Белок в моче при беременности 0 033: Белок в моче при беременности: нормы, причины повышения, лечение

Преэклампсия: основы практики, обзор, патофизиология

Патофизиология клинических проявлений преэклампсии

От 5 до 7% всех беременностей осложняются преэклампсией. В клинической картине преобладают протеинурия и артериальная гипертензия, поскольку основным органом-мишенью являются почки (гломерулярный эндотелиоз). Патогенез преэклампсии сложен; взаимодействуют многочисленные генетические, иммунологические факторы и факторы окружающей среды. Было высказано предположение, что преэклампсия является двухстадийным заболеванием (1). Первая стадия протекает бессимптомно и характеризуется аномальным развитием плаценты в течение первого триместра, что приводит к плацентарной недостаточности и выбросу избыточного количества плацентарного материала в кровоток матери. Это, в свою очередь, приводит ко второй, симптоматической стадии, когда у беременной женщины развиваются характерная гипертензия, почечная недостаточность и протеинурия, а также существует риск развития HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов), эклампсии и других побочных эффектов. поражение органов. В этом обзоре основное внимание уделяется патофизиологии стадий 1 и 2, а затем рассматривается возможность того, что изменения в растворимых ангиогенных факторах могут лежать в основе большей части патологического процесса.

Аномалии плацентации (стадия I)

На основании наблюдения, что единственным окончательным лекарством от преэклампсии является рождение плаценты, и что у женщин с пузырным заносом, при котором плацента развивается без плода, часто развивается тяжелая преэклампсия , разумно предположить, что плацента играет центральную роль в патогенезе заболевания.Патологическое исследование плацент при преэклампсии обычно выявляет плацентарные инфаркты и склеротические сужения артерий и артериол с характерной сниженной эндоваскулярной инвазией цитотрофобластами и неадекватным ремоделированием спиральных артериол матки (2). Хотя грубые патологические изменения не всегда наблюдаются в плацентах женщин с преэклампсией, плацентарные профили, включая аномальную допплерографию маточных артерий и морфологию плаценты, использовались для выявления подмножества из когорты женщин с высоким риском, у которых развивается синдром (3). ).Допплеровское исследование маточных артерий с оценкой индекса пульсации (PI) выявляет повышенное сосудистое сопротивление матки задолго до появления клинических признаков и симптомов (4,5). Кроме того, механическое сужение маточных артерий вызывает гипертензию, протеинурию и, у некоторых видов, гломерулярный эндотелиоз, подтверждая причинную роль плацентарной ишемии в патогенезе преэклампсии (6).

Плацентация млекопитающих требует интенсивного ангиогенеза для создания подходящей сети для снабжения плода кислородом и питательными веществами.Различные про- и антиангиогенные факторы вырабатываются развивающейся плацентой. Считается, что плацентарный ангиогенез нарушен при преэклампсии, о чем свидетельствует неспособность цитотрофобластов преобразоваться из более эпителиального в эндотелиальный фенотип, основываясь на исследованиях маркеров клеточной поверхности (6,7). В норме инвазивные цитотрофобласты подавляют экспрессию молекул адгезии, характерную для их эпителиального происхождения, и приобретают фенотип клеточно-поверхностной адгезии, типичный для эндотелиальных клеток, процесс, называемый псевдоваскулогенезом (7,8).При преэклампсии клетки цитотрофобласта не подвергаются этому переключению интегринов клеточной поверхности и молекул адгезии (5). Эта аномальная дифференцировка цитотрофобласта является ранним дефектом, который в конечном итоге может привести к ишемии плаценты. Другие продемонстрировали, что индуцируемый гипоксией фактор-1 активируется при преэклампсии, и предполагают, что он и его гены-мишени могут играть центральную роль в аномальном дифференцировочном фенотипе преэклампсии (9,10). Остается неясным, является ли это отсутствие конверсии цитотрофобластов в эндотелиальный фенотип у женщин с преэклампсией первичным или вторичным событием (11).

Материнский синдром (Стадия II)

Считается, что аномальная плацентация в результате недостаточности ремоделирования спиральных артериол матки трофобластом приводит к высвобождению секретируемых факторов, которые попадают в кровоток матери, что приводит к клиническим признакам и симптомам преэклампсии . Все клинические проявления преэклампсии могут быть связаны с гломерулярным эндотелиозом, повышенной проницаемостью сосудов и системной воспалительной реакцией, которая приводит к повреждению органов-мишеней и/или гипоперфузии.Эти клинические проявления обычно возникают после 20-й недели беременности.

Артериальная гипертензия

Аккомодация к нормально протекающей беременности включает снижение как систолического, так и диастолического АД в результате снижения системного сосудистого сопротивления, главным образом вторичного по отношению к вазодилатации. Релаксин, высвобождаемый яичниками под влиянием хорионического гонадотропина человека, активирует синтазу оксида азота (NOS) (12), фермент, генерирующий NO из аргинина, через эндотелиальный рецептор эндотелина B (13).Считается, что при преэклампсии нарушение эндотелиальных вазоактивных факторов приводит к преобладанию вазоконстрикторов (эндотелин, тромбоксан A ₂ ) над сосудорасширяющими (NO, простациклин). Артериальная гипертензия, определяемая как повторное измерение АД ≥140/90 мм рт.ст., возникает в результате аномальной вазоконстрикции.

Нормальная беременность у крыс сопровождается повышенной продукцией NO и его вторичного мессенджера, циклического гуанозин-3’5′-монофосфата (14) с параллельным увеличением почечной экспрессии конститутивной NOS (12,15).Было показано, что у беременных крыс инфузия метилового эфира NG-нитро-1-аргинина (L-NAME), экзогенного ингибитора NOS, воспроизводит некоторые гемодинамические особенности преэклампсии (16). Добавка l-аргинина обращала вспять эти неблагоприятные эффекты L-NAME на беременность, ослабляя гипертензию, значительно уменьшая протеинурию и уменьшая долю поврежденных клубочков (17). Однако у людей данные, подтверждающие роль дефицита NO в патогенезе гипертонии при преэклампсии, противоречивы.Хотя повышенные уровни циркулирующего асимметричного диметиларгинина, эндогенного ингибитора NOS, постоянно обнаруживаются при беременностях, осложненных преэклампсией, концентрации в плазме, как правило, очень низкие с узким распределением среди здоровых взрослых, что делает количественную оценку чрезвычайно сложной, а клиническую значимость неуверенности в выводах (18–20). Кроме того, добавки L-аргинина не принесли значительной пользы женщинам с беременностью, осложненной преэклампсией (21, 22).

Другая гипотеза рассматривала возможность того, что раннее гестационное преувеличение нормальной аккомодации к беременности может быть использовано для выявления и может быть патогенным при преэклампсии (23). Продольное исследование, в котором использовалась допплер-эхокардиография у 400 первородящих на протяжении всей беременности, выявило значительное увеличение сердечного выброса без каких-либо различий в периферическом сосудистом сопротивлении у 24 женщин, у которых в конечном итоге развилась преэклампсия, по сравнению со здоровыми женщинами из контрольной группы (24).Это увеличение сердечного выброса сопровождалось заметным снижением сердечного выброса и повышением периферического сосудистого сопротивления с началом клинического синдрома. Это представление о пересечении гемодинамического профиля у женщин, у которых развилась преэклампсия, привело к нескольким исследованиям, в которых β-блокаторы применялись в профилактических целях (25–27). Эти исследования, как правило, были небольшими и/или неконтролируемыми. Кроме того, у женщин, получавших β-адреноблокаторы, было отмечено замедление роста плода, возможно, из-за чрезмерно агрессивного снижения сердечного выброса (26, 27).

Совсем недавно внимание снова было обращено на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) для обеспечения патофизиологического понимания гипертонии преэклампсии. При нормальной беременности все компоненты РАС активируются, но устойчивость к вазопрессорным эффектам ангиотензина II (AngII) позволяет поддерживать нормальное или низкое АД (18,19). Точно так же сниженная чувствительность почечного кровообращения была продемонстрирована у беременных крыс, поскольку инфузия AngII не снижала СКФ, почечный плазмоток (RPF) и поток мочи (28).Одним из объяснений может быть повышенный уровень в плазме и скорость экскреции с мочой Ang(1-7), мощного контррегулятора AngII, зарегистрированные при беременности человека (29,30). Было показано, что Ang(1-7) значительно снижен у женщин с преэклампсией по сравнению с нормальными беременными контрольными субъектами (29).

Интересно, что данные подтверждают снижение уровней ренина, AngI и AngII у женщин с преэклампсией по сравнению с нормальной беременностью (31). Несмотря на это, у женщин с преэклампсией наблюдается повышенная чувствительность сосудов к компонентам РАС.Повышенная чувствительность сосудов к инфузии ангиотензина может выявить женщин с повышенным риском развития преэклампсии (32,33).

Недавние исследования выявили аутоантитела подкласса IgG в плазме женщин с преэклампсией, способные стимулировать рецептор AT1 (34). Когда сыворотку женщин с преэклампсией добавляли к культивируемым сердечным миоцитам новорожденных крыс, лозартан мог блокировать хронотропный эффект, подтверждая, что эффект был опосредован через АТ1-рецептор (35).Более того, аутоантитела могут стимулировать гетеродимеризацию между АТ1-рецептором и В2-рецептором брадикинина (36). Это может играть важную роль в повышенной чувствительности сосудов к ангиотензину. Он также может индуцировать выработку активных форм кислорода, которые блокируют инвазию цитотрофобласта in vitro и могут быть связаны с неглубокой имплантацией трофобласта, что объясняет некоторые клинические признаки преэклампсии (37). Эта аутоиммунная активность ослабевает после родов (34).Совсем недавно эти антитела также были обнаружены у пациентов с острым отторжением сосудов (38), что позволяет предположить, что они могут играть роль и в других формах повреждения эндотелия.

Снижение СКФ

У здоровых беременных женщин наблюдается выраженная гломерулярная гиперфильтрация, пики которой превышают нормальные уровни вне беременности на 40–60% (39,40). Эта гиперфильтрация, по-видимому, возникает в первую очередь из-за снижения онкотического давления плазмы (π _GC ) в гломерулярных капиллярах. Снижение π _GC во время беременности связано с двумя явлениями.Во-первых, это вызванная гиперволемией гемодилюция, которая снижает концентрацию белков плазмы, поступающих в гломерулярную микроциркуляцию. Второй – повышенный показатель РПФ. Гиперперфузия клубочков снижает степень увеличения онкотического давления вдоль капилляров клубочков во время образования фильтрата. При преэклампсии почечная недостаточность различной степени сочетается с характерным гломерулярным поражением, «гломерулярным эндотелиозом».

Точные физиологические измерения в сочетании с биопсией сразу после родов использовались для изучения детерминант СКФ у женщин с преэклампсией по сравнению со здоровыми беременными женщинами из контрольной группы (41).СКФ была значительно снижена до 91 мл/мин на 1,73 м ² у женщин с преэклампсией по сравнению со значением 149 мл/мин на 1,73 м ² у контрольных субъектов. Интересно, что не было обнаружено существенных различий ни в RPF, ни в π _GC . Морфометрический анализ выявил значительные ультраструктурные различия, включая набухание эндотелиальных клеток, субэндотелиальное отложение фибриноидов и интерпозицию мезангиальных клеток (рис. 1). Сканирующая электронная микроскопия использовалась для характеристики размеров эндотелиальных окон, что позволило авторам сделать вывод о том, что уменьшение плотности и размеров эндотелиальных окон и субэндотелиальное накопление фибриноидных отложений резко снижает гидравлическую проницаемость клубочков у пациенток с преэклампсией. Интерпозиция мезангиальных клеток также уменьшала доступную площадь поверхности для фильтрации, что приводило к кумулятивной депрессии K _f , которая была точно пропорциональна СКФ. Более спорным выводом было то, что гипофильтрация при преэклампсии не имеет гемодинамической основы.

Трансмиссионная электронная микроскопия типичного капилляра клубочка с перечислением патологических изменений, связанных с преэклампсией: 1 — тело эндотелиальной клетки; 2 — набухший, нефенестрированный эндотелий; 3 — субэндотелиальные отложения фибриноидов; 4, интерпозиция мезангиальных клеток.

В недавнем исследовании использовалась полуколичественная шкала для оценки эндотелиоза, который присутствовал в образцах биопсии, взятых у женщин с преэклампсией примерно за 1 неделю до родов (42,43). Они отметили эндотелиоз от умеренной до тяжелой степени у всех женщин со значительной артериальной гипертензией и протеинурией до родов. Интересно, что женщины с непротеинурической гестационной гипертензией и нормальные беременные женщины также обнаруживали эндотелиоз, но в меньшей степени, что позволяет предположить, что гипертензия, вызванная беременностью, может в некоторых случаях отражать более раннюю или более легкую форму той же патологии (44). Субэндотелиальные отложения фибриноидов и интерпозиция мезангиальных клеток были обнаружены только у женщин с преэклампсией. К сожалению, авторы никогда не публиковали никаких изображений и не получали подтверждения от второго ослепленного патологоанатома, чтобы обеспечить надежность между наблюдателями. Во второй статье, в которой изучалась та же популяция пациентов, авторы обнаружили линейную тенденцию между объемом клубочков, отражающим степень эндотелиоза, и цистатином С (42), предполагая, что в основе гипофильтрации при преэклампсии лежат в значительной степени вторичные структурные изменения в клубочках. в отличие от почечной вазоконстрикции и депрессии при РПФ.Однако полезность цистатина С в качестве маркера СКФ у этой популяции пациентов неясна. Недавнее исследование показало, что цистатин С плохо коррелирует с клиренсом креатинина в третьем триместре ( r = 0,27) (45), а другое исследование, в котором для сравнения использовался клиренс инулина, показало, что измерение не является независимым от состава тела, как предполагалось ранее (46). ). На сегодняшний день цистатин С не был подтвержден как маркер СКФ при беременности, при этом несколько исследований предполагают, что он может быть неточным.

Протеинурия

В 1843 году Джон Левер из больницы Гая в Лондоне обнаружил присутствие альбумина, кипячая мочу беременных женщин с послеродовыми судорогами. Преэклампсия отличается от гестационной гипертензии наличием протеинурии и является наиболее частой причиной нефротического синдрома у беременных. Количество белка, выделяемого с мочой, варьирует в широких пределах. Значительная экскреция белка определяется как ≥300 мг в моче, собранной за 24 часа, или 1+ или более при тестировании с полосками мочи двух случайных образцов мочи, собранных с интервалом не менее 4 часов (47).

В многочисленных исследованиях использовались различные методы для изучения биохимического состава мочи при преэклампсии, включая индексы белковой селективности, с переменными результатами. Как правило, моча при преэклампсии продемонстрировала низкую селективность и существенно не отличалась от мочи при других формах первичной почечной недостаточности (48). Гломерулярные белки промежуточного размера, такие как альбумин, были идентифицированы отдельно или в сочетании с различной степенью тубулярных белков, таких как B ₂ -микроглобулин, что отражает повреждение канальцев, которое может произойти при тяжелой преэклампсии (49, 50).

К сожалению, точная роль слоя эндотелиальных клеток в регуляции селективности клубочковой проницаемости остается наименее четко определенной. Эндотелиальные клетки трудно получить для исследований in vitro , и, в отличие от подоцитов, для этой клеточной линии нет специфических маркеров. Слой эндотелиальных клеток, перфорированный крупными фенестрами, не способствует селективности по размеру, позволяя проходить нейтральным молекулам с радиусом примерно до 375 Å. Таким образом, механизм протеинурии при преэклампсии изучен недостаточно.Базальная мембрана клубочков и подоциты обычно выглядят нормально (33,36). Немногие исследователи использовали методы просеивания декстрана для выяснения свойств барьера клубочковой фильтрации у женщин с преэклампсией. В 1970-х годах Маклин и др. (51) подтвердил гломерулярное происхождение протеинурии при преэклампсии, демонстрируя коэффициенты просеивания декстрана в промежуточном диапазоне. Этот вывод был подтвержден более поздним исследованием, которое продемонстрировало значительную потерю селективности по размеру для полос от 31 до 39 Å ( P < 0.0001), а также от 41 до 49 Å ( P < 0,01) (52). Без более конкретных исследований авторы сослались на тот факт, что потеря селективности в отношении заряда, вероятно, была первичным дефектом барьера клубочковой фильтрации у женщин с преэклампсией. Новое понимание роли ангиогенных факторов в поддержании интактного барьера клубочковой фильтрации может объяснить наличие протеинурии нефротического диапазона при эндотелиально-клеточном заболевании (см. Циркулирующие ангиогенные факторы при преэклампсии).

Коагулопатия и HELLP-синдром

При преэклампсии повреждение эндотелия также может проявляться в виде слабовыраженной коагулопатии с повышением уровня фибронектина, повышенной агрегацией тромбоцитов, сокращением выживаемости тромбоцитов и снижением уровня антитромбина III (53). Синдром HELLP развивается у 10% беременных с тяжелой преэклампсией, и существуют данные, свидетельствующие о том, что это не просто эпифеномен гипертензии. Было показано, что концентрация клеточного фибронектина в плазме постоянно выше на протяжении всей беременности у женщин, у которых развилась преэклампсия, по сравнению со здоровыми субъектами из контрольной группы.Кроме того, было показано, что маркеры активации тромбоцитов, включая β-тромбоглобулин, а также анализы агрегации тромбоцитов предшествуют клиническим проявлениям заболевания (54,55).

Эклампсия

Судороги с другими неврологическими симптомами, включая головную боль и нарушения зрения, осложняют примерно 5 из каждых 10 000 живорождений, при этом частота их снижается в результате улучшения дородового ухода с ускоренными родами и, возможно, широкого применения сульфата магния (56).Точный механизм, ответственный за развитие судорог, не ясен, но предлагаемые теории включают спазм сосудов головного мозга, отек и возможность того, что тяжелая гипертензия может нарушить церебральную ауторегуляцию и нарушить гематоэнцефалический барьер. Отек головного мозга при эклампсии преимущественно поражает заднюю, теменно-затылочную доли и подобен изображениям, описанным при синдроме обратимой задней лейкоэнцефалопатии (57). Было отмечено, что этот результат магнитно-резонансной томографии лучше коррелирует с маркерами эндотелиальной дисфункции, включая лактатдегидрогеназу, морфологию эритроцитов и креатинин, чем с уровнем артериальной гипертензии (58,59).Интересно, что синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой в некоторых случаях не зависит от уровня артериальной гипертензии (60).

Циркулирующие ангиогенные факторы при преэклампсии

Недавно было высказано предположение, что два эндогенных антиангиогенных белка плацентарного происхождения — циркулирующая растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt1) и растворимый эндоглин (61) — играют роль причинную роль в патогенезе преэклампсии (62,63).sFlt1 представляет собой секретируемый белок, вариант сплайсинга рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) Flt1, в котором отсутствуют трансмембранный и цитоплазматический домен мембраносвязанного рецептора. Циркулируя в крови, он действует как мощный антагонист VEGF и плацентарного фактора роста (PlGF). Как VEGF, так и PlGF вырабатываются плацентой и циркулируют в высокой концентрации во время беременности. Уровень циркулирующего sFlt1 значительно повышается у женщин с преэклампсией еще до появления клинических симптомов (64).В соответствии с действием циркулирующего белка, связывающего PlGF, уровни свободного PlGF также снижаются у женщин с преэклампсией до появления клинических симптомов (64). При введении беременным и небеременным крысам sFlt1 вызывает синдром гипертонии, протеинурии и гломерулярного эндотелиоза, напоминающий преэклампсию (62). Также было показано, что VEGF индуцирует эндотелиальные фенестры in vitro , а потеря 50% продукции VEGF в клубочках мышей приводит не только к гломерулярному эндотелиозу, но также и к потере гломерулярных эндотелиальных фенестр, подобно тому, что отмечается при преэклампсии у человека. (65).Антагонисты VEGF, используемые в антиангиогенных онкологических исследованиях, иногда вызывают гипертензию и протеинурию у людей (66, 67). Наконец, более высокие уровни циркулирующего продукта гена sFlt1, кодируемого хромосомой 13, при беременности с трисомией 13 могут объяснить повышенный риск преэклампсии у женщин, вынашивающих плод с трисомией 13 (68).

Помимо своей роли в патогенезе преэклампсии, циркулирующая концентрация sFlt1 и PlGF может иметь важное прогностическое и диагностическое значение.Концентрация sFlt1 начинает повышаться ближе к концу второго триместра у женщин, которым предопределено развитие преэклампсии, за 4–5 недель до первых клинических проявлений (64). К тому времени, когда проявления преэклампсии становятся выраженными, концентрации sFlt1 в плазме значительно повышаются, в два-четыре раза превышая уровни, обнаруживаемые при нормальной беременности, и являются максимальными у пациенток с тяжелой преэклампсией. У женщин, у которых развивается преэклампсия, наблюдается умеренное, но значительное снижение уровня PlGF, начиная уже с первого триместра.Начиная с середины беременности концентрация несвязанного PlGF в плазме падает значительно ниже в то время, когда уровни sFlt1 повышаются. Несвязанный PlGF также свободно фильтруется с мочой и, таким образом, также может служить для прогнозирования последующего развития преэклампсии (69).

Эндоглин (англ.) — ангиогенный рецептор, который экспрессируется на поверхности эндотелиальных клеток и синцитиотрофобластов плаценты. Eng действует как корецептор для TGF-β, мощной проангиогенной молекулы. Eng мРНК активируется в преэклампсии плаценты (63).Более того, внеклеточная область Eng протеолитически расщепляется, и растворимый Eng (sEng) высвобождается в избыточных количествах в кровоток у пациенток с преэклампсией. У беременных крыс sEng усугубляет повреждение сосудов, опосредованное sFlt1, что приводит к тяжелым заболеваниям, подобным преэклампсии, включая развитие HELLP-подобного синдрома и задержку роста плода (63). В культурах эксплантатов трофобластов от 5 до 8 недель беременности mAb к Eng и антисмысловые олигонуклеотиды Eng стимулировали рост и миграцию трофобластов (70).TGFβ1 и/или TGF-β3 ингибируют миграцию и инвазию трофобласта, и, по-видимому, Eng опосредует этот эффект. Поэтому было высказано предположение, что продукция sEng плацентой может быть компенсаторным механизмом, ограничивающим эффекты поверхностного Eng. В недавних клинических исследованиях уровень sEng был повышен не только во время болезни, но и до появления симптомов (71). Повышение sEng было особенно выраженным — и, следовательно, потенциально наиболее полезным для прогнозирования — у женщин, у которых развилась преждевременная преэклампсия или преэклампсия с младенцем, который был мал для гестационного возраста.Хотя гестационный паттерн концентрации sEng, как правило, соответствует траектории соотношения sFlt1/PlGF, многофакторный анализ показал, что каждый из них был в значительной степени связан с преэклампсией. Действительно, комбинированный показатель, который включал все три ангиогенные молекулы (sFlt1, sEng и PlGF), был более сильным предиктором преэклампсии, чем отдельные биомаркеры (71) (рис. 2).

Скорректированные отношения шансов для преждевременной (A) или доношенной (B) преэклампсии в соответствии с соотношением растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1: плацентарного фактора роста (sFlt1:PlGF) и уровнями растворимого эндоглина.

Границы | Исходы беременности для матери и плода при нефротическом синдроме вследствие первичного гломерулонефрита

Введение

В прошлом страх перед прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) мог помешать нефрологам поддерживать идею своих пациенток о зачатии или продолжении беременности, даже если доказательства неблагоприятных исходов были разбросаны. В настоящее время легкой формой ХБП страдают почти 3% женщин детородного возраста, тогда как ХБП 3-5 стадии выявляют у 0,7% женщин того же возраста (1).Однако реальная распространенность среди беременных не может быть оценена, учитывая, что рекомендации по скринингу беременности обычно включают только анализ мочи для выявления инфекций мочевыводящих путей (ИМП) или протеинурии. С другой стороны, число сообщений о легкой ХБП при расширенных лабораторных исследованиях, проводимых во время беременности, увеличивается, вероятно, из-за увеличения возраста матери и более высокой частоты гипертонии, ожирения, сахарного диабета 2 типа (DMT2) или курения. Таким образом, первая беременность часто является реальным пробным камнем для выявления метаболических нарушений, нарушений функции почек или ИМП.Среди первичных заболеваний почек гломерулопатии, особенно нефротический синдром, являются редкими состояниями, лечение которых во время беременности должно включать специфическое последующее наблюдение и оценку факторов риска неблагоприятных событий со стороны матери и плода и/или прогрессирования почечной недостаточности у матери. Все исследования, основанные на различных случаях ХБП, демонстрируют, что стадия почечной недостаточности, но прежде всего исходная протеинурия и артериальная гипертензия, являются значительными факторами риска неблагоприятных исходов. Цель нашего обзора — изучить исходы у женщин с нефротическим синдромом вследствие первичных гломерулопатий, включая фокальный и сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), болезнь минимальных изменений (БМИ), мембранозную нефропатию (МН) и мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН).

Нефротический синдром и беременность, сложный анализ данных

Этические опасения по поводу беременности не позволяют начать интервенционные рандомизированные контролируемые исследования, поэтому литература в этой области в основном основана на ретроспективных или, в меньшей степени, проспективных обсервационных исследованиях. Кроме того, статистический анализ материнско-плодовых или почечных исходов в этих исследованиях часто основывается на стадии ХБП, а не на конкретных основных причинах, которые варьируются от гипертонии и/или протеинурии, диабетической нефропатии (ДН) и гломерулонефрита до аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек. (АДПБП), пороки развития почек, нефролитиаз или хронические ИМП.Стоит учитывать, что некоторые из них могут подвергать пациенток специфическим рискам, таким как повышенная частота деформаций плода при ДН или наследственная передача АДПБП, в дополнение к другим неблагоприятным исходам, таким как прогрессирование ХБП у матери или смерть матери и плода, недоношенность, малая детей с гестационным возрастом (SGA) или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), которые являются общими для всех причин ХБП. Наконец, следует учитывать долгосрочные последствия ХБП средней и тяжелой степени, которые приводят к более высокой частоте гипертензии и ишемической болезни сердца у женщин с осложнениями со стороны матери и плода. За исключением IgA-нефропатии (IgAN) и системной красной волчанки, которые приводят к наиболее частым гломерулярным заболеваниям у женщин детородного возраста, исследование специфических исходов других гломерулопатий представляется довольно сложным, поскольку трудно найти группу беременных, достаточно большую для достижения статистической значимости. после стратификации индивидуальных факторов риска.

Наложенная преэклампсия или прогрессирование заболевания почек?

По оценкам, нефротический синдром возникает у 0.028% беременностей (2), но повышенную или вновь возникшую протеинурию следует отличать от преэклампсии. Обычно время и клиническая картина являются диагностическими критериями, когда протеинурия повышается вдвое по сравнению с исходным значением, если она > 2 г/сут, или в 5 раз, если она ниже, после 20-й недели беременности, что связано с появлением гипертензии и сильных головных или эпигастральных болей. а также при лабораторных отклонениях, таких как тромбоцитопения и титр сывороточной аспартатаминотрансферазы >70 ЕД/л (3).

В настоящее время подоцитурия и нефринурия считаются прямыми мочевыми маркерами повреждения подоцитов. Подоцитурия имеет более высокую чувствительность (88%) и специфичность (79%) при использовании методов иммунофлуоресценции, нацеленных на подокаликсин, а не на синаптоподин или подоцин. Нефринурия определяется как повышение уровня нефрина в моче, предшествующее началу клинических проявлений преэклампсии примерно за 9 дней, с наилучшей чувствительностью (100%) и специфичностью (97%) в 3-м триместре беременности.Однако их преимущество в качестве предикторов преэклампсии может быть не очень важным для дифференциальной диагностики между этим состоянием и новым началом или прогрессированием нефротического синдрома. Плацентарный фактор роста (PlGF) представляет собой ангиогенный фактор, продукция которого увеличивается до 26–30 недель беременности у здоровых женщин. Напротив, при преэклампсии сниженный титр PlGF может быть выражением плацентарной дисфункции. Растворимый FMS-подобный тирозинкиназный рецептор 1 (sFlt-1) противодействует PlGF, а также продемонстрировал снижение экспрессии компонентов щелевой диафрагмы, ответственных за протеинурию. Соотношение sFlt-1/PlGF, по-видимому, является многообещающим плацентарно-специфическим маркером преэклампсии с точки зрения как специфичности, так и чувствительности (4), и коррелирует с тяжестью заболевания, опережая его начало примерно на 5 недель.

Конкретные исходы при первичном нефротическом синдроме

Материнские и фетальные исходы у пациенток с ФСГС изучались с 1980 по 2017 г. в нескольких сериях случаев беременных с подтвержденными биопсией первичными гломерулярными заболеваниями. За исключением проспективного испытания и двух ретроспективных исследований, каждое из которых включало только случай ФСГС и сообщало, соответственно, о случае прогрессирования заболевания почек, мертворождения и преждевременных родов (5–7), другие исследования включали ряд беременностей в диапазоне от 10 до 84 лет, со сроком родов в 16–78 лет.5% случаев (8–14). Анализ неблагоприятных материнско-плодовых исходов показал высокую частоту самопроизвольных абортов (5,9–28,6%), преждевременных родов (5,9–58,8%) и перинатальной смерти (11,7–45,2%) (8–14). Что касается материнских почечных исходов, артериальная гипертензия возникает у 20–71% беременных, но сохраняется через 6 месяцев после родов у 4–66% женщин (8–14). Самый высокий уровень послеродовой гипертензии был достигнут в саудовской когорте из 84 беременностей у 18 женщин, страдающих ФСГС, у которых до развития нефротического синдрома было 38 беременностей.Малик и др. сравнили материнско-фетальные исходы их беременностей, не продемонстрировав статистической значимости повышения частоты абортов, зарегистрированных после постановки диагноза ФСГС. И наоборот, более высокая частота преждевременных родов (5,9%, p = 0,0006) и детей с SGA (16,6%, p = 0,0001) в когорте ФСГС, чем в контрольной группе гестаций, оказалась значимой (13). Интересно, что протеинурия увеличилась с 3,8 ± 3,4 г/сут при первой беременности до 4,8 ± 2,0 г/сут при последней, но разница была недостоверной ( p = 0.275). При последнем наблюдении, в среднем через 10,5 ± 3,3 года после постановки диагноза ФСГС, у половины их когорты было прогрессирование ХБП, а у четырех женщин (22,2%) развилась терминальная стадия почечной недостаточности (ТХПН), требующая заместительной почечной терапии (13). ). Эти результаты согласуются с предыдущим опытом Packham et al., который сообщил о транзиторном нарушении функции почек в 49% беременностей, сохраняющемся у четырех пациенток и приводящем к терминальной стадии почечной недостаточности у трех из них (19%), соответственно, после 2 беременностей. , 7 и 18 лет, в отличие от более высокой почечной выживаемости (93% через 10 лет после постановки диагноза) в контрольной группе из 58 небеременных женщин, страдающих ФСГС (11).

Шесть исследований оценивали исходы беременности и БМИ (2, 5, 6, 8, 14). Два ретроспективных исследования, включившие в свой отчет только семь пациентов с БМИ, показали 50–66% новорожденных с SGA. Что касается почечных исходов, то они, по-видимому, ограничивались периодом гестации, при этом повышенный уровень протеинурии и начало артериальной гипертензии регистрировались только во время беременности в каждом испытании, оба разрешились после родов (2, 5). В соответствии с этими результатами Surian (8) не зафиксировала осложнений при двух беременностях. В 1985 г. Абэ и соавт.изучили 17 беременностей у 10 пациенток с БМИ, выделив материнско-фетальные осложнения (младенцы с SGA, преждевременные роды, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и сильное кровотечение после родов) в 12% гестаций и потерю плода и аборт в 12 и 17% случаев, соответственно. Основными выявленными факторами риска были артериальная гипертензия и скорость клубочковой фильтрации <70 мл/мин (6). Совсем недавно ретроспективное исследование включало семь беременностей, из которых 71,4% колебались в отношении преждевременных родов и 14.3% случаев потери плода после 20-й недели гестации. Только у одной пациентки наблюдалось стабильное увеличение протеинурии в послеродовом периоде (14).

Исследования, изучающие ЗН и беременность, выявили меньшее влияние этой гломерулопатии на частоту абортов и мертворождений при отсутствии факторов риска, таких как протеинурия нефротического диапазона во время беременности (2, 5, 6, 8, 9, 12, 14–20). ). Транзиторное развитие артериальной гипертензии регистрировалось в 7,7–45,4% беременных, а усиление протеинурии до 60% случаев подтверждало ассоциацию ЗН с худшими исходами для плода и матери. Пакхэм и др. сообщили о самой высокой частоте материнско-плодовых осложнений с гибелью плода в 24% случаев, преждевременными родами в 43% беременностей, прогрессированием ХБП в 9%, но появлением артериальной гипертензии у 46% беременных и более высокой протеинурией в 54,5% случаев. (17). Когортное исследование в Саудовской Аравии, в котором сравнивались материнские исходы девяти женщин, беременевших до ( n = 21) и после ( n = 30) постановки диагноза ЗН, показало, что частота абортов различна (4,7 против 3,3%, p = 30). 0.843), преждевременные роды (0 против 6,6%, p = 0,152) и перинатальная смертность (0 против 3,3%, p = 0,317) между двумя группами не были статистически значимыми (18). Кроме того, повышение среднего уровня креатинина в сыворотке от первой беременности после постановки диагноза ЗН до последней в той же когорте также не было значительным (средний SCr 68 ± 17 против 80 ± 48 мкмоль/л, соответственно, p = 0,489) (18).

МПГН определяет патологический паттерн, характеризующийся субэндотелиальными, субэпителиальными и мезангиальными отложениями иммунных комплексов (из-за инфекций, аутоиммунных или моноклональных нарушений) или комплемента (из-за нарушения регуляции альтернативного пути). Случаи идиопатического МПГН изучались в пяти исследованиях с общим числом пациентов 36 (5–9). Два исследования включали только одного пациента и получили противоположные результаты: неонатальную смерть (6) и физиологическую беременность (7). Другие ретроспективные исследования показали доношенные роды у 50% пациенток, тогда как у 16,7–23,8% были преждевременные роды. Гибель плода чаще встречалась у пациенток с ФСГС и МН, оцененных в тех же исследованиях, с частотой абортов и перинатальной смертностью в 0–11,1% гестаций (5–9).Более того, Barcelò et al. стратифицировали исходы пациентов с MPGN, FSGS и MN на основе протеинурии и обнаружили значительную связь только уровней протеинурии > 2,5 г/сут с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении (1930 ± 301 г) (9). .

Новые данные получены в ретроспективном исследовании De Castro et al. по 26 беременностям у 19 пациенток с подтвержденным биопсией первичным нефротическим синдромом со средней протеинурией 8,33 ± 6,7 г/день (19). В 26 описанных беременностях наиболее распространенными гломерулопатиями были FSGS (42%), MN (16%) и IgAN (16%), за которыми следовали MCD, MPGN, C3 гломерулонефрит (C3GN) и фибриллярный гломерулонефрит, каждый из которых составляет 5%.Новый диагноз был поставлен у 12 женщин во время беременности при среднем сроке гестации 18,6 ± 9,1 недели, а биопсия почки была выполнена у восьми пациенток при среднем сроке гестации 21 неделя. В этой группе женщин было зарегистрировано только два незначительных осложнения биопсии (гематома и гематурия) по сравнению с одним нежелательным явлением, зарегистрированным у 11 пациенток с патологическим диагнозом до или после беременности (1 небольшая артериовенозная фистула), но процедура оказалась оправданной. риск, поскольку это позволило изменить лечение нефротического синдрома у шести пациентов, начавших преднизолон в дозе от 60 до 120 мг/сут.Одному пациенту с известным C3GN был назначен экулизумаб. Основными описанными неблагоприятными материнскими исходами были преэклампсия (27%), острая почечная недостаточность (ОПП, 23%) и флегмона (12%), которые не были связаны со стероидной терапией. На ФСГС приходилось половина эпизодов ОПП, один из которых прогрессировал до ТХПН, тогда как остальные произошли у пациентов с ИГАН и Х3ГН. Исходы плода включали преждевременные роды и низкую массу тела при рождении (менее 2500 г) в 54% беременностей, задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР) в 11% и госпитализацию в ОИТН в 31%.Два случая преждевременного разрыва плодных оболочек были выявлены у пациентов, получавших высокие дозы глюкокортикоидов. В этой когорте MN подтвердила лучшие результаты выживаемости матери и плода и почек, у трех пациенток был стабильный уровень креатинина в сыворотке во время беременности и временное увеличение протеинурии, которая вернулась к нефротическим уровням через год после родов. Статистический анализ факторов риска всей когорты подтвердил сильную связь протеинурии с неблагоприятными исходами, такими как преэклампсия ( p = 0.002), низкий вес при рождении ( p = 0,002) и преждевременные роды ( p = 0,02) (19).

Самое последнее ретроспективное исследование, проведенное Liu et al. сообщили о сохраненной функции почек, но о возникновении неблагоприятных осложнений со стороны матери и плода, включая потерю плода (11%), преждевременные роды (26%) и тяжелую преэклампсию (15%) при 27 беременностях с 2008 по 2018 год в когорте женщин, страдающих ЗН. (20). В соответствии с наблюдениями Де Кастро (19), Лю также продемонстрировал корреляцию протеинурии до 20-й недели (предполагалось, что как усредненный по времени белок мочи, ОШ 67.5, р < 0,001; максимальная протеинурия >3,5 г/сут, ОШ 29,3, p = 0,001), гипоальбуминемия (усредненный по времени альбумин, ОШ 67,5, p < 0,001; минимум сывороточного альбумина <25 г/л, ОШ 10,9, p = 0,01) и отсутствие ремиссии при беременности (ОШ 21,6, p = 0,004) с неблагоприятными исходами для матери и плода. В частности, усредненная по времени протеинурия и сывороточный альбумин были связаны с процентилем массы тела при рождении новорожденных. Кроме того, положительная реакция на антитело против PLA2R ( p = 0. 03) оказался специфическим фактором риска для беременных пациенток с ЗН (20). Интересно, что отчет о пациентке с PLA2R-положительной МН во время беременности продемонстрировал трансплацентарное прохождение этих аутоантител, которые были обнаружены в пуповинной крови плода (21). Сачдева и др. подтвердили это открытие в новом клиническом случае, а также показали передачу PLA2R новорожденному во время грудного вскармливания, что вызывает вопросы о возможности этой практики и проверки титра PLA2R, сывороточного альбумина и анализа мочи у детей матерей, пораженных первичной ЗН (22) .

Симптоматическое лечение нефротического синдрома у беременных

При первичном гломерулонефрите может потребоваться назначение иммунодепрессантов, таких как микофеноловая кислота и циклофосфамид, тератогенный риск которых известен, и поэтому их следует заменить до беременности (23). Следует избегать применения моноклональных антител, таких как анти-CD20 ритуксимаб, из-за их трансплацентарного транспорта в последних триместрах беременности, что может вызвать временное истощение В-клеток у плода (24). И наоборот, кортикостероиды с коротким периодом полувыведения, такие как преднизолон и метилпреднизолон, считаются приемлемой альтернативой из-за их инактивации плацентарной 11β-гидроксистероиддегидрогеназой типа 2, которая предотвращает неблагоприятное воздействие стероидов на плод (23). Ингибиторы кальциневрина (CNI), такие как циклоспорин (CsA) или такролимус (TAC), кажутся безопасными, без доказательств повышенного риска тератогенного действия (25), а экспериментальные модели на крысах показывают, как трансплацентарное прохождение CsA нарушается P-гликопротеином. (26).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) широко рекомендуются в руководствах KDIGO в качестве терапии первой линии нефротического синдрома из-за их нефрозащитного действия (27). Их тератогенное действие на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, скелетную и центральную нервную системы делает их противопоказанными при беременности, особенно во втором триместре беременности, поэтому рекомендуется немедленно прекратить их прием в начале беременности (28–30). Hoeltzenbein и др. провели проспективное обсервационное исследование, в котором сравнивали 329 женщин, случайно подвергшихся воздействию иАПФ в течение первого триместра беременности и не дольше 20-й недели, и 654 контрольных беременных женщин без артериальной гипертензии в анамнезе (31). Значительно возросшая частота серьезных врожденных дефектов в когорте иАПФ подтвердила результаты предыдущих исследований этих препаратов при беременности (32, 33), но они также исследовали влияние материнской гипертонии на пороки развития, уже продемонстрированное в других исследованиях (34, 35).Сравнивая пациентов с хронической гипертензией, подвергавшихся воздействию иАПФ, и пациентов, получавших метилдопу, они пришли к выводу, что частота пороков развития существенно не отличалась, что также указывает на потенциальную роль тяжелой гипертензии как таковой как фактора риска неблагоприятных исходов для плода (31).

Безопасный вариант поддержания артериального давления у беременных с ХБП в пределах значений 135/85 мм рт. ст. представлен блокаторами α2-адренорецепторов, такими как метилдопа, тогда как клонидин может влиять на рост плода, и его обычно избегают при высоком риске гипертонической болезни. отскок при прекращении.Другие антигипертензивные средства представлены блокаторами кальция, такими как нифедипин длительного действия или лабеталол, комбинированный α- и β-блокатор, с эффективностью и безопасностью, сравнимыми с метилдопой. Другие β-адреноблокаторы представляют собой препараты второго выбора из-за риска нежелательных явлений у новорожденных (обычно транзиторной брадикардии, артериальной гипотензии и гипогликемии). Диуретики обычно избегают во время беременности и могут быть назначены при нефротическом синдроме, рефрактерном к иммуносупрессивной терапии, под строгим контролем, чтобы избежать снижения объема жидкости и риска ОПП.

Что касается инфузии альбумина при нефротическом синдроме у беременных, ни одно исследование не дает окончательных выводов о его потенциальной пользе. Напротив, следует учитывать риск гиперфильтрации с парадоксальным увеличением протеинурии, что препятствует систематическому использованию альбумина в этих условиях (36, 37).

Нефротический синдром также характеризуется состоянием гиперкоагуляции, которое необходимо лечить, когда уровень альбумина ниже 2 г/дл. Низкомолекулярный гепарин является обоснованным выбором как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов, поскольку он не проникает через плаценту.Гепарин следует прекратить перед индукцией родов или плановым кесаревым сечением, но его можно возобновить после родов (38). Во время беременности низкие дозы ацетилсалицилата также являются полезным вариантом профилактики преэклампсии у пациенток с высоким риском, таких как ХБП и протеинурия. Несмотря на рекомендации, предлагающие начинать терапию после первого триместра, чтобы избежать риска геморрагии в случае самопроизвольных абортов, защитный эффект на плаценту выше при раннем начале приема ацетилсалицилата (39, 40).

Положительный эффект низкобелковой диеты с добавками аминокислот и кетокислот у беременных с ХБП следует рассматривать как терапевтический вариант при отсутствии специфической антипротеинурической терапии (41, 42).

Выводы

Наш обзор был сосредоточен на результатах выживаемости матери и плода и почек у беременных с нефротическим синдромом (таблица 1). Исходные уровни протеинурии, а также артериальная гипертензия и стадия ХБП являются наиболее важными факторами риска неблагоприятных исходов, что подтверждено в других исследованиях с участием беременных женщин с ХБП.Частота кесарева сечения и преждевременных родов выше, чем в контрольной группе здоровых женщин, о чем свидетельствуют данные Piccoli et al. в проспективном исследовании у пациенток с ХБП (54,8 и 33,4% соответственно) (43). Среди нефротических синдромов МН оказался наиболее благоприятным с точки зрения исходов, тогда как МПГН и ФСГС подвергают пациентов более высокой степени как материнско-плодовых, так и почечных нежелательных явлений. Адекватное консультирование представляется необходимым для повышения осведомленности женщин о пользе планирования беременности для управления потенциальной тератогенной терапией и для сведения к минимуму рисков гестационных осложнений и прогрессирования заболевания, особенно если полная и стабильная ремиссия не достигается до зачатия. Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы лучше оценить конкретные предикторы тяжелых неблагоприятных исходов и достичь статистической значимости после стратификации отдельных факторов риска.

Таблица 1 . Ретроспективные исследования первичного нефротического синдрома и материнско-плодовых и почечных исходов.

Вклад авторов

RS, GG и DS: концептуализация и написание — подготовка первоначального проекта. RS, VC, GG и DS: методология. РС и ДС: расследование. РГ и ДС: ресурсы.RS, RG и VC: курирование данных. RS, RG, AS, FT, VC и DS: написание — обзор и редактирование. RS, RG, AS, FT и DS: визуализация. RG, DS и GG: супервизия. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

3. Американский колледж акушеров и гинекологов, Целевая группа по гипертензии во время беременности.Гипертония при беременности. Отчет Целевой группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии у беременных. Акушерство Гинекол . (2013) 122:1122–31. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

6. Абэ С., Амагасаки Ю., Кониши К., Като Э., Сакагучи Х., Иёри С. Влияние предшествующего заболевания почек на беременность. Am J Акушер-гинеколог. (1985) 153:508–14. дои: 10.1016/0002-9378(85)

-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7.Алексопулос Э., Били Х., Тампакудис П., Экономиду Д., Сакеллариу Г., Манталенакис С. и др. Исходы беременности у женщин с гломерулярными заболеваниями. Почечная недостаточность. (1996) 19:121–9. дои: 10.3109/088602296082

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Surian M, Imbasciati E, Cosci P, Banfi G, Barbiano di Belgiojoso G, Brancaccio D, et al. Гломерулярная болезнь и беременность. Изучение 123 беременностей у пациенток с первичными и вторичными гломерулярными заболеваниями. Нефрон. (1984) 36:101–5. дои: 10.1159/000183126

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Кинкейд-Смит П., Фэрли К.Ф. Заболевания почек при беременности. Три спорные области: мезангиальная IgA-нефропатия, очаговый гломерулярный склероз (очаговый и сегментарный гиалиноз и склероз) и рефлюкс-нефропатия. Am J Kidney Dis. (1987) 9:328–33. doi: 10.1016/S0272-6386(87)80131-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11.Packham DK, North RA, Fairley KF, Ihle BU, Whitworth JA, Kincaid-Smith P. Беременность у женщин с первичным очаговым и сегментарным гиалинозом и склерозом. Клин Нефрол. (1988) 29:185–92.

Реферат PubMed | Академия Google

12. Jungers P, Houillier P, Forget D, Henry-Amar M. Особые разногласия относительно естественного течения болезни почек во время беременности. Am J Kidney Dis. (1991) 17:116–22. doi: 10.1016/S0272-6386(12)81114-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13.Малик Г.Х., Аль-Мохая С., Аль-Вакиль Дж., Шейх Дж.Ф., Аль-Хозайм В., Аль-Духаими Х. и др. Повторные беременности у пациенток с первично-очаговым сегментарным гломерулосклерозом. Индийский J Нефрол. (2002) 12:33–9.

14. О’Шонесси М.М., Джобсон М.А., Симс К., Либерти А.Л., Нахман П.Х., Пендерграфт В.Ф. Исходы беременности у пациентов с гломерулярной болезнью, посещающих один академический центр в Северной Каролине. Am J Нефрол. (2017) 45:442–51. дои: 10.1159/000471894

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17.Packham DK, North RA, Fairley KF, Whitworth JA, Kincaid-Smith P. Мембранозный гломерулонефрит и беременность. Клин Нефрол . (1987) 28:56–64.

Реферат PubMed | Академия Google

18. Малик Г.Х., Аль-Харби А.С., Аль-Мохая С., Аль-Вакиль Дж., Аль-Хозаим В., Кехрид М. и др. Повторные беременности у больных первичным мембранозным гломерулонефритом. Нефрон. (2002) 91:21–4. дои: 10.1159/000057600

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19.Де Кастро И., Истерлинг Т.Р., Бансал Н., Джефферсон Дж.А. Нефротический синдром во время беременности представляет риск осложнений как для матери, так и для плода. Почки, внутр. (2017) 91:1464–72. doi: 10.1016/j.kint.2016.12.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Al-Rabadi L, Ayalon R, Bonegio RG, Ballard JE, Fujii AM, Henderson JM, et al. Беременность у пациентки с первичной мембранозной нефропатией и циркулирующими антителами против PLA2R: клинический случай. Am J Kidney Dis .(2016) 67:775–8. doi: 10.1053/j. ajkd.2015.10.031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Sachdeva M, Beck LH, Jr, Miller I, Bijol V, Fishbane S. Фосфолипаза A ₂ рецептор-положительная беременность: клинический случай. Am J Kidney Dis. (2020) 76: 586–9. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.11.011

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Shah S, Venkatesan RL, Gupta A, Sanghavi MK, Welge J, Johansen R, et al.Исходы беременности у женщин с трансплантацией почки: метаанализ и систематический обзор. BMC Нефрол. (2019) 20:24. doi: 10.1186/s12882-019-1213-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Павек П., Фендрих З., Стауд Ф., Малакова Дж., Брозманова Х., Лазничек М. и соавт. Влияние Р-гликопротеина на трансплацентарное прохождение циклоспорина. J Фарм. наук. (2001) 90:1583–92. doi: 10.1002/jps.1108

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по гломерулонефриту. Клиническое практическое руководство KDIGO по гломерулонефриту. Почки Int Suppl . (2012) 2:139–274. doi: 10.1038/kisup.2012.9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Льюис Г., Максвелл А.П. Должны ли женщины с диабетической нефропатией, планирующие беременность, продолжать терапию ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II до подтверждения беременности? Диабетология. (2014) 57:1082–3. doi: 10.1007/s00125-014-3188-x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Основные врожденные пороки развития после воздействия ингибиторов АПФ в первом триместре. N Engl J Med. (2006) 354:2443–51 doi: 10.1056/NEJMoa055202

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Hoeltzenbein M, Tissen-Diabaté T, Fietz A.-K, Zinke S, Kayser A, et al.Увеличение частоты врожденных дефектов после применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первом триместре – лечение или гипертония? Обсервационное когортное исследование. Беременность Гипертензия. (2018) 13:65–71. doi: 10.1016/j.preghy.2018.04.022

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

32. Бейтман Б.Т., Паторно Э., Десаи Р.Дж., Сили Э.В., Могун Х., Дежене С.З. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и риск врожденных пороков развития. Акушер-гинеколог. (2017) 129: 174–84.doi: 10.1097/AOG.0000000000001775

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Ли Д.К., Ян С., Андраде С., Таварес В., Фербер Дж.Р. Воздействие на мать ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первом триместре и риск пороков развития у потомства: ретроспективное когортное исследование. БМЖ. (2011) 343:d5931. дои: 10.1136/bmj.d5931

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Бейтман Б.Т., Хайбрехтс К.Ф., Фишер М.А., Сили Э.В., Экер Дж.Л., Оберг А.С. и соавт.Хроническая артериальная гипертензия во время беременности и риск врожденных пороков развития: когортное исследование. Am J Акушер-гинеколог. (2015) 212:337 e1–14. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Рамакришнан А., Ли Л.Дж., Митчелл Л.Е., Агопиан А.Дж. Материнская гипертония во время беременности и риск врожденных пороков сердца у потомства: систематический обзор и метаанализ. Педиатр Кардиол. (2015) 36:1442–51.doi: 10.1007/s00246-015-1182-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, et al. Заявление о передовой практике в отношении беременности при хроническом заболевании почек: Итальянская исследовательская группа по почкам и беременности. Дж Нефрол. (2016) 29: 277–303. doi: 10.1007/s40620-016-0285-6

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

39. Хендерсон Дж.Т., Уитлок Э.П., О’Коннер Э., Сенгер К.А., Томпсон Дж.Х., Роуленд М.Г. Низкие дозы аспирина для профилактики заболеваемости и смертности от преэклампсии: систематический обзор данных для Целевой группы профилактических служб США . Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества (США). Отчет №: 14-05207-ЭФ-1 (2014).

Академия Google

40. Роберж С., Вилла П., Николаидес К., Жигер Ю., Вайнио М., Бакти А. и др. Раннее назначение низких доз аспирина для профилактики преждевременной и доношенной преэклампсии: систематический обзор и метаанализ. Диагностика плода Ther. (2012) 31:141–6. дои: 10.1159/000336662

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Аттини Р., Леоне Ф., Монтерсино Б., Фассио Ф., Минелли Ф., Колла Л. и соавт. Беременность, протеинурия, растительные добавки и фокально-сегментарный гломерулосклероз: отчет о трех случаях и критическая оценка литературы. Питательные вещества. (2017) 9:E770. дои: 10.3390/nu

70

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42.Аттини Р., Монтерсино Б., Леоне Ф., Минелли Ф., Фассио Ф., Россетти М.М. и др. Диализ или растительная диета при прогрессирующей ХБП во время беременности? Описание случая и критическая оценка литературы. J Clin Med. (2019) 8:123. doi: 10.3390/jcm8010123

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

43. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N, et al. Риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с ХБП. J Am Soc Нефрол. (2015) 26:2011–22.doi: 10.1681/ASN.2014050459

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Потребность в белках и аминокислотах во время беременности | Достижения в области питания

Аннотация

Белок является важным компонентом здоровой диеты человека, поддерживая как рост, так и поддержание жизнедеятельности. Во время беременности, исключительного этапа жизни, характеризующегося быстрым ростом и развитием, достаточное количество белка в рационе имеет решающее значение для обеспечения здорового исхода.Отложение белка в тканях матери и плода увеличивается на протяжении всей беременности, чаще всего в третьем триместре. Рекомендации по потреблению пищевого белка основаны на факторных оценках, поскольку традиционный метод определения потребности в белке, баланс азота, является инвазивным и нежелательным во время беременности. Текущие расчетные средние потребности и рекомендации RDA, равные 0,88 и 1,1 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 , соответственно, предназначены для всех стадий беременности.Единая рекомендация не учитывает меняющиеся потребности на разных стадиях беременности. Недавно, с использованием минимально инвазивного метода окисления индикаторных аминокислот, мы определили потребность в среднем в 1,2 и 1,52 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 в ранние (∼16 недель) и поздние (~36 недель) стадии беременности соответственно. Хотя требования значительно выше текущих рекомендаций, наши значения составляют ∼14–18% от общей энергии и соответствуют допустимому диапазону распределения макронутриентов.Используя свиней в качестве модели животных, мы показали, что потребность в нескольких незаменимых аминокислотах резко возрастает на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности. Дополнительные исследования следует проводить во время беременности, чтобы подтвердить вновь установленные потребности в белке и определить потребность в незаменимых аминокислотах во время беременности у человека.

Введение

Белок является важным компонентом здоровой диеты человека, поддерживая как рост, так и поддержание жизнедеятельности.Белок в организме играет структурную (кератин, коллаген) и функциональную (ферменты, транспортные белки, гормоны) роли (1, 2). В конечном счете, большая часть белка млекопитающих состоит из 20 различных аминокислот, и поэтому нашему организму необходимо как достаточное количество аминокислот, так и общий белок (азот). Текущее определение потребности в белке выглядит следующим образом: «наименьший уровень потребления пищевого белка, который уравновешивает потери азота из организма и, таким образом, поддерживает белковую массу тела у лиц с энергетическим балансом при умеренном уровне физической активности, плюс , у детей или у беременных или кормящих женщин потребности, связанные с отложением тканей или секрецией молока со скоростью, соответствующей хорошему здоровью» (2).Таким образом, во время беременности, исключительного этапа жизни, характеризующегося быстрым ростом и развитием и огромными физиологическими изменениями матери с момента зачатия до рождения, достаточное количество пищевого белка имеет решающее значение для обеспечения здорового исхода.

В течение нескольких недель после зачатия происходит перестройка белкового обмена для поддержки роста и развития плода при сохранении материнского гомеостаза и подготовке к лактации (3). Утилизация белков из пищи и их отложение в новых тканях зависят от энергии на стадиях абсорбции, транспорта аминокислот, синтеза белков и протеолиза. Таким образом, питание во время беременности должно содержать достаточно энергии и белка, чтобы обеспечить доношенное рождение здорового ребенка. Дополнительная энергия, необходимая в течение всего срока беременности, оценивается примерно в 77 000 ккал (4), хотя энергетические затраты во время беременности распределяются неравномерно на протяжении всего гестационного периода. Это связано с тем, что количество белка, депонируемого в тканях матери и плода, различается во время беременности, с незначительным отложением в первом триместре, постепенным увеличением во втором триместре и большей частью в третьем триместре (5).Таким образом, рекомендации по потреблению белков и аминокислот во время беременности должны быть привязаны к гестационному периоду, с достаточным количеством энергии для удовлетворения всех потребностей.

Метаболизм белков во время беременности

Было рассчитано общее количество дополнительного азота, накопленного во время беременности, при этом 40% материнского прироста белка представлено плодом, плацентой и амниотической жидкостью (6, 7). Материнские ткани составляют остальные 60%, включая ткань матки, ткань молочной железы, жировую ткань, увеличение объема крови и внеклеточную жидкость.На основании расчетов Hytten (6), для типичного увеличения массы тела на 12,5 кг во время беременности (включая доношенного ребенка весом 3,3 кг) прирост составляет 148 г азота, что эквивалентно 925 г белка (при с использованием коэффициента пересчета 6,25) (1, 5). Это дополнительное приращение белка матерью предполагает, что должна быть существенная адаптация в белковом обмене, которая имеет место, чтобы приспособиться к этому увеличению. Исследования обмена белка в организме, проведенные с использованием индикаторов стабильных изотопов, показали увеличение обмена белка на ранних сроках беременности у беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами (8–13), а также абсолютное увеличение синтеза белка на 15% во второй половине беременности. триместре и 25% в течение третьего триместра (14).Концентрации некоторых аминокислот в материнской плазме (включая незаменимые и незаменимые аминокислоты) снижаются на ранних сроках беременности и сохраняются в низких концентрациях на протяжении всей беременности. Наибольшее снижение наблюдается для глюкогенных аминокислот (аланин, серин, треонин, глутамин и глутамат) и аминокислот в цикле мочевины (аргинин, орнитин, цитруллин) (15). Сопутствующее снижение синтеза мочевины у матери и экскреции мочевины с мочой происходит на ранних сроках беременности, и показатели остаются низкими на протяжении всей беременности (7).Таким образом, предполагается, что усиление синтеза белка в сочетании со снижением катаболизма аминокислот и, следовательно, синтеза мочевины, а также циркулирующие аминокислоты в плазме являются механизмом сохранения общего удержания белка в период экстремальной потребности (т. е. во время беременности) (14). ).

Метаболическая адаптация белкового обмена, описанная выше, позволяет предположить, что во время беременности у хорошо питающихся женщин общие физиологические изменения способствуют сохранению белка и азота, способствуют накоплению белка и, таким образом, обеспечивают адекватное снабжение плода питательными веществами. Только несколько исследований предоставили какую-либо информацию в условиях изменения диетического питания/наличия основных субстратов синтеза белка (баланс 20 аминокислот). Таким образом, как правильно указал Кинг (3), если потребление белка с пищей ниже некоторого порога, необходимого для метаболической адаптации, тогда у женщин повышен риск неблагоприятных исходов беременности, и может потребоваться соответствующее вмешательство в области питания с адекватным содержанием белка и аминокислот. Действительно, текущая работа Thame, Kurpad и их коллег показала, что кинетика аминокислот изменяется во время подростковой беременности и во время взрослой беременности с низким ИМТ, так что метаболические адаптации недостаточны для поддержания здорового исхода беременности (16–19).Таким образом, определение оптимальных потребностей в белке и аминокислотах на разных этапах беременности имеет решающее значение для создания адекватных рекомендаций по потреблению пищи на этом критическом жизненном этапе.

Рекомендации по потреблению белков и аминокислот во время беременности

Рекомендации по потреблению белка для человека представлены в виде оценочной средней потребности (EAR) и RDA (1). EAR — это среднее суточное потребление питательных веществ, которое, по оценкам, удовлетворяет потребность половины здоровых людей на определенном жизненном этапе и в определенной половой группе.RDA — это оценка минимального среднего дневного рациона питания, который удовлетворяет потребности в питательных веществах почти всех (97–98%) здоровых людей на определенном этапе жизни (1).

EAR во время беременности для общего белка основан на потребности взрослого человека в содержании белка в 0,66 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 , плюс дополнительные потребности в поддержке вновь отложенного белка. Отложение белка во время беременности рассчитывали на основе исследований прироста общего калия в организме у здоровых беременных женщин, которые набрали 13.Масса тела 8 кг к концу третьего триместра должна составлять 12,6 г/сутки (1, 2, 5). Затем повышенная потребность в белке на основе массы тела была оценена как 12,6 г белка/день ÷ 57 кг (контрольная женщина) = +0,22 г белка · кг ^-1 · ​​день ^-1 . Это значение было добавлено к EAR для небеременных взрослых 0,66 г белка · кг ^-1 · ​​d ^-1 и дало EAR 0,88 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 (1) во время беременность. RDA была установлена ​​на уровне 1,1 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 на основе дополнительного потребления 25 г/день (Таблица 1).В отчете ФАО (2), основанном на том же наборе данных об отложении белка во время беременности, рекомендуется дополнительно потреблять 0,7, 9,6 и 31,2 г белка в день в течение первого, второго и третьего триместров соответственно.

Сравнение рекомендаций по белку во время беременности с потребностями, определенными с использованием метода IAAO ¹

Сравнение рекомендаций белка во время беременности с требованиями, определенными с помощью метода IAAO ¹

Для наших знаний не было опубликовано никаких опубликованных данных о аминокислотных требованиях во время беременности человека.Обычно считается, что потребность в аминокислотах увеличивается пропорционально увеличению потребности в белке во время беременности. Поскольку EAR беременности для общего белка составляет 0,88 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 , что в 1,33 раза превышает EAR для взрослых, составляющее 0,66 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 , каждая отдельная аминокислота значение потребности в кислоте для небеременных взрослых умножается на 1,33 и округляется до ближайшего целого числа (1) (таблица 2). Однако наши исследования на свиньях (22) и моделирование, проведенное другими исследователями (23), показывают, что потребность в одних аминокислотах возрастает больше, чем в других.Следовательно, это предположение о том, что потребность в аминокислотах у человека увеличивается пропорционально потребности в белке во время беременности, вероятно, неверно. Основная причина того, что прямые исследования потребности в аминокислотах во время беременности у людей не проводились, связана с утомительным и громоздким характером традиционных методов (например, азотистого баланса), доступных ранее для определения потребности в белке и аминокислотах.

Рекомендации по потреблению аминокислот во время беременности ¹

Методы определения потребности в белке и аминокислотах

Метод баланса азота.

Метод азотистого баланса, который включает измерение потребления и выделения азота, считается золотым стандартом для определения потребности в азоте (белке) (1). Хотя концептуально это элегантная концепция, метод имеет тенденцию недооценивать потребности в белке/аминокислотах, поскольку он переоценивает потребление азота и недооценивает экскрецию азота (1). Кроме того, пул мочевины в организме довольно велик, и для уравновешивания с новым тестируемым потреблением белка требуется 5-7 дней адаптации (24).Длительность адаптации делает метод громоздким и трудоемким, а также он не подходит для изучения уязвимых групп населения, в том числе беременных. Кроме того, при тестировании диапазона потребления белка было показано, что эффективность использования белка снижается почти до нулевого баланса азота (25). По мере увеличения потребления азота кривая отклика азота становится нелинейной, и анализ данных баланса с помощью линейной регрессии может быть ошибочным. В большинстве ранних исследований баланса потребление белка было близко к нулю, и, таким образом, точка пересечения, обычно определяемая линейной интерполяцией, приводит к недооценке истинного баланса (26) и, следовательно, потребности.

Текущие рекомендации по потребности в белке для взрослых людей установлены на уровне EAR и RDA 0,66 и 0,80 г · кг ⁻¹ · ​​d ⁻¹ соответственно как DRI (1), так и FAO (1) (Таблица 1). Эти рекомендации были разработаны путем подгонки модели линейного регрессионного анализа к более ранним данным баланса азота у мужчин, где в качестве критерия адекватности питания использовался нулевой баланс азота (26). Рэнд и др. (26), хотя и признавая, что у этого анализа могут быть некоторые ограничения, для окончательного анализа были выбраны исследования, в которых было получено тестовое потребление с нулевым балансом.Хумаюн и др. (20) включали дополнительные исследования баланса азота, в которых проверялось более высокое потребление исследуемого белка, и выполняли повторный анализ с использованием модели двухфазного линейного регрессионного анализа. В результате повторного анализа пограничная точка (EAR) была оценена в 0,91 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 и верхний 95% ДИ (безопасный для населения, эквивалентный RDA) в 0,99 г · кг ^{— 1} · ​​d ⁻¹ . Эти повторно проанализированные значения значительно выше текущих EAR и RDA, равных 0,66 и 0.80 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 соответственно (1). Известные ограничения метода баланса азота и тот факт, что он непрактичен для определения потребностей в популяциях, таких как беременность, потребовали разработки более новых современных методов.

Индикаторный метод окисления аминокислот.

Индикаторное окисление аминокислот (IAAO) представляет собой минимально инвазивный метод, в котором для определения потребности в аминокислотах используется незаменимая аминокислота, меченная стабильным изотопом (27, 28).Метод основан на фундаментальном физиологическом принципе, согласно которому избыточные аминокислоты не могут накапливаться в организме и должны распределяться между включением в белок и окислением. Таким образом, когда одной незаменимой аминокислоте не хватает для синтеза белка, то все другие аминокислоты, включая аминокислоту-индикатор (обычно другую незаменимую аминокислоту, такую ​​как 1-1- ¹³ C-фенилаланин), находятся в избытке и, следовательно, будут окисляться. (28). С увеличением потребления лимитирующей аминокислоты окисление индикаторной аминокислоты будет уменьшаться, отражая увеличение включения в белок.Как только потребность в лимитирующей аминокислоте/белке будет удовлетворена, не будет дальнейших изменений в окислении индикаторной аминокислоты при увеличении потребления тестируемой аминокислоты. Точка перегиба, при которой окисление аминокислоты-индикатора перестает снижаться и выходит на плато, называется «точкой останова». Точка останова, которая определяется с помощью двухфазного линейного регрессионного анализа, указывает EAR лимитирующей (тестируемой) аминокислоты/белка (29). Метод IAAO требует перорального приема изотопов (30), сбора образцов дыхания и мочи (31) и адаптации к приему теста в течение одного дня исследования (32).Таким образом, метод хорошо подходит для изучения потребности в белке и аминокислотах в различных физиологических условиях на протяжении всего жизненного цикла. В частности, быстрая адаптация и неинвазивные методы устраняют риск длительного недостаточного поступления в уязвимые группы населения.

Метод IAAO, изначально разработанный для определения потребности в незаменимых аминокислотах, широко применяется у взрослых людей, детей школьного возраста и детей с заболеваниями (28, 29). Первое применение исследований IAAO у людей для определения потребности в белке у молодых мужчин было проведено Humayun et al.(20). Дизайн исследования был аналогичен исследованиям потребности в незаменимых аминокислотах, за исключением того, что все аминокислоты в структуре яичного белка (за исключением фенилаланина в качестве индикаторной аминокислоты и тирозина) были обеспечены от дефицита до избытка. Результаты показали, что потребность в белке у молодых мужчин составляет 0,93 и 1,2 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 (таблица 1) и значительно выше, чем текущие рекомендации 0,66 и 0,80 г · кг ^-1 · d ⁻¹ для EAR и RDA соответственно.С тех пор метод IAAO для определения потребности в белке применялся в нескольких группах населения (дети школьного возраста, пожилые женщины старше 65 лет и женщины восьмидесятилетнего возраста) (33–35). Во всех исследованиях было показано, что текущие рекомендации занижены и что средние потребности в белке, определенные методом IAAO, превышают потребности, определенные традиционными исследованиями баланса азота, примерно на 30–40%. Применение метода IAAO для определения потребности в белке подвергалось критике некоторыми (36, 37), потому что индикаторная аминокислота, потребление фенилаланина, остается постоянной при увеличении потребления белка в тесте, а IAAO может быть ограниченным и дефицитным при более высоком уровне белка в тесте. входы.Тем не менее, во всех вышеупомянутых исследованиях поток фенилаланина не изменился при увеличении потребления белка, что свидетельствует о том, что фенилаланин не является лимитирующим при приеме любых тестов. Когда поток является постоянным, метод IAAO отражает разделение между включением в синтез белка и окислением в ответ на тестируемое потребление белка и действительно определяет потребность в белке. Мы рассмотрели эту и другие проблемы в ответах на письма в редакцию и призываем читателей быть в курсе дебатов при переоценке текущих рекомендаций по потреблению белка (36, 37).Еще один ключевой вопрос для обсуждения заключается в том, связаны ли более высокие оценки потребностей, полученные с использованием краткосрочного метода IAAO, с долгосрочной пользой для здоровья (38). Для подтверждения выводов IAAO необходимо будет провести будущие долгосрочные исследования добавок с новыми требованиями к белку.

Текущие данные о потребностях в белке во время беременности

Недавно мы определили потребность в белке на ранних (~16 недель) и поздних (~36 недель) сроках гестации у здоровых одноплодных беременных с использованием метода IAAO (21).Потребности были определены как 1,2 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 (верхний 95% ДИ: 1,66 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 ) и 1,52 г · кг ^-1 · d ^-1 (верхний 95% ДИ: 1,77 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 ) на ранних и поздних сроках беременности соответственно. Из этого результата можно сделать два поразительных наблюдения. Во-первых, требования значительно превышают текущие EAR и RDA, составляющие 0,88 и 1,1 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 соответственно.Во-вторых, потребность в белке увеличивается уже на 16-й неделе беременности, хотя ранее считалось, что потребность в белке вначале будет низкой и существенно увеличится только к поздним срокам беременности (3). Хотя эти потребности, по-видимому, значительно выше, чем то, что можно было бы потреблять во время беременности, наши последние данные показывают, что это не так. Недавно мы завершили проспективный анализ 270 беременных женщин из Ванкувера, Британская Колумбия, Канада (39), которые были включены в отдельное исследование.FFQ вводили на ранних (~16 недель) и поздних (~36 недель) сроках беременности, и результаты показали, что диапазон среднего потребления белка матерью составлял 1,3-1,5 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 . Эти данные были получены от женщин, живущих в Ванкувере, Канада, где историческая частота детей с низкой массой тела при рождении, рожденных женщинами в возрасте 20–34 лет, невелика (∼5,45%) (40). Наши потребности в белке, определенные с использованием метода IAAO, сопоставимы с моделями потребления белка здоровыми беременными женщинами из той же популяции (39).Когда мы рассматриваем потребность в белке в процентах от общей энергии, наше исследование IAAO показало, что энергия составляет 1,7 × расход энергии в состоянии покоя для каждого участника и была индивидуальной. В среднем беременные женщины в нашем исследовании получали 2305 и 2483 ккал энергии в день на ранних и поздних сроках беременности соответственно, что соответствует текущим рекомендациям по потреблению энергии в соответствии с DRI и FAO (1, 4). Текущая рекомендация DRI по белку RDA 1,1 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 во время беременности, преобразованная в процент энергии, составляет ~ 9% энергии из белка как на ранних, так и на поздних сроках беременности.Наши расчетные потребности в белке на ранних и поздних сроках беременности составляют 14% и 17,5% энергии из белка соответственно. Потребности в белке на основе IAAO соответствуют рекомендуемому допустимому диапазону распределения макронутриентов 10–35% для получения энергии из белка.

Потребность в аминокислотах во время беременности

Насколько нам известно, нет опубликованных исследований потребности человека в аминокислотах; однако, используя свинью в качестве модели, мы определили потребности в треонине (41), лизине (42), изолейцине (43) и триптофане (44) в течение первого и третьего триместров беременности.Результаты выявили увеличение потребности во всех аминокислотах на более поздних стадиях беременности, хотя это увеличение варьировалось в зависимости от аминокислот. Потребность в треонине увеличилась на 55%, лизине на 45%, изолейцине на 63% и триптофане на 35% на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками. Эти исследования показали, что применение одного и того же коэффициента ко всем аминокислотам для получения математической оценки потребности, как это делается в DRI, является ошибочным. К сожалению, аналогичные опубликованные исследования о беременности у человека отсутствуют.Недавно мы завершили первое, насколько нам известно, исследование потребности в аминокислотах при беременности человека. Потребность в лизине на поздних сроках беременности увеличилась на 27% по сравнению с ранними сроками беременности (R Elango et al., неопубликованные данные, 2015). Это больше, чем увеличение потребности в лизине, факторно рассчитанное DRI из увеличения потребности в белке на 41 мг · кг ^-1 · ​​d ^-1 (таблица 1). В будущих исследованиях необходимо определить, в какой степени потребности в других незаменимых аминокислотах увеличиваются на прогрессивных стадиях беременности, и как они соотносятся с общим потреблением белка.Также недавно были проведены исследования на свиньях, которые предполагают, что в дополнение к незаменимым аминокислотам может быть повышенная потребность в незаменимых аминокислотах, таких как аргинин и глютамин, для развития матки и плода (45–47). Вопрос о том, существует ли аналогичная потребность в незаменимых аминокислотах во время беременности человека, требует дальнейшего изучения.

Исследования белковых добавок

Более высокое потребление белка во время беременности является предметом активных дискуссий в течение нескольких десятилетий (48, 49).Белковые добавки во время беременности также обсуждались, потому что между аминокислотами может возникать конкуренция, которая может отрицательно повлиять на рост плода, как показано на животных моделях (50). В рандомизированном контролируемом исследовании с участием беременных женщин с низким социально-экономическим статусом, проживающих в Нью-Йорке, сообщалось об отрицательных исходах беременности (повышенный риск рождения детей с малым весом для гестационного возраста) при приеме добавок с высоким содержанием белка (обеспечивающих > 34% энергии) ( 51). Но несколько других исследований, в которых белковые добавки давали в пищу и проводили при достаточном количестве энергии, показали значительное снижение риска рождения маловесных детей для гестационного возраста, предполагая профилактику задержки внутриутробного развития (52–54).Таким образом, как широко обсуждалось Imdad и Bhutta (55, 56), белковые добавки во время беременности должны быть сбалансированными белковыми добавками (<25% от общего содержания энергии), чтобы обеспечить снижение риска рождения детей с малым весом для гестационного возраста. Кроме того, более ранние исследования, проведенные Монреальским диетическим диспансером, показали, что беременные женщины из более низких социально-экономических групп, получавшие лечение в виде индивидуальной диетической реабилитации и потреблявшие ∼100 г белка в день, имели наилучшие исходы беременности, что измерялось снижением частоты случаев низкой массы тела при рождении (52). .Результаты исследования потребности в белке, полученные в нашем исследовании (таблица 1), выраженные как среднесуточное потребление для женщин, участвовавших в нашем исследовании, составили бы 79 г/сутки на ранних сроках беременности и 108 г/сутки на поздних сроках беременности (21) и обеспечит белковую энергию примерно на 15–17% калорий, что согласуется с данными о результатах родов Монреальского диетического диспансера. Кроме того, Блумфилд и соавт. (57) в элегантном анализе показали, что при потреблении белка на уровне от 18% до 20% от калорийности пищи основные потребности в микроэлементах, включая фолиевую кислоту, витамин Е, железо и цинк, удовлетворялись у здоровых, хорошо питавшихся беременных женщин. .Таким образом, белковые добавки во время беременности должны быть в виде пищевых добавок, сбалансированных (в пределах 25% от общей энергии) и, как было указано ранее Prentice et al. (58), с целью предотвращения задержки внутриутробного развития, а не с целью увеличения массы тела при рождении.

Выводы

В заключение, мы считаем, что текущие EAR и RDA для потребления белка во время беременности, равные 0,88 и 1,1 г · кг ⁻¹ · ​​d ⁻¹ , являются заниженными.Используя метод IAAO, мы недавно определили среднюю потребность в белке, которая составляет 1,2 и 1,52 г · кг ^-1 · ​​d ^-1 на ранних и поздних сроках беременности, соответственно. Среднее суточное потребление белка будет составлять ∼79 г/сутки (∼14% калорий) на ранних сроках беременности и 108 г/сутки (∼17% калорий) на поздних сроках беременности для нормально питающихся женщин, набирающих гестационный вес в пределах рекомендаций. Насколько нам известно, в настоящее время нет прямых опубликованных оценок потребности в аминокислотах во время беременности, но недавние исследования на животных показывают, что потребности в незаменимых аминокислотах треонине, лизине, изолейцине и триптофане увеличиваются на более поздних стадиях беременности, но не в те же сроки. пропорционально потребности в белке, как на ранних сроках беременности (59).Срочно необходимы будущие исследования, чтобы установить потребность человека в незаменимых аминокислотах во время беременности. Также необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить положительное влияние пищевых белковых добавок во время беременности с акцентом на предотвращение задержки внутриутробного развития, чтобы гарантировать, что белковые добавки всегда являются сбалансированной белково-энергетической добавкой (<25% от общего содержания энергии). ). Эти исследования необходимы для разработки более точных диетических рекомендаций для многих групп женщин во всем мире, у которых во время беременности было нарушено питание из-за низкого потребления белка и/или калорий или несбалансированного потребления аминокислот.

Благодарности

Оба автора прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Каталожные номера

Институт медицины, пищевых продуктов и питания.

Справочная диета Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жира, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот

Вашингтон (округ Колумбия)

National Academy Press

2005

ВОЗ/ФАО/УООН.

Потребность в белках и аминокислотах в питании человека.Отчет совместной консультации экспертов ВОЗ/ФАО/УООН

Технический представитель World Health Organ Tech Rep Ser

2007

935

103

33

Кинг

JC

Физиология беременности и метаболизм питательных веществ

Ам Дж Клин Нутр

2000

71

Дополнение

1218S

25S

ФАО.

Энергетические потребности человека. Отчет совместной консультации экспертов ФАО/ВОЗ/УООН

Рим (Италия)

ФАО

2004

Butte

NF

King

JC

Потребность в энергии во время беременности и кормления грудью

Нутр общественного здравоохранения

2005

8

1010

27

Hytten

FE

Увеличение массы тела при беременности

Hytten

FE

Чемберлен

G

Клиническая физиология в акушерстве

Оксфорд (Великобритания)

Blackwell Scientific

1991

173

203

Калхан

SC

Белковый обмен при беременности

Ам Дж Клин Нутр

2000

71

71

1249S

55S

de Benoist

B

Jackson

AA

Зал

,

JS

Persaud

C

Обмен белка в организме у ямайских женщин во время нормальной беременности

Хум Нутр Клин Нутр

1985

39

167

79

Томпсон

GN

Halliday

D

Белковый обмен при беременности

Евр Дж Клин Нутр

1992

46

411

411

7

Whittaker

PG

Lee

CH

COPER

BG

Taylor

R

Оценка метаболизма фенилаланина и тирозина на поздних сроках беременности человека

Метаболизм

1999

Более высокий вес при рождении связан со снижением окисления материнских аминокислот во время беременности

Am J Clin Nutr

2002

76

852

7

Jolly

M

,

J

J

,

R

Bannister

P

P

D

Robinson

S

Повышенный оборот лейцина у женщин в третьем триместре неосложненной беременности

Метаболизм

2004

53

545

9

Калхан

SC

Парими

PS

Трансаминирование лейцина и накопление азота при беременности человека и у новорожденного

Дж Нутр

2006

136

281S

7S

Дагглби

SL

Джексон

AA

Белковый, аминокислотный и азотистый обмен во время беременности: как мать может удовлетворить потребности своего плода?

Curr Opin Clin Nutr Metab Care

2002

5

503

9

Fitch

WL

King

JC

Реакция аминокислот, глюкозы и инсулина в плазме на пробные блюда с умеренным и высоким содержанием белка у беременных, небеременных и беременных женщин с диабетом

Am J Clin Nutr

1987

46

243

9

Thame

Thame

M

Fletcher

H

Baker

T

Jahoor

F

Сравнение потоков глицина in vivo у девочек-подростков и взрослых женщин на ранних и поздних сроках беременности

Бр Ж Нутр

2010

104

498

502

502

Kurpad

AV

P

Thomas

T

MHASKAR

A

THOMAS

A

Мхаскар

R

Джахур

Ф

Сравнение кинетики лейцина и незаменимых аминокислот у индийских женщин с низким или нормальным индексом массы тела во время беременности

Am J Clin Nutr

2010

92

320

9000

9

Thame

мм

Флетчер

HM

Baker

TM

Marini

JC

KAO

CC

Джахур

Ф

Поток аргинина, но не синтез оксида азота, снижается у девочек-подростков по сравнению со взрослыми женщинами во время беременности

Дж Нутр

2011

141

71

4

4

Kurpad

AV

AV

Anand

P

Dwarkanath

P

HSU

JW

Thomas

T

Деви

S

Томас

A

Мхаскар

R

Джахур

F

Кинетика метионина в организме, трансметилирование, транссульфурация и реметилирование во время беременности

Клин Нутр

2014

33

122

9

Humayun

MA

ELANGO

R

Ball

RO

Pencharz

Pb

Повторная оценка потребности в белке у молодых мужчин с помощью индикаторного метода окисления аминокислот

Am J Clin Nutr

2007

86

995

1002

1002

1002

Степис

TV

Payne

M

Ball

RO

Pencharz

PB

ELANGO

R

Потребность в белке здоровых беременных женщин на ранних и поздних сроках беременности выше текущих рекомендаций

Дж Нутр

2015

145

73

73

8

Moehn

S

S

Levesque

C

Samuel

R

Ball

RO

Новые потребности в энергии и аминокислотах для супоросных свиноматок

Adv Pork Prod

2011

22

157

66

Национальный исследовательский совет.

Потребность свиней в питательных веществах

Вашингтон (округ Колумбия)

National Academy Press

2012

Рэнд

WM

Янг

VR

Скримшоу

NS

Изменение экскреции азота с мочой в ответ на низкобелковую диету у взрослых

Am J Clin Nutr

1976

29

639

44

Потребность человека в белке: эффективность использования яичного белка на поддерживающем и субподдерживающем уровнях у молодых мужчин

Дж Нутр

1973

103

1164

74

74

RAND

WM

Pellett

PL

молодых

VR

Метаанализ исследований баланса азота для оценки потребности в белке у здоровых взрослых

Am J Clin Nutr

2003

77

109

27

Pencharz

PB

Мяч

RO

Различные подходы к определению индивидуальных потребностей в аминокислотах

Годовой Рев Нутр

2003

23

101

16

16

Elango

R

Ball

RO

Pencharz

PB

Индикатор окисления аминокислот: концепция и применение

Дж Нутр

2008

138

243

6

Elango

R

Ball

RO

Pencharz

Pb

Последние достижения в области определения потребности человека в белке и аминокислотах

Бр Ж Нутр

2012

108

S22

30

30

Kriengsinyos

W

Wykes

LJ

Ball

RO

Pencharz

PB

Пероральные и внутривенные протоколы индикаторного метода окисления аминокислот дают одинаковую оценку потребности в лизине у здоровых мужчин

Дж Нутр

2002

132

2251

2251

7

Bross

R

Ball

RO

Pencharz

PB

Разработка минимально инвазивного протокола для определения кинетики фенилаланина и лизина у людей во время приема пищи

Дж Нутр

1998

128

128

1913

9

Elango

R

R

HUMAYUN

MA

Ball

RO

Pencharz

PB

На показатель окисления аминокислот не влияет период адаптации к широкому диапазону потребления лизина у здоровых молодых мужчин

Дж Нутр

2009

139

1082

7

Потребность в белке здоровых детей школьного возраста, определяемая индикаторным методом окисления аминокислот

Am J Clin Nutr

2011

94

1545

525

52

Tang

Tang

M

MCCabe

GP

ELANGO

R

Pencharz

PB

Ball

RO

Кэмпбелл

WW

Оценка потребности в белке у восьмидесятилетних женщин с использованием индикаторного метода окисления аминокислот

Am J Clin Nutr

2014

99

891

891

8

Rafii

M

CHAPMAN

K

OWENS

J

ELANGO

R

Campbell

WW

Мяч

RO

Pencharz

PB

Кортни-Мартин

G

Потребность в пищевом белке у взрослых женщин старше 65 лет, определенная с помощью индикаторного метода окисления аминокислот, выше текущих рекомендаций

Дж Нутр

2015

145

18

24

Хоффер

LJ

Потребность детей школьного возраста в белке [ответ автора]

Am J Clin Nutr

2012

Потребность в белке и индикаторный метод окисления аминокислот [ответ автора]

Am J Clin Nutr

2012

95

1501

2

Фукагава

НК

Потребность в белке: методологические разногласия на фоне призывов к изменению

Am J Clin Nutr

2014

99

761

761

2

SEDHESENS

TV

WOO

H

Innis

SM

ELANGO

R

Здоровые беременные женщины в Канаде потребляют больше пищевого белка на 16-й и 36-й неделе беременности, чем в настоящее время рекомендовано Справочным рационом питания, в основном из молочных продуктов

Нутр Рез

2014

34

569

569

76

70004 levesque

CL

Moehn

S

Pencharz

PB

Ball

RO

Потребность свиноматок в треонине увеличивается на поздних сроках беременности

J Anim Sci

2011

89

93

93

102

Samuel

RS

Moehn

S

Pencharz

PB

Ball

RO

Потребность свиноматок в лизине в рационе увеличивается на поздних сроках беременности

J Anim Sci

2012

90

90

4896

904

Franco

DJ

JOSEPHSON

JK

Moehn

S

Pencharz

PB

Ball

RO

Потребность супоросных свиноматок в изолейцине

J Anim Sci

2013

91

919

3859

66

Franco

Franco

DJ

JOSEPHSON

JK

Moehn

S

Pencharz

PB

Ball

RO

Потребность супоросных свиноматок в триптофане

J Anim Sci

2014

92

4457

65

WU

G

Bazer

FW

RC

Johnson

GA

KIM

SW

LI

XL

Satterfield

MC

Спенсер

ТЕ

Влияние аминокислотного питания на исход беременности у свиней: механизмы и последствия для свиноводства

J Anim Sci

2010

88

E195

204

WU

G

Bazer

FW

FW

Satterfield

MC

LI

,

LI

x

Wang

x

,

Johnson

GA

RC

Дай

Z

Ван

J

Ву

Z

Влияние аргинина на эмбриональное и внутриутробное развитие млекопитающих

Аминокислоты

2013

45

241

56

Ву

Г

Пищевые потребности животных в синтезируемых аминокислотах: изменение парадигмы белкового питания

J Anim Sci Biotechnol

2014

5

34

Гарнер

P

Kramer

MS

Чалмерс

4 I

5 .

Могут ли усилия по увеличению веса при рождении недоедающих женщин принести больше вреда, чем пользы?

Ланцет

1992

;

340

:

1021

–

3

.49

Блюмфилд

ML

,

Коллинз

CE

.

Белковая диета во время беременности: полезная или вредная для потомства?

Am J Clin Nutr

2014

;

100

:

993

:

993

—

593

—

5

.50

Коричневый

LD

,

Green

AS

,

Limesand

SW

,

Rozance

PJ

.

Аминокислотная добавка для матери при задержке внутриутробного развития

.

Front Biosci (School Ed)

2011

;

3

:

428

–

44

.51

Раш

D

,

Штейн

Z

,

4 М

,

4 Суссер

Рандомизированное контролируемое исследование пищевых добавок для беременных в Нью-Йорке

.

Педиатрия

1980

;

65

:

683

—

683

—

97

.52

974

.52

Higgins

AC

,

Moxley

JE

,

JE

,

Pencharz

PB

,

Mikolainis

D

,

Dubois

S

.

Влияние программы Higgins Nutrition Intervention Program на массу тела при рождении: анализ внутри матери

.

J Am Diet Assoc

1989

;

89

:

1097

:

1097

—

1097

—

1097

.53

Godfrey

K

,

K

,

Robinson

S

,

Barker

DJ

,

Osmond

C

,

COX

V

.

Питание матери на ранних и поздних сроках беременности в зависимости от роста плаценты и плода

.

БМЖ

1996

;

312

:

410

—

410

—

4

.54

CeeSay

SM

,

Prentice

AM

,

COLE

TJ

,

,

TJ

,

,

Weaver

,

Weaver

LT

,

Poskitt

EM

,

Whitehead

RG

.

Влияние пищевых добавок для матерей на массу тела при рождении и перинатальную смертность в сельских районах Гамбии: 5-летнее рандомизированное контролируемое исследование

.

БМЖ

1997

;

315

:

786

–

90

.55

Имдад

А

,

Бхутта

ЗА

.

Влияние пищевых добавок со сбалансированным белком во время беременности на исход родов

.

BMC Public Health

2011

;

11

(

Приложение

3):

S17

.56

Имдад

А

,

Бхутта

ZA

.

Материнское питание и исходы родов: влияние сбалансированных белково-энергетических добавок

.

Pediatr Perinat Epidemiol

2012

;

26

(

26

):

178

—

90

.57 —

9000

.57

Blumfield

M

,

HURE

A

,

MacDonald-fiks

L

,

Smith

R

,

Симпсон

S

,

Раубенхаймер

D

,

Коллинз

C

.

Связь между содержанием макронутриентов в рационе матери и адекватностью микронутриентов во время беременности в исследовании «Здоровье женщин и их детей» (WATCH)

.

Питательные вещества

2012

;

4

:

1958

—

1958

—

76

.58

Prentice

AM

,

CEESAY

SM

,

Whithead

RG

.

Докорм матери и масса тела при рождении

.

Ланцет

1993

; .

Кормление супоросных свиноматок для оптимальной продуктивности: прошлое, настоящее и будущее

.В:

Плюске

JM

,

Плюске

JR

. редакторы.

Манипулирование свиноводством XIV

.

Корова (Австралия)

:

Австралазийская свиноводческая ассоциация

;

2013

. п.

151

–

69

.

Примечания автора

© Американское общество питания, 2016 г.

Протеинурия при беременности-обзор

Протеинурия является основным признаком поражения почек и фактором риска прогрессирования заболевания почек.Экскреция белка с мочой увеличивается при нормальной беременности. В последних рекомендациях протеинурия больше не является обязательным диагностическим признаком преэклампсии. Поскольку большинство опубликованных данных основано на том, что протеинурия является обязательным условием для диагностики преэклампсии, удаление протеинурии представляет собой значительный объем данных, нуждающихся в пересмотре. Мы провели тщательный поиск литературы, используя соответствующие термины Mesh. Большинство опубликованных данных указывает на благоприятный исход протеинурии во время беременности.Однако, за исключением некоторых отчетов ретроспективных исследований, не существует убедительных доказательств того, что это относится к отдаленным последствиям для почек. Поскольку известно, что артериальное давление падает в первом триместре беременности, повышение артериального давления от надира до текущего порогового значения 140/90 мм рт. ст. может рассматриваться как «нераспознанный продромальный период». Необходима дополнительная исследовательская работа, чтобы найти более чувствительные инструменты для скрининга групп риска в геномной, протеомной, клинической и эпидемиологической областях.

Протеинурия, беременность, преэклампсия, артериальная гипертензия

Протеинурия является признаком повреждения почек и указывает на риск ухудшения заболевания почек.Экскреция белка с мочой увеличивается при нормальной беременности от менее 150 мг/сут у небеременных до 300 мг/сут при беременности. Таким образом, порог аномальной экскреции белка для диагностики преэклампсии составляет более 300 мг/24 ч или более 2+ при тестировании с полосками в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушерства и гинекологии [1,2]. В предыдущих версиях рекомендаций для диагностики преэклампсии требовалось определение протеинурии. В соответствии с действующими рекомендациями преэклампсия может быть диагностирована при отсутствии протеинурии, если присутствует артериальная гипертензия в сочетании с другими тяжелыми симптомами.Это изменение было вызвано двумя важными наблюдениями. Во-первых, тяжесть протеинурии не сильно связана с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Во-вторых, преэклампсия иногда может протекать при отсутствии протеинурии: до 10% женщин с преэклампсией и 20% женщин с эклампсией не имеют протеинурии при первичном обращении [3,4].

Целевая группа Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) по гипертензии при беременности определяет протеинурию при беременности как новое появление белка в моче в количествах, равных или превышающих 300 мг белка в 24-часовом сборе, соотношение белок/креатинин равно до или больше 0.3 мг/мг или +2 или более при анализе мочи полосками [1,2]

Протеинурия для диагностики преэклампсии

Традиционно для диагностики преэклампсии у женщины без ранее существовавшей гипертензии или протеинурии требовалось новое начало гипертензии и протеинурии после 20 недель беременности. В 2013 году Целевая группа Американского колледжа акушеров и гинекологов по артериальной гипертензии при беременности представила новые диагностические критерии преэклампсии [1], согласно которым преэклампсию можно диагностировать в отсутствие протеинурии, если присутствуют другие признаки преэклампсии (таблица 1).

Таблица 1. Критерии диагностики преэклампсии Американского колледжа акушерства и гинекологии.

Артериальное давление	Систолическое артериальное давление САД ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ДАД ≥ 90 в двух случаях с интервалом не менее 4 часов после 20 недель беременности у женщины с ранее нормальным АД. Если САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст., артериальная гипертензия может быть подтверждена в течение короткого промежутка времени (минут), чтобы избежать задержек с лечением.
И:
Протеинурия	≥ 300 мг в суточной моче или UPCR ≥ 0,3 мг/мг или Показания тест-полоски для определения белка в моче ≥ 2+, если количественное тестирование недоступно*
Или при отсутствии протеинурии впервые возникшая гипертензия с одним из следующих признаков:
Тромбоцитопения	Количество тромбоцитов < 100 000/мкл
Почечная недостаточность	Концентрация креатинина в сыворотке > 1.1 мг/дл или Удвоение концентрации креатинина в сыворотке крови при отсутствии других заболеваний почек.
Нарушение функции печени	Повышение концентрации ферментов печени в крови в два раза выше нормы
Отек легких
Церебральные или зрительные симптомы

*Пороговое значение было увеличено до +2 в последних рекомендациях 2019 г. [2].

Гестационная гиперфильтрация

При нормальной беременности почечный плазмоток увеличивается, что приводит к увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 50% [5]. Это, в свою очередь, приводит к относительному снижению концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови при одновременном увеличении экскреции белка [5]. Несмотря на то, что большинство опубликованных данных указывают на благоприятный исход протеинурии во время беременности, нет никаких доказательств того, что это относится к отдаленным почечным исходам.Исключение протеинурии в качестве требования для диагностики преэклампсии в текущих рекомендациях в основном связано с повышением чувствительности скрининга преэклампсии с использованием только артериального давления. Артериальная гипертензия является поздним следствием продолжающегося процесса (процессов), который в конечном итоге приводит к повышению артериального давления. Отсутствуют данные о клинических проявлениях ранних изменений, предшествующих явной артериальной гипертензии. Поскольку известно, что артериальное давление падает в течение первого триместра беременности, повышение артериального давления от его надира до текущего порогового значения 140/90 мм рт. ст. может рассматриваться как «нераспознанный продромальный период».Необходима дополнительная исследовательская работа, чтобы найти более чувствительные инструменты для скрининга групп риска в геномной, протеомной, клинической и эпидемиологической областях.

В настоящее время для обнаружения протеинурии используется несколько тестов. Эти анализы различаются по точности, стоимости и простоте выполнения.

Уксусная кислота/ сульфосалициловая кислота

Во многих частях развивающегося мира для скрининга протеинурии во время беременности обычно используется тест на коагуляцию белков мочи (тест на уксусную кислоту или тест на сульфосалициловую кислоту) [6].Метод прост и включает в себя добавление нескольких капель разбавленной уксусной кислоты к 5 мл мочи в пробирке, а затем нагревание мочи до температуры ниже точки кипения. В зависимости от полученной мутности наличие белка в моче количественно оценивается от 1+ до 4+. Преимущество этого теста состоит в том, что он дешевле и может обнаруживать другие белки, например. Белок Бенс-Джонса и парапротеины, в то время как измерительная полоска обнаруживает только белок. Тест на сульфосалициловую кислоту требует центрифугирования мочи с последующим добавлением 2.5 мл супернатанта к 7,5 мл 3% сульфосалициловой кислоты. Степень помутнения определяют количественно, как в таблице 2 [7].

Таблица 2. Количественное определение сульфосалициловой кислоты

Белок (мг/дл)	Степень мутности
0	Прозрачный
1–10	Опаловый
15–30	Печать через трубку
40–100	Может читать только черные линии
150–400	Без видимых черных линий
> 500	Флокулянт

Мазок для мочи

Тест-полоска для мочи — широко используемый полуколичественный тест на протеинурию в месте оказания медицинской помощи.Как мы сообщали в нашей предыдущей работе, точность анализа мочи с полосками для прогнозирования значительной протеинурии во время беременности низкая при пороге 1+ с плохими положительными и отрицательными прогностическими значениями для значительной протеинурии [8]. Мы пришли к выводу, что точность теста с полосками может улучшиться при более высоких порогах (протеинурия выше 1+) [8]. В текущих рекомендациях 2019 г. порог значимой протеинурии повышен до 2+ [2].

Круглосуточный сбор мочи

Золотым стандартом количественного определения протеинурии является сбор белка в моче за 24 часа.В дополнение к количественной оценке экскреции общего белка этот метод также позволяет рассчитать клиренс креатинина как оценку СКФ. Однако 24-часовой сбор мочи утомителен для пациента и часто неточен из-за избыточного или недостаточного сбора [9]. Таким образом, при интерпретации результатов 24-часового сбора мочи важно оценить полноту сбора: 24-часовая экскреция креатинина с мочой должна составлять 15-20 мг креатинина/кг массы тела с учетом массы тела до беременности.

Отношение белка к креатинину в моче (UPCR)

Соотношение белка и креатинина в разовой моче является относительно надежным, точным и простым методом количественной оценки протеинурии, который в значительной степени заменил 24-часовой сбор мочи у неакушерских пациентов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что соотношение белок/креатинин в моче является точным для количественного определения протеинурии при беременности. Этот анализ стал предпочтительным методом количественной оценки протеинурии из-за его точности, воспроизводимости и отсутствия необходимости сбора мочи за 24 часа.

Точность UPCR при беременности тщательно оценивалась [10]. Большинство исследований, оценивающих полезность UPCR при беременности, проводились у женщин с подозрением на преэклампсию. Эти исследования показали, что UPCR хорошо коррелирует с синхронизированной 24-часовой экскрецией белка с мочой [11]. UPCR оказался действительным как для исходной, так и для последующей протеинурии [12]. Получение образца для UPCR просто, так как для этого требуется только чистый образец средней порции без необходимости катетеризации мочевого пузыря [13] или временного отбора проб [14].

В дополнение ко многим исследованиям, оценивающим точность UPCR, было проведено три систематических обзора, в которых был сделан тот же вывод [10,15,16]. В этих системных обзорах также оценивались различные пороговые значения UPCR. Из этой работы был сделан вывод, что UPCR > 0,7 мг белка/мг креатинина строго предсказывает значительную протеинурию, а UPCR < 0,15 мг белка/мг креатинина исключает значительную протеинурию. Таким образом, большинство авторитетных источников признают UPCR спота ≥ 0.от 26 до 0,3 мг белка/мг креатинина для диагностики преэклампсии [17,18].

Отношение альбумина к креатинину

Альтернативой UPCR является отношение альбумина к креатинину в моче (UACR) [19]. UACR можно измерить с помощью автоматического анализатора, доступного в качестве теста по месту оказания медицинской помощи. Как и UPCR, UACR с отсечкой от 20 до 60 мг альбумина/г креатинина точно предсказывает значительную протеинурию и примерно соответствует > 300 мг белка/день при 24-часовом сборе мочи [20, 21].

Протеинурия беременных может быть разделена на четыре основных класса:

1 — Выделенная протеинурия de novo

2-Протеинурия De novo, связанная с преэклампсией

3-Протеинурия, вторичная по отношению к хронической болезни почек

4-Транзиторная протеинурия вследствие ИМП во время беременности

Изолированная протеинурия de novo

Изолированная протеинурия определяется как появление новой протеинурии с уровнем Cr более 300 мг/г в любой момент беременности при отсутствии гипертонии, ИМП, системных заболеваний или других очевидных причин.Гестационная протеинурия представляет собой разновидность изолированной протеинурии, которая определяется как протеинурия с началом через 20 недель при отсутствии артериальной гипертензии [22]. Поскольку гестационная протеинурия часто прогрессирует до преэклампсии, это ретроспективный диагноз, который может быть поставлен только в послеродовом периоде, если преэклампсия не развилась.

Неясно, что вызывает изолированную протеинурию при отсутствии артериальной гипертензии. Некоторые публикации связывают это с материнскими факторами, отличными от тех, которые участвуют в патогенезе преэклампсии.Holston и соавт. сообщили, что беременные женщины с изолированной протеинурией имеют высокий индекс массы тела и низкий уровень циркулирующих ангиогенных факторов, таких как плацентарный фактор роста (PlGF) [23]. Одни авторы рассматривают изолированную протеинурию как часть спектра преэклампсии, другие считают ее отдельной патологической единицей.

Изолированная протеинурия часто прогрессирует до преэклампсии [24]. Иногда эклампсия может возникать у пациенток с изолированной протеинурией без артериальной гипертензии [24,25].

Такой же вывод о значимости протеинурии при отсутствии гипертензии был сделан Yadama et al. [26] из многоцентрового отчета. Они заявили, что «у некоторых беременных женщин развивается значительная протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии». Однако клиническое значение изолированной гестационной протеинурии (IGP) изучено недостаточно. Катта и др. [27] провели проспективное исследование у 142 женщин без протеинурии в анамнезе. Они сообщили, что изолированная протеинурия развилась у 13% нормотензивных беременностей.Они установили, что изолированная протеинурия связана с развитием артериальной гипертензии. Они пришли к выводу, что может существовать другой механизм, который приводит к развитию изолированной протеинурии по сравнению с женщинами с преэклампсией. Аканкша С. и др. [28] также сообщил о том же, что он цитировал, что примерно у 50% женщин с изолированной протеинурией во время беременности развивается преэклампсия даже при отсутствии артериальной гипертензии [29].

Несмотря на то, что большинство опубликованных данных указывают на благоприятный исход протеинурии во время беременности [8,30], данных об отдаленных почечных исходах мало.Преэклампсия увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний [31-34] и терминальной стадии заболевания почек [35,36] в более позднем возрасте.

Протеинурия de novo, связанная с преэклампсией

Артериальная гипертензия во время беременности определяется как артериальное давление выше 140 мм рт.ст. систолического или выше 90 мм рт.ст. диастолического [1]. Гипертонические расстройства беременных подразделяются на 4 группы; преэклампсия/эклампсия, хроническая гипертензия во время беременности, хроническая гипертензия с наложенной преэклампсией и гестационная гипертензия.Из них протеинурия характерна для всех, кроме гестационной гипертензии (при которой протеинурия по определению отсутствует).

Текущие критерии ACOG для диагностики преэклампсии требуют повышенного артериального давления (≥ 140/90 мм рт. ст. как минимум 2 раза с интервалом в 4 часа после 20 недель беременности) и либо протеинурии (≥ 300 мг в 24-часовом сборе мочи, UPCR ≥ 0,3 мг/мг, или показания тест-полоски для определения содержания белка в моче > 2+, если количественное тестирование недоступно) или, при отсутствии протеинурии, высокое кровяное давление в сочетании с другим тяжелым признаком: почечная недостаточность, низкий уровень тромбоцитов, нарушение функции печени, отек легких или церебральные или зрительные симптомы [1,37] (таблица 1).

Высокое кровяное давление, зарегистрированное до 20 недель беременности, вероятно, связано с хронической гипертензией. Хроническая артериальная гипертензия может осложняться наложенной преэклампсией. Диагноз наложенной преэклампсии часто сложен, но общие признаки включают появление или ухудшение протеинурии, ухудшение артериального давления или развитие признаков тяжелой преэклампсии (таблица 1).

Гестационная гипертензия определяется как новое начало гипертензии без протеинурии (или других диагностических признаков преэклампсии) после 20 недель беременности.Гестационная гипертензия обычно проходит в течение 12 недель после родов [38]. Как и изолированная гестационная протеинурия, гестационная гипертензия может быть предвестником преэклампсии.

Следует отметить, что определение артериальной гипертензии при беременности (систолическое АД > 140 мм рт. ст. или диастолическое АД > 90 мм рт. ст.) не основано на доказательствах. Артериальное давление обычно падает на 10-15 мм рт. ст. в начале беременности [39]. Таким образом, порог определения артериальной гипертензии у беременных, вероятно, должен быть ниже порога у небеременных.Таким образом, определение артериальной гипертензии как АД > 140/90 мм рт. ст. не способствует раннему выявлению гипертензивных нарушений беременности.

Хроническая протеинурия у беременных с сопутствующим заболеванием почек

Протеинурия во время беременности может быть вызвана состояниями, не связанными с преэклампсией, такими как предшествующее или de novo гломерулярное или тубулоинтерстициальное заболевание почек. Когда протеинурия документируется на ранних сроках беременности (до 20 недель), она называется хронической протеинурией и обычно связана с основным заболеванием почек.Когда протеинурия впервые документируется поздно (после 20 недель), это обычно связано с гестационной протеинурией или преэклампсией.

Одно исследование включало две группы беременных, которым была выполнена антенатальная или послеродовая чрескожная биопсия почки. У этих женщин было заболевание почек, развившееся во время беременности, и биопсия почки выполнялась во время или сразу после беременности [40]. Гломерулярная патология была обнаружена у 95% (19/20) беременных женщин, у которых во время беременности была проведена биопсия.У женщин после биопсии после родов 82,6% (62/75) имели значительную протеинурию (40% преэклампсия) во время беременности, которая не разрешилась после родов. Клубочковая аномалия была обнаружена в 64%. Долгосрочное наблюдение в среднем 51,5 месяца за 47 женщинами показало, что у 29,7% (14 женщин) сохраняется значительная протеинурия, у 42,6% (20 женщин) СКФ < 60 мл/мин/1,73 м ² и 12,7 % (6 женщин) достигли терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН) [40].

Сахарный диабет 1 или 2 типа (СД 1 или 2) является частой причиной протеинурии.Хроническая протеинурия может быть у беременных с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. У женщин с СД 1 или 2 в фертильном возрасте может развиться заболевание почек. СД 1 и 2 имеют практически одинаковую распространенность умеренно повышенной альбуминурии и диабетической нефропатии у беременных с СД 1 и 2 типа [41]. Альбуминурия у женщин с СД 1 или 2 также может быть обусловлена ​​гломерулярным заболеванием, отличным от диабетической нефропатии. Альбуминурия, сохраняющаяся более 3 месяцев, считается хронической болезнью почек (ХБП) [42].

Протеинурия во время беременности также может быть вторичной по отношению к хронической гипертензии. Ведение женщин с предсуществующей хронической гипертензией во время беременности отличается от ведения женщин с острым гипертензионным синдромом во время беременности, поскольку женщины с хронической гипертензией подлежат тщательному пренатальному наблюдению [43]. Женщин с хронической гипертензией в идеале следует обследовать до беременности, уделяя особое внимание наличию поражения органов-мишеней, доказательствам вторичных причин гипертензии, корректировке лекарств и консультированию относительно риска преэклампсии и неблагоприятных событий для плода во время беременности [43].

Дифференциация вторичной гипертензии и высокого кровяного давления, вызванного синдромом преэклампсии: Во время нормальной беременности происходит несколько уникальных физиологических изменений [44]. Почки увеличиваются в размерах и собирательная система расширяется, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активируется без гипертензии, а почки гиперфильтрируются без долгосрочных последствий [44]. Наблюдается легкая гипонатриемия и респираторный алкалоз [44].Активация РААС начинается во время лютеиновой фазы менструального цикла и продолжает расти после оплодотворения вместе с параллельным увеличением уровней эстрогена и прогестерона [45]. Уровни ренина могут повышаться до восьми раз, ангиотензина — до четырех раз, а альдостерона — до десяти-двадцати раз выше нормы [45]. К нефрологу можно обратиться, если у беременных развивается острая почечная недостаточность (ОПП), гломерулонефрит ГН, рефрактерная гипертензия, сниженная расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), протеинурия или иногда микроангиопатия [46].Крайне важно, но очень сложно отличить высокое кровяное давление, вызванное синдромом преэклампсии, от других причин вторичной гипертензии, например, гипертонии. артериальная гипертензия на фоне стеноза почечных артерий. Биохимические параметры, которые обычно используются для дифференциации вторичной гипертензии, а именно стимулированная РААС с высоким уровнем ренина, также являются высокими из-за беременности как таковой. Несмотря на стимуляцию РААС, у большинства беременных гипертония не развивается. Предполагается, что это связано с сосудорасширяющим действием эстрогена и/или прогестерона и секретируемого яичниками гестационного гормона релаксина [47].Сообщалось, что эта системная вазодилатация, опосредованная гормонами, снижает систолическое артериальное давление примерно на 10–15 мм рт. ст. во время беременности [48]. Гемодинамические изменения, вызванные этой глобальной вазодилатации, затрагивают почки и приводят к снижению почечного сосудистого сопротивления, что приводит к раннему увеличению СКФ примерно на 25-50%. Предполагается, что результирующее состояние гиперфильтрации вызывает увеличение экскреции белка при нормальной беременности [8] без долгосрочных последствий, в отличие от того, что мы наблюдаем при других состояниях гиперфильтрации, таких как сахарный диабет, единственная почка и почка у пациентов с высоким ИМТ [8, 49].

Все больше женщин вступают в беременность с ранее существовавшей гипертензией и имеют факторы риска развития эссенциальной гипертензии, такие как ожирение, расовая принадлежность и пожилой возраст матери [44]. По оценкам, у 25% этих пациентов может развиться синдром наложенной преэклампсии [8,44]. В этой относительно молодой популяции эссенциальная гипертония с меньшей вероятностью проживет достаточно долго, чтобы вызвать поражение органов-мишеней. В таких обстоятельствах развитие протеинурии de novo потенциально может указывать на начало перекрывающегося синдрома преэклампсии [44].

Протеинурия также может наблюдаться у беременных, перенесших трансплантацию почки. Терминальная стадия почечной недостаточности нарушает нормальную функцию половых желез и делает беременность относительно редкой [50]. Однако после успешной трансплантации почки фертильность улучшается в течение нескольких месяцев [51]. В случае зачатия после трансплантации влияние заболевания почек на исходы беременности зависит от степени почечной дисфункции, предшествующей гипертензии и степени протеинурии [52].Беременные женщины с артериальной гипертензией, перенесшие трансплантацию почки, подвергаются повышенному риску наложенной преэклампсии. Заболеваемость колеблется от 15 до 25% по сравнению с 5% при нормальной беременности [53].

Протеинурия, осложняющая ИМП при беременности

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) часто встречается во время беременности из-за застоя мочи и дилатации мочевыводящих путей [54]. Инфекция мочевыводящих путей может вызывать транзиторную протеинурию и должна быть исключена, прежде чем связывать протеинурию во время беременности с другой причиной, такой как хроническое заболевание почек или преэклампсия [55].Cote et al. сообщили, что ИМП может вызывать временное повышение экскреции белка (выше 30 мг/ммоль), поэтому ее следует исключить [10]. Некоторые недавние данные предполагают связь между ИМП и преэклампсией [56]. Однако к этим данным следует относиться с осторожностью.

В настоящее время Целевая группа по профилактике США рекомендует проводить скрининг преэклампсии у беременных женщин с измерением артериального давления на протяжении всей беременности. В соответствии с текущими рекомендациями преэклампсия может быть диагностирована при отсутствии протеинурии, что вызывает опасения по поводу достоверности имеющейся литературы, которая в основном основывалась на том, что протеинурия является обязательным признаком для диагностики преэклампсии.

Несмотря на тот факт, что большинство опубликованных данных указывает на благоприятный исход протеинурии во время беременности, нет доказательств того, что это относится к отдаленным исходам для почек, тогда как накапливаются данные о том, что преэклампсия увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертензия может быть поздним последствием продолжающейся патологии, которая в конечном итоге приводит к повышению артериального давления. Отсутствуют данные о клинических проявлениях ранних изменений, предшествующих явной артериальной гипертензии.

Артериальное давление падает ниже нормы в первом триместре. Также неясно, каково нормальное значение артериального давления для беременных женщин. Необходима дополнительная исследовательская работа для определения норм для беременных женщин и разработки чувствительного инструмента скрининга для групп риска.

1. [Авторы не указаны] (2019 г.) Практический бюллетень ACOG No.202: Гестационная гипертензия и преэклампсия. Obstet Gynecol 133: e1-1e25. [Перекрестная ссылка]
2. Thornton CE, Makris A, Ogle RF, Tooher JM, Hennessy A (2010)Роль протеинурии в определении преэклампсии: клинические исходы для женщин и детей. Clin Exp Pharmacol Physiol 37: 466-470. [Перекрестная ссылка]
3. Сибай Б.М. (1990) Эклампсия. VI. Материнско-перинатальный исход в 254 последовательных случаях. Am J Obstet Gynecol  163: 1049-1054.[Перекрестная ссылка]
4. Уильямс Д., Дэвисон Дж. (2008) Хроническая болезнь почек при беременности. BMJ 336: 211-215. [Перекрестная ссылка]
5. Dissanayake VH, Morgan L, Broughton Pipkin F, Vathanan V, Premaratne S, et al. (2004) Тест на коагуляцию белка мочи — полезный скрининговый тест на протеинурию во время беременности в развивающихся странах: исследование по валидации метода. БЙОГ 111: 491-494. [Перекрестная ссылка]
6. Fine LG, Salehmoghaddam S (1990) Протеинурия.В: Уокер Х.К., Холл В.Д., Херст Дж.В., редакторы. Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования. 3-е издание. Бостон: Баттервортс, глава 192.
7. Осман О., Бакаре А.О., Эламин С. (2011)Распространенность протеинурии среди беременных женщин, выявленная полуколичественным методом: опыт одного центра. Arab J Nephrol Transplant 4: 77-82. [Перекрестная ссылка]
8. Котэ А.М., Фироз Т., Маттман А., Лам Э.М., фон Дадельзен П. и др.(2008) 24-часовой сбор мочи: золотой стандарт или историческая практика? Am J Obstet Gynecol 199: 625. [Crossref]
9. Котэ А.М., Браун М.А., Лам Э., фон Дадельсен П., Фироз Т. и др. (2008) Диагностическая точность отношения белок пятна мочи: креатинин для протеинурии у беременных женщин с гипертонией: систематический обзор. BMJ 336: 1003-1006. [Перекрестная ссылка]
10. Robert M, Sepandj F, Liston RM, Dooley KC (1997) Случайное соотношение белок-креатинин для количественного определения протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol 90: 893-895. [Перекрестная ссылка]
11. Neithardt AB, Dooley SL, Borensztajn J (2002)Прогнозирование 24-часовой экскреции белка при беременности с использованием соотношения белка и креатинина в однократной мочеиспускании. Am J Obstet Gynecol 186: 883-886. [Перекрестная ссылка]
12. Hirshberg A, Draper J, Curley C, Sammel MD, Schwartz N (2014) Случайное соотношение белок-креатинин точно предсказывает исходную протеинурию на ранних сроках беременности. J Matern Fetal Neonatal Med 27: 1834-1838.[Перекрестная ссылка]
13. Чен Б.А., Парвиайнен К., Джеябалан А. (2008) Корреляция соотношения белок/креатинин катетеризированной и чистой мочи при оценке преэклампсии. Obstet Gynecol 112: 606-610. [Перекрестная ссылка]
14. Verdonk K, Niemeier IC, Hop WC, de Rijke YB, Steegers EA, et al. (2014) Изменение соотношения белка в моче к креатинину в течение дня у женщин с подозрением на преэклампсию. БЙОГ 121: 1660-1665. [Перекрестная ссылка]
15. Papanna R, Mann LK, Kouides RW, Glantz JC (2008) Соотношение белок/креатинин при преэклампсии: систематический обзор. Obstet Gynecol 112: 135-144. [Перекрестная ссылка]
16. Моррис Р.К., Райли Р.Д., Дуг М., Дикс Дж.Дж., Килби М.Д. (2012) Диагностическая точность отношения белка и альбумина к креатинину в разовой моче для выявления значительной протеинурии или неблагоприятного исхода беременности у пациенток с подозрением на преэклампсию: систематический обзор и метаанализ -анализ. BMJ 345: e4342. [Перекрестная ссылка]
17. Висинтин С., Магглстоун М.А., Алмери М.К., Нхерера Л.М., Джеймс Д. и др.(2010) Ведение гипертонических расстройств во время беременности: краткое изложение руководства NICE. BMJ 341: c2207. [Перекрестная ссылка]
18. Gillon TE, Pels A, von Dadelszen P, MacDonell K, Magee LA (2014)Гипертонические расстройства беременности: систематический обзор международных руководств по клинической практике. PLoS One 9: e113715. [Перекрестная ссылка]
19. Nisell H, Trygg M, Bäck R (2006)Соотношение альбумин/креатинин в моче для оценки альбуминурии при гипертензии беременных. Acta Obstet Gynecol Scand  85: 1327-1330. [Перекрестная ссылка]
20. Гао Ю.Ф., Хуан К.Т., Чжун М., Ван Ю., Ван В. и др. (2012) Диагностическое значение отношения альбуминурии радомного пятна к креатинину у женщин с преэклампсией. Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи 47: 166-70. Китайский язык. [Перекрестная ссылка]
21. Gangaram R, Naicker M, Moodley J (2009)Сравнение исходов беременности у женщин с гипертензивными нарушениями беременности с использованием 24-часового содержания белка в моче и отношения микроальбумина в моче к креатинину. Int J Gynecol Obstet 107: 19-22. [Перекрестная ссылка]
22. Кайзер С. (2018) Гестационная протеинурия. https://hsc.ghs.org/obgyn-clinical-practice-guidelines/outpatient/gestational-proteinuria/ по состоянию на 07.04.2019.
23. Холстон А.М., Цянь С., Ю К.Ф., Эпштейн Ф.Х., Каруманчи С.А. и соавт. (2009) Циркулирующие ангиогенные факторы при гестационной протеинурии без артериальной гипертензии. Am J Obstet Gynecol 200: 392.e1-10. [Перекрестная ссылка]
24. Морикава М., Ямада Т., Минаками Х. (2009) Исход беременности у пациенток с изолированной протеинурией. Curr Opin Obstet Gynecol 21: 491-495. [Перекрестная ссылка]
25. Морикава М., Ямада Т., Ямада Т., Чо К., Ямада Х. и др. (2008) Исходы беременности у женщин, у которых развилась протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии после середины гестации. J Perinat Med 36: 419-424. [Перекрестная ссылка]
26. Ямада Т., Обата-Ясуока М., Хамада Х., Баба Ю., Окучи А. и др. (2016)Изолированная гестационная протеинурия, предшествующая диагностике преэклампсии — обсервационное исследование. Acta ObstetGynecol Scand 95: 1048-1054. [Перекрестная ссылка]
27. Andrea Kattah, NatasaMilic, Wendy White и Vesna Garovic (2017) Измерение белка в моче при нормотензивных беременностях, беременностях с изолированной протеинурией и преэклампсией. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 313: R418-R424. [Перекрестная ссылка]
28. Аканкша С., Стефи М. (2017) Аудит лечения гестационной протеинурии [25L]. Obstet Gynecol 129: S128.
29. Gongora MC, Wenger NK (2015) Сердечно-сосудистые осложнения беременности. Int J Mol Sci 16: 23905-23928.
30. Behrens I, Basit S, Lykke JA, Ranthe MF, Wohlfahrt J, et al. (2016) Связь между гипертоническими расстройствами беременности и последующим риском кардиомиопатии. JAMA 315: 1026-1033. [Перекрестная ссылка]
31. Браун М.С., Бест К.Е., Пирс М.С., Во Дж., Робсон С.К. и др. (2013) Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с преэклампсией: систематический обзор и метаанализ. Eur J Epidemiol 28: 1-19. [Перекрестная ссылка]
32. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ (2008) Сердечно-сосудистые последствия преэклампсии/эклампсии: систематический обзор и метаанализ. Am Heart J 156: 918-930. [Перекрестная ссылка]
33. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) Преэклампсия и риск терминальной стадии почечной недостаточности. N Engl J Med 359: 800-809. [Перекрестная ссылка]
34. Wang IK, Muo CH, Chang YC, et al.(2013) Связь между гипертоническими расстройствами во время беременности и терминальной стадией почечной недостаточности: популяционное исследование. CMAJ 185: 207-213. [Перекрестная ссылка]
35. Kattah AG, Scantlebury DC, Agarwal S, Mielke MM, Rocca WA, et al. (2017) Преэклампсия и тХПН: роль общих факторов риска. Am J Kidney Dis 69: 498-505. [Перекрестная ссылка]
36. Скрининг на преэклампсию: Заявление о рекомендациях. Семейный врач .[Перекрестная ссылка]
37. Williams Obstetrics (2014) 24 ^th edn, McGraw-Hill Professional. ISBN 9780071798938.
38. Scantlebury DC, Schwartz GL, Acquah LA, White WM, Moser M, et al. (2013) Лечение гипертонии во время беременности: когда следует начинать прием лекарств от артериального давления? Curr Cardiol Rep 15: 412. [Crossref]
39. День С, Хьюинс П., Хильдебранд С., Шейх Л., Тейлор Г. и др.(2008) Роль биопсии почки у женщин с заболеванием почек, выявленным во время беременности. Трансплантат нефролового набора 23: 201-206. [Перекрестная ссылка]
40. Damm JA, Asbjörnsdóttir B, Callesen NF, Mathiesen JM, Lingholm L, et al. (2013)Диабетическая нефропатия и микроальбуминурия у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа: распространенность, антигипертензивная стратегия и исход беременности. Diabetes Care 36: 3489-3494. [Перекрестная ссылка]
Руководство
41. KDIGO сосредоточено на темах, связанных с профилактикой или лечением людей с заболеваниями почек.http://kdigo.org/home/guidelines/.
42. Каттах А.Г., Гарович В.Д. (2013) Лечение артериальной гипертензии во время беременности. Adv Chronic Kidney Dis 20: 229-239. [Перекрестная ссылка]
43. Берри С., Атта М.Г. (2016)Гипертонические расстройства при беременности. World J Nephrol 5: 418-428. [Перекрестная ссылка]
44. O’Donnell E, Floras JS, Harvey PJ (2014)Статус эстрогена и ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 307: R498-R500. [Перекрестная ссылка]
45. Чидамбарам М., Дункан Дж. А., Лай В. С., Каттран Д. С., Флорас Дж. С. и др. (2002)Изменение ренин-ангиотензиновой системы в течение нормального менструального цикла. J Am SocNephrol 13: 446-452. [Перекрестная ссылка]
46. August P (2013) Преэклампсия: «нефроцентрический» взгляд. Adv Chronic Kidney Dis 20: 280-286. [Перекрестная ссылка]
47. Конрад К.П. (2011)Возникающая роль релаксина в материнской адаптации к нормальной беременности: значение для преэклампсии. Семин Нефрол 31: 5-32. [Перекрестная ссылка]
48. Scantlebury DC, Schwartz GL, Acquah LA, White WM, Moser M, et al. (2013) Лечение гипертонии во время беременности: когда следует начинать прием лекарств от артериального давления? Curr Cardiol Rep 15: 412. [Crossref]
49. Пикколи Г.Б., Аттини Р., Виготти Ф.Н., Паризи С., Фассио Ф. и др. (2015) Является ли почечная гиперфильтрация защитной при хронической болезни почек на 1 стадии беременности? Шаг вперед, раскрывающий тайну влияния хронической болезни почек 1 стадии на исходы беременности. Нефрология (Карлтон) 20: 201-208. [Перекрестная ссылка]
50. Reddy SS, Holley JL (2007) Ведение беременных с хроническим диализом. Adv Chronic Kidney Dis 14: 146-155. [Перекрестная ссылка]
51. Дэвисон Дж. М. (1991) Диализ, трансплантация и беременность. Am J Kidney Dis 17: 127-132. [Перекрестная ссылка]
52. Fischer MJ (2007) Хроническая болезнь почек и беременность: исходы для матери и плода. Adv Chronic Kidney Dis  14: 132–145. [Перекрестная ссылка]
53. Подымов Т., Август П. (2007) Гипертония при беременности. Adv Chronic Kidney Dis  14: 178-190. [Перекрестная ссылка]
54. Пикколи Г.Б., Аттини Р., Паризи С., Виготти Ф.Н., Дайдола Г. и др. (2013) Чрезмерное расширение мочевыводящих путей и протеинурия при беременности: распространенная и упускаемая из виду ассоциация?. BMC Nephrol 14: 52. [Crossref]
55. Руководство по клинической практике доступно по адресу https://hsc.ghs.org/obgyn-clinical-practice-%20guidelines/outpatient/gestational-proteinuria/, по состоянию на 05.07.2019.
56. Yan L, Jin Y, Hang H, Yan B (2018) Связь между инфекцией мочевыводящих путей во время беременности и преэклампсией: метаанализ. Медицина (Балтимор) 97: e12192. [Перекрестная ссылка]

Диагностическая точность отношения белка к креатинину в разовой моче для определения протеинурии и его связи с неблагоприятными исходами беременности у беременных с преэклампсией в Китае

DOI: 10.12809/hkmj154659

 

ОРИГИНАЛЬНЫЙ АРТИКУЛ

Диагностическая точность отношения белка к креатинину в разовой моче для определения протеинурии и его связи с неблагоприятными исходами беременности у беременных с преэклампсией в Китае

HC Cheung, MB, BS, MRCOG ¹ ; KY Leung, FRCOG, FHKAM (акушерство и гинекология) ¹ ; CH Choi, FHKCP, FHKAM (медицина) ²

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Больница королевы Елизаветы, Иордания, Гонконг

²  Медицинское отделение больницы королевы Елизаветы, Иордания, Гонконг

 

 

Полный бумага в ПДФ

Аннотация

Введение: Международные руководства имеют Рекомендуемое соотношение белка и креатинина в разовой моче >30 мг белка/ммоль креатинина в качестве альтернативы к 24-часовому образцу мочи, чтобы представить значительный протеинурия.Это исследование было направлено на определение точность определения отношения белка к креатинину в разовой моче в прогнозировании значительной протеинурии и неблагоприятных исход беременности.

 

Методы: Эта серия случаев была проведена в региональное акушерское отделение в Гонконге. В общей сложности 120 китайских беременных пациенток с преэклампсией доставлен в больницу королевы Елизаветы с января были включены с 2011 по декабрь 2013 года. Отношение соотношения белка и креатинина в разовой моче и 24-часового протеинурия; точность соотношения по отношению к 24-часовому белок мочи при различных пороговых значениях; и отношения такого соотношения и неблагоприятный исход беременности были изучал.

 

Результаты: Отношение белка к креатинину разовой мочи было коррелирует с 24-часовым белком мочи по Пирсону коэффициент корреляции 0,914 (P<0,0001), когда соотношение было <200 мг/ммоль. Оптимальный порог соотношение белка и креатинина в разовой моче для диагностики протеинурия у китайских беременных (33 мг/ммоль) была сходной к заявленному в международной литературе (30 мг/ммоль). Отключение 20 мг/ммоль обеспечивали 100% чувствительность, а 52 мг/ммоль обеспечивали 100% специфичность.Там было нет существенной разницы в соотношении белка и креатинина в разовой моче соотношение между случаями с и без неблагоприятный исход беременности.

 

Выводы: Отношение белка к креатинину в разовой моче имел положительную и достоверную корреляцию с 24-часовым моча приводит к преэклампсии китайских женщин, когда отношение составляло <200 мг/ммоль. Тем не менее это соотношение не является предиктором неблагоприятного исхода беременности.

 

Новые знания, добавленные этим исследованием

• Отношение белка к креатинину в разовой моче (uPCR) имело положительную и достоверную корреляцию с результатами 24-часовой анализа мочи у китайских женщин с преэклампсией, когда uPCR был <200 мг/ммоль.
• uPCR не был прогностическим фактором неблагоприятного исхода беременности у китайских женщин с преэклампсией.

Значение для клинической практики или политики

• Оптимальный порог для диагностики протеинурии у местного китайского населения был аналогичен 30 мг/ммоль, рекомендованным международными рекомендациями.
• Когда uPCR составляет <20 мг/ммоль (значительная протеинурия очень маловероятна) или >52 мг/ммоль (значительная протеинурия весьма вероятна), раннее клиническое лечение может быть облегчено, не дожидаясь результатов 24-часового определения белка в моче.
• Когда uPCR составляет ≥200 мг/ммоль, для точного количественного определения необходима 24-часовая моча, поскольку корреляция между эти два теста ниже этого уровня.

 

 

Введение

Преэклампсия или протеинурическая гипертензия de novo после 20 недель беременности1 является основной причиной материнская и перинатальная заболеваемость и смертность вследствие эклампсии, нарушений мозгового кровообращения, недоношенных родоразрешение и ограничение роста плода.В промышленно развитых странах заболеваемость составляет 3%. до 5% беременностей.2 3 В масштабном исследовании, проведенном в Китае, гипертензивные расстройства осложняли 5,2% беременностей. все беременности, причем более 50% из них преэклампсия.4

 

Золотой стандарт диагностики протеинурии наличие >300 мг белка в 24-часовом образец мочи.1 Этот тест, однако, громоздкий. и трудоемкий для женщин, стоил последствия, может привести к задержке диагностики и следовательно, управление из-за его времени оборота, и может привести к неточным результатам из-за неполного сбор или различное использование анализов.

 

Международные рекомендации одобрили пятно отношение белка к креатинину в моче (uPCR)> 30 мг белка/ммоль креатинина в качестве альтернативы 24-часовой образец мочи для представления значительного протеинурия.1 5 6 Метаанализы 2012 и 2013 гг. показали, что материнская uPCR показала многообещающие диагностическое значение значительной протеинурии у подозрение на преэклампсию.7,8 Оптимальный порог для выявления значительной протеинурии варьировал от 0,30 до 0,35, и существовала значительная неоднородность в диагностическая точность при большинстве пороговых значений исследования.7 Более того, исследований по диагностическое значение uPCR в китайской популяции. Так как китаянки обычно имеют более низкую мускулатуру массой, чем их западные аналоги, бывшие может иметь более низкую экскрецию креатинина с мочой которые могут изменить их уровень uPCR9 и, как следствие, диагностическая точность uPCR.

 

Хотя некоторые исследования10, 11, 12 предполагают, что протеинурия связана с неблагоприятным исходом беременности, другие нет.1 13 В метаанализе 2012 г. было недостаточно доказательств того, что uPCR может прогнозировать неблагоприятный исход беременности.7 Последние рекомендации по артериальной гипертензии у беременных от Национальный институт здравоохранения и передового опыта рекомендовал исследование для выявления диагностических пороги протеинурии, которые могут точно предсказать клинически важные исходы.5

 

Целью данного исследования было определить точность uPCR в прогнозировании значительных протеинурия у местного населения и неблагоприятные материнские или неонатальные исходы. Если uPCR может точно предсказать значительную протеинурию и неблагоприятные исходов беременности, она будет быстрой, приемлемой, и потенциально рентабельная альтернатива 24-часовому моча для анализа на белок.Клиническое управление при подозрении на протеинурическую гипертензию при беременности затем могут быть изменены для облегчения ранней диагностики или исключение преэклампсии.

 

Методы

Все китайские беременные женщины с диагнозом преэклампсия (новая протеинурическая гипертензия после 20 недель беременности) и родивших в больнице королевы Елизаветы в Гонконге с с января 2011 г. по декабрь 2013 г. (36 месяцев) были право на первоначальное включение в эту ретроспективу изучать.Артериальная гипертензия определялась как артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст. Определялась значительная протеинурия как 24-часовой общий белок мочи ≥300 мг/день или uPCR ≥30 мг/ммоль (местная лаборатория ссылка), если первый был недоступен. Испытание uPCR был доступен в течение длительного периода времени и широко используется в нашем отделе с января 2011. Диагноз протеинурии в основном основывался на 24-часовой анализ мочи, а не uPCR перед Январь 2011 г. Женщины были исключены из исследование, если у них были ранее существовавшие заболевания почек, хронические артериальная гипертензия или сопутствующая инфекция мочевыводящих путей (определяется положительной культурой средней порции мочи).Исследование было одобрено больничным исследованием и комитет по этике как зарегистрированное исследование (Ref.: KC/KE-15-0025), с требованием информирования пациента согласие отменено из-за его обратной силы.

 

В этом исследовании uPCR собирали как случайную анализ мочи в любое время суток. Он был собран при наличии положительного теста мочи на белок или у женщин с артериальной гипертензией (даже тест-полоска отрицательный) для подтверждения или исключения протеинурии. Для суточной мочи женщинам выдавали бутылка и инструкции по сбору всей мочи внутри 24-часовой период.Все коллекции отправлены в лаборатории в течение 1 дня после завершения. Моча всего белок измеряли турбидиметрическим методом на основе реакции с хлоридом бензетония. Моча креатинин измеряли кинетическим колориметрическим анализ по методу Яффе. Оба теста были на анализаторе Roche/Hitachi cobas c501. (система cobas 6000; Roche Diagnostics GmbH, Мангейм, Германия). Неточность (коэффициент вариации) анализа белка мочи составил 3,7% при 0,18 г/л и 1,9% при 0.54 г/л. Неточность креатинин мочи был 6,9% при 7,0 ммоль/л и 2,2% при 20,8 ммоль/л.

 

Для первичного анализа результатов женщины, которые имели как uPCR, так и адекватные результаты 24-часовой мочи собранные в течение 24 часов, были идентифицированы. 24 часа сбор мочи часто был неточным (из-за чрезмерного или недостаточная коллекция), даже если пациенты были снабжен стандартной инструкцией. Это было сообщили, что от 13% до 54% ​​24-часового сбора мочи были неточными, с 24.8% пациентов, имеющих разница ≥25% в результатах между коллекциями, превышение аналитической и биологической изменчивости.14 Полнота сбора 24-часовой мочи была оценивают по экскреции креатинина с мочой. Нормальный диапазон экскреции креатинина с мочой был от 7 до 14. ммоль/день в нашей лаборатории в соответствии с рекомендациями продавец теста. С учетом средней массы тела 70 кг во время беременности и понимание того, что экскреция креатинина с мочой остается неизменной во время беременности этот референсный диапазон был совместим с рекомендациями по общей нефрологии от 133 до 177 мкмоль/кг/день безжировой массы тела.15 Два анализа мочи должны быть собраны в течение 1 дня, чтобы избежать эффекта ежедневные колебания количества белка в моча.

 

Для анализа вторичного исхода, неблагоприятный материнские исходы были представлены тяжелыми артериальная гипертензия (артериальное давление ≥160/110 мм рт.ст.), повышенный фермент печени (аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза ≥70 МЕ/л), почечный недостаточность (креатинин сыворотки ≥80 мкмоль/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 x 10 ⁹ /л), госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), эклампсия, или материнской смертности.Неблагоприятные неонатальные исходы были представлены недоношенностью (роды в <37 недель беременности), низкий вес при рождении (<2500 г), маленький для гестационного возраста по данным местного населения, низкая оценка по шкале Апгар (<7) через 1 и 5 минут роды, госпитализация в отделение реанимации новорожденных (ОИТН), мертворождение или ранняя неонатальная смерть. Данные для материнские и неонатальные исходы были получены из Анализ клинических данных больницы и отчетность Системные и индивидуальные медицинские карты. Чтобы свести к минимуму Влияние многоплодной беременности на клиническое исход, учитывались только одноплодные беременности для вторичного анализа результатов.Если более одного образец uPCR был собран во время беременности, первая uPCR в начале протеинурии была использована для определить связь с неблагоприятными исходами.

 

Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (версия Windows 22.0; SPSS Inc, Чикаго [Иллинойс], США). Для основного результата анализ, взаимосвязь между uPCR и 24-часовым мочи оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона после логарифмирования распределения данных эти два параметра не были номинальными.Чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный прогностический рассчитывали значения uPCR. Чувствительность и специфичность uPCR при различных порогах отсечки. анализируются по рабочим характеристикам приемника (ROC) изгиб. Для вторичного анализа результатов использовали тест Манна-Уитни U для определения разницы уровень протеинурии между случаями с или без неблагоприятный исход беременности.

 

Результаты

Из 432 случаев преэклампсии, выявленных в течение 36-месячного периода исследования, 175 (40.5%) анализировали uPCR после исключения случаев без сбора uPCR перед доставкой или заказом из-за индивидуальных предпочтения клинициста или потому, что немедленное родоразрешение ожидалось. Из этих 175 случаев 55 (31,4%) были исключены после просмотра медицинских документов, в том числе 28 пациентов некитайского происхождения, 24 случая с ранее существовавшим артериальная гипертензия или ранее существовавшее заболевание почек, один женщина с активной инфекцией мочевыводящих путей, одна с недостающая информация, и тот, кто не родить в нашей больнице. Образцы мочи, взятые из остальные 120 женщин в возрасте от 24 недель до 41 недели беременности.То общие характеристики изучаемой популяции: показано в таблице 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика исследуемой популяции (n=120)

 

Отношение белка к креатинину в разовой моче и белок в суточной моче

Из этих 120 случаев 98 пар образцов мочи были собрано, из них 12 неадекватных и 20 собраны с интервалом более 1 дня. Остальные 66 сочетается как с uPCR, так и с адекватной 24-часовой мочой коллекция, доступная в течение 1 дня, была использована для первичный анализ результатов.Средняя масса тела из этих 66 женщин – 72,1 кг (диапазон 56,5–97,0 кг).

 

Два теста коррелировали с критерием Пирсона. коэффициент корреляции ( r ) 0,914 (на рис. 1 видно, что положительный и линейный корреляция между uPCR и 24-часовой мочой белок был очевиден до uPCR 200 мг/ммоль. При анализе подгрупп коэффициент корреляции составил высокая (0,875) и значимая (P

 

Рис. 1. Индивидуальные значения отношения белка к креатинину мочи (uPCR) за 24 часа в разовой моче (n=66)

 

С местной лабораторной ссылкой uPCR установлен на уровне 30 мг/ммоль, как это предлагается международными руководства,1 5 6 положительное прогностическое значение значительная протеинурия (определяется по 24-часовому анализу мочи общий белок ≥300 мг/сут) составил 96%, чувствительность 96%, отрицательная прогностическая ценность 87% и специфичность 87%.Два ложноположительных случая и два ложноотрицательных случаи были обнаружены. Для двух ложноположительных случаев результаты 24-часовой мочи были 0,28 г / сут и 0,26 г / сут. и соответствующие результаты uPCR составили 44 мг/ммоль. и 31 мг/ммоль. Хотя эти 24-часовые результаты анализа мочи были отрицательными, эти женщины впоследствии развилась протеинурия и были подтверждена преэклампсия. Для двух ложноотрицательных случаев их 24-часовые результаты мочи были 0,31 г/день и 0,38 г/день и соответствующие результаты uPCR были 26 мг/ммоль и 21 мг/ммоль.

 

Площадь под ROC-кривой составила 0,981 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,954-1,000; Рис 2). То оптимальный порог uPCR для диагностики протеинурии составил 33 мг/ммоль. Это дало ту же чувствительность, но несколько более высокая специфичность по сравнению с предлагаемый порог 30 мг/ммоль,1 хотя наблюдалось большое перекрытие 95% ДИ (таблица 2). А более низкое пороговое значение 20 мг/ммоль, а не локальное лабораторный эталон 30 мг/ммоль на uPCR даст 100% чувствительность. Более высокое отсечение 52 мг/ммоль будет иметь 100% специфичность (таблица 2).

 

Рис. 2. Анализ характеристик оператора приемника (n=66)
Диагональные отрезки изготавливаются стяжками

 

Таблица 2. Сравнение точности uPCR с 24-часовым анализом белка мочи при различных пороговых значениях (n=66)

 

Отношение белка к креатинину в разовой моче и неблагоприятные исходы беременности

Для этого мы исключили 25 многоплодных беременностей. анализ вторичного результата. Из оставшихся 95 одноплодных беременностей с преэклампсией, средний гестационный возраст начала протеинурии был 35 недель и 64% были недоношенными (<37 недель) на момент начало.

 

По материнскому исходу 47% женщин развилась тяжелая гипертензия, у 6% развилась повышенный уровень печеночных ферментов, 6% почечная недостаточность и 2% тромбоцитопения. Поступление в ОРИТ было требуется на 16%. Случаев эклампсии или материнская смертность. Существенные различия в uPCR наблюдались в случаях с повышением и без печеночные ферменты и тромбоцитопения, хотя различия не были статистически значимыми из-за малое количество случаев (табл. 3).

 

Таблица 3. Протеинурия, определенная с помощью uPCR, у пациенток с преэклампсией с неблагоприятными материнскими осложнениями и без них (n=95)

 

Для неонатального исхода всех одноплодных беременностей, 60% родились с низкой массой тела при рождении, 21% с низкой оценкой по шкале Апгар через 1 минуту, 6% с низкая оценка по шкале Апгар на 5-й минуте рождения и 54% требуется госпитализация в ОРИТ. Не было случая мертворождения или ранней неонатальной смерти. С другой стороны, uPCR был значительно выше у новорожденных которые нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии, чем в тех, кто этого не сделал.Тем не менее, если только женщины с началом протеинурии до 34 недель были включены, есть не было разницы в uPCR между новорожденными с и без неонатальных осложнений (табл. 4).

 

Таблица 4. Протеинурия, определяемая с помощью uPCR, у пациенток с преэклампсией с неблагоприятными неонатальными осложнениями и без них

 

Обсуждение

В соответствии с предыдущими исследованиями,7 8 наше настоящее исследование показал положительную и достоверную корреляцию УПЦР с результатом 24-часовой мочи.Эта корреляция была низкий и незначимый, если uPCR был ≥200 мг/ммоль. Это похоже на вывод другого исследования, в котором сообщили о более низкой положительной прогностической ценности между 24 — экскреция белка с мочой и uPCR для большего степень протеинурии (>1 г/сут)16.

 

В настоящем исследовании оптимальный порог uPCR для диагностики протеинурии составила 33 мг/ммоль. Это дало аналогичную прогностическую ценность при сравнении с предлагаемым порогом 30 мг/ммоль (табл. 2).1 Площадь под ROC-кривой в настоящем исследовании было 0.981 и был сопоставим с результатом метаанализ, который включал 24 испытания с 3186 участники, в которых область под сводкой ROC-кривая составила 0,90 с объединенной чувствительностью и специфичность 91% и 86,3% соответственно.8

 

Используя пороговые значения 20 и 52 мг/ммоль, 100% чувствительность и 100% специфичность соответственно. (Таблица 2). Аналогичные выводы для порогового значения были отмечено в систематическом обзоре семи исследований с 1717 пациентов.17 Случайные определения uPCR полезны в первую очередь, когда они 600 мг/г (67.8 мг/ммоль), возможна значительная протеинурия. быть установлен.

 

В клинической практике встречаются три сценария. Во-первых, если uPCR >52 мг/ммоль (66% случаев в настоящего исследования), значительная протеинурия будет вероятная и положительная прогностическая ценность композита неблагоприятный неонатальный исход будет высоким (78,7% в настоящее исследование). Во-вторых, если uPCR равен 1. Сказав это, в случаях гестационной гипертензии с протеинурией 30 мг/ммоль, особенно если она показывает нарастание тенденция.

 

Если uPCR ≥200 мг/ммоль, корреляция с Суточный анализ мочи будет низким. В таких случаях, протеинурия должна быть подтверждена 24-часовым измерение белка мочи. Вероятно, что протеинурия нефротического диапазона выше этого порог, что требует профилактики тромбоэмболия.1

 

Спорно, может ли uPCR предсказать клинический исход. Некоторые исследования10 11 12 предполагают что протеинурия связана с неблагоприятным течением беременности последствия, например, тяжелая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, заболевания печени, преждевременные роды, малы для гестационного возраста и переведены в отделение интенсивной терапии.Тем не менее, последний ISSHP (Международное общество по изучению артериальной гипертензии у беременных) предполагает, что степень протеинурии обеспечивает очень небольшая дополнительная стратификация риска в случаях преэклампсии, и не включает его при определении тяжесть заболевания.1 Недавние многоцентровые исследования PIERS (Комплексная оценка риска преэклампсии) исследование продемонстрировали, что ни uPCR, ни 24-часовая моча выход белка был прогностическим фактором неблагоприятного перинатального результат и, следовательно, пришел к выводу, что сумма протеинурии не следует применять изолированно для принятие решений у женщин с преэклампсией.13 В настоящем исследовании, посвященном преэклампсии в Китае, женщин, uPCR был значительно выше в случаях, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Этот разница уже не была очевидной, если только случаи с ранняя протеинурия была включена в анализ. Это показывает, что наблюдаемая разница в uPCR было связано со стратегией ведения недоношенных родоразрешение при ранней преэклампсии а не к тяжести самой протеинурии.

 

Исследование дает представление о точности uPCR и его связь с беременностью исходы у местного китайского населения.Тем не менее, настоящее исследование было небольшим и ретроспективным. Только те, у кого была действующая выборка мочи, были включены в исследование и женщины с тяжелой преэклампсией, которые требовалось немедленное лечение и родоразрешение. не входит. Следовательно, на результаты повлияет такое предвзятое отношение к выбору. Точность кривой ROC ограничивается небольшим объемом выборки. Дальнейшие исследования проспективным исследованием с синхронизированным сбором мочи и больший размер выборки предлагается для проверки выводы настоящего исследования.

 

Выводы

Имелась положительная и значимая корреляция uPCR с 24-часовым результатом белка мочи на китайском языке женщины с преэклампсией, когда uPCR <200 мг/ммоль. Значительная протеинурия, вероятно, может быть исключаются при наличии uPCR <20 мг/ммоль, но это следует учитывать, когда uPCR > 52 мг/ммоль. Значительная протеинурия должна быть подтверждается 24-часовым сбором мочи при uPCR составляет от 20 до 52 мг/ммоль, а uPCR не была значимой в прогнозирование неблагоприятных исходов беременности.

 

Благодарности

Авторы благодарят доктора С.С. Шека из отделение патологии королевы Елизаветы больнице за ценную помощь в обеспечении информация о лабораторных исследованиях. Мы бы также хотел бы поблагодарить г-жу Дженис Юнг за ее любезное канцелярское помощь в подготовке этой рукописи.

 

Декларация

Все авторы не сообщили о конфликте интересов.

 

Ссылки

1.Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, et al. классификация, диагностика и лечение гипертонических расстройств беременности: пересмотренное заявление ISSHP. Гипертензия беременных 2014;4:97-104. перекрестная ссылка 2. Хатчеон Дж.А., Лисонкова С., Джозеф К.С. Эпидемиология преэклампсии и других гипертонических расстройств беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:391-403. перекрестная ссылка

3. Тан К.Х., Квек К., Йео Г.С. Эпидемиология преэклампсии и эклампсии в женской и детской больнице КК, Сингапур.Singapore Med J 2006; 47:48-53.

4. Ye C, Ruan Y, Zou L, et al. Исследование гипертоников 2011 г. Нарушения беременности (БНБ) в Китае: распространенность, риск факторы, осложнения, течение беременности и перинатальные исходы. PLoS One 2014;9:e100180. перекрестная ссылка

5. Артериальная гипертензия при беременности: лечение гипертонические расстройства во время беременности. NICE клинический Руководство, № 107. Лондон: RCOG Press; 2010.

6. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. Руководство SOMANZ для лечение гипертензивных расстройств беременных 2014.Aust NZJ Obstet Gynaecol 2015;55:e1-e29. перекрестная ссылка 7. Моррис Р.К., Райли Р.Д., Дуг М., Дикс Дж.Дж., Килби М.Д. Диагностическая точность определения белка и альбумина в моче к отношениям креатинина для выявления значительной протеинурии или неблагоприятный исход беременности у пациенток с подозрением на преэклампсия: систематический обзор и метаанализ. БМЖ 2012;345:e4342. перекрестная ссылка

8. Санчес-Рамос Л., Гиллен Г., Замора Дж., Стенякина А., Кауниц АМ. Соотношение белка и креатинина для прогнозирование значительной протеинурии у пациентов из группы риска преэклампсии: метаанализ.Энн Клин Лаборатория Науки 2013;43:211-20.

9. James GD, Sealey JE, Alderman M, et al. Продольный исследование креатинина в моче и клиренса креатинина у нормальные предметы. Расовые, половые и возрастные различия. Ам Дж Hypertens 1988;1:124-31. перекрестная ссылка 10. Чан П., Браун М., Симпсон Дж. М., Дэвис Г. Протеинурия в преэклампсия: насколько это важно? БДЖОГ 2005; 112:280-5. перекрестная ссылка 11. Торнтон К.Э., Макрис А., Огл Р.Ф., Туэр Дж.М., Хеннесси А. Роль протеинурии в определении преэклампсии: клинические результаты для женщин и детей.Клин Эксп Фармакол Физиол 2010;37:466-70. перекрестная ссылка

12. Бузари З., Джавадианкутенай М., Дарзи А., Барат С. Доу протеинурия при преэклампсии имеет достаточное значение для прогнозировать исход беременности? Clin Exp Obstet Gynecol 2014;41:163-8.

13. Payne B, Magee LA, Côté AM, et al. Пирс протеинурия: связь с неблагоприятным материнским и перинатальным исходом. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:588-97. перекрестная ссылка 14. Котэ А.М., Фироз Т., Маттман А., Лам Э.М., фон Дадельсен П, Маги Л.А. Сбор мочи за 24 часа: золотой стандарт или историческая практика? Am J Obstet Gynecol 2008;199:625.е1-6. перекрестная ссылка

15. Перроне Р.Д., Мадиас Н.Е., Леви А.С. Креатинин сыворотки как индекс почечной функции: новое понимание старых концепций. Clin Chem 1992; 38:1933-53.

16. Демирджи О., Кумру П., Арынкан А. и др. Точечное соотношение белок/креатинин при преэклампсии как альтернатива белок мочи за 24 часа. Балкан Мед Ж 2015;32:51-5. перекрестная ссылка 17. Папанна Р., Манн Л.К., Куидес Р.В., Гланц Дж.К. Соотношение белок/креатинин при преэклампсии: систематический обзор. Obstet Gynecol 2008;112:135-44. перекрестная ссылка .