Разрез промежности при родах: Избирательная эпизиотомия по сравнению с рутинной при естественных родах

разрез промежности во время родов

Часто во время родов врач разрезает промежность женщины. Такой разрез называют «эпизиотомией».
Разрез промежности — это то, чего очень боятся многие женщины. Даже если вы будете рожать впервые, наверняка вам доводилось слышать, что многим роженицам врачи разрезают промежность.

Вот что об этом пишут на форумах:
«Разрезы и разрывы не больно! Зашивать разрывы тоже не больно, а разрез обкалывают обезболивающим, чувствуешь только как иголка входит, но это просто не прияно».

«В момент разрыва почувствовала только секундную острую боль, и все. Зашивали под местным обезболиванием (побрызгали каким-то спреем), было не больно».
Эпизиотомия, или разрез во время родов — это хирургический разрез тканей промежности (области, которая находится между влагалищем и задним проходом). Такое несложное оперативное вмешательство встречается очень часто — от 20 % до 70 % родов происходит с проведением эпизиотомии. Поэтому разговоров и отзывов по поводу разреза очень много. Сейчас мы разберемся, как это происходит, больно ли это и как эпизиотомия сказывается на состоянии роженицы.

Зачем делают разрез во время родов?

• Для облегчения течения родов и уменьшения опасности, угрожающей плоду

• Во время родов голова малыша выталкивает промежность вперед. Это оказывает слишком большую нагрузку на шейный отдел позвоночника малыша. Чтобы не травмировать его, врачи проводят эпизиотомию. Если врачи не устранят эту проблему, то новорожденный может столкнуться с негативными последствиями — нарушениями работы мышц рук и ног, головными болями, ранним остеохондрозом, нарушениями осанки и массой других неприятных моментов). Эпизиотомия резко уменьшает сопротивление промежности и позволяет сохранить позвоночник малыша в целости и сохранности.

• Кроме того, эпизиотомия помогает существенно ускорить затянувшееся рождение головки плода. Если малыш слишком долго будет находится в промежности, то может начаться кислородное голодание.

• Зачастую разрез промежности делают при преждевременных родах, поскольку голова недоношенного ребенка и его позвоночник больше предрасположены к травматизации, а сам малыш плохо переносит длительное кислородное голодание.

• Но чаще всего эпизиотомию делают, когда у роженицы складывается ситуация самопроизвольного разрыва промежности. Разрывы тканей промежности во время родов заживают намного дольше и хуже.

Уже понятно, что решение о разрезе промежности во время родов принимает акушер-гинеколог. И оно зависит от конкретного случая. Это не значит, что роженица обязательно столкнется с эпизиотомией.

Как проходит эпизиотомия (разрез во время родов)?

Во время эпизиотомии промежность роженицы разрезается по направлению к заднему проходу (срединный разрез), или книзу и несколько вбок (медиолатеральный разрез).
Средний разрез более эффективен, но может вызвать серьезные осложнения (особенно, если в результате присоединяющегося разрыва в рану попадает область сфинктера прямой кишки).
Медиолатеральный разрез менее опасен, но, к сожалению, может дольше заживать. Значительно чаще в родах используют этот тип разреза.

Разрез во время родов: больно или нет?

Эпизиотомия проводится без анестезии, поскольку оно не требуется. Во время потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови. Соответственно, не ощущается и боль.
Зашивать разрез после эпизиотомии тоже не больно. Во время процедуры проводится местная анестезия (например — новокаином).

Швы после эпизиотомии

После родов у мамочек вызникает вопрос, какие негативные последствия может оставить после себя эпизиотомия? Об осложнениях срединного разреза уже написано выше. При медиолатеральном разрезе практически отсутствуют серьезные осложнения. Но в некоторых случаях неприятные моменты после родов все же возможны:

• болят швы после разреза (особенно в послеродовом периоде).

Некоторые женщины рассказывают о болях в области промежности при половых сношениях в течение полугода после эпизиотомии и даже больше.

• инфицирования раны (хотя медицинский персонал сделает все возможное, чтобы этого не произошло).

• неудобство в послеродовом периоде. После проведения эпизиотомии женщина должна кормить малыша или лежа, или стоя, избегая воздействия на рану. Сидеть не рекомендуется в течении 3-5 дней, желательно — на специальной надувной подушке, при этом сжимая ягодицы. Отсюда ходят слухи о том, что женщины в роддоме сидят только на одной ягодице.

Эти предосторожности необходимы для быстрого и лучшего заживления операционной раны. По этой же причине родильнице назначают специальный рацион питания, способствующий более редкому стулу в первое время после родов. Во время мочеиспскания женщина может чувствовать жжение в области операционной раны.

Как избежать эпизиотомию?

Есть несколько советов, которые помогут избежать эту неприятную процедуру:

• тренируйте половые мышцы во время беременности. Это позволит легче родить и избежать многих ситуаций, в которых обычно проводят эпизиотомию.

Техника тренировки: напряжение мышц влагалища и промежности в течение примерно 10 секунд, после чего мышцы можно медленно расслабить. Упражнение необходимо выполнять 20-25 раз в течение дня. Тренироваться можно сидя, стоя или лежа.

• массаж своей промежности с помощью масел. Это можно делать ежедневно. Для массажа можно использовать растительное, персиковое масло или смеси разных эфирных масел. Массаж поможет сделать промежность более эластичной и растяжимой.

Как ухаживать за швами после эпизиотомии?

— соблюдайте правила гигиенического ухода за промежностью после родов — не носите прокладки и чаще проветривайте операционные раны.
— после мочеиспускания старайтесь не вытирать промежность, а промывать их — ополостите кипяченой водой комнатной температуры. Вытирание проводите сухой безворсовой салфеткой или полотенцем по направлению спереди-назад.
— не носите гигиенические прокладки или меняйте их каждые 4 часа.
— не употребляйте продукты, изменяющие характер стула. Простыми словами не ешьте продукты, которые слабят или закрепляют стул.

Влияние эпизиотомии на состояние тазового дна после вагинальных родов

До настоящего времени изучение проблемы влияния вагинальных родов на повреждение структур тазового дна (ТД) является актуальным, несмотря на большое количество исследований, в том числе в рамках доказательной медицины [1—4]. Акушеры-гинекологи продолжают поиски оптимального метода родоразрешения, стремясь к снижению интранатальной травматизации женщин [5]. Широко обсуждается влияние эпизиотомии на состояние мышц ТД.

Рассечение промежности — одна из самых распространенных акушерских операций. В англоязычной литературе любое рассечение промежности называется эпизиотомией. Российские акушеры-гинекологи используют термины «перинеотомия» (срединное рассечение промежности) и «эпизиотомия» (боковое рассечение промежности) — «срединно-латеральная» и «латеральная» [6, 7]. Срединный разрез промежности (перинеотомия) впервые был описан в 1741 г., именно тогда врач-акушер сэр Филдинг Оулд в своем трактате «A Treatise of Midwifery» предложил это вмешательство для облегчения второго этапа родов [8]. Однако активное распространение метод получил лишь в начале XX века. В 1918 г. врач Ральф Померой опубликовал статью «Shall We Cut and Reconstruct the Perineum for Every Primipara?», где предлагал рассекать промежность всем первородящим [9]. В 1920 г. врач Джозеф Дели в своей статье «The prophylactic forceps operation» утверждал, что нужно использовать профилактические щипцы и разрез влагалища для каждой роженицы [10]. Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой. Эпизиотомию применяли очень широко вплоть до конца 80-х годов ХХ века.

В последние годы подвергается сомнению положительное влияние рассечения промежности на состояние ТД. Сейчас мировое акушерское сообщество стремится к тому, чтобы снизить количество эпизиотомий во время родов и не прибегать к операции, если к ней нет реальных показаний. По мнению M. Stark [11], освященная веками эпизиотомия (перинеотомия) не может оправдать возложенные на нее ожидания. Эпизиотомия не уменьшает повреждения промежности, не предупреждает пролапс гениталий, но увеличивает количество осложнений и кровопотерю. Однако если эпизиотомия (перинеотомия) была сделана, разрез следует зашивать оптимальным образом [11].

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [12] показано, что эпизиотомия повышает риск повреждения сухожильного центра промежности и анального сфинктера. Данные метаанализа H. Aytan и соавт. [12] указывают на то, что ни срединная, ни срединно-латеральная эпизиотомия не уменьшают риск развития осложнений, связанных с нарушением функций мышц ТД.

Л.Р. Токтар [13] считает, что именно в ограничении перинео-/эпизиотомий и состоит резерв сохранения целостности тканей ТД, а значит и нивелирования главного фактора риска развития несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий.

Следствием полученных доказательств и возросшей озабоченности стал выпуск в 2016 г. Американской Коллегией акушеров и гинекологов клинических рекомендаций [14] по вопросу профилактики и лечения разрывов промежности во время вагинальных родов. В бюллетене указано, что по современным данным и клиническим заключениям не получено достаточно объективных критериев для рекомендации эпизиотомии, особенно повсе-дневного ее использования, и что клиническое мышление остается лучшим руководством для использования этой процедуры [15]. Авторы отмечают, что разделить влияние вагинальных родов, оперативных вагинальных родов, эпизиотомии и повреждения анального сфинктера на функцию тазового дна не представляется возможным. Женщины могут испытывать более одного фактора риска повреждения промежности при родах, и все они взаимосвязаны. Для уменьшения травмы тазового дна авторы клинических рекомендаций [14] советуют применять массаж промежности, защиту промежности, теплые компрессы и различные позиции роженицы в родах. Несмотря на то что некоторые авторы предлагают эпизиотомию для обеспечения дополнительного доступа для маневров при возникновении дистоции плечиков [11], убедительных данных о пользе или вреде эпизиотомии в таких клинических случаях не получено [17]. Исходя из имеющихся данных, не существует конкретных ситуаций, в которых эпизиотомия необходима, и решение о ее проведении должно основываться на клинических соображениях. Использование эпизиотомии должно быть строго обоснованным. Если есть необходимость в рассечении промежности, медиолатеральная эпизиотомия может быть предпочтительнее срединной эпизиотомии (перинеотомии), так как последняя связана с повышенным риском повреждения анального сфинктерного комплекса [18].

Однако интерес к этой теме не ослабевает, и в 2019 г. M. Frigerio и соавт. [19] в систематическом обзоре проанализировали 6154 исследования за последние 5 лет, посвященные изучению роли эпизиотомии в отдаленных последствиях недержании мочи и пролапсе органов малого таза. После проведенного анализа были получены 4 группы противоречивых результатов: 1) эпизиотомия отрицательно влияет на симптомы недержания мочи; 2) связь между эпизиотомией и необходимостью хирургического лечения инконтиненции неясна; 3) эпизиотомия не влияет негативно на развитие пролапса тазовых органов, а возможно, и уменьшает его степень и распространенность; 4) эпизиотомия не связана с частотой оперативного лечения пролапса гениталий.

Авторы не нашли доказательств долгосрочного положительного влияния эпизиотомии в профилактике симптомов недержания мочи. Однако и отрицательного влияния на развитие пролапса гениталий также не выявлено; отмечено, что в некоторых случаях рассечение промежности может уменьшать степень тяжести и распространенности пролапса.

На основании научных исследований последних лет статистически значимой зависимости между эпизиотомией и пролапсом гениталий у женщин после вагинальных родов достоверно не установлено. Данные разных авторов противоречивы. Для того чтобы сделать выводы о влиянии эпизиотомии на состояние мышц ТД, было проведено настоящее исследование.

Цель исследования — оценка влияния эпизиотомии при вагинальных родах на состояние мышц ТД.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе отделений ГБУЗ МО Московского областного института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Проведено ретроспективное исследование, включающее анализ историй болезни 582 пациенток, госпитализированных в гинекологическое и эндоскопическое отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ на оперативное лечение с 2010 по 2015 г. Среди них контрольную группу составили 100 пациенток без пролапса тазовых органов и недержания мочи и основную группу — 482 женщины с пролапсом гениталий.

Критериями включения в контрольную группу были отсутствие жалоб, характерных для пролапса, отсутствие признаков мочевой и каловой инконтиненции, отсутствие выраженных клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

Из историй болезни получены данные клинического обследования, включающего жалобы больных, анамнез (акушерский, гинекологический и экстрагенитальный), данные осмотра (общий и гинекологический статус), данные ультразвукового исследования, состояния мышц ТД, внутреннего сфинктера уретры, топографии мочевого пузыря, уретры и стенки прямой кишки, результаты функциональных проб.

Проспективно эхографически обследованы 170 пациенток в разные сроки послеродового периода при различных способах вагинального родоразрешения. Среди них 120 женщин через 1 год—5 лет после самопроизвольных родов и оперативных влагалищных родов: 50 — после самопроизвольных родов (без эпизиотомии — 20, с эпизиотомией — 30), 42 — после вакуум-экстрации плода (12 — без эпизиотомии, 30 — с эпизиотомией), 28 — после наложения акушерских щипцов (все после медиолатеральной эпизиотомии). В раннем послеродовом периоде (в течение 2—4 дней после родов в акушерских клиниках МОНИИАГ) обследованы 50 женщин после первых самопроизвольных родов без визуального клинически проявляющегося повреждения промежности.

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование ТД. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах Medison ACCUVIX V20 конвексным ректовагинальным датчиком 4—9 МГц, линейным датчиком 4—7 МГц и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком.

Вагинальный или линейный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища (1-я позиция) или перпендикулярно коже промежности посередине между задней спайкой половых губ и задним проходом (2-я позиция). Анатомическими ориентирами при поперечном сканировании служили анальное отверстие и уровень входа во влагалище.

При исследовании ТД проводили ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов. При поперечном сканировании в режиме «серой шкалы» с применением трансвагинального или высокочастотного линейного датчика визуализировались структуры, формирующие тазовое дно: m. levator ani, m. sphinkter ani externus, m. sphinkter ani internus, perineal body, m. transversus perinei superficialis и m. bulbocavernosus, m. puborectalis (рис. 1).

Рис. 1. Нормальная анатомия промежности.
1 — m. bulbocavernosus; 2 — m. puborectalis.

Полученные эхограммы сравнивали с ранее разработанными критериями нормы [20].

В качестве маркеров состояния ТД использовали следующие критерии:

— высоту тела промежности (расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища) — не менее 1 см;

— толщину пучков m. bulbocavernosus (измерялась в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера) — не менее 1,0—1,5 см;

— расстояние между внутренними краями m. bulbocavernosus (в поперечном сечении на уровне задней стенки влагалища) — 0 см;

— толщину m. puborectalis — не менее 0,7 см.

Отклонение от нормы хотя бы одного из указанных ультразвуковых критериев расценивали как несостоятельность мышц ТД.

Кроме того, проводили оценку топографии, симметричности и однородности мышц ТД, наличие рубцовых изменений в тканях. В раннем послеродовом периоде оценивали наличие отека, инфильтрации, гематом промежности.

Получено разрешение на проведение исследования независимого локального этического комитета при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ Statistica 13.3 и Microsoft Excel 2007. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.

Результаты

Проанализированы данные историй болезни 582 пациенток ретроспективной группы, из которых 100 пациенток контрольной группы и 482 больных с пролапсом гениталий. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациенток ретроспективной группы

Примечание. * — различие показателей между группами статистически достоверно (p<0,05).

Средний возраст пациенток из группы с пролапсом гениталий (52 года, с колебаниями от 46 до 58 лет) не имел статистически значимых отличий от такового у пациенток контрольной группы (50,3 года, с колебаниями от 19 до 70 лет), не было различий между группами и по экстрагенитальной заболеваемости. В группе пациенток с нарушением ТД и пролапсом гениталий статистически значимо больше было многорожавших, родивших крупных детей и имевших признаки дисплазии соединительной ткани.

Однако не было выявлено статистически значимых различий между группами по наличию разрывов промежности в родах и применению эпизиотомии. Это позволило прийти к выводу, что эпизиотомию, и даже разрыв промежности в родах, нельзя рассматривать как ключевой фактор формирования несостоятельности ТД.

Для сравнения отдаленных последствий эпизиотомии проведено ультразвуковое обследование ТД через 1 год—5 лет после родов у 120 пациенток с различными пособиями в родах.

У 25% обследованных из 120 пациенток имелись в анамнезе самопроизвольные роды без оперативных вмешательств. Остальным была произведена эпизиотомия, вакуум-экстрация плода с эпизиотомией или без нее и наложение акушерских щипцов с медиолатеральной эпизиотомией.

Критерием хорошей репарации было отсутствие визуализации рубца, а топография, размеры и структура мышц тазового дна соответствовали норме (рис. 2).

Рис. 2. Отсутствие рубца после вакуум-экстракции плода.

У ряда обследованных рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, однако анатомические взаимоотношения и линейные размеры мышц ТД были без изменений (рис. 3).

Рис. 3. Рубец после акушерских щипцов без нарушения анатомии тазового дна.

У пациенток с выраженными изменениями (рис. 4) были диагностированы:

— нарушение нормальной топографии мышц ТД;

— асимметрия или отсутствие тела промежности;

— расхождение медиальных краев m. bulbocavernosus с асимметрией и нарушением контуров мышечных пучков, их истончение, наличие гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани;

— нарушение контура наружного и внутреннего анальных сфинктеров, деформация и нарушение целостности контура слизистой оболочки прямой кишки.

Рис. 4. Ректовагинальный свищ после акушерской травмы анального сфинктера.

Полученные результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Эхографические изменения тазового дна при различных способах вагинального родоразрешения через1 год—5 лет после родов

Примечание. НМТД — недостаточность мышц тазового дна.

У 56 обследованных состояние ТД соответствовало критериям нормы, у 41 рубец визуализировался, но анатомия ТД не была нарушена, и лишь у 23 были выявлены грубые дефекты промежности с формированием несостоятельности мышц ТД. Среди пациенток с перенесенной эпизиотомией 78 не имели признаков несостоятельности ТД. Даже при самых травматичных для промежности родах с применением акушерских щипцов признаки грубых дефектов промежности определялись только в 39,2% наблюдений, что не имело значимых отличий от этого показателя при эпизиотомии при самопроизвольных родах.

Таким образом, выраженные изменения анатомии ТД были выявлены у 20—40% пациенток, достигая максимальных значений после наложения акушерских щипцов. В 60—80% наблюдений повреждение ТД в процессе родов, сопровождающееся нарушением целостности структур, не привело к развитию несостоятельности мышц ТД, и произошло восстановление его полноценной анатомии и функции. Эхографическая картина ТД в различные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Благоприятное течение репаративных процессов во многом обусловлено артифициальными факторами, в том числе анатомичностью восстановления поврежденных структур ТД.

В результате обследования 50 женщин на 3—5-е сутки в послеродовом периоде после самопроизвольных родов без клинически диагностированного повреждения промежности выявлено, что в этот период ТД не имеет четких анатомических ориентиров, за исключением анальных сфинктеров. Тело промежности и медиальные края m. bulboca-vernosus отечны. Возможно наличие гематом, повреждений мышечных пучков в виде неровности контуров, гипер-эхогенных участков в общей гипоэхогенной структуре мышечной ткани.

У 18 пациенток структура ТД не имела отклонений от нормы, у 2 отмечался отек мышц и слизистых оболочек (рис. 5), у 30 диагностированы различные повреждения структур ТД, в том числе и повреждение анального сфинктера (рис. 6).

Рис. 5. Отек мышц и слизистой оболочки влагалища в раннем послеродовом периоде. Рис. 6. Гематомы в раннем послеродовом периоде.

Результаты травм промежности представлены в табл. 3.

Таблица 3. Повреждение анатомических структур тазового дна после самопроизвольных родов «без разрыва промежности»

Примечание. У одной пациентки было отмечено повреждение нескольких структур.

Как показал проведенный анализ, травм тазового дна не было лишь у 30% рожениц, у остальных выявлены различные повреждения мышц. В случаях, которые клинически считались проведенными без травмы промежности, различная степень повреждения выявлялась почти у ⅔ наблюдаемых женщин (см. рис. 7).

Рис. 7. Состояние промежности в раннем послеродовом периоде после самопроизвольных родов.

Согласно результатам работы большого числа исследователей, одним из факторов возникновения несостоятельности тазовой диафрагмы служат травматические повреждения ТД во время родов [13, 21, 22]. На основании исследований, в которых доказано, что в уменьшении количества эпизиотомий состоит резерв по сохранению целостности тканей ТД, М. Вагнер, бывший глава Комитета по охране женского и детского здоровья ВОЗ, рекомендует использовать эпизиотомию не более чем у 20% женщин и принимать меры по защите промежности с помощью альтернативных методов [23]. В МОНИИАГ в 2010—2015 гг. 18% самопроизвольных родов сопровождались рассечением промежности, в 2016—2018 гг. эпизиотомия проводилась в 13% самопроизвольных родов.

Проведенный нами ретроспективный анализ подтверждает влияние родового акта на формирование несостоятельности ТД и опущения тазовых органов в дальнейшем, особенно при большой массе плода и у многорожавших женщин. Однако статистически значимых различий между группами с наличием травматического повреждения промежности в родах и проведением эпизиотомии не выявлено.

Анализируя картину через 1 год—5 лет после родов, мы выявили, что повреждение мышц в процессе родоразрешения, сопровождающееся нарушением целостности структур, в большинстве наблюдений не приводит к развитию несостоятельности мышц ТД (80% при самопроизвольных родах с эпизитомией, 60,8% — при наложении акушерских щипцов). Эхографическая картина ТД в различные сроки после родов подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Эти исследования дают повод задуматься о том, что травмы промежности в родах не являются фатальными в плане дальнейшего формирования пролапса и несостоятельности мышц ТД, а качественное восстановление промежности после эпизиотомии играет важную роль в отдаленных результатах акушерской травмы. Данных об отрицательном влиянии эпизиотомии на формирование несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий не получено.

В случаях акушерской перинеальной травмы степень повреждения промежности оценивают по размеру кожного дефекта, а диагноз ставят после непосредственного осмотра наружных половых органов. Но ряд авторов указывает, что у 15—50% всех женщин после вагинальных родов [4, 13, 24] происходит существенное изменение функциональной анатомии ТД. Под маской разрыва задней стенки влагалища часто остается незамеченным повреждение мышц промежности. Изолированное повреждение стенок влагалища (без выявленной травмы мышц промежности) принято считать «малым» акушерским травматизмом, не влияющим (непростительная ошибка!) на состояние тазового дна и здоровье женщины после таких «нетравматичных» родов [13]. H. Dietz [4] отмечает, что важную роль играет целостность пуборектального компонента m. luvator ani — структуры, которая заключает в себе наибольший потенциал грыжевого портала в организме человека и повреждение которой в настоящее время является наиболее определенным этиологическим фактором в патогенезе пролапса. Недиагностированная интранатальная травма ТД без свое-временной полноценной коррекции неизбежно приводит к несостоятельности ТД [21].

В нашем исследовании в раннем послеродовом периоде у ⅔ пациенток без клинических проявлений повреждения промежности имелись различные повреждения мышц тазового дна, среди которых клинически не диагностированными были травма пуборектальной мышцы у 16% и анального сфинктера у 1 обследованной.

Следовательно, общепринятый клинический осмотр после вагинальных родов не во всех случаях позволяет оценить степень повреждения мышц промежности, сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов. Использование эхографии помогает обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур, дать четкие представления для дальнейшего хирургического восстановления. И, по мнению H. Dietz [4], ультразвуковое обследование промежности после вагинальных родов может уменьшить негативные последствия недиагностированных травм ТД.

Выводы

1. Эпизиотомия не является основным фактором, приводящим к несостоятельности тазового дна. Сделанная по клиническим показаниям, восстановленная с соблюдением хирургической техники при грамотном ведении в послеоперационном периоде эпизиотомия не оказывает существенного влияния на состояние ТД.
2. Пути уменьшения пролапса гениталий, связанного с акушерским травматизмом, лежат в улучшении диагностики интранатальных травм промежности с последующей адекватной хирургической коррекцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, И.В. Климова;

Сбор и обработка материала — М.А. Чечнева, Т.В. Реброва;

Написание текста — М.А. Чечнева, И.В. Климова;

Редактирование — М.А. Чечнева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Разрез лучше, чем разрыв

3 февраля 2011 12:49

Что такое эпизиотомия, и в каких случаях акушеры проводят эту операцию, рассказывает акушер-гинеколог Борис Коноплев

ВОПРОС Когда я рожала, мне сделали разрез на промежности, несмотря на то, что я не порвалась сама. Зачем меня разрезали, может быть, и так бы родила? Меня зашивали обычными нитками, потом снимали швы. А все мои подруги рассказывают, что им зашивали так, что нитки сами рассасывались, и снимать швы было не нужно.

ОТВЕТ Разрез промежности или эпизиотомия относится к числу одной из самых распространенных акушерских операций. По статистике от 20 до 45 процентов родов сопровождаются рассечением тканей промежности.

В настоящее время врачи все чаще пользуются срединно-латеральным разрезом, который производиться под углом 45 градусов в сторону правого бедра роженицы. В этом случае послеоперационный шов быстрее заживает.

Для чего же врачи производят разрез тканей промежности? Для эпизиотомии, как и для каждой операции, существуют строгие показания, и ни один врач не будет прибегать к этой манипуляции без необходимости.

Самым частым показанием является «угроза разрыва промежности». Это состояние возникает, вследствии чрезмерного перерастяжения тканей промежности головкой ребенка, в результате чего кожа промежности истончается, белеет и существено возрастает вероятность разрыва тканей.

Чем это чревато? При разрыве края раны осадненные, и в разрыв могут быль вовлечены не только кожа и слизистая оболочка влагалища, но и мышцы промежности.

Кроме того процесс заживления рубца после разрыва затягивается, нередко осложняется развитием раневой инфекции. Поэтому в этих случаях врач акушер-гинеколог предпочитает произвести разрез промежности, что существенно облегчает задачу акушеру, производящему восстановление тканей, и более безопасен для женщины.

Достаточно часто разрез промежности производят в интересах ребенка. При острой и хронической гипоксии плода (зеленые околоплодные воды, урежение частоты сердцебиения), когда необходимо ускорить его изгнание.

Также показаниями для эпизиотомии являются: — вторичная слабость родовой деятельности; — тазовое предлежание, — преждевременные роды, что существенно снижает нагрузку на позвоночный столб и головку новорожденного, тем самым способствуя более бережному ведению родов.

Также эпизиотомия производится в тех случаях, когда роды требуется завершить с использованием вакуум-экстрактора или акушерских щипцов.

ПОСЛЕ РОДОВ В раннем послеродовом периоде врач акушер-гинеколог зашивает разрез, восстанавливая ткани и кожу промежности. Также производится осмотр мягких родовых путей, шейки матки, слизистой, в случае наличия каких-либо повреждений, они также последовательно ушиваются. Чем зашивают

В настоящее время для восстановления целостности промежности чаще всего используются саморассасывающиеся хирургические нити, что способствует быстрому и безболезненному протеканию послеродового периода, однако в некоторых случаях предпочтительнее использовать нерассасывающиеся материалы. В таких ситуациях швы обычно снимают на 5-7 сутки.

ВАЖНО!!! В послеродовом периоде женщине не рекомендуется сидеть в течении 7-10 дней, для того чтобы снизить вероятность послеоперационных осложнений, так же следует соблюдать правила личной гигиены и следовать всем рекомендациям медицинского персонала роддома, который в первые дни будет помогать вам ухаживать за швами и производить обработку шва.

Окончательно процесс заживления разреза происходит в течении 2-3 недель, после чего женщина обычно навсегда забывает о произведенном вмешательстве!

Присылайте вопросы акушеру-гинекологу Перинатального медицинского центра Борису Коноплеву на [email protected]

Будущие мамы часто тревожатся, что во время родов могут потребоваться дополнительные вмешательства, в том числе – эпизиотомия, о которой сегодня и поговорим. Наши эксперты – 1-е родильное отделение. ⠀ Эпизиотомия/перионеотомия ⠀ ЗАЧЕМ ПРОВОДИТЬ ЭПИЗИО? Роды – сложный физиологический процесс рождения ребенка, который может сопровождаться возникновением ряда осложнений для матери и малыша. ⠀ Одно из таких осложнений для женщины ⠀ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИЗИОТОМИИ/ПЕРИНЕОТОМИИ: ✅уменьшение вероятности разрывов промежности III-IV степени; ✅уменьшение риска развития недержания кала и/или мочи после родов; ✅обеспечение благоприятного процесса заживления по сравнению с разрывами ввиду ровных краев раны и более четкого сопоставления тканей; ✅укорочение второго периода родов, что уменьшает риски развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного. ⠀ Есть ли риск? В редких случаях возможно развитие болезненности и отечности тканей, рубцовых изменений кожных покровов, инфекционных осложнений раны. ⠀ КОМУ ПРОВОДИТСЯ ЭПИЗИО? Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и современным клиническим протоколам, рассечение промежности проводится НЕ всем роженицам, ТОЛЬКО при наличии показаний. ⠀ ТИПИЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ: ✅угроза разрыва промежности при крупном плоде, разгибательном предлежании головки плода, высокой ригидной промежности, рубцово-измененной промежности; ✅необходимость укорочения второго периода родов; ✅влагалищные родоразрешающие операции (применение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода); ✅роды в тазовом предлежании; ✅преждевременные роды; ✅дистоция плечиков. ⠀ Какие виды рассечения промежности в родах существуют? Вариантов несколько: ✅перионеотомия – разрез по средней линии промежности; ✅латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности; ✅срединно-латеральная эпизиотомия – срединно-боковой разрез. ⠀ Наиболее предпочтительный и часто выполняемый вид ⠀ КАК ПРОВОДИТСЯ ЭПИЗИО? При подготовке операционное поле обрабатывается антисептическим раствором, место разреза обезболивается (например, используют «Лидокаин спрей», при отсутствии аллергии в анамнезе). ⠀ Затем врач делает разрез, длиной не менее 3 см, под углом 30-40° от средней линии промежности. Восстановление промежности проводят после предварительного обезболивания, обычно рассасывающимся шовным материалом. ⠀ ЧТО ВАЖНО ПОСЛЕ родов с эпизио? Тщательно соблюдать рекомендации врача, а именно: ✅исключить давление на промежность в течение 14 дней («не сидеть», допустимое положение – сидя боком на одной из ягодиц, лежа, использование специальной подушки «круга»); ✅профилактика и коррекция запоров; ✅смена гигиенических прокладок каждые 2 часа; ✅водные процедуры (подмывание теплой водой) после каждого посещения туалета. ⠀ При неосложненном течении послеродового периода, соблюдении правил гигиены и ухода за швами, процесс заживления продолжается 5-7 дней. Возможно проведение физиотерапевтических процедур с целью улучшения микроциркуляции, ускорения процессов… — Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова

Субсерозно-интрамуральная миома – тема нашего сегодняшнего разговора с сотрудниками Хирургического отделения.

Субсерозно-интрамуральная миома – доброкачественное новообразование сочетанного вида, основной особенностью которого является расположение миоматозных узлов.

На ранней стадии заболевание протекает практически бессимптомно и может стать «случайной находкой» при проведении планового УЗИ на диспансерном приеме гинеколога.

По мере роста миомы симптомы схожи с большинством гинекологических заболеваний:
— нарушения менструального цикла;
— болезненные менструации;
— дискомфорт и боль в области низа живота и поясницы;
— дискомфорт и боль при мочеиспускании и дефекации;
— нарушения мочеиспускания и дефекации;
— межменструальные маточные кровотечения;
— нарушение репродуктивной функции.

Первичная диагностика миомы – ультразвуковое исследование. Для уточнения диагноза доктор также может назначить: гистероскопию/лапароскопию, КТ/МРТ, анализ на онкомаркеры, гормональное обследование, коагулограмму, развернутый анализ крови.

Лечение субсерозно-интрамуральной миомы зависит от размера и количества новообразований, риска малигнизации (трансформации доброкачественных клеток в злокачественные), возраста и репродуктивных планов женщины.

На ранней стадии, в отсутствие выраженной симптоматики и бесплодия, при низком риске малигнизации, возможно назначение гормонотерапии и динамическое наблюдение.

Во всех остальных случаях, как правило, рекомендуется хирургическое лечение: внутриматочная операция, органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия или радикальная операция с удалением матки.

Объем и метод оперативного вмешательства зависит от размера и локализации новообразований, при желании женщины матка сохраняется во всех возможных случаях.

В нашем Центре проводится хирургическое лечение всех видов миом, любого размера и локализации. Предпочтения отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям.

Врачи, занимающиеся этой проблемой: Чупрынин Владимир Дмитриевич, Мельников Михаил Викторович, Чурсин Вячеслав Владимирович.

Во время родов сделали эпизиотомию – после восстановления сходите к гинекологу

Во время родов сделали эпизиотомию? После восстановления сходите к гинекологу. Возможно, нужно что-то подправить.

Эпизиотомией называется искусственный разрез промежности – области, находящейся между влагалищем и прямой кишкой. Эта операция была в своё время задумана, как метод, облегчающий роды. Врачи посчитали, что легче разрезать и зашить ткань, находящуюся сзади влагалища, чем лечить многочисленные разрывы. Операция также делается, если нужно помочь малышу быстрее родиться. 

К сожалению, эпизиотомия дает многочисленные осложнения, устранить которые можно только с помощью пластики промежности.

Разрезы оказались опаснее разрывов

Однако разрез иногда оказывается опаснее разрывов, провоцируя осложнения. Поэтому женщине после эпизиотомии нужно обратиться к врачу, который проведет осмотр и при необходимости порекомендует интимную пластику, восстанавливающую эту область гениталий.

Разрез промежности – эпизиотомия, имеет следующие показания:

• Риск возникновения разрывов 3-4 степени, при которых рвутся не только влагалище и промежность, но и прямая кишка. Разрез делают при рождении крупного плода, неправильном положении (предлежании) ребёнка и в других случаях, когда есть риск тяжелых повреждений половых путей.
• Дистоция плечиков малыша – положение ребёнка, при котором он застревает в родовых путях в области плечевого пояса.
• Плотные, плохо растягивающиеся (ригидные) ткани промежности.
• Применение хирургического инструментария. Промежность разрезают при использовании в родах хирургических щипцов, вакуум-экстрактора.

Необходимость быстрого завершения родов. Если состояние ребенка требует его быстрейшего извлечения, врач разрезает промежность, ускоряя процесс.

Техника проведения эпизиотомии

После эпизиотомии врач осматривает промежность, определяя края разрезанных тканей, и накладывает шов, который через некоторое время снимают. Промежность срастается.

Однако не все и не всегда проходит гладко. Проблемы возникают из-за отсутствия возможности рассмотреть место разреза. Затрудняют полноценное восстановление этой области: плохое освещение, сильное кровотечение, женщина, которая постоянно испытывает боль и движется, ведь швы после эпизиотопии в родильных домах нередко накладывают без должного обезболивания.

Поэтому проведение эпизиотомии может иметь негативные последствия:

• Затяжное заживление — у некоторых женщин ткани заживают плохо, поэтому врачу приходится несколько раз накладывать швы. В результате промежность срастается с образованием «дыр» в месте эпизиотомии. 
• Образование грубых, выпирающих рубцов. У некоторых пациенток на промежности образуется лишняя ткань, затрудняющая интимную жизнь и ухудшающая внешний вид гениталий.
• Появление триггерной точки – зоны, при прикосновении к которой ощущается боль. У женщины возникает болезненность при ношении белья, некоторой одежды, сидении на стуле, интимных отношениях.
• Возникновение свищей — противоестественных ходов, связывающих органы. Может появиться ход между влагалищем и прямой кишкой, половыми путями и мочевым пузырем.
• Появление влагалищных кист — скоплений жидкости, вызванных нарушением оттока содержимого желез влагалища. Нередко образуются в области шва, там, где были разрезаны ткани.
• Последствия неправильного наложения швов. Иногда врачи делают дополнительный верхний шов на промежности. Методика разработана для уменьшения размера входа во влагалище после родов. Но такая тактика не всегда приносит пользу – вместо улучшения интимной жизни слишком узкое отверстие приводит к диспареунии и боли во время интимной близости.
• Надрывы задней спайки влагалища – области, где соединяются половые губы. Именно эта зона во время интимной близости подвергается наибольшему давлению, поэтому при снижении растяжимости тканей она может надрываться с образованием микроразрывов. Трещины через некоторое время затягиваются, но постоянно возникают снова.

Возникновение свищей

В последние годы целесообразность разрезов промежности поставлена под вопрос. Американские ученые, проанализировав данные результатов эпизиотомии за 54 года, пришли к выводу, что процедура нужна далеко не всегда, и врачи ее нередко делают необоснованно. 

При этом число осложнений после разреза промежности даже выше, чем после разрывов. Однако во многих странах, например, в России, она до сих пор применяется очень часто, приводя к осложнениям. Женщинам потом приходится обращаться к хирургу-гинекологу и делать перинеопластику – пластику промежности.

Перинеопластика

После заживления разреза промежности нужно показаться врачу

После заживления тканей женщине рекомендуется несколько раз посетить врача, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Пациентки иногда не понимают, что дискомфорт при интимной жизни, мочеиспускании, частые запоры связаны с последствиями разреза промежности. А об имеющихся кистах влагалища они узнают только на гинекологическом осмотре.

Поэтому всем женщинам, перенесшим эпизиотомию, после полного заживления тканей обратиться к врачу хирургу-гинекологу. Возможно, нужно будет провести пластику промежности и удалить кисты влагалища. Сразу после родов такое вмешательство не делают – придется подождать. Сроки проведения пластики назначит врач.

Удаление кисты влагалища

Перинеоплатика — пластика, устраняющие последствия разрезов промежности

Перинеопластика или перинеоррафия, — пластическая операция, направленная на устранение рубцов, деформаций, повреждений промежности, расположенной между половыми губами и прямой кишкой. Врач удаляет рубцовую ткань, некрасивые выпуклости и нежелательную кожу, подтягивает мышцы промежности и влагалища.

Врач также может уменьшить размер входа в половые пути или, наоборот, подрезать промежность, чтобы убрать дискомфортные ощущения, вызванные чрезмерным стягиванием тканей этой зоны.

Пациентки часто задают вопрос, можно ли провести перионеопластику и восстановить промежность, если роды были давно? Такое вполне возможно. К сожалению, многие женщины годами мучаются от последствий эпизиотомии, не решаясь обратиться к врачу, поскольку считают, что помочь им нельзя. На самом деле, современная пластическая хирургия позволяет исправить ситуацию даже через много лет.

Перинеопластика дает возможность избавиться от неприятных ощущений, вызванных тяжёлыми родами, и снова почувствовать себя счастливой и здоровой.

Эпизиотомия в родах: когда это на самом деле необходимо

Дмитрий Логинов, акушер-гинеколог, медицинская клиника DoktorRu:

Прежде всего, сразу успокою читательниц: если роды проходят без осложнений, то разрез промежности (эпизиотомия) не нужен.

Долгое время считалось, что данная манипуляция помогает предотвратить разрыв тканей промежности в родах и кислородное голодание ребенка.

Однако теперь достоверно установлено, что эта болезненная процедура не оказывает помощи ребенку, а более чем в половине случаев разрез переходит в разрыв, часто возникают осложнения — как ближайшие (ухудшение чувствительности в области промежности, дискомфорт и болезненность при половой жизни, недержание мочи), так и отдаленные (частые нарушения микрофлоры влагалища, выпадение матки и влагалища).

Поэтому проводить эпизиотомию следует только при наличии строгих показаний: дистоция (застревание) плечиков и непосредственная угроза разрыва промежности. При этом перед проведением процедуры обязательно проводится обезболивание промежности.

Если всё же эпизиотомии избежать не удалось, обязательно обратите внимание, не ухудшилась ли чувствительность области промежности, не стало ли влагалище менее эластичным. В этом случае следует обязательно обратиться к гинекологу. Также восстановлению тканей половых органов после родов способствуют упражнения Кегеля.

Шарена Бакашвили, акушер-гинеколог:

Сегодня эпизиотомия делается в каждом родильном доме. Мнения о пользе и необходимости противоречивы. Она должна производиться строго по показаниям. Например, угроза разрыва промежности, угроза гипоксии или асфиксии плода, роды в тазовом предлежании плода, при наложении акушерских щипцов. При преждевременных родах также производят разрез промежности для профилактики травмы шейного отдела позвоночника незрелого плода.

Физиологические роды предусматривают ведение с защитой промежности. Но в случае ригидной промежности, предположительно крупного плода, появления признаков страдания плода делается разрез. Считается, что разрывы ушить сложнее и они заживают хуже, чем разрезы. Заранее это запланировать или предусмотреть нельзя. В родах может сложиться не та ситуация, которую планировали. Разрез производится под местным обезболиванием, чаще лидокаином. Заживление происходит быстро при условии отсутствия воспалительных процессов влагалища и соблюдения гигиены.

Дискомфорт этот период доставляет по многим параметрам. В первое время отмечается боль, отек промежности, жжение при каждом мочеиспускании, сложности дефекации, тяжело сидеть. Но это недолго.

Фото: Legion-Media.ru

Разрывы и разрезы в родах

Разрывы и разрезы промежности, к сожалению, самые распространённые осложнения родов. Как предотвратить их и как восстанавливаться, если так случилось?

Вы беременны и скоро это случится – малыш появится на свет! Что такое роды? И почему совсем не нужно их бояться – подробно расскажем и покажем в видеокурсе «Всё о родах. Мнение акушера-гинеколога»

Беременность вносит существенные коррективы в организм женщины. Мышцы и форма влагалищных и брюшных мышц изменяются, растягиваются, даже ослабевают и расходятся, освобождая путь плоду. Потом возвращаются на место. Некоторые женщины (счастливицы) могут во время родов контролировать прохождение ребёнка, управляя своими мышцами. Это уменьшает вероятность осложнений в родах.

Причины разрывов в родах

Эластичность мышц влагалища, как и любых других, зависит от наследственности и натренированности. У любой мышцы также есть предел натяжения, и в случае, если малыш крупный, перечисленные факторы могут не сработать. Также вероятность разрывов зависит от воспалений, хронических заболеваний (кольпит, вагинит, молочница и др.), потому что они уменьшают эластичность тканей. Ранние потуги — ещё одна причина разрывов. Акушеры знают, когда дышать, а когда тужиться. В родах они всегда видят нужный момент. Слушайте их указания. Иногда разрывы случаются в быстрых родах или очень медленных, когда этапы идут не в графике по какой-либо причине, и промежность отекает. Прошлые операции и швы почти гарантируют новую рану на том же месте. Не будем скрывать, что зачастую сами врачи виноваты в разрывах. Их неправильные действия приводят к повреждениям. У акушерок есть понятие «спортивная промежность» — это явление «перекачанности» мышц, неспособных растягиваться. И это тоже заявка на травму в родовой деятельности. Как и поздние роды (первые – после 35-ти лет) или «высокая промежность» (когда расстояние между влагалищем и задним проходом больше 5-7 см).

Что лучше: разрыв или разрез? При неблагоприятном сценарии, когда не избежать повреждения, врачи выбирают «контролируемую травму» — разрез или эпизиотомию. Рваные ткани сложнее ровно зашить, они могут слабо крепиться и быть причиной нагноений и осложнений в будущем.

Эпизиотоми́я — хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища женщины во избежание произвольных разрывов и родовых черепно-мозговых травм ребёнка во время сложных родов.

В случае разрыва или разреза врач накладывает нити (один слой – те, что надо снимать через 5-7 дней, второй – саморассасывающиеся). Местная анестезия может быть использована, если на это есть время. Обычно разрез производится на пике схватки, когда нарушена чувствительность влагалища.

Разрывы могут быть не только снаружи влагалища, но и внутри, а также на шейке матки или на самой матке, что куда более серьёзно. При таких осложнениях речь идёт о том, чтобы остановить кровотечение, пока не наступил самый негативный исход.

Гимнастика влагалищных мышц – это напряжение и расслабление их поочерёдно – упражнения Кегеля. Они полезны каждой женщине, в т.ч. для того, что подготовить мышцы к родам (при отсутствии угроз выкидыша).

Специальные практики правильного дыхания на курсах будущих мам помогают родовой деятельности и уменьшают риск осложнений. Иногда врачи дают свечи, размягчающие шейку матки. Сейчас есть также гели, помогающие родовым путям стать более эластичными. Спокойствие и настрой на роды как на работу помогают телу пройти все этапы родового процесса с минимальными потерями для мамы и малыша.

Реабилитация после эпизиотомии

Необходим особый режим ухода за швами. Это дезинфекции (в роддоме) один раз в день, споласкивание после посещения туалета. Подмывание от лобка, тщательное высушивание (первое время после мытья лучше быть без белья). Нужно часто менять прокладки (раз в несколько часов) и постараться первые дни не ходить в туалет по-большому, чтобы не провоцировать шов. Для этого врачи советуют придерживаться строгой – «жидкой» — диеты без клетчатки. При позывах лучше сделать клизму или использовать глицериновую свечу для смягчения стула.

В восстановительный период (10 – 30 дней – у всех по-разному) молодой маме лучше не сидеть, только лежать и стоять. Гигиена самым простым антисептиком – хозяйственным мылом, просушивание, обработка шва (левомеколь, контрактубекс). Бельё хлопковое, удобное. Откладывать посещение туалета нежелательно. Нельзя поднимать тяжести, быстро двигаться. Довольно долго сохраняется риск заражения, поэтому нужно следить за гигиеной особенно тщательно и наблюдать за состоянием швов. При признаках отёков или нагноений, боли и дискомфорте обращаться к гинекологу.

Сохраняйте спокойствие и присутствие духа. Природа женщины помогает ей восстанавливаться и «возрождаться» довольно быстро.

Эпизиотомия и разрыв промежности | Michigan Medicine

Обзор темы

Эпизиотомия (скажем, «э-пих-зи-а-тух-ми») — это разрез, который врач или акушерка делает в промежности (скажем, «пара-э-э-э-э-э»), это область между влагалищем и анусом. Это делается для того, чтобы помочь родить ребенка или предотвратить разрыв мышц и кожи.

Разрез делают незадолго до того, как голова ребенка выйдет из родовых путей. Прошивается после родов.

Когда нужна эпизиотомия?

Бывают случаи, когда необходима эпизиотомия — например, если частота сердечных сокращений ребенка слишком сильно падает во время толчков или если положение ребенка вызывает проблемы.Решение не может быть принято до доставки. Эпизиотомия чаще встречается при первых родах.

Обычная эпизиотомия не рекомендуется . Эксперты говорят, что в большинстве родов эпизиотомия обычно не требуется. ^{сноска 1}

В прошлом эпизиотомия была очень распространенной частью родов. Многие врачи больше не проводят эпизиотомию в плановом порядке. Но некоторые до сих пор это делают. Если вас это беспокоит, заранее поговорите со своим врачом или акушеркой.

Можно ли предотвратить разрыв промежности?

Разрыв промежности во время родов — не редкость.Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы предотвратить это: ^{сноска 2}

• Обратите внимание на свое положение во время родов. Различные позы могут снизить нагрузку на промежность. Вы можете чувствовать себя более комфортно, сидя, например, в вертикальном положении, лежа на боку или вставая на четвереньки.
• Заранее поговорите со своим тренером по родовспоможению, чтобы договориться о том, когда и насколько сильно вам следует работать.
• Попросите кого-нибудь оказать поддержку промежности.Это означает надавливание на промежность, чтобы защитить ее от разрывов, когда голова ребенка вытягивает ее. Иногда это делают горячей влажной тканью.
• Сделайте массаж промежности. Этот вид массажа может помочь сделать ткани вокруг влагалища более гибкими и снизить вероятность разрыва промежности или эпизиотомии. ^{сноска 2}

Восстановление после эпизиотомии или разрыва промежности

Если у вас был разрез (эпизиотомия) или разрыв в области между влагалищем и анусом (промежность) во время родов, ваш врач или медсестра-акушерка наложат швы, используя местный анестетик.К промежности приложат пакет со льдом, чтобы облегчить боль и отек.

Восстановление после эпизиотомии или разрыва может быть неудобным или довольно болезненным, в зависимости от того, насколько глубоким и длинным является разрез или разрыв. Боль обычно возникает при сидении, ходьбе, мочеиспускании и дефекации в течение как минимум недели. Ваше первое испражнение может быть довольно болезненным. Эпизиотомия или разрыв обычно заживают примерно через 4-6 недель.

Чтобы уменьшить боль и ускорить заживление:

• Держите пакет со льдом в области промежности.
• Попробуйте обезболивающий спрей.
• Регулярно принимайте сидячие ванны в теплой неглубокой воде.
• Примите обезболивающее. Некоторые обезболивающие могут вызывать запор, поэтому обратитесь к врачу за составом, включающим смягчитель стула.
• Примите смягчители стула и пейте много жидкости, чтобы смягчить стул и облегчить боль.
• Используйте теплую воду из бутылочки для отжима, чтобы поддерживать чистоту области промежности. Насухо промокните марлей или гигиенической салфеткой.Протирайте область промежности только спереди назад.

Ссылки

Цитаты

1. Американский колледж акушеров и гинекологов (2006 г., подтверждено в 2011 г.). Эпизиотомия. Бюллетень практики ACOG № 71. Акушерство и гинекология , 107 (4): 957–962.
2. Beckmann MM, Stock OM (2013). Антенатальный массаж промежности для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров (4).

Консультации по другим работам

• Американский колледж акушеров и гинекологов (2006 г., подтверждено в 2011 г.). Эпизиотомия. Бюллетень практики ACOG № 71. Акушерство и гинекология, 107 (4): 957–962.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Киртли Джонс, доктор медицины, акушерство и гинекология

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Адам Хусни, доктор медицины, и Киртли Джонс, доктор медицины, акушерство и гинекология.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2006 г., подтверждено в 2011 г.).Эпизиотомия. Бюллетень практики ACOG № 71. Акушерство и гинекология , 107 (4): 957-962.

Beckmann MM, Stock OM (2013). Антенатальный массаж промежности для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров (4).

Когда необходима эпизиотомия, а когда нет

Не так давно почти ожидалась эпизиотомия во время родов. Но исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, показывают, что эта процедура может быть не такой полезной, как когда-то думали врачи.Таким образом, это уже не так рутинно, как много лет назад. Однако при определенных обстоятельствах эпизиотомия по-прежнему полезна и необходима. Вот что вам нужно знать об эпизиотомии, в том числе о том, когда она рекомендуется, а когда нет, как ее предотвратить и что делать, если она вам нужна.

Что это такое?

Эпизиотомия — это небольшая операция во время родов.

Это небольшой разрез или разрез в промежности (область между влагалищем и прямой кишкой).Врачи проводят эпизиотомию, чтобы облегчить прохождение головы ребенка перед родами и предотвратить осложнения или разрыв влагалища.

Этот разрез делается во время второго периода родов, непосредственно перед тем, как родить голову ребенка.После рождения ребенка врач наложил швы, чтобы зашить разрез.

Насколько это часто встречается

До восемнадцатого века письменная информация о дородовом уходе фокусировалась на защите и сохранении промежности.Первое описание эпизиотомии датируется 1742 годом, и оно вошло в медицинский журнал в 1810 году. Затем, когда роды начали переходить от домашних родов с другими женщинами и акушерками к родам в больницах с врачами, эпизиотомий стало все больше и больше. выполненный. С 1940 по 1980 год эта процедура была чрезвычайно распространена и составляла до 80 процентов родов.

После 1980 года начали появляться вопросы о преимуществах эпизиотомии, что побудило исследователей изучить ее.С 1990-х годов, когда исследования начали показывать, что эта процедура нецелесообразна при неосложненных родах, ее использование неуклонно сокращалось. А к 2000 году он составлял примерно 33% поставок.

В 2006 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) обновил свои рекомендации по эпизиотомии. Новые рекомендации привели к постоянному сокращению регулярного использования эпизиотомии во время родов.

В 2012 году он снизился примерно до 12 процентов.

Когда это необходимо

При здоровых родах без каких-либо осложнений эпизиотомия обычно не требуется.Эксперты и организации здравоохранения, такие как ACOG и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), рекомендуют эпизиотомию только в том случае, если это необходимо с медицинской точки зрения. Однако, если вы или ваш ребенок находитесь в опасности или у вас возникли осложнения, врач может провести эпизиотомию, чтобы роды были более безопасными для вас и вашего ребенка.

Эпизиотомия более вероятна, если:

Осложнения после эпизиотомии

Эпизиотомии так долго были обычным явлением, потому что врачи считали, что они помогают предотвратить осложнения для матерей и младенцев.Но исследования показывают, что это может быть не так.

При здоровых родах вероятность возникновения проблем не обязательно выше, если у вас нет эпизиотомии.

А поскольку эпизиотомия — это операция, она сопряжена со своими рисками и осложнениями.

Осложнения после эпизиотомии включают:

• Слеза вместе с разрезом
• Отек с кровью (гематома)
• Края разреза плохо заживают
• Кровопотеря
• Инфекция
• Боль
• Проблемы с мочеиспусканием
• Недержание кала
• Болезненный половой акт
• Вероятность слез в будущих поставках

Профилактика

Вы не можете полностью предотвратить эпизиотомию, так же как вы не можете полностью предотвратить кесарево сечение.Но есть кое-что, что вы можете сделать, чтобы снизить свои шансы в этом.

• Выберите врача, который не делает их регулярно.
• Поговорите со своим врачом о своих предпочтениях и желании не принимать его, если это не требуется по медицинским показаниям.
• Поддерживайте здоровье перинеальной ткани, употребляя в пищу питательную пищу и избегая обезвоживания.
• Изучите и практикуйте упражнения Кегеля.
• Сохраняйте физическую активность с помощью безопасных пренатальных упражнений.
• Сделайте массаж промежности.
• Изучите и используйте другие позы при рождении, такие как сидение прямо вместо традиционной рабочей позы лежа на спине.
• Попросите акушерку поддерживать промежность во время схваток и во время толчков.
• Используйте теплые компрессы на промежность во время фазы надавливания.
• Практикуйте дыхательные упражнения.
• Следуйте инструкциям вашего лечащего врача о том, когда и как долго нужно работать.

Если вам нужен

Вы можете поговорить со своим врачом, подготовить свое тело и сделать все правильно, чтобы попытаться предотвратить эпизиотомию, но, тем не менее, она вам понадобится.Ваш врач или акушерка постараются уважать ваш выбор, но безопасность вас и вашего ребенка — их забота номер один. Просто невозможно узнать, как будет проходить доставка, пока вы не приедете. Итак, постарайтесь сохранять непредвзятость. И помните, ваш врач хочет делать то, что лучше всего для вас и вашего ребенка.

Уход за эпизиотомией

Промежность после родов может быть опухшей и болезненной, особенно если вам сделали эпизиотомию. Боль и дискомфорт могут длиться неделю или две, пока ваше тело начинает заживать, но полное заживление области промежности может занять до шести недель.Чтобы уменьшить дискомфорт и ускорить заживление промежности и эпизиотомии после родов, вы можете:

• Мойте руки до и после ухода за промежностью.
• После посещения туалета очистите место с помощью пульверизатора или перибутыра с теплой водой.
• Всегда проводите чистку спереди назад, чтобы предотвратить заражение раны микробами из прямой кишки.
• Меняйте прокладку и очищайте зону после туалета и не реже, чем каждые четыре-шесть часов.
• Спросите врача о смягчителе стула, который поможет сделать опорожнение кишечника более комфортным.
• Узнайте, как работать в сидячей ванне и пользоваться ею.
• Поместите пакеты со льдом или используйте прокладки для беременных со встроенными пакетами с холодом.
• Используйте подушечки из гамамелиса.
• Попробуйте обезболивающий крем, пену или спрей.
• Сядьте на мягкую подушку или подушку-пончик.
• Продолжайте упражнения Кегеля.
• Встаньте и отдохните.
• Поговорите со своим врачом и примите рекомендованное обезболивающее, если оно вам нужно.
• Следите за признаками инфекции и обратитесь к врачу, если вы испытываете слишком сильную боль, чувствуете запах или у вас поднимается температура.

Слово от Verywell

Как бы то ни было, большинство мам беспокоятся о боли при родах. Добавьте к этому мысль об эпизиотомии, и неудивительно, что это может звучать так устрашающе. Но, поговорив со своим врачом и задав вопросы, вы можете узнать больше о процедуре. Затем вы можете принять участие в принятии решения и лучше подготовиться к своему опыту в родах.

Конечно, хотя многие роды не требуют эпизиотомии, бывают случаи, когда это неизбежно. Надеюсь, вам это не понадобится, но если вы это сделаете, вы справитесь. В конце концов, самое главное — это безопасные и здоровые роды.

Эпизиотомия: что это такое и когда нужно

Что такое эпизиотомия?

Эпизиотомия — это хирургический разрез кожи между влагалищем и анусом (область, называемая промежностью), предназначенный для увеличения влагалищного отверстия непосредственно перед рождением головы ребенка.

Акушеры обычно делали эпизиотомию, чтобы ускорить роды и предотвратить разрыв влагалища, особенно во время первых вагинальных родов, полагая, что «чистый» разрез после эпизиотомии заживает легче, чем спонтанный разрыв. Многие эксперты также предположили, что эпизиотомия может помочь предотвратить последующие осложнения, такие как недержание мочи.

Но многие исследования за последние 20 лет показали, что это не так. На самом деле нет убедительных доказательств того, что эпизиотомия предлагает реальную защиту влагалищной ткани и мышцам тазового дна, а сама процедура может вызвать проблемы.По этой причине Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), а также множество других экспертов теперь согласны с тем, что эту процедуру не следует выполнять в обычном порядке.

Частота эпизиотомий снижается с примерно 17 процентов вагинальных родов в 2006 году до 7 процентов в 2018 году. (Число эпизиотомий, сделанных с помощью щипцов или вакуумных родов, значительно выше, хотя они также показали снижение. со временем.) Однако есть некоторые эксперты, которые думают, что число могло быть еще меньше.

The Leapfrog Group, некоммерческая организация, пропагандирующая позитивное здравоохранение в США, например, поставила цель снизить уровень эпизиотомии до 5 процентов.

Почему лучше рвать естественным путем, чем делать эпизиотомию?

Исследования показали, что женщины со спонтанным разрывом обычно выздоравливают за такое же или меньшее время и часто с меньшим количеством осложнений, чем те, у кого была эпизиотомия.

Недостатки эпизиотомии:

• Вы можете прорезать и кожу, и мышцы, в том числе иногда и анальный сфинктер.(Они известны как разрывы третьей или четвертой степени.) Эти серьезные разрывы приводят к усилению боли в промежности после родов, требуют значительно более длительного периода восстановления и, скорее всего, повлияют на силу мышц тазового дна. Слезы, разрушающие анальный сфинктер, повышают вероятность того, что у мамы будет анальное недержание — проблемы с дефекацией или газами.
• Вы, вероятно, потеряете больше крови во время родов
• У вас, вероятно, будет больше боли во время выздоровления
• Вам, вероятно, придется подождать дольше, прежде чем они займутся сексом без дискомфорта
• У вас повышенный риск разрыва в следующих родах, если им сделана эпизиотомия при первых вагинальных родах
• У вас есть риск асимметричного заживления кожи и других долгосрочных физических результатов.

Когда может потребоваться эпизиотомия?

Редко.Нет никаких конкретных сценариев, когда эпизиотомия четко обозначена, и в большинстве случаев ваш лечащий врач постарается ее избежать.

Если у вашего ребенка коронация и у него низкий пульс, например, может быть сделана эпизиотомия, чтобы ускорить роды головы. Однако частота сердечных сокращений обычно восстанавливается, и обычно есть достаточно времени, чтобы учесть растяжение промежности, поэтому даже в этом случае эпизиотомия редко требуется. В любом случае ваш врач сопоставит потенциальные риски эпизиотомии с потенциальной пользой для вашего ребенка.

Как избежать эпизиотомии, если в этом нет необходимости?

Поговорите со своим врачом о процедуре на раннем этапе.

Спросите, как часто и при каких условиях он будет выполнять эпизиотомию и как он может помочь вам избежать слезотечения. (Также спросите о других участниках практики, на случай, если у вас окажется кто-то еще при доставке.)

Исследования показывают, что акушерки в целом проводят гораздо меньше эпизиотомий, чем акушеры. Акушерки также предоставили большую часть исследований, показывающих, как эпизиотомия ослабляет ткань промежности, увеличивая риск разрыва третьей или четвертой степени.

Включите в свой план родов, что вы не хотите делать эпизиотомию, если в этом нет необходимости.

Как проводится эпизиотомия?

Если ваш врач решит сделать эпизиотомию, он сделает вам инъекцию местного анестетика и хирургическими ножницами сделает небольшой вертикальный разрез промежности незадолго до рождения ребенка. Это называется разрез по средней линии. (Иногда, если ваша промежность уже онемела и истончилась из-за давления головы ребенка — или если у вас уже есть эпидуральная анестезия — она ​​может сделать эпизиотомию без обезболивающих.)

В редких случаях делается надрез под углом. (Это называется медиолатеральным разрезом.) Когда необходимы вспомогательные родоразрешения (например, щипцы), некоторые медицинские работники считают, что медиолатеральная эпизиотомия с большей вероятностью, чем средняя линия, предотвратит разрыв. По сравнению со срединными разрезами, эти боковые разрезы могут привести к более длительному выздоровлению, большей послеродовой и промежностной боли и даже к некоторым долгосрочным рубцам.

После родов вам сделают еще один укол под местной анестезией, чтобы убедиться, что вы полностью онемели, прежде чем зашить разрез.

Как выздоравливает после эпизиотомии?

Если у вас была эпизиотомия (или разрыв), вам наложат швы в очень болезненном месте, и вам понадобится время, чтобы зажить. Швы снимать не придется — они рассосутся сами по себе в течение нескольких недель после родов.

Ваш врач может порекомендовать безрецептурные болеутоляющие и смягчители стула. (Мази и кремы не доказали свою эффективность при эпизиотомии.)

Если вам нужно что-то более сильное для обезболивания, ваш врач может выписать рецептурные обезболивающие.(Если вы кормите ребенка грудью, обсудите это со своим врачом, потому что некоторые лекарства несовместимы с грудным вскармливанием.)

Некоторые женщины чувствуют небольшую боль после первой недели, в то время как другие испытывают дискомфорт в течение месяца или более, особенно если у них есть рваные раны третьей или четвертой степени.

Используйте пакеты со льдом в области промежности сразу после родов и с перерывами в течение следующих 12 часов или около того, чтобы обезболить эту область и предотвратить или уменьшить отек. Более подробные советы о том, как позаботиться о себе, можно найти в нашей статье о послеродовой боли в промежности.

Когда я снова смогу заняться сексом?

Ваша промежность должна полностью зажить через четыре-шесть недель после родов, поэтому, если ваш опекун дает согласие и вы готовы к этому, вы можете попробовать заняться сексом. Если у вас был разрыв третьей или четвертой степени, особенно важно подождать, чтобы заняться сексом, пока вас не обследуют.

Вы можете почувствовать некоторую первоначальную нежность и стеснение. Примите теплую ванну и оставьте достаточно времени для прелюдии. Вы можете предпочесть быть сверху, чтобы контролировать степень проникновения, или можете найти, что лежа на боку наиболее комфортно.

Максимальное расслабление и использование хорошей водорастворимой смазки сделает секс более комфортным. Это может быть особенно полезно, если вы кормите грудью, потому что лактация снижает уровень эстрогена, что снижает количество смазки, которую может производить ваше влагалище. (Многие женщины продолжают использовать лубрикант во время секса, пока не перестанут кормить грудью.)

Если вы попробуете эти меры и обнаружите, что секс по-прежнему вызывает дискомфорт или боль, поговорите со своим опекуном о лечении. Обратитесь к физиотерапевту, который специализируется на реабилитации органов малого таза.Этот вид терапии может помочь при многих послеродовых проблемах, включая боль во время секса.

Узнать больше

Разрывы промежности

Послеродовая боль в промежности

Осложнения и побочные эффекты при эпизиотомии

Эпизиотомия — это разрез, сделанный во время родов в промежности, которая является областью между входом во влагалище и анусом. Это делается для того, чтобы расширить отверстие влагалища, чтобы ребенок мог родиться в экстренной ситуации.

Обычно врачи ждут, пока голова ребенка не станет видна, а затем помогают высвободить голову и подбородок из влагалища. Как только голова вытянута наружу, плечи и остальное тело быстро следуют за ней. Однако иногда возникает чрезвычайная ситуация, требующая эпизиотомии. В таких случаях выполняется эпизиотомия, чтобы увеличить отверстие во влагалище.

Согласно данным Американской ассоциации беременных, ваш лечащий врач может решить, что необходима эпизиотомия, по нескольким причинам:

• Мать рожает очень быстро, и промежности не хватает времени для естественного растяжения.
• голова ребенка очень большая
• Ребенок находится в затруднительном положении (позволяет ускорить роды)
• Врачам необходимо использовать щипцы или вакуумные родоразрешения
• Осложнения, такие как положение ягодиц (ягодицы и ступни ребенка опущены вниз, а не голова )
• Мать не контролирует свои толчки

Эпизиотомию можно разделить на два основных типа:

• Эпизиотомия по средней линии (средний разрез): вертикальный разрез, сделанный от нижнего отверстия влагалища до прямая кишка.Этот тип обычно хорошо заживает, но с большей вероятностью порвется и распространится в ректальную область, что называется разрывом 3-й или 4-й степени.
• Медиолатеральная эпизиотомия: разрез, сделанный под углом 45 градусов на нижнем отверстии влагалища. Этот тип не имеет тенденции рваться или расширяться, однако он связан с большей кровопотерей и болезненным, трудным процессом заживления.

В течение многих лет эпизиотомия считалась совершенно нормальной и здоровой процедурой, выполняемой во время обычных вагинальных родов.Это было сделано для предотвращения разрывов влагалища во время родов, поскольку медицинские работники считали, что хирургический разрез заживает лучше, чем естественный разрыв. Кроме того, считалось, что эпизиотомия поможет сохранить мышечные и соединительные ткани, поддерживающие тазовое дно.

Однако в последние десятилетия медицинские исследования показали, что эти представления ошибочны. В 2006 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) официально рекомендовал против плановых эпизиотомий у всех пациентов .Вместо этого, эпизиотомия должна выполняться только в определенных экстренных ситуациях . К 2012 году менее 12% женщин, родивших ребенка естественным путем, получили эпизиотомию.

Осложнения и побочные эффекты эпизиотомии

Как и при любой хирургической процедуре, есть риски, связанные с выполнением эпизиотомии. К сожалению, осложнения, а иногда и долгосрочные побочные эффекты, возникающие сразу после проведения эпизиотомии, также могут влиять на женщин в долгосрочной перспективе.Эпизиотомия означает не только длительный и иногда очень болезненный процесс заживления в краткосрочной перспективе, но также и долгосрочные осложнения, которые могут серьезно нарушить повседневную жизнь.

Краткосрочные осложнения могут включать:

• Разрыв промежности (сам разрез)
• Расхождение при эпизиотомии (разделение раны)
• Швы
  
• Кровоизлияние и повышенная кровопотеря
• Отек (опухоль) области раны
• Инфекция области раны
• Повреждение анального сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки
• Повреждение уретры
• Повреждение мочевого пузыря
• Гематома промежности (скопление крови в тканях промежности)
• Боль

Долгосрочные последствия эпизиотомии могут включать:

• Хроническая боль и инфекции
• Небольшой линейный рубец
  
• Аноректальная дисфункция
• Недержание мочи
• Выпадение тазовых органов
• Сексуальная дисфункция (боль во время полового акта)

Почему произошли такие серьезные изменения в медицинских процедурах? Впервые эпизиотомия была предложена еще в середине восемнадцатого века, но не получила широкого распространения до начала двадцатого века.В 1969 году эпизиотомия проводилась у 63% вагинальных родов в США.

Врачи считали, что эпизиотомия облегчает роды, поскольку меньше растягивает тазовое дно и предотвращает разрыв промежности. В конце двадцатого века исследования (первоначально проводившиеся врачами-женщинами) показали, что женщины получают меньше травм и лучше заживают без эпизиотомии. Использование эпизиотомии при нормальной неосложненной беременности больше не является принятой медицинской практикой.

Плохо не рвет? Фактически, от 40% до 85% всех женщин, рожающих естественным путем, рвут.Это просто результат естественного процесса родов. Около двух третей наложат швы. Однако эти разрывы в основном неглубокие и незначительные и заживают в течение нескольких недель. Сильные разрывы случаются только в 0,5–2,5% случаев вагинальных родов.

При плановой эпизиотомии у женщины всегда остается значительный разрыв. У них никогда не было шанса получить небольшую рваную рану. Кроме того, естественные слезы заживают лучше, чем хирургические разрезы. Ниже описаны методы, позволяющие снизить риск сильного разрыва и необходимости в эпизиотомии.

Как избежать эпизиотомии?

Есть меры, которые вы можете предпринять во время беременности, чтобы снизить риск разрыва влагалища и необходимости эпизиотомии. Один из вариантов — заранее изучить и поговорить со своим OBGYN. Другой вариант — встретиться с сертифицированной акушеркой или доулой. Акушерка или доула выступает вашим защитником перед медперсоналом в родильном зале.

Их обучили работать с вами, чтобы уменьшить напряжение в промежности и подготовить ее к естественному растяжению во время родов.Для этого как до, так и во время родов на промежность накладывают теплые компрессы. Еще одна техника — массаж промежности за несколько недель до родов, который помогает тканям расслабиться и стать более гибкими. У женщин-новичков, которые начинают массаж промежности на 34 неделе беременности, риск разрыва, требующего наложения швов, на 10% ниже, чем у тех, кто не практиковал массаж промежности.

У вас больше шансов испытать слезы, как у матери, впервые родившей ребенка. Кроме того, эпизиотомии чаще выполняются в некоторых больницах и реже в родильных домах.Однако у каждой из этих настроек есть свои плюсы и минусы.

Хотя эпизиотомия больше не рекомендуется при обычных родах, все же могут быть случаи, когда эпизиотомия необходима с медицинской точки зрения. В первую очередь, эпизиотомия необходима с медицинской точки зрения, когда ребенок находится в состоянии дистресса, и необходимо использовать щипцы или вакуумные устройства (хотя это исследование отталкивает эту предпосылку).

Эти устройства позволяют быстро вытащить ребенка, если, например, у ребенка ненормальная частота сердечных сокращений во время родов или его плечо застревает, состояние, известное как дистоция плеча.

Если ваш лечащий врач решит, что выполнение эпизиотомии необходимо с медицинской точки зрения, вы можете предпринять некоторые шаги после процедуры, чтобы справиться с болью и должным образом вылечить.

Ваш врач, скорее всего, пропишет вам обезболивающее, так как в месте разреза будет небольшая боль. Чтобы еще больше уменьшить боль, вы можете прикладывать холодные компрессы к промежности, принимать сидячие ванны (теплые неглубокие ванны) и использовать лечебные кремы или анестезирующие спреи. Как всегда, вам следует проконсультироваться со своим врачом, если симптомы или боль не исчезнут.

Медицинская литература

• «Долгосрочные и краткосрочные осложнения эпизиотомии» Исмет Гюн и др., Турецкий журнал акушерства и гинекологии , 2016.
  В то время как большинство исследований эффектов эпизиотомии сосредоточены на краткосрочных — и среднесрочные эффекты, в этом исследовании рассматриваются краткосрочные и долгосрочные эффекты. В исследовании рассматривается долгосрочное влияние эпизиотомии на недержание мочи и кала, дисфункцию тазового дна, сексуальную функцию и диспареунию.
• «Эпизиотомия в современной клинической практике: друг или враг?» Маурицио Серати и др., International Urogynecology Journal , 2019.
  Исследование, которое пытается доказать, что как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе селективная медиолатеральная эпизиотомия не имеет дополнительных положительных эффектов без явных доказательств причинения вреда матери или ребенку.
• «Выборочное и рутинное использование эпизиотомии при вагинальных родах» Хун Цзян и др., Кокрановская база данных системных обзоров , 2017.
  Исследование для оценки воздействия на мать и ребенка политики выборочной эпизиотомии (только если необходимо) по сравнению с политикой рутинной эпизиотомии (часть рутинного ведения) при естественных родах.Обзор показывает, что вера в то, что плановая эпизиотомия снижает травму промежности / влагалища, не оправдана имеющимися данными.
• «Эпизиотомия — факторы риска и исходы» Аната Шмуэли и др., The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine , 2016.
  Исследование по выявлению факторов риска медиолатеральной эпизиотомии и оценке риска акушерского анального травма сфинктера у женщин после эпизиотомии. Делает вывод, что существует несколько рисков, связанных с медиолатеральной эпизиотомией.Следовательно, следует отказаться от рутинной эпизиотомии и пересмотреть практику выборочной эпизиотомии.

Эпизиотомия | Беременность, роды и рождение ребенка

Эпизиотомия — это процедура, выполняемая во время родов, при которой делается небольшой разрез, чтобы расширить отверстие влагалища, чтобы облегчить роды.

Эпизиотомия может быть рекомендована, если у вашего ребенка развивается состояние, известное как «дистресс плода». При дистрессе плода частота сердечных сокращений ребенка значительно увеличивается или уменьшается до рождения.Это означает, что ребенок может не получать достаточно кислорода и его необходимо быстро доставить, чтобы избежать риска врожденных дефектов или мертворождения.

Если кесарево сечение не подходит, например, потому что голова ребенка уже движется по родовым путям, эпизиотомия может быть лучшим способом ускорить роды.

Еще одна причина для проведения эпизиотомии — это необходимость расширения влагалища, чтобы можно было использовать такие инструменты, как щипцы или аспирационные щипцы для помощи при родах.Это может понадобиться, если вы:

• рождаются тазовым предлежанием (ребенок не головой вперед)
• пытались родить несколько часов и сейчас истощены
• имеют серьезное заболевание, такое как болезнь сердца, и рекомендуется, чтобы роды были как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дальнейший риск для здоровья.

Если у вас был серьезный разрыв во время предыдущих родов, это не повышает вероятность того, что вам понадобится эпизиотомия при последующих родах.

Как проводится эпизиотомия?

Эпизиотомия — это обычно простая операция, при которой в промежности женщины (область между влагалищем и анусом) делают хирургический разрез.

Местный анестетик используется для обезболивания области вокруг влагалища, чтобы вы не чувствовали боли. Если вам уже делали эпидуральную анестезию, дозу можно «увеличить» до разреза.

По возможности врач или акушерка сделает небольшой диагональный разрез на задней части влагалища, направленный вниз и в сторону.После рождения ребенка разрез сшивается рассасывающимися швами.

Восстановление после эпизиотомии

Порезы после эпизиотомии обычно восстанавливаются в течение часа после рождения ребенка. Разрез (порез) вначале может сильно кровоточить, но при надавливании и наложении швов это должно скоро прекратиться.

Обычно используются растворяющие швы, поэтому вам не нужно будет возвращаться в больницу, чтобы их сняли. Швы должны зажить в течение одного месяца после рождения.Поговорите со своей акушеркой или акушером о том, каких занятий вам следует избегать в период заживления.

После эпизиотомии обычно в течение 2–3 недель после родов ощущается боль вокруг пореза, особенно при ходьбе или сидении. Моча также может вызвать укус пореза.

Вам следует обсудить эту процедуру с вашей акушеркой или врачом во время беременности, чтобы вы понимали, что происходит, если это необходимо во время родов.

Эпизиотомия | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Ведение промежности — важный компонент вагинальных родов.В современной акушерской практике разрез тела промежности и влагалища для увеличения влагалищного отверстия и облегчения родов называется эпизиотомией .

Эпизиотомия когда-то была наиболее часто выполняемой операцией в акушерстве. ¹ В 1979 году эпизиотомия была выполнена у 62,5% всех вагинальных родов в США, а у первородящих женщин частота эпизиотомии возросла до 80%. С тех пор рутинное использование эпизиотомии все чаще ставится под сомнение.В 2004 г. частота эпизиотомии при всех родах через естественные родовые пути составила 24,5%. ² Было сказано, что использование эпизиотомии снижает травматичность плода, снижает частоту обширных разрывов промежности и защищает мягкие ткани матери, но все еще существуют разногласия относительно ее реальной эффективности.

ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Происхождение эпизиотомии трудно определить, но одной из первых, кто ее описал, была акушерка сэр Филдинг Ульд. В 1742 году в своем «Трехчастном трактате об акушерстве» () он рекомендовал эту процедуру для тех случаев, когда наружное отверстие влагалища настолько плотно, что роды опасно затягиваются. ³ Первое сообщение об этой процедуре в Соединенных Штатах было 110 лет спустя в журнале под названием The Stethoscope and Virginia Medical Gazette. Талиаферро вырезал небольшую медиолатеральную эпизиотомию для облегчения родов у молодых женщин с эклампсией. ⁴ Этим женщинам была применена эпизиотомия, чтобы облегчить необычно тяжелые роды. Использование эпизиотомии было расширено в 1921 году, когда ДеЛи опубликовал статью под названием «Профилактическая операция с применением щипцов». В этой публикации он рекомендовал использовать щипцы с медиолатеральной эпизиотомией, которая, по его мнению, спасла мозг плода от травмы, сохранила целостность тазового дна и восстановила родовой канал до «почти идеального». ⁵

ДеЛи считал, что роды вызывают болезнь и, следовательно, являются «явно патологическим процессом». ⁵ Исторически врачи были обучены вмешиваться в процессы болезни, в том числе защищать мать от болезненных процессов во время родов. Именно на этом основании были описаны многочисленные способы поддержки промежности, а также ее надрезания. В 1920-х годах произошел переход к доставке в больницу, а вместе с ней и увеличение количества оперативных вмешательств.Опрос известных акушеров по почте 1915 года показал, что лишь немногие врачи обычно применяют эпизиотомию. ^{6 , 7} К 1938 году Дитхельм утверждал, что показания к эпизиотомии были хорошо обоснованы и не нуждались в защите. ⁸ Это мнение поддержало тенденцию к увеличению использования эпизиотомии. Стремление обеспечить максимальный комфорт и безопасность матери, улучшить исходы новорожденных и облегчить процесс родов сошлось в то время, когда преобладали технологические вмешательства и роды в больницах. ⁶

Пары теперь стали более активно участвовать в процессе принятия решений, связанных с рождением ребенка, и поставили под сомнение рутинное использование технологий во время родов и родов. Наряду со многими другими «рутинными» практиками, использование эпизиотомии стало спорным.

АНАТОМИЯ

Тело промежности — это одна из областей человеческого тела, которая еще недостаточно изучена. На самом деле это просто масса плотной соединительной ткани. При осмотре области между анусом и влагалищем по средней линии можно обнаружить следующие структуры:

Слизистая оболочка влагалища
Плотная соединительная ткань
Внешний анальный сфинктер
Внутренний анальный сфинктер
Анальная стенка

Поднимающий задний проход, бульбокавернозный и поперечный Все мышцы влагалища прикреплены к телу промежности или рядом с ним, но на самом деле не пересекают срединную линию.Если тело промежности рассекается и не восстанавливается, важные связи между двумя сторонами каждой из этих структур теряются. Непрерывность структур по средней линии в теле промежности можно оценить, почувствовав гребень, который пальпируется внутри гименального кольца при растяжении промежности. Это, вероятно, представляет собой прикрепление структур с обеих сторон через их прикрепления тела промежности по средней линии.

Структурную важность тазового дна можно оценить, посмотрев на его положение относительно содержимого брюшной полости и таза.Если представить себе брюшно-тазовую полость цилиндрической формы, крышка цилиндра представляет собой дыхательную диафрагму, а дно — диафрагму таза. Как и дыхательная диафрагма, тазовая диафрагма представляет собой мышцу, растянутую через относительно круглое отверстие в тазу. Он состоит из поднимающих задний проход и копчиковых мышц. Он имеет форму веера, вершина которого находится на копчике, а его противоположный край прикреплен к лобковым костям и стенкам таза. Его мышечные волокна образуют серию петель, которые начинаются вентрально и петляют вокруг задней стенки прямой кишки, прикрепляясь к ее стенке и стенке влагалища.Эффект от их деятельности заключается в том, чтобы тянуть прямую кишку и тело промежности к лобковым костям и сжимать просвет внутренних органов таза, закрывая любое отверстие в тазовом дне.

Помимо мышц, поднимающих задний проход, промежностная мембрана (мочеполовая диафрагма) охватывает выходное отверстие таза. Его широкие листы соединительной ткани прикрепляют тело промежности к седалищно-лобковым ветвям и подвешивают его. Мембрана промежности не пересекает тело промежности как идентифицируемую структуру, а прикрепляется с обеих сторон от нее.Способность мочеполовой диафрагмы удерживать тазовое дно зависит от непрерывности двух сторон, соединенных неповрежденным телом промежности.

Во время родов головки плода в тазовом дне происходят два изменения: расширение влагалища и интроитуса и опускание тела промежности. Они взаимосвязаны. Поскольку головка плода относительно больше, чем интроитус, она выдвигает тазовое дно перед собой. Как только при опускании достигается предел эластичности тканей, интроитус расширяется головкой плода.Чем больше диспропорция между головой и отверстием, тем больше направленная вниз сила действует на структуры, которые приостанавливают расширяющееся отверстие.

ЭПИЗИОТОМИЯ И СПОНТАННАЯ ДОСТАВКА

Показания к эпизиотомии разнообразны и во многом основаны на клинических заключениях. Предлагаемые преимущества для матери: (1) снижение вероятности серьезных разрывов промежности и акушерских травм анального сфинктера; и (2) сохранение функции мышц тазового дна и снижение риска недержания кала и мочи. ⁹ Потенциальные преимущества для плода включают: (1) защиту черепа, особенно для недоношенного ребенка; и (2) меньший ацидоз плода. Эпизиотомия также может быть необходима для маневров во время дистоции плеча и для оперативных родов через естественные родовые пути. ¹⁰

Существуют противоречивые данные относительно связи между эпизиотомией и тяжелыми разрывами промежности. Споры могут быть частично из-за сравнения непохожего с непохожим. Например, эпизиотомия по средней линии, которая чаще практикуется в США, отрицательно влияет на скорость повреждения анального сфинктера, хотя медиолатеральная эпизиотомия снижает такой риск. ^{11 , 12 , 13} Кроме того, не все медиолатеральные эпизиотомии на самом деле медиолатеральные, а угол эпизиотомии влияет на частоту повреждения анального сфинктера. ¹⁴ Исследование, проведенное Eskandar и Shet в 2009 году, показало, что использование медиолатеральной эпизиотомии защищает от тяжелой травмы промежности (OR 0,35, 95% CI 0,08–1,4). ¹⁵ Для сравнения, Hudelist et al. сообщил о значительном увеличении риска травмы сфинктера при эпизиотомии по средней линии (OR 4.68, 95% ДИ 2,09–11,55). Они также заявили, что следует избегать срединной эпизиотомии в сочетании с вагинальными оперативными родами, поскольку они, вероятно, значительно увеличат частоту повреждений анального сфинктера. ¹⁶

Fritel et al. исследовал заболевания тазового дна через 4 года после первых родов в двух группах женщин, которые рожали в двух французских больницах — в одной проводилась ограничительная эпизиотомия, а в другой — регулярно применялась эпизиотомия. Они обнаружили, что не было никакой разницы в распространенности недержания мочи, боли в промежности или боли во время полового акта между женщинами в группах ограничительного и обычного режима.Анальное недержание было менее распространено в ограничительной группе. Разница была значительной для газов, но не для недержания кала. ¹⁷ Carroli et al. , в систематическом обзоре с использованием тяжелой травмы влагалища и промежности в качестве основного результата, не обнаружил никаких доказательств в поддержку политики рутинной эпизиотомии. ¹⁸ Авторы заявили, что необходимо правильно оценить, какой метод обеспечивает наилучший результат — срединный или медиолатеральный.

Pomeroy в 1918 году выступал за эпизиотомию как средство для сокращения второго периода родов. ¹⁹ Показания для укороченной второй стадии включают серьезное сердечное заболевание матери или любую другую медицинскую причину для минимизации изменений внутрибрюшного давления, продолжительный второй период родов, дистресс плода и тазовое предлежание плода.

Эпизиотомия особенно рекомендуется при родах. Лобб исследовал использование эпизиотомии у младенцев с очень низкой массой тела при рождении и обнаружил, что, когда учитывались дети с таким же весом и возрастом, рутинное использование эпизиотомии не давало никаких преимуществ. ²⁰ Укорочение второго периода родов, а не открытие родовых путей, возможно, является более важным вкладом эпизиотомии в родоразрешение недоношенных детей.

Когда младенец находится в состоянии дистресса или потенциально страдает дистрессом во время более поздней части второго периода родов, можно ожидать, что эпизиотомия сведет к минимуму период времени, в течение которого она находится под угрозой. Этот положительный эффект может быть упущен в исследованиях, в которых изучаются большие популяции здоровых людей, у которых продолжительность второй стадии не имеет большого значения.Janni et al. В исследовании оценивалось влияние продолжительности родов на дистресс плода и материнскую перинатальную заболеваемость. Увеличенная продолжительность второй стадии не была связана с низкими оценками по шкале Апгар через 5 и 10 минут после родов ( p = 0,76 и p = 0,38, соответственно), более высокой частотой уровней pH пупочной артерии <7,20 ( p = 0,60), ни при увеличении частоты поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных ( p = 0,24). ²¹ Saunders et al. провел ретроспективный анализ, чтобы изучить связь между продолжительностью второго периода родов и последующей ранней неонатальной и материнской заболеваемостью. Они не смогли показать такой связи между временем, проведенным во втором периоде родов, и частотой низких баллов по шкале Апгар или частотой госпитализации в детское отделение особого ухода. ²²

Хотя увеличение пространства промежности может показаться полезным для профилактики и лечения дистоции плеча, данных, подтверждающих это мнение, нет.Nocon et al. сообщил, что эпизиотомия не улучшила исход в отношении неонатальной травмы. ²³ Кроме того, Gurewitsch et al. предположил, что добавление эпизиотомии к манипуляциям с плодом при тяжелой дистоции плеча не принесло пользы в предотвращении повреждения плечевого сплетения новорожденного. ²⁴ Тем не менее, эпизиотомия по-прежнему рекомендуется в практических рекомендациях только для облегчения дополнительных маневров. ²⁵

ЭПИЗИОТОМИЯ И ОПЕРАТИВНОЕ ПОСТАВЛЕНИЕ

Ограничительный подход к эпизиотомии во время оперативных родов через естественные родовые пути стал более распространенным в последние годы.Однако в настоящее время нет убедительных доказательств в поддержку этого подхода. Обследование акушеров в Соединенном Королевстве и Ирландии, где предпочтительна медиолатеральная эпизиотомия, сообщило об ограниченном использовании эпизиотомии как с ротационным (86%), так и с ротационным вакуумом (72%). Напротив, большинство респондентов сообщили о стандартном подходе к невращающимся щипцам средней полости (73%) и к ротационным пинцетам (80%). ²⁶ Авторы отметили, что широкое разнообразие подходов к эпизиотомии во время оперативных родов через естественные родовые пути и отсутствие доказательств ее роли подтверждают необходимость дальнейших исследований.Исследование, проведенное в США Robinson et al. сообщил, что при доставке щипцами использование эпизиотомии не было связано с различием в частоте значительных травм промежности (ОР 1,2, 95% ДИ 0,8–1,9). При вакуумной доставке повышенная частота серьезных травм наблюдалась при использовании эпизиотомии (ОР 3,7, 95% ДИ 1,2–11,2). Однако в этом исследовании использовалась эпизиотомия по средней линии, и можно было ожидать, что при таком подходе частота повреждения анального сфинктера будет выше. ²⁷ Несколько других исследований, как проспективных, так и ретроспективных, впоследствии дали противоречивые результаты относительно пользы эпизиотомии во время оперативных родов через естественные родовые пути в отношении снижения риска повреждения анального сфинктера. ^{13 , 28 , 29} Маклеод и Мерфи провели рандомизированное контролируемое испытание рутинного и ограничительного использования эпизиотомии во время оперативных родов с использованием травмы промежности с вовлечением анального сфинктера в качестве основного критерия исхода. . Регулярное использование эпизиотомии не было связано со статистически значимой разницей в разрывах анального сфинктера по сравнению с ограничительным использованием (OR 0,72, 95% ДИ 0,28–1,87). Регулярное использование было связано с несколько более высокой частотой послеродовых кровотечений, но это не было статистически значимым.При рутинном использовании эпизиотомии не наблюдалось снижения неблагоприятных исходов у новорожденных. Авторы пришли к выводу, что окончательное рандомизированное контролируемое исследование с большим размером выборки необходимо для окончательного информирования клинической практики и что акушеры должны продолжать использовать свое клиническое суждение при проведении оперативной эпизиотомии в контексте родоразрешения через естественные родовые пути. ²⁶

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаний к эпизиотомии немного. К относительным противопоказаниям можно отнести аномалии промежности.Воспалительное заболевание кишечника, венерическая лимфогранулема, тяжелое рубцевание промежности и порок развития промежности — вот некоторые из них. Нарушения коагуляции были предложены в качестве противопоказания, но эпизиотомия была бы предпочтительнее кесарева сечения или сложного разрыва, если все, что необходимо, — это укороченный второй период родов. Если есть какие-либо сомнения в возможности родоразрешения через естественные родовые пути, как при инструментальном родоразрешении, эпизиотомию следует отложить до тех пор, пока оператор не будет уверен, что роды неизбежны.Самым главным противопоказанием к эпизиотомии будет отказ пациента от процедуры. ³⁰

ВРЕМЯ

Когда в процессе родов должна быть выполнена, это спорно. ³¹ ДеЛи, надеясь предотвратить последующее расслабление таза, рекомендует эпизиотомию по средней линии, когда головка плода начинает отделять столбики, поднимающие задний проход, и только начинает растягивать фасцию между ними. ³² Область волосистой части черепа плода, видимая в это время во входе в отверстие, составляет около 4 см.Чтобы свести к минимуму повреждение мягких тканей, разрез должен быть сделан до того, как опорные конструкции будут повреждены до такой степени, что они не могут восстановиться. ³³ Гейни считал, что отсутствие видимых разрывов не гарантирует, что тазовое дно осталось неповрежденным, снова подчеркивая раннюю эпизиотомию. ³⁴

Эпизиотомия, которая проводится для предотвращения разрывов, лучше всего проводить, когда ожидается, что плод родится в течение следующих трех или четырех схваток. Эпизиотомия, выполненная незадолго до родов, предотвратит чрезмерную кровопотерю.Эпизиотомия, как срединная, так и медиолатеральная, связана с повышенной кровопотерей у матери во время родов. ³⁵

МЕТОДЫ

Эпизиотомия по средней линии

Разрез по средней линии эпизиотомии выполняется в теле промежности от средней линии гименального кольца через соединительную ткань, которая объединяет бульбо-кавернозную мышцу, поверхностные поперечные мышцы промежности и промежностную мембрану ( мочеполовая диафрагма). ³³ Разрез выполняется до анального сфинктера, но не включая его (рис.1А). Надрезать влагалище на 3–4 см выше гименального кольца, при этом разрез должен входить в ректовагинальное пространство. Таким образом, исключается риск разрывов влагалища. Используйте ножницы или скальпель осторожно, чтобы не повредить плод.

Рис. 1. Срединная эпизиотомия. A. Разрез промежности обнажает задний сфинктер. Б. Аппроксимация связок леваторов. C. Реконструкция мочеполовой диафрагмы. D. Подкожное закрытие.Воспроизведено с разрешения C. V. Mosby Co .; работа Дейзи Стилвелл. (Wilson JR: Atlas of Obstetric Technic, 2-е изд, стр. 79. St Louis, CV Mosby, 1969)

Глубина разреза ограничена расстоянием между влагалищем и анальным сфинктером и, таким образом, создает ограничения на величину расширения родовых путей. Если необходимо больше места, расширение прямой кишки спонтанно или намеренно неизбежно. Преднамеренное расширение разреза для вовлечения аноректальной области называется эпиопроктотомией . Неудивительно, что эпизиотомия по средней линии не выбирается, когда тело промежности короткое или когда ребенок считается очень большим. Мнения по поводу того, предпочтительнее ли медиолатеральный разрез перед эпиопроктотомией, разнятся. Медиолатеральная эпизиотомия, поскольку ее можно расширить до разреза поднимающего задний проход (чего не делает эпиопроктотомия), дает больше возможностей для доставки поврежденных плеч или для управления тазовым предлежанием.

Медиолатеральная эпизиотомия

Тип используемой эпизиотомии зависит от решения врача и часто от региона практики.Считается, что срединные разрезы менее болезненны, чем медиолатеральные, но при правильном ремонте разница невелика. Медиолатеральные разрезы редко расширяются до прямой кишки и анального сфинктера и часто используются, когда для процесса родоразрешения требуется больше места.

Медиолатеральная эпизиотомия проходит от заднего фокуса медиолатерально к седалищному бугру пациента (рис. 2А). В Европе и Великобритании предпочтительна правосторонняя медиолатеральная эпизиотомия.Разделяются те же структуры, что и при разрезе по средней линии, и обнажается седалищно-прямокишечная ямка. Кроме того, когда требуется дополнительное пространство для трудных родов, медиолатеральный разрез имеет то преимущество, что он может проходить через мышцы, поднимающие задний проход, расширяя выходное отверстие. Это дополнительное пространство недоступно с разрезом по средней линии, который при расширении не может снизить сопротивление этих мышц и их фасций.

Рис. 2. A. Разрез от средней линии к седалищному бугру. Б. Ремонт стенки влагалища. C. Приближение leavatores. D. Аппроксимация бульбокавернозной мышцы. E. Реконструкция мочеполовой диафрагмы. F. Закрытие кожи. Воспроизведено с разрешения C.V. Mosby Co .; работа Дейзи Стилвелл. (Willson JR: Atlas of Obstetric Technic, 2-е изд, стр. 75–77. St Louis, CV Mosby, 1969)

Важно начинать разрез по средней линии. Если эпизиотомия начинается в латеральном положении на выходе из влагалища, может быть рассечен бартолиновый проток; по крайней мере теоретически, эта ошибка могла привести к последующим образованиям кисты. ³⁰ Квиллиган и Зуспан рекомендуют выполнять медиолатеральную эпизиотомию в два этапа. Первый разрез делается в мягких тканях фуршета и влагалища, затем делается разрез промежности в медиолатеральном направлении. Они считают, что это позволяет получить оптимальную анатомическую аппроксимацию во время ремонта. ³⁶ После исследования случай – контроль, посвященного изучению взаимосвязи между углом медиолатеральной эпизиотомии и частотой повреждения анального сфинктера, Eogan et al. рекомендовал, чтобы угол эпизиотомии был как можно большим, чтобы снизить частоту повреждения анального сфинктера. ³⁷

Вопрос о том, какой вид эпизиотомии более эффективен, остается без ответа. В недавнем систематическом обзоре сделан вывод, что все опубликованные испытания, сравнивающие срединную и медиолатеральную эпизиотомию, были низкого методологического качества и, следовательно, не поддаются интерпретации. ³⁸

РЕМОНТ

Ремонт срединного разреза часто откладывают до тех пор, пока не будет доставлена ​​плацента и не будет проведен осмотр шейки матки и влагалищного канала.Такая задержка обеспечивает адекватную доступность для восстановления разрывов влагалища и шейки матки, если они есть, и ручного удаления плаценты, если необходимо. Срединная эпизиотомия может обильно кровоточить во время разреза, но после рождения плода кровотечение значительно меньше. Считается, что это происходит из-за изменения венозного скопления тканей промежности во время родов. ³⁰

Перед восстановлением эпизиотомии необходимо систематически обследовать влагалище и промежность на предмет любого расширения эпизиотомии и любых отдельных разрывов.Чтобы исключить повреждение анального сфинктера, необходимо провести перпендикулярное обследование. Эффективное восстановление после эпизиотомии требует знания анатомии промежности и хирургической техники. Необходимыми условиями являются эффективная анальгезия, адекватное освещение, визуализация и помощь. В последние годы были изучены методы и материалы, используемые при восстановлении промежности. Каким бы ни был метод ремонта, следующие принципы кажутся очевидными. Позаботьтесь о том, чтобы полностью изучить эпизиотомию, чтобы избежать образования свищей в результате неполного ремонта.Избегайте ишемии и травм тканей и восстановите до средней линии все отделенные ткани. Промежность следует реконструировать послойно после проведения адекватной анестезии. Стенка влагалища сначала закрывается непрерывным швом, который начинается на 1 см выше вершины разреза, включая любые втянутые кровеносные сосуды, которые в противном случае могут привести к образованию гематомы. Закрытие продолжается до гименального кольца. Каждый укус должен охватывать ректовагинальную фасцию, чтобы поддерживать заднюю опору влагалища. ³³ Оператор должен избегать наложения швов на кожно-слизистую часть фуршета, чтобы избежать послеродовой диспареунии. Тело промежности можно восстановить с помощью узловых или непрерывных швов. Постоянное внимание к анатомической аппроксимации важно. В случае медиолатеральной эпизиотомии латеральнее может быть больше ткани, чем медиально. Для закрытия кожи используется непрерывный подкожный шов. В некоторых случаях края кожи могут быть хорошо сближены после восстановления глубоких тканей, и, возможно, нет необходимости закрывать отдельно.Этот метод способствует уменьшению послеродовой боли в промежности. ³⁹

По окончании восстановления необходимо систематически осматривать влагалище и промежность, чтобы убедиться, что восстановление завершено, что шовный материал не проходит через слизистую прямой кишки и во влагалище не осталось тампонов или тампонов. Также важно повторить ректальное исследование, чтобы исключить повреждение анального сфинктера, которое могло не быть очевидным изначально.

Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее непрерывную пластику промежности с прерывистой пластикой со стандартными или быстро рассасывающимися швами, проведенное в 2002 году, показало, что непрерывная методика пластики была связана с меньшей болью через 10 дней, чем прерванный метод.Эта разница сохранялась до 12 месяцев после родов. Авторы также сообщили о меньшей боли при ходьбе через 10 дней в группе, в которой использовался быстро абсорбирующийся шовный материал на основе полиглактина 910, по сравнению со стандартным полиглактином 910. ⁴⁰ Аналогичным образом, систематический обзор непрерывных и узловых швов для восстановления эпизиотомии или разрывов второй степени проведенное в 2007 году показало, что методы непрерывного наложения швов по сравнению с узловыми швами для закрытия промежности (все слои или только кожа промежности) связаны с меньшей болью в течение 10 дней после родов (RR 0.70, 95% ДИ 0,64–0,76). Анализ подгрупп показал, что при использовании техники непрерывного наложения швов на всех слоях наблюдается большее уменьшение боли (ОР 0,65, 95% ДИ 0,60–0,71). Было отмечено общее снижение использования анальгезии, связанное с непрерывной подкожной техникой, по сравнению с прерывистыми швами для восстановления кожи промежности (ОР 0,70, 95% ДИ 0,58–0,84). ⁴¹ Самый последний систематический обзор рассасывающихся материалов для восстановления промежности, проведенный в 2009 году, снова предоставил значительные доказательства того, что синтетический рассасывающийся шовный материал, такой как полиглактин 910 и полигликолевая кислота, связан с меньшей кратковременной болью, сокращением использования обезболивания и меньшего расхождения раны, но с необходимостью снятия большего количества швов, чем кетгут. ⁴²

В небольшом количестве исследований оценивали кожный клей для восстановления кожи промежности после эпизиотомии. Bowen et al. сравнил энбукрилатный тканевый адгезив с подкожным швом полигликолевой кислотой и сообщил, что использование энбукрилатного тканевого адгезива для закрытия кожи привело к меньшей боли при мочеиспускании, ходьбе и дефекации по сравнению с субкутикулярным Dexon, но не было значительной разницы в положении лежа или сидя. Время, необходимое для обезболивания раны и полового акта, было значительно меньше в группе энбукрилата. ⁴³ Mota et al. , однако, не сообщил о существенных различиях в краткосрочной (7 дней) и долгосрочной (30 дней) боли в промежности или возобновлении половой активности между женщинами, у которых был кожный клей, и женщинами, которым наложили подкожный шов быстро рассасывающимся Полиглактином 910. Они также отметил, что, хотя общая продолжительность заживления ран меньше при использовании кожного клея, эти устройства более дороги, чем шовный материал. ⁴⁴

УХОД ЗА ЭПИЗИОТОМИЕЙ

Ежедневное внимание следует направлять на эпизиотомию.Дискомфорт должен постепенно уменьшаться. При любых признаках инфекции незамедлительно принимаются меры, чтобы избежать таких серьезных осложнений, как некротический фасциит. Эпизиотомия — это рана, и уход за ней аналогичен лечению любой другой раны. Промежность должна быть чистой и сухой. В отличие от большинства ран, чистка затрудняется дефекацией, мочеиспусканием и лохиями. Бутылка воды для промывания промежности может быть полезна для поддержания чистоты, а также для обеспечения комфорта.

В нескольких исследованиях изучалось влияние охлаждающих процедур, таких как пакеты со льдом, холодные гелевые подушки и ледяные ванны.Систематический обзор был проведен для оценки эффективности такого лечения по сравнению с отсутствием лечения и с лечением без охлаждения, таким как гамамелис, импульсная электромагнитная энергия (ПЭТ) и пена гидрокортизон / прамоксин. Хотя в одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось об уменьшении боли в промежности через 24–72 часа после рождения с использованием пакетов со льдом по сравнению с отсутствием лечения, это не достигло статистической значимости. Авторы этого обзора не нашли убедительных доказательств, подтверждающих использование охлаждающих процедур, и рекомендовали дальнейшую оценку. ⁴⁵ Простые охлаждающие процедуры, такие как использование пакетов со льдом и гелевых подушечек, однако, недороги и легкодоступны и могут повысить удовлетворенность женщин общим уходом за промежностью.

Многим пациентам с разрезами или разрывами промежности требуются анальгетики в течение нескольких дней после родов. Требования к хорошему послеродовому анальгетику заключаются в том, чтобы он был быстродействующим и высокоэффективным. Это также должно позволить молодым матерям быть свободными от боли, но быть бдительными и быть безопасным для пациентов, которые все еще испытывают боль, но готовы к выписке. ⁴⁶ При умеренной боли в промежности наиболее распространенным анальгетиком является парацетамол. ⁴⁷ Chou et al. провел систематический обзор эффективности парацетамола в виде разовой дозы в раннем послеродовом периоде и пришел к выводу, что женщины, получавшие парацетамол в дозе 500–650 или 1000 мг, испытывали меньшую боль через 4 часа, чем те, кто получал плацебо. . Более высокая доза (1000 мг) оказалась немного более эффективной. ⁴⁸ Также можно использовать нестероидные противовоспалительные агенты, которые могут играть роль в уменьшении отека, а также в их обезболивающем действии.Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Dodd et al. сообщил, что суппозитории диклофенака были эффективны для уменьшения боли в промежности через 24 часа после рождения у женщин при ходьбе, сидении и при открытии кишечника по сравнению с плацебо. Этот эффект не сохранялся через 48 часов после рождения. ⁴⁹ Это было похоже на результаты систематического обзора, в котором говорилось, что ректальная анальгезия эффективна для уменьшения умеренной боли при травме промежности в краткосрочной перспективе (в течение 24 часов).В этом обзоре также сообщается о меньшем использовании анальгезии по сравнению с плацебо в течение 48 часов после рождения. Ни в одном из проанализированных исследований не сообщалось о побочных эффектах при использовании ректальной анальгезии. ⁵⁰

ОСЛОЖНЕНИЯ

Как и любая хирургическая процедура, эпизиотомия сопряжена с риском. Расширение эпизиотомии с вовлечением более глубоких структур, чрезмерная кровопотеря и инфекция — некоторые из непосредственных осложнений эпизиотомии. Расхождение раны и диспареуния могут возникнуть после выписки из роддома.Осложнения после эпизиотомии в связи с оперативными родами через естественные родовые пути были исследованы Macleod и Murphy ²⁸ . Они пришли к выводу, что использование эпизиотомии во время оперативных родов через естественные родовые пути было связано с повышенным риском послеродового кровотечения, инфекции промежности и более частым применением анальгезии на 10-й день после родов по сравнению с женщинами, которым не проводилась эпизиотомия.

Обсуждается расширение эпизиотомии с вовлечением анального сфинктера или прямой кишки.Сообщается, что он увеличивается при эпизиотомии по средней линии. В редких случаях прямая кишка может быть неожиданно рассечена или перфорирована при выполнении эпизиотомии или во время пластики. Особое внимание к слизистой оболочке прямой кишки после операции имеет решающее значение для выявления этого осложнения. При пальпации шовного материала швы следует снять, чтобы предотвратить образование ректовагинальных свищей.

Чрезмерная кровопотеря может возникнуть при эпизиотомии либо во время эпизиотомии, либо с образованием гематомы после восстановления.По оценкам Thacker and Banta ⁵¹ , 10% женщин, перенесших эпизиотомию, теряют как минимум на 300 мл крови больше, чем если бы у них не было этой процедуры. Такие заявления не расследовались, но потеря крови не оправдывает предоставление банка крови на регулярной основе. Ozdegermenci et al. провела рандомизированное исследование, чтобы изучить влияние времени восстановления медиолатеральной эпизиотомии на количество потерянной крови. У женщин, перенесших эпизиотомию до родов плаценты, по сравнению с после нее, кровопотеря была немного меньше, хотя не было никакого влияния концентрации гемоглобина или гематокрита. ⁵² Послеродовое кровотечение должно вызывать вопрос о неполном восстановлении эпизиотомии и должно быть тщательно исследовано. ³⁰ Усиливающаяся боль в промежности и снижение гематокрита — признаки возможного образования гематомы. Эпизиотомия должна быть вскрыта, сгустки эвакуированы, а точки кровотечения перевязаны. Если источник кровотечения не может быть идентифицирован, можно установить дренаж для обеспечения дренажа и установить тампон.

Уровень инфицирования ран после эпизиотомии на удивление низок.Некротический фасцит — редкое, но потенциально смертельное осложнение эпизиотомии. Шай и Эшенбах сообщили о трех смертельных случаях с 1969 по 1977 год по этой причине. ⁵³ Совсем недавно был зарегистрирован случай метициллин-резистентной Staphylococcus aureus некротической пневмонии, возникшей в месте эпизиотомии. ⁵⁴

Если заживление задерживается из-за инфекции, гематомы или, возможно, из-за применения стероидов или антикоагулянтов, может произойти разрушение. Расхождение при эпизиотомии происходит менее чем в 2% случаев.Эта область субъективно становится более болезненной, становится красной и опухшей. Пациенты могут иметь лихорадку и сочиться из этого места. Лечение включает в себя санацию любых некротических тканей и применение антибиотиков широкого спектра действия. Эти раны обычно заживают вторичным натяжением, хотя есть некоторые сообщения о хороших результатах после раннего восстановления расхождения. ⁵⁵

Диспареуния — еще одно возможное осложнение эпизиотомии, которое нечасто обсуждается в литературе.Рубцевание промежности также может быть причиной длительной диспареунии. Медиолатеральная эпизиотомия чаще упоминается как причина, но оба подхода могут вызывать дискомфорт. Робсон и Кумар отметили болезненность и диспареунию в месте эпизиотомии у британских женщин; заболеваемость через 3, 6 и 12 месяцев составила 40%, 18% и 8% соответственно. ⁵⁶ Ejegard et al. также обнаружил, что эпизиотомия во время первых родов является фактором риска диспареунии через 12–18 месяцев после родов. ⁵⁷ Сообщалось об относительно редком осложнении эндометриоза в виде рубца после эпизиотомии. ⁵⁸ Нежный узелок, вызывающий циклические симптомы в месте эпизиотомии, очень свидетельствует об этом явлении. Сообщалось также о злокачественных изменениях эндометриоза в рубцах после эпизиотомии. ⁵⁹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя эпизиотомия может быть полезной для определенной подгруппы женщин и их младенцев, есть четкие доказательства того, что следует придерживаться ограничительного подхода к ее применению. Многие из указанных преимуществ эпизиотомии не были подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.Выбирая эпизиотомию, важно осознавать риски порезов, чрезмерной кровопотери, диспареунии, послеродовой боли в промежности и инфекции, а также принимать меры для минимизации этих рисков. Эпизиотомия должна выполняться только тогда, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы хотим поблагодарить Карен Д. Бартчт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Джона О. Деланси, доктора медицины, авторов предыдущей версии этой главы.

Методы промежности во втором периоде родов для уменьшения травмы промежности

Двадцать два испытания соответствовали критериям включения (20 испытаний с участием 15 181 женщины предоставили данные).Риск систематической ошибки в исследованиях был от умеренного до высокого; ни у одного из них не было адекватного ослепления, и большинство из них было неясным как из-за сокрытия распределения, так и из-за неполных данных о результатах. Сравниваемые вмешательства включали массаж промежности, теплые и холодные компрессы и другие методы лечения промежности.

Большинство исследований не сообщали данные о наших вторичных исходах. Мы снизили оценку доказательств риска систематической ошибки, несоответствия и неточности для всех сравнений.

Руки прочь (или уравновешены) по сравнению с руками

Руки, держащие промежность, не показали четкой разницы в частоте интактной промежности (средний коэффициент риска (RR) 1.03, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,95 до 1,12, два исследования, Tau² 0,00, I² 37%, 6547 женщин; доказательства среднего качества) , разрывы промежности первой степени (средний ОР 1,32, 95% ДИ от 0,99 до 1,77, два исследования, 700 женщин; доказательства низкого качества), разрывы второй степени (средний ОР 0,77, 95% ДИ 0,47 до 1,28, два исследования, 700 женщин; доказательства низкого качества), или слезы третьей или четвертой степени (средний ОР 0,68, 95% ДИ от 0,21 до 2,26, пять исследований, Tau² 0,92, I² 72%, 7317 женщин; очень низкий -качество доказательств). Существенная неоднородность слез третьей или четвертой степени означает, что эти данные следует интерпретировать с осторожностью.Эпизиотомия чаще встречалась в практической группе (средний RR 0,58, 95% ДИ 0,43–0,79, Tau² 0,07, I² 74%, четыре исследования, 7247 женщин; доказательства низкого качества), но между четырьмя включенными исследованиями наблюдалась значительная неоднородность. исследования.

Данных о травме промежности, требующей наложения швов, нет.

Теплые компрессы по сравнению с контролем (руки без теплого компресса или без теплого компресса)

Теплый компресс не оказал какого-либо явного влияния на частоту неповрежденной промежности (средний RR 1.02, 95% ДИ от 0,85 до 1,21; 1799 женщин; четыре исследования; доказательства среднего качества), травма промежности, требующая наложения швов (средний ОР 1,14, 95% ДИ от 0,79 до 1,66; 76 женщин; одно исследование; доказательства очень низкого качества), разрывы второй степени (средний ОР 0,95, 95% ДИ 0,58-1,56 ; 274 женщины; два исследования; доказательства очень низкого качества) или эпизиотомия (средний ОР 0,86, 95% ДИ от 0,60 до 1,23; 1799 женщин; четыре исследования; доказательства низкого качества). Неизвестно, увеличивает ли теплый компресс частоту разрывов первой степени или снижает их (средний RR 1.19, 95% ДИ от 0,38 до 3,79; 274 женщины; два исследования; I² 88%; доказательства очень низкого качества).

Было зарегистрировано меньшее количество разрывов промежности третьей или четвертой степени в группе, получавшей теплый компресс (средний ОР 0,46, 95% ДИ 0,27–0,79; 1799 женщин; четыре исследования; доказательства среднего качества ) .

Массаж по сравнению с контролем (без помощи рук или рутинный уход)

Частота неповрежденной промежности увеличилась в группе, получавшей массаж промежности (средний ОР 1,74, 95% ДИ 1,11 до 2,73, шесть исследований, 2618 женщин; I² 83% доказательства низкого качества), но между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность.В этой группе было меньше слез третьей или четвертой степени (средний ОР 0,49, 95% ДИ 0,25–0,94, пять исследований, 2477 женщин; доказательства среднего качества).

Не было четких различий между группами по травме промежности, требующей наложения швов (средний ОР 1,10, 95% ДИ от 0,75 до 1,61, одно исследование, 76 женщин; доказательства очень низкого качества), слезы первой степени (средний ОР 1,55, 95% ДИ 0,79–3,05, пять исследований, Tau² 0,47, I² 85%, 537 женщин; доказательства очень низкого качества) или слезы второй степени (средний RR 1.08, 95% ДИ 0,55–2,12, пять исследований, тау² 0,32, I² 62%, 537 женщин; доказательства очень низкого качества). Массаж промежности может уменьшить эпизиотомию, хотя оценка эффекта была значительной (средний ОР 0,55, 95% ДИ от 0,29 до 1,03, семь исследований, Tau² 0,43, I² 92%, 2684 женщины; доказательства очень низкого качества). Гетерогенность была высокой для разрыва первой степени, разрыва второй степени и для эпизиотомии — данные следует интерпретировать с осторожностью.

Маневр Ритгена по сравнению со стандартным лечением

Одно исследование (66 женщин) показало, что у женщин, получивших маневр Ритгена, меньше шансов получить разрыв первой степени (ОР 0.32, 95% ДИ от 0,14 до 0,69; доказательства очень низкого качества), с большей вероятностью будет иметь разрыв второй степени (ОР 3,25, 95% ДИ 1,73-6,09; доказательства очень низкого качества), и ни больше, ни меньше вероятность наличия неповрежденной промежности (ОР 0,17, 95 % ДИ от 0,02 до 1,31; доказательства очень низкого качества). В одном более крупном исследовании сообщалось, что маневр Ритгена не повлиял на частоту разрывов третьей или четвертой степени (ОР 1,24, 95% ДИ 0,78 до 1,96, 1423 женщины; доказательства низкого качества).