHFR. Умеренная степень — у 25% больных, легкая степень диагностирована у 64%. Средний уровень ГЦ у пациенток как со спорадическим выкидышем, так и при привычном невынашивании не превышал нормативных значений (8,6±0,49 и 10,5±0,92 мкмоль/мл; р<0,05). Однако ГГЦ достоверно чаще встречалась у женщин со спорадическим прерыванием беременности при прочих одинаковых условиях.

Была установлена корреляционная связь между частотой развития хромосомных аномалий в абортном материале при НБ и уровнем ГГЦ, коэффициент корреляции Спир-мена равнялся 0,84 — прямая корреляционная связь.

В результате проведенного исследования одним из методов прегравидарной подготовки было предложено применение фолатов в виде ВМК за 16 нед до зачатия и 12 нед после (табл. 2).

У 80% беременных, принимавших в качестве преграви-дарной подготовки и в течение 12 нед после зачатия ВМК, осложнений в I триместре не было. В 20% случаев у жен-

Таблица 2. Применение ВМК в качестве прегравидарной подготовки у женщин с НБ в анамнезе

Степень ГГЦ За 16 нед до беременности (n=25) За 16 нед до беременности 12 нед беременности(n=24) 12 нед беременности

абс. % абс. %

Легкая 6 24 8 33,3

Средняя 9 36 3 12

Тяжелая 4 16 0 0

46 ГИНЕКОЛОГИЯ 2018 | ТОМ 20 | №4

щин, использующих ВМК, зафиксированы явления угрозы прерывания беременности, после проведенного лечения беременности прогрессировали. Неблагоприятный исход был только в одном случае, когда диагностирована повторная замершая беременность в сроке 10 нед. ГГЦ легкой степени обнаружена только в одном случае (4% от всех женщин в группе контроля), в 12 нед гестации повышенного уровня ГЦ в крови в группе контроля не было обнаружено.

Вывод

Зафиксирована высокая частота MTHFR677TT гетерогенного или гомозиготного носительства у женщин с НБ. Применение фолатов в ВМК может являться одним из наиболее эффективных методов в профилактике ранних репродуктивных потерь.

Литература/References:

1. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. ЭКАйлама-зяна, ВИКулакова, ВЕРадзинского, ГМ.Савельевой. М: ГЭОТАР-Медиа, 2014./ Akusherstvo. Nacionalnoe rukovodstvo. Pod red. EKAj-lamazyana, VIKulakova, VERadzinskogo, GMSavelevoj. M: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]

2. Галина ТВ,Добрецова ТА Беременная XXI века: трудно как никогда. Информационный бюллетень. Под ред. ВЕРадзинского. 2015 / Galina T.V., Dobrecova TA Beremennaya XXI veka: trudno kak ni-kogda. Informacionnyj byulleten. Pod red. VERadzinskogo. 2015 [in Russian]

3. Громова OA, Торшин ИЮ, Тетруашвили НК, Лисицына ЕЮ. Систематический анализ взаимосвязи витаминов и пороков развития. Акуш. и гинекол. 2012./Gromova OA, Torshin IYu, Tetruash-vili NK, Lisicyna EYu. Sistematicheskij analiz vzaimosvyazi vitaminov i porokov razvitiya. Akush. iginekol. 2012. [in Russian]

4. Доброхотова ЮЭ., Озерова РИ, Джобаева ЭМ. Неразвивающаяся беременность. Тромботические и клинико-иммунологические факторы.М, 2010./ Dobrohotova YuE, Ozerova RI, Dzhobaeva EM. Nerazvivayushayasya beremennost. Tromboticheskie i kliniko-immu-nologicheskiefaktory. M, 2010. [in Russian]

5. Ворсанова СГ, Дышева НМ., Никифорова O.K. и др. Цитогенети-ческие особенности хориона при неразвивающейся беременности. Акуш. и гинекол. 2014; 2./ Vorsanova S.G., Dysheva N.M., Nikifo-

rova OK. i dr. Citogeneticheskie osobennosti horiona pri nerazvivay-ushejsya beremennosti. Akush. iginekol. 2014; 2 [in Russian]

6. Preedy VR. B vitamins and folate chemistry, analysis, function and effects. London: RSC, 2013.

7. Ворсанова СГ, Юров ЮБ, Чернышов ВН. Медицинская цитогене-тика. Учебное пособие.М.:МЕДПРАКТИКА-М, 2006./Vorsanova S.G, Yurov YuB, Chernyshov VN. Medicinskaya citogenetika. Uchebnoe po-sobie.M.:MEDPRAKTIKA-M, 2006. [in Russian]

8. Доброхотова ЮЭ, Джобава ЭМ., Озерова РИ. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010./Dobrohotova YuE, Dzho-bava EM., Ozerova RJ. Nerazvivayushayasya beremennost. M: GEO-TAR-Media, 2010. [in Russian]

9. МАРС: Неразвивающаяся беременность, Status Praesens, 2015. / MARS: Nerazvivayushayasya beremennost, Status Praesens, 2015. [in Russian]

10. Andrew Ceisell Primary prevention of malformations: polivitamins or folacin. J Med Sci 200411. Doerfler W, Boem P. DNA methylation: development, genetic disiesis and

cancerBerlin. Springer, 2014.

12.Новиков ЕИ., Рухляда НН., Глуховец НГ. Неразвивающаяся беременность первого триместра. Современные аспекты клинико-морфологической диагностики и лечения. Пособие для врачей. СПб.: НИИ скорой помощи им. ИИДженелидзе, 2012./Novikov EI, Ruhlyada N.N., Gluhovec N.G. Nerazvivayushayasya beremennost per-vogo trimestra. Sovremennye aspekty kliniko-morfologicheskoj diagno-stiki i lecheniya. Posobie dlya vrachej. SPb: N11 skoroj pomoshi im. IIDzhenelidze, 2012. [in Russian]

13.Радзинский ВЕ, Димитрова ВИ, Майскова ИЮ. Неразвивающаяся беременность.М: ГЭОТАР-Медиа, 2009./ Radzinskij VE, Di-mitrova V.I., Majskova I.Yu. Nerazvivayushayasya beremennost. M.: GEOTAR-Media, 2009- [inRussian]

14.Kim M, Hong S et al. Homocysteine, folate and pregnancy outcome. J Obstent Gynaecol 2012.

15.Mascarenhas M, Habeebullah S, Srihar M. Revisiting the role of first trimester homocysteine as an index of maternal andfetal outcome. J Pregnancy 2014.

16. O’Donnell M. Why doctors don’t read research papers? Scientific papers are not written to disseminate information. BMJ 2005; 330:256.

17.Suzomori N. Genetic factors as a cause of miscarriage. Curr Med Сhem 2010; 17.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ткаченко Людмила Владимировна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: [email protected] Костенко Татьяна Ивановна — канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ Складановская Татьяна Валерьевна — канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ Хомич Елена Анатольевна — аспирант каф. акушерства и гинекологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ

Почему беременность при ЭКО с замороженными эмбрионами увеличивает риск преэклампсии?

(Hero Images, Getty Images)

Для женщин, которые используют экстракорпоральное оплодотворение, чтобы забеременеть, особенно тех, кто добился успеха при переносе замороженных эмбрионов, недавние исследования показали, что у них повышенный риск преэклампсии, осложнений беременности и серьезной крови. состояние давления.

Теперь академические исследователи, возможно, выяснили, почему.

«Многие сообщили о более высокой частоте преэклампсии у тех, кто перенесли замороженные эмбрионы, но без каких-либо объяснений.Теперь мы думаем, что у нас есть объяснение — у них нет желтого тела », — сказал доктор Кирк Конрад, соавтор исследования, опубликованного в понедельник в журнале Американской кардиологической ассоциации Гипертония .

Желтое тело — это совокупность клеток, которые образуются в яичнике после овуляции. Он производит несколько гормонов, которые помогают поддерживать беременность и адаптироваться к ней.

Женщины, которым переносится замороженный эмбрион — все более широко используемый вариант фертильности — обычно делают это в рамках «запрограммированного цикла», включающего медикаментозное подавление репродуктивных гормонов, что в конечном итоге предотвращает развитие желтого тела.

Один из способов предотвратить это — вместо этого для женщин пройти «модифицированный» естественный цикл, который позволит развиваться желтому телу, — сказал Конрад, профессор кафедры физиологии и функциональной геномики, а также акушерства и гинекологии Университета Флориды.

Исследователи обнаружили, что частота преэклампсии достигла 12,8% у женщин, получавших замороженные эмбрионы в рамках запрограммированного цикла без желтого тела, по сравнению с 3,9% среди женщин, перенесших замороженные эмбрионы в рамках модифицированного естественного цикла с желтым телом.

Женщинам без желтого тела не хватает релаксина, одного из гормонов, которые они вырабатывают во время беременности. Гормон помогает расслабить кровеносные сосуды, среди прочего, сказал доктор Афшан Хамид, кардиолог и акушер из группы высокого риска, который не участвовал в исследовании.

Женщины, которым не хватает релаксина, «подвергаются высокому риску, потому что их кровеносные сосуды могут оставаться жесткими, как показано в исследовании, особенно аорта», — сказал Хамид, профессор кардиологии, акушерства и гинекологии Калифорнийского университета в Ирвине.

«Исследователи предполагают, что релаксин может играть роль в тех жестких сосудах, которые (часто) встречаются на ранних сроках беременности, и что на более поздних сроках беременности это приводит к преэклампсии», — сказала она. «Но есть много других гормонов, присутствующих в системе, которые вызывают сужение или расширение кровеносных сосудов, и у нас нет никаких данных об этих вазоактивных типах гормонов в этом исследовании».

Конрад согласился, что исследование обеспечивает только связь между отсутствием желтого тела, отсутствием релаксина и усилением преэклампсии, а не прямую связь.«Желтое тело производит множество продуктов, о которых мы не знаем, которые также могут иметь важное значение», — сказал он.

Тем не менее, Конрад назвал результаты «убедительными».

Он сказал, что соавтор исследования доктор Валери Бейкер разрабатывает рандомизированное клиническое испытание для изучения переноса замороженных эмбрионов в естественном или модифицированном естественном цикле с желтым телом по сравнению с запрограммированным циклом без желтого тела.

Перенос свежих эмбрионов сопряжен с повышенным риском для младенцев с низкой массой тела при рождении и маленьких для своего гестационного возраста, — сказал Конрад.Перенос замороженных эмбрионов, похоже, снижает эти риски, но увеличивает риск преэклампсии.

«Я думаю, что способ решить всю эту проблему — это перенести замороженный эмбрион в модифицированный естественный цикл или в конечном итоге заменить отсутствующие факторы лютеинового тела», — сказал он. «Это было бы хорошим решением, но, очевидно, необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем что-либо будет сделано».

Если у вас есть вопросы или комментарии по поводу этой истории, пишите на [email protected].

Синдром гиперстимуляции яичников при переносе замороженных-размороженных эмбрионов: отчет о редком случае | BMC «Беременность и роды»

В этом случае мы сообщили, что СГЯ возникла у пациентки с переносом замороженных и размороженных эмбрионов цикла ЗГТ в сочетании с дизиготной дихорионической диамниотической триплетной беременностью.СГЯ — частое сложное ятрогенное осложнение, возникшее после вмешательства человека. Патологический механизм СГЯ до сих пор неясен. Одна общепринятая гипотеза состоит в том, что увеличение проницаемости капилляров вызывает утечку жидкости в третью лакуну, вызывая систематические гемодинамические изменения [9]. Основные факторы влияния СГЯ включают возраст, ИМТ, аллергию, этиологию бесплодия, типы стимулирующих препаратов, дозировку гонадотропина, экзогенный ХГЧ, реакцию на стимуляцию овуляции, количество фолликулов, добавление лютеина и частоту наступления беременности [10].Профилактика и раннее распознавание СГЯ важны для обеспечения безопасности пациентов. В этом случае, несмотря на то, что использовалась стимуляция гонадотропинами низкими дозами, было собрано 20 ооцитов. Чтобы снизить риск тяжелого СГЯ, все подходящие эмбрионы были криоконсервированы, а перенос бластоцист был отложен. Когда мы планировали провести FET, уровень гормонов вернулся к норме, и оба яичника были спокойны. Случайно СГЯ может быть связано со спонтанным овуляторным циклом, как в некоторых случаях. Однако в нашем случае не было доказательств того, что какие-либо фолликулы развивались в соответствии с изображениями ультразвукового сканирования во время цикла замещения гормонов.СГЯ при спонтанной беременности — очень редкое явление, и этиопатогенез изучен недостаточно. De Leener et al. [11] предложили классификацию, основанную на трех различных патофизиологических механизмах, ответственных за возникновение спонтанного синдрома СГЯ. Тип I был связан с мутацией гена рецептора ФСГ, которая могла вызвать рецидивирующий спонтанный СГЯ. Тип II был вторичным по отношению к высокому уровню ХГЧ при многоплодной беременности, который был наиболее частым. А тип III был связан с гипотиреозом.В нашем случае у этой пациентки был высокий уровень ХГЧ и тройная беременность, у нее был тяжелый СГЯ с признаками гемоконцентрации, олигурии и напряженного асцита. Ее состояние было успешно вылечено с помощью MFPR и внутривенной инфузионной терапии [12]. Кроме того, мы заметили, что скорость образования бластоцист была низкой (только 2 бластоцисты образовались на 5-е сутки после оплодотворения из 13 зигот). Все 13 эмбрионов получили оценку IV на 3-й день после оплодотворения, вероятно, из-за ее некачественных яиц или по необъяснимым причинам.Эмбрионы IV степени не подходят для прямой трансплантации из-за низкого потенциала развития. Скорость образования бластоцист для эмбрионов низкого качества составила 14,1–28,4% по данным, опубликованным в 2017 г. [13].

В настоящее время растущее использование АРТ привело к увеличению числа беременностей тройней [14]. Хотя были приняты некоторые меры по ограничению числа перенесенных эмбрионов до двух, все еще существует относительная доля троек со смешанным хорионизмом, поскольку один из двух перенесенных эмбрионов может разделиться [15].В целом, моноамниотическая многоплодная беременность встречается редко и происходит, когда одна оплодотворенная яйцеклетка делится между 7 и 13 днями после оплодотворения [16]. Обнаружение хорионичности необходимо. В нашем случае две бластоцисты были перенесены в матку пациентки. При первом сканировании мы не обнаружили дихорионическую диамниотическую тройную беременность, возможно, потому, что она была слишком маленькой, чтобы ее можно было различить. Дихориальная диамниотическая тройная беременность была диагностирована примерно на 8 неделе беременности. Данные показали, что многоплодная беременность сопряжена с высоким риском тяжелых преждевременных родов, в то время как MFPR может снизить риск преждевременных родов и тяжелого СГЯ [17, 18].Кроме того, многоплодная беременность монохориальной двойней сопряжена с дополнительными осложнениями из-за уникальной ангиоархитектуры плацентарного ложа [19]. Когортное исследование показало, что сокращение многоплодной беременности с трех до одной заметно снижает риск тяжелых преждевременных родов [20].

При обращении к пациентам с симптомами СГЯ и в то же время без индукции овуляции в анамнезе клиницисты могут принять неправильное решение, например лапаротомию, из-за подозрения на карциному яичников [21].У нашего пациента развился тяжелый СГЯ после переноса замороженных-размороженных эмбрионов. После MFPR и поддерживающего лечения все симптомы исчезли. Фактором индукции СГЯ в нашем случае может быть многоплодная беременность. Таким образом, можно ожидать, что однократный перенос бластоцисты снизит частоту СГЯ и принесет пользу пациентам.

Границы | Исходы беременности после переноса замороженных-размороженных эмбрионов при отсутствии желтого тела

Введение

За последние два десятилетия количество зарегистрированных методов лечения вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) постоянно увеличивалось на 5.С 1997 по 2016 гг. Рост в Европе в 3 раза, в США — в 4,6 раза (1).

Среди методов лечения АРТ перенос замороженных эмбрионов (FET) играет все более важную роль (2), при этом скорость доставки на перенос эмбрионов в циклах оттаивания уже много лет превышает таковую в свежих циклах в США, Австралии и Новой Зеландии (1). Обычно используемые протоколы цикла для подготовки эндометрия к FET включают естественные циклы (чистые или модифицированные), стимулированные циклы (с индукцией овуляции) и запрограммированные циклы (с гормональной заменой), из которых первые два варианта подразумевают желтое тело (CL) наличие — в противоположность последнему с отсутствием ХЛ (2).Из этих трех вариантов полевой транзистор в запрограммированном цикле является наиболее часто применяемым протоколом (3), например, в Германии его доля составляет 75%.

Возрастающая роль FET заставляет задуматься о том, какой протокол цикла является наиболее полезным и безопасным с точки зрения исходов как для матери, так и для новорожденных. Несколько исследований предполагают более высокую частоту неблагоприятных исходов для матери, например, гипертензивных расстройств беременности (ГПБ) (4–10), преэклампсии с преждевременными родами (10), послеродового кровотечения (11) и неблагоприятных исходов для новорожденных, e.g., большой для гестационного возраста (LGA), вес при рождении (5, 8, 12–14), послеродовые роды, макросомия (8, 12) и перинатальная смертность (14), при беременности, возникшей в результате FET, по сравнению с переносом свежих эмбрионов и спонтанными концепции.

Однако причины этого до сих пор неизвестны. Недавние исследования предполагают связь между отсутствием ХЛ и конкретными исходами для матери и новорожденного, такими как макросомия (15), послеродовые роды (16), HDP (2), послеродовые кровотечения (15-17) и частота кесарева сечения (15, 16, 18–20).

В запрограммированных циклах происходит замена эстрадиола и прогестерона, что не относится к другим вазоактивным продуктам, обычно продуцируемым CL, таким как релаксин и фактор роста эндотелия сосудов (21, 22). Недавние результаты показывают, что они играют решающую роль в физиологической подготовке к беременности и адаптации к ней, например, сердечно-сосудистые и почечные изменения у матери на ранних сроках беременности (23–26), регуляция функции эндометрия (23), подготовка к имплантации (27), и начальная плацентация (21).Нарушения или отсутствие этих процессов были связаны с более высоким риском развития неблагоприятных исходов беременности, таких как преэклампсия (23, 25, 27, 28).

Дальнейшие исследования причинно-следственных связей между числом CL при зачатии могут в конечном итоге повлиять на широко используемые протоколы АРТ, потенциально приводя к снижению риска неблагоприятных исходов для матери и новорожденного. Таким образом, мы провели ретроспективное исследование, направленное на оценку материнских и неонатальных исходов после FET в многоцентровой когорте, чтобы изучить потенциальную связь между отсутствием CL и неблагоприятными исходами беременности.

Материалы и методы

Участников

Это ретроспективное исследование включало информацию обо всех циклах FET, проведенных с июня 1997 года по ноябрь 2019 года в трех немецких центрах фертильности. В период с января по октябрь 2019 г. с женщинами, у которых известно, что роды живы из аутологичных яйцеклеток после FET, первоначально связывались с по телефону или с по электронной почте . После предоставления информированного согласия участники согласились на разглашение медицинских записей родильными домами и заполнили анкета.Опрос включал 16 вопросов о родильных домах, характеристиках матери, лечении бесплодия, интересующей беременности и предыдущих беременностях. Данные обследования послужили необходимой предпосылкой для запроса медицинских записей из соответствующих родильных домов. Эта процедура также позволила сравнить ответы на опрос и информацию из медицинских записей, а также распределение между участником и родильным отделением. Напоминание было отправлено через 4 недели в случае отсутствия ответа.Участие в опросе было онлайн с использованием программного обеспечения SoSci Survey (версии 3.1.04 и 3.2.00) или по запросу по почте . Участники были сгруппированы в соответствии с отсутствием или присутствием CL: те, кто после FET в запрограммированном цикле (с гормональной заменой) были отнесены к когорте 0 CL, а те, кто после FET в естественном цикле (чистом или модифицированном) или FET в стимулированном цикле. (индукция овуляции с использованием низких доз гонадотропинов) были отнесены к когорте ≥1 CL.

Протоколы подготовки эндометрия

Выбор протокола подготовки эндометрия зависел от предпочтений врача или центра и характеристик пациента.Подготовка эндометрия к протоколу запрограммированного цикла включала вагинальное ультразвуковое исследование на 2 или 3 день менструального цикла и введение 4–6 мг эстрадиола валерата перорально в день. Дозу увеличивали на 2–4 мг в сутки, если толщина эндометрия не достигала ≥7 мм на 10–12 день менструального цикла. Когда толщина эндометрия достигала ≥7 мм, трансформацию эндометрия вызывали вагинальным введением 600 мг прогестерона ежедневно. Пероральный прием эстрадиола валерата и вагинального прогестерона продолжался до 10–12 недель беременности.У женщин, использующих режим естественного цикла, развитие доминантного фолликула контролировалось вагинальным ультразвуком и анализом сывороточного эстрадиола и лютеинизирующего гормона (ЛГ) до тех пор, пока овуляция не была вызвана подкожной инъекцией хориогонадотропина человека (ХГЧ) всем участникам, кроме одного. Вагинальный прогестерон для поддержки лютеиновой фазы вводился в дозе 200–300 мг в сутки. Подготовка эндометрия в стимулированном цикле начиналась после вагинального УЗИ с ежедневной инъекцией фолликулостимулирующего гормона (37.5–75 МЕ) на 3-5 день менструального цикла для индукции овуляции. Доза была скорректирована в зависимости от ИМТ, предыдущего ответа яичников и овариального резерва. Рост фолликулов контролировали с помощью вагинального УЗИ, анализа эстрадиола в сыворотке и анализа ЛГ. Подкожный ХГЧ вводился, когда размер доминантного фолликула достиг 17 мм. Поддержка лютеиновой фазы в стимулированных циклах соответствовала таковой для (модифицированных) естественных циклов и продолжалась до 10–12 недель беременности.

Результаты

Информация о демографических характеристиках и лечении бесплодия была извлечена из соответствующих медицинских карт клиник по лечению бесплодия, сведения о родах, перинатальном и перинатальном курсе — из медицинских записей, запрошенных из больницы, в которой участники рожали своих детей.

Первичным исходом для матери была частота гипертензивных расстройств во время беременности с учетом действующих национальных (29) и международных определений (30), включая гестационную гипертензию, преэклампсию, эклампсию или HELLP-синдром. Вынесение диагноза проводилось вслепую, например, без учета информации о соответствующей исследуемой группе, квалифицированным акушером. Вторичными материнскими исходами были частота послеродовых кровотечений, осложнений, связанных с плацентой (приросшая плацента, задержка плаценты или предлежание плаценты), гестационный диабет и частота кесарева сечения.

Неонатальные исходы: преждевременные роды (роды <37 гестационных недель), низкий (<2500 г) и очень низкий вес при рождении (<1500 г), макросомия (> 4000 г), малый для гестационного возраста (SGA) (<10-й перцентиль), LGA (> 90-й процентиль), неонатальная заболеваемость (например, желтуха, инфекция, сепсис, детский респираторный дистресс-синдром и гипогликемия), госпитализация в отделение промежуточной медицинской помощи (ОИТ) или отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и серьезные врожденные дефекты.

Статистический анализ

Распределение данных проверялось с помощью теста Шапиро-Уилка.Описательная статистика представлена числом ( n ) и процентами для категориальных переменных, а также средним и стандартным отклонением или медианным и межквартильным размахом для непрерывных переменных.

Тест Стьюдента t или критерий Манна-Уитни были выполнены для выявления значимых различий между средними значениями двух непрерывных переменных. Хи-квадрат (χ ²) или точный критерий Фишера были выполнены для проверки значительных различий в пропорциях категориальных переменных между двумя группами.

Анализ многомерной логистической регрессии и многомерной линейной регрессии был проведен для расчета грубого (OR) и скорректированного отношения шансов (AOR), а также коэффициента B с 95% доверительным интервалом (CI) для исходов у матери и новорожденного. Были внесены поправки на влияние следующих факторов риска, которые являются хорошо известными факторами риска для исследуемых исходов: возраст> 40 лет, нерожание, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или ановуляция, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ), перенос> 1 эмбриона. (для материнских исходов) и пола ребенка, нерожания, HDP, осложнений, связанных с плацентой, курения во время беременности и гестационного диабета (для неонатальных исходов).

Для сравнения ответов на опрос и подтвержденных диагнозов мы указываем разницу в распространенности. Функция Каппа Коэна использовалась для расчета соответствия между ответами на опрос и подтвержденными диагнозами.

Выводная статистика используется в описательной манере. Согласно подходу Фишера значения p интерпретируются как метрическая мера свидетельства против соответствующей нулевой гипотезы. Таким образом, не определялся глобальный уровень значимости и не применялась поправка на множественность.Однако значения p <0,05 считались статистически значимыми. Все анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SPSS, версии 26 и 27.

Результаты

Участников

В период с 1997 по 2019 год во всех трех участвующих клиниках по лечению бесплодия было проведено 8 700 FET. Это привело к 1131 задокументированному рождению живого ребенка. Из этой группы 260 женщин были исключены из-за многоплодия и 24 из-за отсутствия контактных данных. Когорта контактированных людей насчитывала 847 человек, из которых 612 были исключены из-за неудачного контакта, отказа от участия или отсутствия ответа на опрос.Среди 235 завершенных опросов и информированного согласия, частично включающего информацию о различных беременностях, было получено 238 подходящих беременностей. В 56 случаях нам не удалось получить доступ к медицинским записям участников. Конечное число одноплодных живорождений после FET с аутологичными ооцитами, включенными в исследование, составило 182, из которых 114 (62,6%) были выполнены в отсутствие CL (запрограммированные циклы FET) и 68 в присутствии CL [22 (12,1%). %) в циклах естественного полевого транзистора и 46 (25,3%) в циклах стимулированного полевого транзистора].Эти данные представлены на блок-схеме исследования (дополнительный рисунок 1).

По классификации клиник по лечению бесплодия, 43 (23,6%) участников лечились в центре 1, 107 (58,8%) в центре 2 и 32 (17,6%) в центре 3. Показатели ответов участников на опрос значительно различались. между тремя клиниками репродуктивной медицины — 82,1% ответов пациентов, перенесших перенос эмбрионов в центре 1, 69,4% в центре 3 и 60,3% в центре 2 ( p = 0,006).

Исходные данные и характеристики истории болезни

В таблице 1 представлены исходные данные и характеристики анамнеза участников. Такие характеристики, как возраст, индекс массы тела (ИМТ), равенство, этническая принадлежность участников и партнеров, курение и употребление алкоголя во время беременности, история HDP во время предыдущих беременностей и ранее существовавшие сопутствующие заболевания были сопоставимы между обеими группами. В когорте 0 CL мужское бесплодие возникало чаще, в то время как в группе ≥1 CL большее количество участников испытали повторную потерю беременности или было перенесено более одного эмбриона.

Таблица 1 . Исходные данные и характеристики истории болезни ^a.

Исходы по материнской линии

После внесения поправок на возможные искажающие факторы, FET в отсутствие CL был связан с более высоким риском HDP (aOR 5,56, 95% CI, 1,12–27,72) по сравнению с FET с CL. Не было различий в частоте послеродового кровотечения, связанных с плацентой осложнений, гестационного диабета и частоты кесарева сечения (Таблица 2) или в частоте подтипов преэклампсии в отношении начала и тяжести заболевания (Таблица 3).

Таблица 2 . Материнские исходы одноплодных родов после переноса замороженных-размороженных эмбрионов при отсутствии (0 CL) или наличии (≥ 1 CL) желтого тела ^a.

Таблица 3 . Подтипы преэклампсии при одноплодных родах после переноса замороженных-размороженных эмбрионов в отсутствие (0 CL) или при наличии (≥ 1 CL) желтого тела ^a.

Неонатальные исходы

Не было различий в исходах новорожденных в отношении преждевременных родов, низкой и очень низкой массы тела при рождении, макросомии, массы тела при рождении SGA, массы тела при рождении LGA, неонатальной заболеваемости, поступления в отделение интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии и серьезных врожденных дефектов между двумя когортами (таблица 4).Новорожденные, зачатые в отсутствие КЛ, были в среднем на 183 г тяжелее по сравнению с новорожденными при наличии КЛ (3510 г ± 608 г против 3327,5 г ± 735 г; p = 0,03). То же самое относится к процентилю массы тела при рождении со средней разницей 9, представляя более высокие значения для детей, рожденных в когорте 0 CL, по сравнению с детьми, рожденными в группе ≥ 1 CL (51,5 ± 41% против 42,5 ± 42%, p = 0,02) (таблица 4). После корректировки на возможные факторы, влияющие на факторы, отсутствие CL было значимым предиктором более высокой массы тела при рождении (скорректированный коэффициент B 179.74, 95% ДИ 13,03 — 346,44) и более высокие процентили массы тела при рождении (скорректированный коэффициент B 10,23, 95% ДИ, 2,28 — 18,40) (Таблица 5). На рисунке 1 показаны значения массы тела при рождении, построенные на контрольных кривых массы тела при рождении здорового населения Германии с поправкой на гестационную неделю и пол (31). В субанализе процентили веса при рождении и веса при рождении были выше у новорожденных женского пола, но не новорожденного мужского пола в когорте 0 CL, чем в когорте ≥1 CL ( p = 0,02) (Таблица 4). Женский пол был значимым предиктором более высокой массы тела при рождении (скорректированный коэффициент B 267.35, 95% ДИ 53,64–481,07) и более высокие процентили массы тела при рождении (скорректированный коэффициент B 17,85, 95% ДИ 5,90–29,80) в когорте 0 CL по сравнению с когортой ≥1 CL (таблица 6).

Таблица 4 . Неонатальные исходы при одноплодных родах после переноса замороженных-размороженных эмбрионов при отсутствии (0 CL) или наличии (≥ 1 CL) желтого тела ^a.

Таблица 5 . Неонатальный исход (приблизительный и скорректированный коэффициент B) для одиночных родов после переноса замороженных-размороженных эмбрионов в отсутствие ( n = 114) или присутствия ( n = 68) желтого тела.

Рисунок 1 . График массы тела при рождении новорожденных мужского и женского пола в зависимости от гестационной недели для переноса замороженных-размороженных эмбрионов при отсутствии (0 CL) или наличии (≥ 1 CL) желтого тела на немецких кривых нормальности.

Таблица 6 . Процентили массы тела при рождении и массы тела при рождении (общий и скорректированный коэффициент B) для одноплодных мужских и женских родов после переноса замороженных-оттаявших эмбрионов в отсутствие ( n = 114) или при наличии ( n = 68) желтого тела.

Сравнение ответов на опросы и подтвержденных диагнозов

В опрос были включены вопросы об осложнениях во время индексной беременности, например, возникновении гипертонии, преэклампсии, HELLP-синдрома, гестационного диабета или преждевременных родов. Согласно анкете, у 15 участников (8,2%) была диагностирована гипертензия во время беременности, у семи участников (3,8%) с преэклампсией, у пяти участников (2,7%) с HELLP-синдромом, у 19 участников (10,4%) участников с гестационным диабетом, 24 участники (13.2%) с преждевременными родами и 123 участника (67,6%) без ни одного из пяти диагнозов. Наибольшая разница в распространенности ответов на опрос и подтвержденного диагноза наблюдалась для гестационного диабета (1,7%) и отсутствия пяти диагнозов (-1,6%). Различия между ответами на опрос и подтвержденными диагнозами были минимальными для гипертонии (1,1%), преэклампсии (-0,6%), HELLP-синдрома (0,5%) и преждевременных родов (1,1%).

При сравнении ответов на опрос и подтвержденных диагнозов почти полное совпадение (Каппа Коэна) наблюдалось для преэклампсии (0.93), HELLP-синдром (0,87), гестационный диабет (0,92) и преждевременные роды (0,87). Согласие было справедливым с точки зрения гипертонии (0,38) и существенным с точки зрения отсутствия пяти диагнозов (0,80). Десять участников (16,9%) сообщили, что у них не было диагностировано одно из пяти осложнений, хотя мы обнаружили по крайней мере один из диагнозов в медицинских записях этих участников. Для получения дополнительной информации см. Таблицу 7.

Таблица 7 . Сравнение осложнений между ответами на опрос и подтвержденным диагнозом при рождении одиночного ребенка после переноса замороженных-размороженных эмбрионов.

Обсуждение

В нашем исследовании оценивалось влияние отсутствия CL в циклах FET на акушерские и неонатальные исходы в немецкой когорте, которая включала одиночные роды. Мы подтвердили более высокий риск развития HDP после FET без CL по сравнению с FET с наличием CL. Кроме того, процентили веса при рождении и веса при рождении были выше у детей, рожденных после зачатия без CL, по сравнению с детьми, рожденными после зачатия, у которых развивалась CL. Отсутствие CL было предиктором более высокого веса при рождении и процентилей веса при рождении, особенно у новорожденных девочек.

В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2017 году, сделан вывод об отсутствии четких доказательств того, что один протокол FET превосходит другой в отношении результатов клинической эффективности (32). Следовательно, решение, какой протокол выбрать, часто в основном зависит от предпочтений врача. Благодаря гибкому планированию, большое количество циклов полевого транзистора в настоящее время выполняется в режиме запрограммированного цикла.

Однако более поздние исследования показывают лучшие результаты в отношении клинических (19, 33–37), текущих (19, 33, 38–40) и живорождений (18, 19, 33, 34, 36–38, 40–40). 43) скорости в (модифицированных) естественных или стимулированных циклах полевого транзистора по сравнению с циклами, выполняемыми в искусственных условиях.Тем не менее, эти данные получены из разных популяций и качества, в основном из ретроспективных наблюдательных исследований, что требует осторожности при составлении выводов для клинической практики.

Вазоактивные продукты CL, которые присутствуют в (модифицированных) естественных и стимулированных циклах FET, имеют большое значение в адаптивных процессах кровообращения у матери на ранних сроках беременности. Недавние результаты показывают, что недостаток релаксина-2, как описано у пациентов с недостаточным развитием ХЛ (44), приводит к ослаблению повышения эластичности центральной артерии и более высокому риску преэклампсии (3).Наши результаты подтверждают эти данные, хотя наш первичный результат также включает HELLP-синдром и гестационную гипертензию в дополнение к преэклампсии в качестве одного итогового результата, так что эти модели нельзя полностью сопоставить. Однако, согласно нашей гипотезе, на частоту возникновения HDP в целом может повлиять отсутствие CL как следствие аналогичной патофизиологии, что демонстрируется тем фактом, что преэклампсия обычно определяется как новое начало или ухудшение гипертонии во время беременности (45), подразумевая, что гестационная гипертензия часто выступает в качестве предварительного условия.Следовательно, до 35% пациенток с гестационной гипертензией заболевают преэклампсией (46). Наши выводы о повышенном риске развития HDP согласуются с растущим объемом доказательств, накопленных в основном в обсервационных исследованиях, изучающих влияние различных протоколов FET на исходы у матери и новорожденного (15, 16, 20, 47–51).

Предыдущие исследования сообщают о более частом возникновении младенцев LGA и макросомии после запрограммированных циклов FET (16, 43, 48), в то время как мы обнаружили более высокий процентиль веса при рождении и веса при рождении после FET с отсутствием CL, а также отсутствие CL в качестве важного предиктора более высокого веса при рождении. и процентили массы тела при рождении.

Возможное объяснение нашего открытия — более низкий уровень эстрадиола во время подготовки FET по сравнению с циклами, включающими присутствие CL. В частности, в случае стимулированных циклов FET стимуляция яичников может привести к супрафизиологическому уровню эстрадиола (52). Несколько исследований показывают, что существует связь между этой специфической гормональной средой матери и более низким весом при рождении по сравнению с запрограммированными циклами FET (52–55). Кроме того, CL отображает основной источник эстрогена на ранних сроках беременности до тех пор, пока плацента не начнет выделять гормон примерно с девятой недели гестации (56), что демонстрирует еще одну причину более низких уровней эстрадиола у FET без CL.Обнаружение различий не только в весе при рождении, но и в процентилях веса при рождении с той же тенденцией к более высоким значениям в когорте 0 CL означает, что гестационный возраст при рождении не играет роли в этом исходе, но различия должны определяться другими факторами. В нашем исследовании женский пол был предиктором более высокого веса при рождении и процентиля веса при рождении в когорте 0 CL, что не было описано ранее. В последние годы несколько исследований показывают, что биологические различия между полами очевидны уже на ранних сроках беременности, включая различную экспрессию плацентарных генов, белков и микроРНК в неблагоприятных условиях (57).Другие отчеты привлекают внимание к дополнительным параметрам, которые могут повлиять на массу тела при рождении при беременностях с АРТ, такими как in vitro культура (58), перенос одного эмбриона (59), ИМТ отца (60) и толщина эндометрия (61), от некоторые из этих факторов не были включены в наше исследование. Однако O’Neill et al. сообщили, что хорошо известный связанный с полом дифференцированный рост после спонтанных зачатий очевиден, но не преувеличен при зачатиях после лечения ЭКО (62). Поэтому наше наблюдение зависимой от пола разницы в весе при рождении представляет особый интерес, а гипотеза о том, что отсутствие продуктов CL может способствовать более высокому весу при рождении у потомства женского пола, требует дальнейшего изучения.

Наше исследование не смогло продемонстрировать значительную разницу в частоте послеродовых кровотечений и связанных с плацентой осложнений между обеими группами, вероятно, из-за небольшого размера выборки. Однако в последнее время накопились исследования, подтверждающие связь между этими исходами и отсутствием КЛ (15, 16, 43). Поскольку приросшая плацента, а также аналогичные аномалии плаценты в основном возникают из-за недостаточности децидуализации, аномальной плацентации и васкуляризации, а также оксигенации тканей (63), отсутствие ХЛ может иметь аналогичную патофизиологическую последовательность, только с другим первичным запускающим событием, которое могло бы быть отсутствие критически важных продуктов CL в этом сценарии.Прогестерон регулирует предцидуализацию и децидуализацию, позволяя эндометрию преобразовываться в сильно васкуляризованную форму, что, опять же, является требованием для физиологической имплантации и процесса плацентации (64). Эстроген, релаксин и фактор роста эндотелия сосудов, среди других продуктов ХЛ, также вносят свой вклад в эти хорошо функционирующие процессы (21, 23, 27, 65). Следовательно, возможно, что отсутствие ХЛ может способствовать более высокому уровню осложнений, связанных с плацентой. Такие аномалии, как приросшая плацента, обычно соответствуют более высокой частоте послеродовых кровотечений (66), которые также чаще возникают после зачатия с отсутствием ХЛ, как упоминалось выше.

Сильные стороны и ограничения

Наше исследование имеет ряд ограничений, включая относительно небольшой размер выборки и разные размеры когорт. Эти факторы затрудняют надежное отображение статистических корреляций, особенно потому, что некоторые исходы, которые мы проанализировали, уже случаются редко. Тот факт, что мы не обнаружили значительно более высоких рисков для определенных исходов между двумя когортами, может быть связан с этим обстоятельством, хотя, тем не менее, существует заметная тенденция к более высокой частоте возникновения некоторых неблагоприятных исходов в группе 0 CL.Небольшой размер выборки также отражается в частично широких доверительных интервалах.

Другой ограничивающий параметр отображает ретроспективность исследования с присущей ему систематической ошибкой воспоминаний, заставляя нас полагаться на правильность ранее существовавших данных. Однако по сравнению с другими наблюдательными и регистрационными исследованиями, которые основывались на непроверенной информации о пациентах, мы смогли включить надежную информацию о важных параметрах, извлеченных из медицинских записей, что позволило нам скорректировать соответствующие факторы, влияющие на исследуемые результаты.

Часто ретроспективный дизайн исследования связан с риском систематической ошибки отбора, что в случае нашего исследования будет иметь наибольшее значение, когда оно применяется к протоколу FET. Однако в двух из задействованных клиник репродуктивной медицины в основном использовался один протокол FET (например, 93,5% участников, получавших лечение в центре 2, получали протокол запрограммированного цикла, 97,7% участников в центре 1 получали лечение в рамках стимулируемых циклов), что сводило к минимуму риск систематическая ошибка выбора, которая возникает, когда, например, пациенты с СПКЯ очень часто получают полевой транзистор в запрограммированных циклах.В нашем исследовании диагноз СПКЯ / ановуляция был представлен одинаково в обеих когортах. Тем не менее, некоторые диагнозы бесплодия, такие как мужское бесплодие или повторяющаяся потеря беременности, показали значительную разницу в их распределении, что могло быть вызвано различными стандартами диагностических процедур клиник по лечению бесплодия. Кроме того, мы сосредоточили наш сбор данных на респондентах и не анализировали характеристики не ответивших. Следовательно, мы не можем полностью гарантировать, что респонденты представляют собой репрезентативную выборку пациентов, и между этими группами могут существовать тонкие различия.

В нашем дизайне исследования рандомизация участников была невозможна, поэтому мы попытались уменьшить потенциальное влияние факторов, влияющих на исход, путем корректировок, сделанных в многофакторном регрессионном анализе.

Одной из сильных сторон нашего исследования является тот факт, что каждый первичный диагноз HDP проверялся вслепую опытным акушером. На этой основе были оценены значения анализов крови, образцов мочи и измерения артериального давления, которые были классифицированы по неделям беременности, что привело к точной и надежной классификации HDP.Во время этого процесса распределение когорт было слепым, что снизило риск систематической ошибки обнаружения. Проверка протокола цикла проводилась по той же схеме с оценкой приема лекарств каждым участником.

Кроме того, процент ответов участников варьировался от 82,1% от участников, ранее лечившихся в академическом центре, до 60,3% в одном из двух частных центров репродуктивной медицины. Эти показатели могли быть предвзятыми, возможно, из-за разной степени удовлетворенности лечением бесплодия или из-за того, что участники, проходившие лечение в двух центрах, имели менее личную связь с персоналом клиники репродуктивной медицины, которая отвечала за исследование и проводила его. набора, чем участников, которые проходили лечение бесплодия в этом учреждении.

Дополнительные вопросы касаются потенциальных связей между отсутствием ХЛ и более высокими показателями конкретных форм преэклампсии, например, преэклампсии с ранним началом (<34 недель беременности) и преэклампсии с тяжелыми проявлениями. В то время как одно предыдущее исследование предполагает, что отсутствие ХЛ было предиктором преэклампсии с тяжелыми проявлениями (3), это исследование не дает однозначных ответов о том, действительно ли отсутствие ХЛ оказывает значительное влияние на частоту возникновения этих подтипов, а также требует дальнейших исследований с более крупными размерами выборки.

Заключение

Мы сообщаем о более высоком риске HDP после FET при зачатиях без CL по сравнению с FET в циклах с присутствием CL. Кроме того, отсутствие CL было предиктором более высокого веса при рождении и процентилей веса при рождении. Наши результаты подтверждают существующие данные, предполагающие связь между отсутствием ХЛ и неблагоприятными исходами для матери, такими как HDP. На здоровье сердечно-сосудистой системы и физиологическую адаптацию матери во время беременности, вероятно, влияют вазоактивные продукты, выделяемые CL.Срочно необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие преимущества и недостатки различных протоколов цикла FET, чтобы оценить, какое лечение связано с лучшим исходом для матери и новорожденного, предпочтительно с использованием рандомизированного дизайна исследования.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом (институциональным наблюдательным советом) Ганноверской медицинской школы.Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

FW, LK и FV-H: сбор и интерпретация данных. FW, LK и YZ: анализ. FW и FV-H: составили проект для важного интеллектуального содержания. CS, DT, AC и TS: критически пересмотрены на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы одобрили версию для публикации, согласились нести ответственность за все аспекты работы, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и решены, и внесли существенный вклад в концепцию или дизайн. работы.

Финансирование

Это исследование было поддержано фондами Ганноверской медицинской школы, отделения акушерства и гинекологии.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают претензии их дочерних организаций или издателей, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или заявление, которое может быть сделано его производителем, не подлежат гарантии или одобрению со стороны издателя.

Благодарности

Мы благодарим всех женщин за участие и родильные дома за поддержку сбора данных.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.727753/full#supplementary-material

Список литературы

1.Де Гейтер С., Винс С., Калхаз-Хорхе С., де Музон Дж., Ферраретти А.П., Купка М. и др. 20 лет реестру Европейского Консорциума по мониторингу ЭКО: что мы узнали? Сравнение с реестрами из двух других регионов. Репродукция Человека . (2020) 35: 2832–49. DOI: 10.1093 / humrep / deaa250