Как влияет на роды короткая шейка матки: Причины короткой шейки матки и ее роль в инициации преждевременных родов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Короткая шейка матки – предиктор преждевременных родов 

HEALTH OF WOMAN. 2016.1(107):67–69 
 

Короткая шейка матки – предиктор преждевременных родов 
 

Маланчук Л. М., Маланчин И. Н., Маланчук С. Л., Кучма З. Н.

ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МОЗ Украины» 
 

Статья посвящена актуальной проблеме современного акушерства – невынашиванию беременности. Представленные материалы многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого (S.S. Hassan, R. Romero et all., 2011) и проспективного плацебо-контролируемого исследования (Fonseca et all., 2007) показали, что интравагинальное применения натурального прогестерона в группе риска позитивно влияет на процесс вынашивания беременности. Синдром бессимптомной короткой шейки матки является одним из проявлений дефицита прогестерона и ассоциируется с высоким риском преждевременного прерывания беременности (уровень доказательности – А). Своевременное выявление УЗ-признаков короткой шейки матки и параллельное профилактическое назначение прогестерона позволит предупредить преждевременные роды и перинатальные осложнения / смертность среди недоношенных новорожденных. 

 

Ключевые слова: преждевременные роды, короткая шейка матки, натуральный прогестерон, перинатальная патология. 

Литература:

1. Чайка ВК, Демина ТН и др. 2001. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения. Севастополь, Вебер:268.

2. Самородинова ЛА, Кормакова ТЛ. 2002. Невынашивание беременности: иммунологические и гормональные аспекты. Журн. акушер. и жен. болезней 11;вып.2:28–32.

3. Половинка ВО. 2008. Фактори ризику розвитку невиношування вагітності. Педіатрія, акушерство та гінекологія 6:80–82.

4. Потапов ВА, Давидова ЮВ. 2014. Контрольовані ризики і стратегія профілактики передчасної втрати вагітності. Журн. Репродуктивная Эндокринология 4(18):56–61.

5. Hassan SS, Romerо R et all. 2011. Профилактика преждевременных родов. Журн. Репродуктивная Эндокринология 2:12–21.

6. How HY, Sibai BM. 2009. Progesterone for the prevention of preterm birth: indications, when to initate, efficacy and safety. Therapeutics and Clinical Risk Management 5:55–64.

7. Kurjak A. 2010. Preterm birth – prediction, prevention, and consequences: an unmet challenge to perinatal medicine, science and society: the declaration of Dubrovnic. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 23;11:1286–1287. http://dx.doi.org/10.3109/14767051003611391; PMid:20528219

Асоціація лікарів-анестезіологів Миколаївської області — Асоціація лікарів-анестезіологів Миколаївської області —

4 листопада, пішла з життя людина без якої не можна уявити не лише університет, а й анестезіологію в цілому — Фелікс Семенович Глумчер.
Вчитель не одного покоління анестезіологів-реаніматорів нашої країни, гідна та порядна людина, прекрасний фахівець, справжній фанат своєї справи.
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, лауреат Державної премії України, є одним з засновників фахового наукового журналу з анестезіології «Біль, знеболення і інтенсивна терапія».

Почавши свій тернистий шлях з Пермського медичного інституту, який Фелікс Семеновичу закінчив у 1973 році відразу переїхав до Києва, де працював спочатку у 6 клінічній лікарні «Медмістечко», а з 1975 по 1986 лікарем-анестезіологом в Київській клінічній лікарні №17 — ТМО «Торакальна хірургія та пульмонологія».
У 1986 році розпочав свою педагогічну роботу, а вже у 2003 році очолив кафедру анестезіології та інтернованої терапії НМУ імені О.О. Богомольця, яку очолював й по сьогоднішній день.

Фелікс Семенович Глумчер — відомий далеко за широтами нашої Держави, провідний фахівець та знаток своєї справи, постійний консультант Республіканської служби авіації та свого часу був головним позаштатним спеціалістом з анестезіології та інтенсивної терапії МОЗ України.

За довгі роки безперервної практики золоті руки професора Глумчера врятували не одну тисячу життів, адже хто як не анестезіолог-реаніматолог стикається зі смертю дуже часто та мусить її перемогти.

Висловлюємо щирі слова скорботи рідним, близьким, учням шановного Фелікса Семеновича Глумчера, співробітникам кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, спільноті лікарів-анестезіологів України! Світла й Вічна пам’ять про Вчителя, Педагога, Лікаря, Наставника, Сім’янина, Фахівця, Величну Людину шановного Фелікса Семеновича Глумчера!

Успешный исход беременности: микронизированный прогестерон

Авторы: С.Н. Занько, С.И. Жук, А.Г. Резников

Статья в формате PDF

Решение проблемы невынашивания беременности является одним из приоритетов современного здравоохранения. В программе Пленума Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, проходившего 21-22 сентября 2017 г. в г. Одессе, особое место было уделено обсуждению превентивных мер, направленных на снижение риска потери плода и обеспечение успешного исхода беременности. В докладах научного форума неоднократно отмечалось, что использование микронизированного прогестерона является признанной лечебной и профилактической стратегией, включенной в международные рекомендации, протоколы ведения женщин в циклах вспомогательных репродуктивных технологий и в период беременности, с доказанной безопасностью для матери и плода.

В докладе «Преждевременные роды: нереализованные возможности первой половины беременности» заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Занько рассказал об особенностях ведения пациенток группы риска преждевременных родов (ПР).

– Несмотря на огромный перечень факторов риска невынашивания и ПР, доказанными предикторами угрозы прерывания беременности являются преждевременные роды в анамнезе, короткая шейка матки, а также высокое внутриматочное давление (крупный плод, многоводие, многоплодие, особенно после экстракорпорального оплодотворения) при несостоятельной шейке матки.

Что же касается короткой шейки матки (синдрома короткой шейки матки), то с точки зрения патогенетического значения, тактики и отношения к этому феномену остается много неясного, вплоть до того, что сегодня мы не можем отрицать, что короткая шейка матки может быть как ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), так и/или самостоятельным явлением.

С внедрением в широкую клиническую практику метода ультразвуковой диагностики, особенно трансвагинальной методики, частота выявления этой патологии значительно увеличилась. По нашим данным, частота определения короткой шейки матки в общей популяции беременных в Республике Беларусь составляет около 25%. Эти цифры вполне сопоставимы со статистикой выявления в нашем регионе ИЦН в сроке беременности после 18 недель. Проспективные исследования показывают, что именно эти пациентки составляют большинство (более 80%) беременных, у которых в сроках 12-20 недель возникает самопроизвольный аборт, имеется клиника угрозы невынашивания, прогрессирующая картина короткой шейки матки и ИЦН.

Анализ факторов риска и возможных причин формирования короткой шейки матки показывает их несомненное сходство с таковыми при клинически выраженной ИЦН, что подтверждает сделанное выше предположение.

Группы риска развития синдрома короткой шейки матки

• Травмы шейки матки в анамнезе
• Дисплазия соединительной ткани
• Гиперандрогения
• Прогестероновая недостаточность
• Генитальный инфантилизм
• Беременность, наступившая после индукции гонадотропинами

Если расценивать это состояние как раннюю форму ИЦН, становится понятно, что его ранняя диагностика и коррекция являются перспективным направлением как профилактики и лечения ИЦН, так и снижения риска ПР в целом.

Высокая частота выявления синдрома короткой шейки матки, высокий риск развития на его фоне ИЦН и ПР обусловливают необходимость поиска новых методов коррекции этих состояний, особенно на сроках гестации 12-20 недель.

Для пациенток с синдромом короткой шейки матки терапевтическая активность необходима не в сроках беременности >22 недель, а 12-18 недель – в период активной плацентации.

В качестве основной особенности гормональной поддержки в период беременности докладчик отметил следующую (сославшись на ставшее хрестоматийным издание по фармакологии В.Г. Кукеса): вводимый гормон должен быть идентичным секретируемому в организме веществу по химической структуре и биологическому действию.

В связи с этим важным преимуществом препаратов микронизированного прогестерона (в частности, препарата Утрожестан

®) является широкий спектр биологических эффектов, реализуемый благодаря наличию активных метаболитов. В настоящее время известно, что 5α/β-восстановленные метаболиты прогестерона могут оказывать значительное влияние на стабильность беременности, обеспечивая защиту плода от эксайтотоксичности вследствие острого гипоксического стресса.

В то же время строение молекул синтетических гормонов таково, что они прочно и надолго связываются с соответствующими рецепторами, это не может быть физиологичным в условиях быстро меняющейся ситуации при внутриутробном развитии плода.

Не менее значимым, по мнению белорусского эксперта, является преемственность в назначении сохраняющей терапии, а имеено, использование одного препарата прогестерона на протяжении всей беременности. К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с тем, что пациенткам было назначено два препарата прогестагенов одновременно. Данная тактика не имеет какого-либо логического обоснования, так как клиническая эффективность терапии в этом случае не увеличивается, в то время как риски возможных осложнений – несомненно.

Вместе с тем важным преимуществом вагинальной формы прогестерона является возможность его преконцепционного применения, а также обеспечения преемственности сохраняющей терапии с ранних сроков до 36 недель беременности (с целью профилактики ПР у пациенток групп риска).

Также представляется важным напомнить о необходимости использования адекватных доз микронизированного прогестерона на ранних сроках беременности, к примеру препарата Утрожестан^®, который заслуживает особого внимания, поскольку разрешен к применению у пациенток с клиникой угрозы выкидыша в двух режимах – вагинальном и пероральном, что дает возможность индивидуализировать выбор режима применения в целях улучшения качества оказания медицинской помощи в акушерстве.

Утрожестан у женщин с клиникой угрозы выкидыша и кровомазанием

При возникновении острых симптомов угрозы прерывания беременности (кровомазание – алые выделения, боль) рекомендуется использование до 600 мг микронизированного прогестерона в сутки с последующим переходом после купирования симптомов на дозу 400 мг, а после 12-16 недель – ее снижение до 200 мг.

Наличие кровянистых выделений не ограничивает вагинального применения и не снижает эффективности лечения.

С учетом стрессогенных факторов, сопутствующих угрозе невынашивания (P.A. Nepomnaschy et al., 2006), возможно сочетанное применение препарата Утрожестан^® (400 мг вагинально и 200 мг перорально) для усиления анксиолитического действия микронизированного прогестерона.

O новых данных в поддержку эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона у пациенток с высоким риском ПР рассказала в своем докладе профессор кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Светлана Ивановна Жук.

– На сегодняшний день имеется убедительное обоснование применения биоидентичного прогестерона с целью снижения риска ПР. В частности, достоверно известно, что прогестерон оказывает прямое действие на миометрий, а именно:

• обеспечивает локальную вазодилатацию и «покой» матки (снижение сократительной способности миометрия) через синтез оксида азота в децидуальной оболочке;
• угнетает образование щелевых контактов;
• способствует расслаблению матки путем взаимодействия с мембранными и ядерными рецепторами.

Имеющиеся данные позволяют утверждать, что вагинальное применение микронизированного прогестерона на ранних сроках беременности достоверно (уровень доказательности I) снижает риск ПР. Логичным подтверждением данного положения является включение микронизированного прогестерона в Рекомендации Европейской ассоциации перинатальной медицины (2016) в качестве средства первой линии терапии у пациенток с высоким риском ПР.

В 2017 г. медицинское сообщество получило новые данные, подтверждающие эффективность преконцепционного вагинального применения прогестерона у пациенток с привычным невынашиванием. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (A.M. Ismail и соавт.) приняли участие 700 женщин с привычным невынашиванием неясного генеза. Участницы были рандомизированы на две группы, получавшие микронизированный прогестерон вагинально в дозе 400 мг или плацебо 2 раза в сутки, с этапа прегравидарной подготовки и до 28-й недели беременности. Как показали результаты, частота случаев потери беременности в группе вагинального прогестерона была статистически достоверно ниже (р=0,001), чем в группе плацебо, и составила 12,4 против 23,3% соответственно (рис.). Кроме того, у пациенток группы вагинального прогестерона отмечено статистически значимое (в 2 раза!) снижение частоты вагинальных кровотечений в I триместре. На сегодняшний день с уверенностью можно утверждать, что данное исследование является наиболее крупным и качественно организованным из когда-либо проводимых по оценке эффективности применения прогестагенов у пациенток с привычным невынашиванием, и его результаты соответствуют уровню доказательности I.

Прегравидарная подготовка в группе риска привычного невынашивания

A. В группе риска привычного невынашивания терапия микронизированным прогестероном показана с прегравидарного этапа (за 2-3 месяца до планируемой беременности).

Б. Назначение гестагенной поддержки пациенткам с привычным невынашиванием без прегравидарного этапа (в случае начала терапии после наступившей беременности) характеризуется меньшей эффективностью.

В. Премущественный путь назначения прогестерона в группе привычного невынашивания – вагинальный, что связано с таргетной доставкой в матку с достижением синхронной трансформации эндометрия. Рекомендуемая доза с прегравидарного этапа – 400 мг.

Академик Национальной академии медицинских наук Украины, заведующий отделом эндокринологии репродукции и адаптации Государственного учреждения «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Резников в своем докладе уделил особое внимание безопасности применения микронизированного прогестерона в период беременности.

– С точки зрения безопасности Утрожестан^® является одним из наиболее изученных прогестагенов, опыт применения которого в клинической практике насчитывает более 35 лет. Окончательным подтверждением безопасности применения препарата в отношении неонатальных исходов стали данные мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, опубликованного в престижном международном издании The New England Journal of Medicine (А. Commorasamy, 2015). В рамках утвержденного протокола пациенткам с привычным невынашиванием неясного генеза Утрожестан^® назначался интравагинально в дозе 800 мг в сутки с момента получения положительного теста на беременность до 12 недель беременности. С позиций доказательной медицины было продемонстрировано (уровень доказательности I), что применение препарата в I триместре беременности не было связано с риском врожденных аномалий у новорожденных по сравнению с группой плацебо.

По данным крупномасштабного исследования OPPTIMUM, поражение головного мозга плода в группе беременных, получавших Утрожестан^® в дозе 200 мг с целью профилактики ПР, встречалось вдвое реже по сравнению с таковым в группе плацебо. Наблюдение за детьми до двухлетнего возраста не изменило выводов о безопасности препарата (Norman et al., 2016).

Общие вопросы безопасности системного использования препарата Утрожестан^® по различным медицинским показаниям освещены в многочисленных научных публикациях. В частности, показано, что Утрожестан^® не оказывает негативного влияния на массу тела, жировой и углеводный обмен, коагуляционный потенциал крови и артериальное давление.

 

Подготовил Антон Вовчек

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

17.04.2021 Акушерство/гінекологія Залізо, залізодефіцит, анемія: значення для жіночого здоров’я й не тільки…

16 лютого в онлайн-режимі відбувся вебінар «Залізо, залізодефіцит, анемія: значення для жіночого здоров’я й не тільки…», в рамках якого мали слово провідні вітчизняні фахівці, котрі займаються проблемами жіночого здоров’я. Учасники події мали змогу дізнатися про глобальну проблему залізодефіцитних станів у світі, значення заліза для жіночого організму, його надважливу роль у підготовці до здорової вагітності, вплив дефіциту заліза на функціонування жіночого організму під час вагітності, розвиток плода тощо. Пропонуємо нашим читачам ознайомитися з цими питаннями докладніше….

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Чи можливо запобігти рецидивам вагініту та бактеріального вагінозу?

У статті представлено результати чотирирічного рандомізованого контрольованого клінічного дослідження (n=1668), у якому оцінювалась ефективність власної схеми протирецидивного лікування хронічних вагінітів різної етіології та бактеріального вагінозу. Доведено необхідність своєчасного роз’яснення пацієнткам правил інтимної гігієни та сексуального життя…

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога

У статті наведено огляд доповідей, представлених провідними фахівцями з акушерства та гінекології у рамках вебінару «Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога», що відбувся 20 січня. Спікери висвітлили сучасні підходи до діагностики, профілактики та ефективного лікування інфекцій жіночого репродуктивного тракту з максимальним попередженням їх рецидивів. Окрему увагу було приділено алгоритмам дій неонатолога з метою забезпечення здорового старту життя кожної дитини. …

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Фактори ризику розвитку хвороб цивілізації

У теперішній час відзначається невпинне зростання показників захворюваності та смертності серед населення України. З огляду на це актуальним є пошук ефективної стратегії збереження і зміцнення здоров’я громадян шляхом вирішення проблеми хвороб цивілізації, яке полягає у ранньому виявленні й модифікації факторів ризику їх розвитку. …

Повторная беременность – Гемабанк

Планируем

Конечно, не всегда все в жизни происходит по выверенной схеме, но такие важные события, как рождение детей, все-таки лучше планировать заранее. Желательно, чтобы временной промежуток между беременностями был не менее 1.5 — 2 лет. Это как раз тот срок, в который организм успевает восстановиться и подготовиться к новому материнству.

И, чтобы новая беременность не наступила раньше, чем вы ее запланировали, позаботьтесь о методах контрацепции. Увы, в широких народных массах почему-то распространено убеждение, что кормление грудью и отсутствие менструации является надежным средством предохранения. На самом деле, это совсем не так. Уже после первой овуляции может произойти оплодотворение, и менструация в таком случае не придет – а женщина порой и не сразу заметит новую беременность, особенно, если она не сопровождается токсикозом, недомоганием, слабостью и пр.

Готовимся

Даже если ваша первая беременность проходила идеально, это не повод, чтобы отказаться от традиционных обследований перед следующим зачатием. Более того, если у вас во время родов были, например, разрывы шейки матки или еще какие-то гинекологические проблемы, обследование становится еще более необходимым.

Вам предстоит сделать:

• Ультразвуковое исследование для того, чтобы определить состояние матки, шейки матки, яичников
• Мазки из влагалища. Ведь в процессе беременности и родов на шейке матки могут возникать микротрещины, разрывы, травмы, скапливаться инфекция. Врач должен убедиться в том, что у вас нет эрозии, и шейка матки не деформирована. С этими проблемами проще справиться до начала новой беременности, чем во время ее.
• Проверить состояние всего организма. Повторная беременность может резко усилить имеющие общесоматические проблемы. Поэтому, если у вас есть хронические заболевания (пороки сердца, заболевания крови, заболевания легких и пр.), еще до беременности обязательно проконсультируйтесь с соответствующим специалистом – кардиологом, гематологом, эндокринологом.

Вторая беременность – шесть отличий

• Варикозная болезнь. Даже если эта напасть не коснулась вас во время первой беременности, сейчас нужно быть особенно внимательной к сосудистым «звездочкам» на ногах. Для профилактики можно использовать специальный компрессионный трикотаж для будущих мам.
• Угроза выкидыша. Усиливается, если были проблемы с шейкой матки. Канал шейки расширяется, и в нее может попасть плодный пузырь.
• Рубец на матке. Если своего первенца вы рожали с помощью кесарева сечения, то это совсем не означает, что все последующие роды для вас возможны только с помощью той же операции. Но к рубцу на матке нужно проявить особое внимание (особенно, если он был не поперечным, а продольным, по линии середины матки). В этом случае возможно низкое прикрепление плаценты, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность (в этом случае плоду поступает недостаточно кислорода и питательных веществ, поскольку снижается маточно-плацентарный кровоток).
• Анемия. Во время повторной беременности случается чаще, чем в первый раз. Если в предыдущих родах у вас было сильное кровотечение и сейчас гемоглобин существенно снижен (ниже 70), то организму требуется серьезная восстановительная работа. Новая беременность в этой ситуации может вызвать прогрессирование анемии или другие существенные осложнения.
• Лактация. Это тоже суровое испытание для женского организма, желательно, чтобы к моменту следующей беременности предыдущая лактация уже закончилась, ведь во время кормления грудью идет большой расход витаминов и микроэлементов для того, чтобы обеспечить потребности малыша. Именно поэтому во время лактации многие женщины жалуются на усиленное выпадение волос и разрушение зубов. А новая беременность лишь усиливает эту нагрузку.  Кроме того, во время стимуляции сосков стимулируется выработка гормона окситоцина, вызывающего сокращение матки (этот механизм предусмотрен, чтобы матка быстрее сокращалась после родов, но для нового малыша такие сокращения совсем не нужны). Кстати, природа мудра, и зачастую при наступлении новой беременности первенец нередко сам отказывается от маминого молока, поскольку оно резко меняет свой вкус.
• Ранние сроки. Вторая беременность сама по себе становится заметна раньше, чем первая. Это связано с тем, что после родов матка не сокращается до девичьего состояния, а остается слегка увеличенной. Поэтому вторая беременность становится заметной примерно на месяц раньше, чем первая. Второго ребенка и сама мама раньше чувствует в своей утробе. Ведь она уже хорошо знает, как ощущаются его первые толчки и шевеления, отличит их от сокращений пищеварительного тракта. Если движения первого малыша вы, скорее всего, почувствовали на сроке около пяти месяцев, то второго своего кроху вы ощутите уже в четыре месяца его внутриутробной жизни.

Повторные роды

• Повторные роды в целом продолжаются меньше, чем первые. В среднем у первородящих женщин на этот захватывающий процесс уходит около10-12 часов, у повторнородящих – около4-5 часов. При этом больше всего сокращается мучительный период подготовительных схваток. Шейка матки и мышцы влагалища стали более эластичными, ведь их уже когда-то растянула головка вашего первенца, поэтому для их повторного раскрытия нужно и меньшее время, и меньшие усилия.
• Ложные схватки перед вторыми родами бывают чаще. Чтобы определить, не пора ли вам ехать в роддом (ссылка «Роды начинаются»), попробуйте поменять положение тела, принять теплый душ. Ложные схватки при этих манипуляциях утихнут, но истинные будут продолжаться.
• Чаще возникает слабость родовой деятельности во время потуг. Это связано с тем, что тонус передней брюшной стенки в результате предыдущей беременности ослабевает. Для профилактики этого явления уже с двадцатой недели носите дородовой бандаж, он поможет поддержать брюшные мышцы.
• У повторнородящих чаще встречается кровотечение в послеродовом периоде. Особенно, если после предыдущих родов на матке остался рубец или планируется повторное кесарево сечение. Кровотечение после родов иногда провоцируют и воспалительные заболевания матки.

Между первым и вторым

Если вашему первенцу еще нет двух лет, он, конечно, требует от вас еще очень много заботы и внимания. Однако о себе сейчас тоже очень важно не забывать. Вот несколько простых приемов, которые позволят снизить физическую нагрузку на ваш организм.

• Постарайтесь как можно меньше носить кроху на руках. Активно используйте коляску-трость,научите малыша самому забираться в кроватку или ванну, используя небольшую устойчивую скамейку и вашу поддержку за руку.
• Если вы сидите, а ребенок хочет забраться к вам на колени, не поднимайте его – позвольте ему вскарабкаться самому.
• Если же приходится все-таки поднимать малыша на руки, не наклоняйтесь, а сгибайте колени, держа спину прямо. Подняв ребенка, осторожно выпрямитесь, выпрямляя ноги.
• Если старший ребенок до сих пор спит вместе с вами в одной кровати, самое время переселять его в отдельную кроватку или комнату. Имейте в виду, что это нужно сделать не непосредственно перед родами, а, как минимум, за несколько недель, чтобы маленький пришелец не вытеснил в один момент своего предшественника. Обустройте с ребенком его новое «жилище», сделайте его уютным и спокойным.

И в любом случае, не стоит паниковать – несмотря на все сложности еще ни одна мама не пожалела о том, что родила на свет таких чудесных малышей. Опытные родители считают, что с двумя или тремя детьми жить становится проще. У ваших детей останется на всю жизнь самая надежная опора и поддержка.

Инесса Смык

Роды после конизации шейки матки

Конизация шейки матки – операция, целью которой является иссечение конусообразной части тканей. Показаниями к проведению являются различные виды нарушений, в том числе:

• дисплазия;
• лейкоплакия;
• предраковые состояния.

Существует несколько возможных способов проведения вмешательства. Наименее травматичным является лазерное удаление. Послеоперационный период при этом наиболее короткий, вероятность последующей беременности и естественных родов – высокая. Подобными характеристиками обладает и криопроцедура, когда вместо лазера используется жидкий азот. Чуть более травматична операция, при которой ткани шейки иссекаются электрическим током. Все эти методы имеют недостаток – они не позволяют взять образец ткани для биопсии.

В случае если гистологический анализ необходим или имеется подозрение на рак, проводят хирургическое иссечение. Иногда назначают глубокую конизацию. При ней реабилитационный период дольше, а вероятность нормальной беременности – ниже. Обычно показаниями к проведению конизации шейки матки являются онкологические или прераковые состояния. В таком случае лечение может быть закончено более основательным вмешательством или назначением химиотерапии.

Влияние на зачатие

Несмотря на повышение качества медицины сегодня, многие женщины интересуются, может ли процедура препятствовать зачатию.

В послеоперационный период могут происходить процессы, которые прямым или косвенным образом воздействуют на вероятность наступления беременности. При серьезном хирургическом вмешательстве может возникнуть инфекция. Без должного лечения она может привести к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза.

Также впоследствии конизации может уменьшиться или полностью закрыться цервикальный канал. В таком случае сперма полового партнера не проникает внутрь и зачатие не происходит. Это также может стать причиной бесплодия. В этом случае может быть назначена процедура внутриматочной инсеминации. Обычно считается, что если у женщины в послеоперационный период пошли месячные, то риск минимальный.

Выбор метода родоразрешения

В период вынашивания у женщин, которые перенесли конизацию, могут возникать риски преждевременных родов. В целом вероятность такой ситуации небольшая, но она есть. Поэтому ситуация требует постоянного наблюдения лечащего врача, а при необходимости – наложения швов.

Существует и риск того, что шейка матки не раскроется во время родов или сильно травмируется. Это напрямую зависит от глубины вмешательства и размера рубца. Решение о том, проводить ли кесарево или выбрать естественные роды, принимает лечащий врач. На сегодняшний день, благодаря современной медицине, большинство женщин после конизации успешно пользуются ЭКО, вынашивают ребенка и рожают естественным путем.

Инфекционный фактор в генезе невынашивания беременности uMEDp

В статье рассматривается инфекционный фактор как причина ранних потерь беременности и преждевременных родов. И если роль инфекции в этиологии ранних потерь беременности минимальна, то большинство поздних выкидышей, а также ранних и сверхранних преждевременных родов обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями. Отмечается, что основная стратегия профилактики потерь беременности подразумевает своевременное установление урогенитальной инфекции и ее лечение до того, как инфекционный и/или воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям шейки матки, миометрия, плаценты, плодных оболочек и плода.

Инфекционный фактор в генезе ранних потерь беременности

Невынашивание – частое осложнение беременности [1]. Даже у молодых здоровых женщин 11–13% первых беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем. Риск повторной потери беременности прогрессивно возрастает до 14–21% после одного самопроизвольного выкидыша, до 24–29% после двух и до 31–34% после трех выкидышей [2].

Несмотря на то что достоверных данных о причинах ранних потерь беременности недостаточно, спорадический выкидыш считается результатом случайных нарушений деления и повреждений половых хромосом [2, 3]. При этом большинство хромосомных аномалий возникает на этапах оогенеза, сперматогенеза и/или раннего эмбриогенеза под влиянием различных внешних или внутренних факторов в парах с нормальным кариотипом [4].

Инфекционный фактор в генезе ранних спорадических потерь беременности несущественен и ассоциирован, как правило, с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, среди которых основную роль играют возбудители TORCH-инфекций (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus) [5] и Listeria monocytogenes [6].

Прямой связи между инфекционно-воспалительными заболеваниями и привычным невынашиванием не обнаружено [2], поэтому углубленное инфекционное обследование данной группы пациенток считается нецелесообразным [7]. Широко практикуемый в нашей стране скрининг, направленный на выявление ДНК вирусов, Ureaplasma и Mycoplasma в цервикальном канале, также имеет небольшое практическое значение. Исследование остатков плодного яйца у 108 женщин после самопроизвольного выкидыша не выявило ДНК Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Cytomegalovirus и Adenovirus [8]. В 2019 г. проведено исследование, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции качественно и количественно оценивались ДНК таких бессимптомных инфекций, как Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis [9]. Изучались образцы ткани ворсин хориона и лимфоциты периферической крови у 100 женщин с самопроизвольным выкидышем и 100 женщин с искусственным прерыванием беременности до 12 недель. ДНК всех внутриклеточных бактерий были обнаружены с одинаково низкой частотой и сходной бактериальной нагрузкой в обеих группах, что позволило сделать вывод об отсутствии корреляции между инфекцией и ранними потерями беременности.

Инфекционный фактор в генезе преждевременных родов

Этиология преждевременных родов многофакторная, но исследования последних лет показали, что основная причина их развития – инфекционное поражение фетоплацентарного комплекса [10–13].

Ведущая роль инфекции в генезе преждевременных родов подчеркивается в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации перинатальной медицины [14]. При этом степень влияния инфекционного фактора на показатель преждевременных родов напрямую зависит от срока гестации. Если при преждевременных родах, произошедших после 34 недель беременности, внутриматочная инфекция встречается редко, то при родах до 30 недель она присутствует в большинстве случаев [15]. Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность связи преждевременного родоразрешения с инфекционным фактором [16] и тем выше частота обнаружения острого хориоамнионита, которая в 37–40 недель составляет 3,8%, в 33–36 – 10,7%, в 29–32 – 35,4%, в 25–28 – 39,6% и в 21–24 недели беременности – 94,4% [17]. Чаще всего инфицирование амниотической полости и плода происходит восходящим путем через цервикальный канал при аномальной микрофлоре нижних отделов генитального тракта, ассоциированной с бактериальным вагинозом [10, 18]. Исследования показывают статистически значимую связь бактериального вагиноза с поздним выкидышем и преждевременными родами, причем степень риска тем выше, чем раньше он был диагностирован [19].

В генезе преждевременных родов не менее значимы инфекции мочевых путей [20], среди которых чаще всего (у 2–13% беременных) встречается бессимптомная бактериурия [21, 22]. При отсутствии антибактериального лечения бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности риск развития пиелонефрита во втором – третьем триместре составляет 30–40% [23], что в свою очередь доказанно повышает риск преждевременных родов [24]. Кроме того, длительная бактериурия, особенно ассоциированная со стрептококком группы В, приводит к бактериальной колонизации нижних отделов генитального тракта, что тоже считается фактором риска преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, развития инфекций у плода и новорожденного [20, 25].

Гистологическое исследование последов у 266 родильниц, перенесших урогенитальную инфекцию во время беременности, выявило признаки и гематогенного инфицирования фетоплацентарного комплекса с распространенным воспалительным поражением сосудов и стромы ворсин плаценты, и восходящего инфицирования с тотальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией плодных оболочек [26, 27]. Таким образом, инфицирование фетоплацентарного комплекса может происходить двумя путями. Первый – гематогенный через плаценту в результате бактериемии, ассоциированной с острым пиелонефритом. Второй – восходящий через цервикальный канал в результате колонизации влагалища патогенной микрофлорой при длительной бактериурии.

Как правило, микробное обсеменение амниотической полости начинается с децидуального слоя плодного пузыря и/или плаценты. В дальнейшем микробы диффузно распространяются через все слои плодных оболочек с развитием гистологического хориоамнионита, поражают структуры плаценты и проникают в околоплодные воды [10, 28]. Воспалительная инфильтрация при гистологическом исследовании последа обнаруживалась у 86% родильниц, перенесших во время беременности урогенитальную инфекцию. В каждом третьем случае она распространялась на все структуры плаценты, плодных оболочек и пуповины с развитием плацентита, гистологического хориоамнионита и фуникулита [27]. Риск рождения ребенка с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования (врожденной пневмонией, конъюнктивитом, энцефалитом, менингитом, синдромом инфицированности, сепсисом) в случае лимфогистиоцитарной инфильтрации в последе составил 44%. При дальнейшей миграции полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодные воды риск инфицирования плода значительно повышался. Обнаружение большого количества полиморфноядерных лейкоцитов и бактерий при цитологическом исследовании проб околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза во время операции кесарева сечения, всегда сочеталось с гистологическим хориоамнионитом и плацентитом, а также внутриутробной пневмонией у новорожденного. При этом у всех беременных инфицирование амниотической полости протекало бессимптомно в отсутствие каких-либо клинических признаков хориоамнионита. Бессимптомное интраамниотическое инфицирование часто ассоциировано и с другими неблагоприятными исходами беременности: преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, короткой шейкой матки, прежде­временной отслойкой нормально расположенной плаценты [28–30]. Патогенез осложнений беременности обусловлен воспалительной реакцией со стороны фетоплацентарного комплекса в ответ на агрессивное воздействие микробных возбудителей.

Микробная инвазия в амниотическую полость вызывает воспалительную реакцию со стороны амниотического эпителия плодных оболочек и пуповины, а также кожных покровов и слизистой дыхательных путей плода, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа и др.), хемокинов, матриксных металлопротеиназ и активации синтеза простагландинов [31–33]. Возникающий воспалительный ответ становится триггером маточной сократительной активности, укорочения шейки матки и прежде­временных родов [31–34]. Резкое увеличение уровня матриксных металлопротеиназ, эластазы нейтрофилов и ряда других ферментов – один из факторов, который может привести к разрыву плодных оболочек [35]. С повышением концентрации матриксной металлопротеиназы 8 и интерлейкина 6 в околоплодных водах связывают увеличение риска преждевременных родов, детского церебрального паралича и сепсиса у новорожденного [28, 36, 37].

Исследования продемонстрировали, что выраженность воспалительной реакции коррелирует со степенью бактериальной обсемененности околоплодных вод [38] и лейкоцитарной инфильтрации в последе [37]. В то же время в последние годы было описано «стерильное» внутриматочное воспаление [39], возникающее в отсутствие микробной инвазии и полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодных водах. Предполагается, что такое воспаление у женщин с преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод и бессимптомным укорочением шейки матки встречается чаще, чем «классическое» микробное воспаление [39–43]. Большинство случаев врожденной неонатальной инфекции тоже регистрируется при асептическом интраамниотическом воспалении [26, 27, 44–46].

В последние годы показано, что «стерильное» интраамниотическое воспаление могут вызывать микробные биопленки, образуемые микроорганизмами на поверхности амниотического эпителия [47, 48]. Микробный состав околоплодных вод у беременных с интраамниотическим воспалением разнообразен и представлен широким спектром аэробных и анаэробных возбудителей, грибов (Candida, Aspergillus) и в монокультуре, и в ассоциациях [48, 49–51]. В микробных биопленках также обнаруживаются ассоциации бактерий и грибов [48].

Бактерии в составе биопленок трудно идентифицируются традиционными методами исследования, обладают большей резистентностью к антимикробной терапии и плохо распознаются клетками иммунной системы матери, поэтому часто не вызывают миграции полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодные воды [52]. Микробные биопленки в амниотической полости определяются с помощью ультразвукового исследования трансвагинальным датчиком в виде скопления плотного эхопозитивного осадка – сладжа, расположенного пристеночно в нижнем полюсе плодного пузыря у внутреннего зева шейки матки. Установлено, что сладж в околоплодных водах ассоциируется с гистологическим хориоамнионитом [48, 53–56], высоким риском внутриутробных инфекций и развитием сепсиса у новорожденного [57, 58]. Кроме того, сладж – независимый фактор риска преждевременных родов [55, 59–62] и преждевременного излития околоплодных вод [49]. Анализ исходов беременности у 99 женщин с высоким риском преждевременных родов (преждевременные роды в анамнезе, многоводие, инфекции мочевых путей во время беременности, конизация/эксцизия шейки матки в анамнезе) показал, что при наличии сладжа в околоплодных водах частота прежде­временных родов составила 66,7%, а неонатальной заболеваемости – 50%, тогда как при отсутствии сладжа – 27 и 24% соответственно [61].

В другом исследовании изучались исходы беременности у 29 женщин со сладжем в околоплодных водах в 15–24 недели беременности [63]. Все они перенесли инфекционно-воспалительные заболевания в первом триместре: бактериальный вагиноз (72,4%), бессимптомную бактериурию или острый цистит (41,4%), вульвовагинальный кандидоз (31,0%) и заболевания дыхательных путей, в частности острый трахеит, бронхит, гайморит (13,8%). Важно, что абсолютное большинство (80%) женщин с бактериальным вагинозом и вульвовагинальным кандидозом и все женщины с бессимптомной бактериурией/острым циститом не получали противомикробной терапии до включения в исследование. Лечение инфекций дыхательных путей в течение трех – пяти недель также проводилось только симптоматическими средствами. В результате частота бактериального вагиноза на момент обнаружения сладжа составила 100%, вульвовагинального кандидоза – 53,9%, острого пиелонефрита – 17,2% (42,7% среди женщин с бессимптомной бактериурией/острым циститом в первом триместре), сохранялись симптомы заболеваний дыхательных путей. Длительная персистенция микробных возбудителей в организме и контаминация ими фетоплацентарного комплекса привела к появлению сладжа в околоплодных водах, причем риск преждевременных родов составил 46,2%, послеродового эндометрита – 23,1%, а 61,5% детей родились с клиническими признаками внутриутробных инфекций.

Как правило, сладж в околоплодных водах выявляется во втором триместре беременности на скри­нинговом ультразвуковом исследовании длины шейки матки. На сегодняшний день доказано, что ее преждевременное укорочение – высокоинформативный прогностический маркер риска развития преждевременных родов [64, 65]. При длине шейки матки ≤ 25 мм на 18–23-й неделе беременности риск преждевременных родов составляет 20%, а ≤ 15 мм – 50% [66, 67]. В сочетании со сладжем прогноз беременности значительно ухудшается. Если чувствительность длины шейки матки ≤ 25 мм в прогнозировании риска преждевременных родов, по данным I. Adanir и соавт., составляет 34%, то в сочетании со сладжем она достигает 56% [61].

Лечение

Короткая шейка матки

Согласно рандомизированным клиническим исследованиям, пролонгированное применение вагинального прогестерона до 36 недель у беременных с короткой шейкой матки достоверно снижает риск преждевременных родов [66, 68, 69]. Более того, назначение вагинального прогестерона при угрожающих преждевременных родах совместно с токолитическими средствами потенцирует их действие (р

Проведенное нами исследование также подтвердило высокую эффективность пролонгированного применения вагинального прогестерона у беременных с короткой шейкой матки в профилактике преждевременных родов. По этому показателю прогестерон значительно превосходил 17-оксипрогестерона капроат, дидрогестерон, пероральный микронизированный прогестерон и наложение швов на шейку матки [72]. Кроме того, был установлен выраженный клинический эффект в купировании угрожающего позднего выкидыша и преждевременных родов до 32 недель беременности при сочетанном применении вагинального прогестерона с индометацином. Нестероидные противовоспалительные средства, в частности индометацин, продемонстрировали эффективность при угрожающих преждевременных родах до 32 недель, имеющих преимущественно инфекционно-ассоциированный механизм развития [73]. Индометацин блокирует выработку провоспалительных цитокинов/хемокинов и ингибирует синтез простагландинов – триггеров преждевременного созревания шейки матки, сократительной активности миометрия и развития преждевременных родов [74–76]. В приведенном исследовании благодаря комплексной терапии вагинальным прогестероном с индометацином удалось блокировать маточную сократительную активность, стабилизировать состояние шейки матки и достичь доношенной беременности в 47 из 51 случая [77]. Немаловажным фактором, определившим эффективность лечения, стала терапия бактериального вагиноза, который был диагностирован у всех женщин с короткой шейкой матки. Без сопутствующего введения клиндамицина вагинально сочетанная терапия вагинальным прогестероном/индометацином у четырех женщин оказалась неэффективной, и беременность закончилась преждевременным излитием околоплодных вод с последующим самопроизвольным поздним выкидышем.

Бактериальный вагиноз

Согласно международным рекомендациям, всем беременным с симптомами бактериального вагиноза независимо от срока беременности для профилактики перинатальных и акушерских осложнений должна проводиться терапия клиндамицином или метронидазолом [78]. Анализ пяти плацебоконтролируемых исследований с участием 3616 беременных с бактериальным вагинозом показал, что назначение клиндамицина в первом триместре на 40% снижает риск прежде­временных родов и на 80% – поздних выкидышей [79]. Отсутствие клинической эффективности лечения бактериального вагиноза в профилактике преждевременных родов, демонстрируемое в ряде публикаций [80], обусловлено в первую очередь проведением лечения на более поздних сроках беременности, а также применением не показанных при бактериальном вагинозе препаратов, например пенициллинов и макролидов [81]. В отечественных протоколах не рекомендуется использовать антибиотики из группы нитроимидазолов и линкозамидов в первом триместре. Отмечается целесообразность назначения вагинальных антисептиков широкого спектра действия, безопасность которых подтверждена на любом сроке беременности и в период грудного вскармливания [82].

Бессимптомная бактериурия

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии также входят в стандарты ведения беременных. Согласно приведенному в рекомендациях Европейской ассоциации урологов [83] обобщенному анализу результатов рандомизированных исследований, антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии во время беременности достоверно снижает риск развития острого пиелонефрита (отношение шансов (ОШ) 0,20, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,10–0,39, n = 2002), рождения маловесных детей (ОШ 0,58, 95% ДИ 0,36–0,94, n = 1689) и преждевременных родов (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,18–0,66, n = 854). В то же время многоцентровое проспективное когортное исследование в Нидерландах (2011–2013) с участием 4238 женщин продемонстрировало отсутствие влияния антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии на 16–22-й неделе беременности на показатель преждевременных родов, причем частота острого пиелонефрита достоверно снизилась [84]. Вышеизложенное еще раз подтверждает необходимость скрининга и лечения бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности до развития необратимых инфекционно-воспалительных изменений в фетоплацентарном комплексе.

Препаратом первой линии лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных является фосфомицина трометамол (например, препарат Фосфомицин Эспарма, производство немецкой компании «Эспарма ГмбХ») [83, 85]. При однократном приеме 3 г препарата его концентрация в моче превышает минимально ингибирующие концентрации для возбудителей инфекции мочевых путей в тысячи раз, что приводит к гибели всех уропатогенов в течение нескольких часов. Эффективность одной дозы фосфомицина сопоставима с таковой других антибиотиков с более длительным курсом лечения [86] и составляет 77–94 и 68–94% соответственно [87]. Кроме того, фосфомицин показал высокую активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов: устойчивых к ванкомицину энтерококков, метициллинрезистент­ного золотистого стафилококка, бета-лактамаз грамотрицательных бактерий [88–90].

Сладж в околоплодных водах

Внутривенная терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия может способствовать эрадикации инфекции из амниотической полости [77, 91], снижению риска преждевременных родов [59], а также инфекционных осложнений у матери и новорожденного [48]. Была продемонстрирована высокая эффективность внутривенной антибактериальной терапии, проводимой у беременных со сладжем в околоплодных водах в 15–24 недели, в предупреждении материнских и неонатальных инфекционных осложнений. Но предотвратить развитие преждевременных родов у всех женщин не удалось, несмотря на дополнительное применение индометацина и/или вагинально прогестерона [63]. В этой связи мы солидарны с рекомендациями R. Lamont, по мнению которого выявлять и лечить инфекционные заболевания целесообразно на ранних сроках беременности [92]. В частности, антимикробную терапию необходимо проводить на ранних сроках беременности до того, как инфекционный и/или воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям шейки матки, миометрия, плаценты, плодных оболочек и плода, и в результате к преждевременным родам и неонатальной инфекции. Выявление и лечение урогенитальной инфекции в первом триместре – самый эффективный способ профилактики прежде­временных родов, особенно до 30 недель беременности, когда прогноз заболеваемости и выживаемости новорожденного наиболее неблагоприятный.

Заключение

Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности традиционно ассоциируются с акушерскими и перинатальными осложнениями. В то же время роль инфекции в генезе невынашивания беременности не всегда однозначна и напрямую определяется сроком беременности. В структуре этиологии ранних потерь (спорадического выкидыша и привычного невынашивания) значение инфекционного фактора минимально. Прежде­временные роды после 34 недель беременности также редко имеют инфекционно-обусловленный характер. Однако причиной развития большинства поздних выкидышей, ранних и сверхранних преждевременных родов, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и смертности новорожденных, является инфекция. При этом в генезе инфекционно-индуцируемых осложнений беременности ключевую роль играет длительная контаминация фетоплацентарного комплекса микробными возбудителями в первую очередь из органов мочеполовой системы, вызывающая ответную воспалительную реакцию со стороны плодных оболочек, плаценты, околоплодных вод и плода.

В связи с этим главная стратегия профилактики потерь беременности, обусловленных инфекционным фактором, заключается в  раннем установлении урогенитальной инфекции и ее своевременном лечении до того, как инфекционный и/или воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям шейки матки, миометрия, плаценты, плодных оболочек и плода. Восстановление нормального микробиоценоза половых органов, лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита антибактериальными препаратами с доказанной эффективностью и безопасностью в первом триместре беременности достоверно снижает риск не только преждевременных родов, но и инфекционных осложнений у матери и новорожденного.

Секс во время беременности и после родов: нужно ли парам себя ограничивать? Отвечает гинеколог

Обсуждать тему секса с врачом-гинекологом порой неловко. И многие женщины во время беременности предпочитают на всякий случай отказаться от интима, чтобы «не навредить». Оправдана ли такая перестраховка? Когда можно и когда нельзя заниматься сексом во время беременности? Сколько времени желательно подождать после родов? На эти вопросы ответил акушер-гинеколог 1 ГКБ Дмитрий Трофимчик во время онлайн-марафона женского здоровья, пишет rebenok.by.

^{Фото pixabay.com (иллюстрация)}

Прежде всего медик отметил, что здоровые сексуальные отношения очень полезны для женщин. Многих пугает тот факт, что во время оргазма происходят спазмические сокращения матки, но это абсолютно физиологично и в большинстве случаев ребенку не вредит. Более того, после удачного финала в малом тазу у женщины улучшается кровообращение, плацента получает больше крови, а плод, соответственно, больше питательных веществ.

— Специалисты считают, что регулярный секс и оргазм во время беременности повышает болевой порог, то есть во время родов женщина сможет более стойко переносить схватки. Считается, что пациентки, которые жили сексуальной жизнью во время беременности, в дальнейшем легче рожают. Кроме того, секс позволяет естественным образом тренировать интимные мышцы, которые будут иметь большое значение во время родов. То есть это своего рода профилактика разрывов.

Также сексуальная разрядка улучшает сон, положительно влияет на сердечно-сосудистую систему (нормализует пульс и давление), повышает иммунитет и улучшает настроение. В общем, сплошная польза, если, конечно, нет противопоказаний. К сожалению, в некоторых случаях половой покой необходим.

Когда заниматься сексом не стоит

1. Угроза прерывания беременности.

Если у женщины тянет живот (не путать с легким тонусом!), это приносит болезненные ощущения и повторяется более 10 раз за день, секс нужно исключить до выяснения причин.

2. Кровянистые выделения.

Если к неприятным ощущениям присоединяются еще и кровянистые выделения из половых путей (любого оттенка, любого количества), нужно бить тревогу и обязательно обратиться в врачу-гинекологу или вызывать скорую помощь. Ни о каком сексе в такой ситуации речи быть не может.

3. Предлежание плаценты.

Это достаточно серьезная патология, когда плацента, прикрепляясь в нижнем сегменте матки, закрывает частично или полностью внутренний зев шейки матки. Об этой аномалии вам обязательно сообщит врач-гинеколог. Какая-либо физическая активность в этом случае исключена, иначе может случиться отслойка плаценты, а это угрожает не только беременности, но и здоровью женщины.

4. Истмико-цервикальная недостаточность.

В народе это осложнение называют чаще «короткой шейкой матки». В норме шейка выполняет «замыкательную функцию» во время беременности — она закрывает матку и исключает выкидыш или преждевременные роды.

— По разным причинам шейка может начать раскрываться и укорачиваться. Такие ситуации мы корректируем различными способами (зашиваем шейку или ставим пессарий), а также рекомендуем женщине носить бандаж и воздержаться от секса. Это важное условие для таких пациенток, — отмечает Дмитрий Трофимчик.

5. Подтекание околоплодных вод.

Это серьезная проблема, с которой обычно женщин госпитализируют в стационар. Воды могут подтекать на разных сроках, и исход такой беременности тоже может быть разным. Сексуальные отношения в этой ситуации исключены.

6. Угроза преждевременных родов.

Речь идет о беременности до 37 недель, когда есть угроза преждевременных родов. Таких пациенток могут наблюдать в дневном стационаре или в больнице, им рекомендуют половой покой. Если угроза проходит, врачи могут снова разрешить секс.

Бывает, что женщина сама не хочет секса

У женщины может не быть ни одной из перечисленных патологий, но секса при этом в семье нет. И это абсолютно нормально, говорит медик, ведь низкая сексуальная активность характерна для беременности.

— В начале беременности у женщины резко меняется гормональный фон. Уровень эстрогенов падает, а это гормоны, которые делают женщину женщиной, дарят блеск в глазах, помогают изучать сексуальность, привлекают мужчин. Параллельно возрастает уровень прогестерона, который вовсе не способствует занятию сексом, а скорее направлен на сохранение беременности.

Кроме того, в первом триместре женщин часто мучает токсикоз. Если рвота случается чаще 5 раз в сутки, это показание для госпитализации. В таком состоянии беременной явно будет не до секса, отмечает доктор. Иногда женщины жалуются на болезненность молочных желез. Грудь набухает, становится тугой, налитой, прикосновения партнера могут быть неприятны. Добавьте к этому усталость, с которой сталкиваются беременные женщины, ведь работу до седьмого месяца никто не отменял. Все это накладывается друг на друга — и женщины могут совершенно не хотеть заниматься сексом.

Иногда секса не хочет мужчина

Будущие папы также могут избегать интимных отношений, особенно если это первый ребенок для пары.

— Мужчины боятся навредить, думают о том, что «внутри у женщины растет ребенок, как же я буду заниматься сексом»? Бывает, что женщины очень сильно меняются во время беременности, набирают вес, и сексуальное возбуждение уходит.

Как бы то ни было, на сроке 38-39 недель стоит побороть свои страхи и насладиться сексом. На этом этапе интимные отношения без контрацепции очень полезны для предстоящих родов.

— В процессе секса и во время семяизвержения в шейке матки увеличивается количество рецепторов, которые чувствительны к простогландинам группы Е2. Это вещества, которые вырабатываются в организме женщины ближе к родам и способствуют созреванию шейки матки. Не секрет, что чем мягче шейка, чем более она готова к родам, тем естественнее они протекают. Так появляются истории счастливых женщин, которые приезжают в роддом с открытием 5-6 см и часть схваток особенно не чувствуют. Таким образом, секс на позднем сроке беременности может ослабить болевые ощущения во время родов.

Секс после родов: когда начинать

Главное правило здесь — не спешить. Как минимум, шесть недель после родов нужно подождать, даже если не было разрывов, разрезов и т. д. Вот как Дмитрий Трофимчик объясняет эти ограничения:

— Во время беременности плацента врастает в матку изнутри, и ее размер довольно внушительный, в среднем, 22 на 24 см. В том месте, где плацента отделилась, после родов образуется большая рана. Плацентарной площадке нужно время, чтобы зажить. Мы называем этот процесс эпителизацией, продолжается она около 6 недель.

Если начать половую жизнь раньше, есть риск занести инфекцию через шейку матки, которая далеко не сразу замыкается после родов. В этих случаях женщины находятся в группе риска по развитию эндометрита — тяжелой гинекологической патологии, которая может привести к потере матки, бесплодию и т.д.

Спустя 6−8 недель, после полной эпителизации, можно возвращаться к сексуальным отношениям.

Если секса все равно не хочется

После родов у женщин снова очень резко меняется гормональный фон, рассказывает медик. Молодым мама «не до секса» — так распорядилась природа.

— Во время беременности властвует прогестерон, который способствует вынашиванию ребенка, после родов его уровень значимо снижается. Нарастает уровень пролактина, который отвечает за грудное вскармливание и не располагает к сексу вообще. Его задача — настроить женщину на то, чтобы она растила ребенка.

Разрывы родовых путей, травмы, ушивания, швы, любое другое воздействие на женскую промежность также не добавляют желания заниматься сексом. Швы могут рассасываться от 2 до 4 месяцев после родов, долгое время могут болеть рубцы. Кроме того, в перерывах между кормлением ребенка женщины мечтают больше о сне, нежели о любимом мужчине.

— Поэтому кормящая мама после родов — не самый удачный сексуальный объект, тут уж как есть, — смеется доктор. Важно помнить, что это не навсегда, постепенно все придет в норму.

Правильная контрацепция после родов

После естественных родов акушеры-гинекологи рекомендуют сделать паузу с беременностью минимум на два года. Если было проведено кесарево сечение, лучше подождать три года, рекомендует Дмитрий Трофимчик. Вот почему важно вовремя задуматься о контрацепции.

— Лактационная аменорея надежно защищает женщину примерно до шести месяцев после родов, но лишь в том случае, если мама полностью кормит ребенка грудью, не заменяя часть кормлений смесью. Высокий уровень пролактина не только помогает грудному вскармливанию, но и словно «усыпляет яичники». Как только кормящая мама начинает пропускать кормления, заменяет их прикормом, уровень пролактина падает, и яичники могут проснуться. Вот почему через шесть месяцев после родов необходима дополнительная контрацепция.

Медик напоминает, что прерванный половой акт — один из самых ненадежных методов предохранения. Если половая жизнь регулярная, лучше подобрать оральные контрацептивы. В продаже можно найти специальные препараты, которые разрешены при грудном вскармливании. Подобрать их поможет акушер-гинеколог в женской консультации. Презервативы и местная контрацепция (мази, кремы, вагинальные таблетки) больше подойдут семейным парам, в которых секс случается относительно нечасто.

Очень короткая шейка матки — очень большая проблема

Rev Obstet Gynecol. 2009 Весна; 2 (2): 107–115.

, доктор медицинских наук, ^* , доктор медицинских наук, ^* и, доктор медицины, доктор философии ^†

Хи Джунг Ли

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Корейского католического университета, Сеул, Корея

Tae Chul Park

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Школа медицины, Сеул, Корея

Эррол Р. Норвиц

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук , Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Медицинский факультет, Сеул, Корея

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельский университет Медицинский факультет Университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Преждевременные роды (ПТР), определяемые как роды на сроке до 37 недель беременности, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. ПТБ является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многопараметрических: фибронектин плода и измерение длины шейки матки.

Ключевые слова: Преждевременные роды, Измерение длины шейки матки, Цервиковагинальный фибронектин плода

Преждевременные роды (ПТБ), определяемые как роды до 37 недель гестации, осложняют более 12% родов и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и заболеваемости. смертность. ^{1 — 5} Из всех неонатальных смертей от 75% до 95% происходят в результате преждевременных родов. ⁶ Прогноз для отдельных недоношенных детей зависит в первую очередь от гестационного возраста при рождении.Смертность возрастает примерно с 2% для младенцев, родившихся на сроке 32 недели или позже, до более чем 90% для детей, родившихся на 23 неделе. ⁷ Риск тяжелой инвалидности у выживших составляет более 60% для тех, кто родился в 23 недели, и менее 5% для 32 недель. ^{8 — 10} ПТБ также является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. ^{11 , 12} К сожалению, несмотря на интенсивные исследования, мы не можем эффективно остановить преждевременные роды, и за последние 30 лет не произошло снижения общей заболеваемости ПТБ. ^{13 — 16}

Можем ли мы точно предсказать преждевременные роды?

Клинические признаки ненадежны

История предшествующего спонтанного PTB — лучший демографический предиктор рецидивирующего PTB, но он бесполезен для первородящих.Для выявления женщин с высоким риском ПТБ были разработаны 4 основные группы тестов: домашний мониторинг активности матки (HUAM), оценка факторов риска, измерение длины шейки матки и биохимические / эндокринные маркеры. К сожалению, измерение частоты сокращений матки не является клинически полезным для прогнозирования PTB, ¹⁷ и HUAM в значительной степени отказались. Выявлен ряд эпидемиологических, демографических и исторических факторов риска ПТБ, включая, среди прочего, многоплодную беременность, темнокожую расу, снижение индекса массы тела матери перед беременностью (<19.8 кг / м ² ), бактериальный вагиноз, вагинальное кровотечение, курение и употребление запрещенных наркотиков (кокаин). ^{18 , 19} Однако доказано, что оценка факторов риска имеет ограниченную пользу при выявлении женщин, подверженных риску ПТБ, и использование только оценки факторов риска не позволяет выявить более 50% женщин, родивших преждевременно. ²⁰ Наиболее важно, возможно, предупреждающие симптомы и признаки, включая сообщения о сокращениях матки (регулярные или нерегулярные), давление в области таза, боль в спине, увеличенные выделения из влагалища или вагинальное кровотечение, которые традиционно были краеугольным камнем клинической оценки ПТБ. показано, что он неспецифичен и плохо предсказывает последующий PTB. ^{17 , 21}

Прямое цифровое исследование шейки матки субъективно и может вводить в заблуждение, особенно при многопараметрических исследованиях. По этой причине серийное цифровое обследование шейки матки на протяжении всей беременности не показало значительного улучшения исхода беременности. ²² Тем не менее, ультразвуковое измерение остаточной длины шейки матки (CL), по-видимому, позволяет точно определить женщин с риском развития ПТБ. ²³ Был изучен ряд биохимических / эндокринных маркеров в качестве потенциальных предикторов ПТБ. ²⁴ Наиболее широко используемым и постоянно поддерживаемым из этих маркеров является цервиковагинальный фибронектин плода (fFN). ^{25 , 26} В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многопарали: Измерения fFN и CL ().

Риск самопроизвольных преждевременных родов (SPTB) до 32 недель беременности в зависимости от различных факторов риска.ИМТ, индекс массы тела; fFN, фибронектин плода; RR, относительный риск. Данные Goldenberg RL et al. ¹⁹

fFN

Фетальный фибронектин — это гликопротеин плода, обнаруженный на границе раздела децидуальной оболочки матери и амниохориона плода. Он служит клеем, который удерживает плодные оболочки до нижележащих тканей матки. fFN обычно присутствует в цервиковагинальном секрете беременных женщин до 20 недель беременности и снова в срок, но должен отсутствовать между 22 и 37 неделями. ^{26 , 27} Повышенные уровни fFN в шейно-влагалищных выделениях (определяемые как> 50 нг / мл) оказались надежным предиктором последующего PTB при интактных мембранах и, вероятно, представляют собой преждевременное отделение плодные оболочки из подлежащей материнской децидуальной оболочки. ²⁷ Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) для этого показания.Интересно, что заметно повышенные уровни цервиковагинальной fFN с 13 до 22 недель беременности также были связаны с повышенным риском спонтанного PTB, ^{26 , 27} , но тест не одобрен FDA и не рекомендован ACOG в этом гестационном возрасте. . Обнаружение fFN в выделениях из шейки матки и влагалища на сроках от 22 до 24 недель беременности связано с частотой родов только 13% к 28 неделям беременности и 36% к 37 неделям. ²⁸ Основная ценность теста fFN заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности.По крайней мере, 99% пациентов с симптомами и отрицательной fFN не могут родить в течение 7 дней. ²⁹

Измерение длины шейки матки

Золотым стандартом измерения CL во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильной техники, которое имеет много преимуществ по сравнению с цифровым исследованием. TVS объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов. ³⁰ Изменения шейки матки, такие как расширение внутреннего зева шейки матки с воронкой (вздутием) мембран, можно легко оценить с помощью TVS, но не при цифровом обследовании. ³¹ Более того, TVS кажется безопасным и не увеличивает риск восходящей инфекции даже у пациентов с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM). ^{32 , 33}

Ряд сонографических характеристик шейки матки на TVS был коррелирован с PTB, включая воронку мембран и наличие мусора в прилегающих околоплодных водах, ³⁴ , но наиболее устойчивый ассоциация связана с так называемым остаточным CL, который относится к измерению закрытой шейки матки (длины канала) между внутренним и внешним зевами.Измерение CL следует проводить в сагиттальной проекции с помощью TVS, когда мочевой пузырь пуст и без чрезмерного давления трансвагинального зонда. Это измерение имеет вариацию между наблюдателями от 5% до 10%. ³⁵ Было высказано предположение, что процесс укорочения шейки матки начинается с расширения внутреннего зева, что приводит к воронке и прогрессирующему укорочению CL. ³⁶ Доктор Джей Ямс описал появление шейки матки на TVS с течением времени как последовательность букв T, Y, V и U (Доверяйте своему влагалищному ультразвуку), представляющих прогрессивное увеличение воронки и уменьшение CL (). ³⁷ Хотя некоторая степень укорочения шейки матки может быть объяснена нормальным биологическим отклонением, вероятно, что большинство случаев укорочения шейки матки является результатом патологических процессов, таких как воспаление, кровотечение, преждевременное сокращение матки или чрезмерное растяжение матки. ^{19 , 38}

Сонографический вид шейки матки при трансвагинальной сонографии с прогрессирующим стиранием и укорочением: Trust Your Vaginal Ultrasound. Воспроизведено с разрешения Iams JD. ³⁷

При невыборных беременностях или беременностях с низким риском CL не изменяется значительно между 20 и 30 неделями беременности со средним CL 35 мм (10–90-й перцентиль, 25 мм и 45 мм соответственно) на 22 неделе гестации и 33,7 мм на 28 неделе. ³⁹ У женщин с высоким риском спонтанного PTB средние значения CL составляют 36,7 мм на 15 неделе, 35,7 мм на 20 неделе и 33,8 мм на 25 неделе. ⁴⁰ Однако через 28 недель даже у доношенных женщин наблюдается укорочение шейки матки. ⁴⁰ По этим причинам измерения CL до 16 недель и после 32 недель мало пригодны для прогнозирования женщин с риском PTB. Однако было показано, что трансвагинальные измерения КЛ между 16 и 24 неделями беременности очень полезны для прогнозирования ПТБ при беременностях с высоким риском. ⁴¹

Укороченный CL является фактором риска развития ПТБ при беременностях как с низким, так и с высоким риском. Как обсуждалось выше, существует сильная обратная корреляция между CL и PTB. Риск спонтанного PTB увеличивается по мере уменьшения CL.При беременности с низким риском у женщин с шейкой матки короче 25 мм (10-й процентиль) на 24 неделе риск спонтанного ПТБ на сроке до 35 недель беременности увеличивается в 6 раз по сравнению с женщинами со значениями выше 40 мм (75-й процентиль). процентиль). ³⁹ Только 2% беременных с низким риском на сроке от 22 до 24 недель будут иметь CL короче 15 мм, но у 60% этих женщин роды происходят до 28 недель беременности, а у 90% — до 32 недель. ⁴² В проспективном исследовании 705 женщин из группы высокого риска риск спонтанного ПТБ в возрасте до 35 недель снизился примерно на 6% на каждый дополнительный миллиметр CL ( P =.001) и примерно на 5% за каждую дополнительную неделю беременности, в течение которой измеряли CL ( P = 0,004). ⁴⁰ Хотя это противоречиво, большинство авторитетных источников используют пороговое значение короче 25 мм для определения короткого CL на 22–24 неделе гестации как при беременности с низким, так и с высоким риском. ^{39 , 43} Регулярное измерение CL для выявления женщин с риском спонтанного PTB в настоящее время не рекомендуется при беременностях с низким риском из-за низкой положительной прогностической ценности и отсутствия доказанных эффективных вмешательств. ^{43 — 48} Тем не менее, следует проводить серийные измерения CL у женщин с высоким риском, чтобы лучше идентифицировать те беременности с риском спонтанного PTB до 35 недель беременности (). ^{39 , 43 — 48}

Таблица 1

Наблюдательные исследования, сравнивающие длину шейки матки, измеренную с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, с риском спонтанных преждевременных родов

9022 ) ⁴⁴ 23 <2559

Возраст автора (год) при оценке (нед.)	No.	Население	Конечная точка гестационного возраста (нед)	Частота преждевременных родов (%)	Отсечка длины шейки матки (мм)	Чувствительность	Специфичность	Положительное прогностическое значение
28–30	730	Невыбранный	<37	12,5	≤30	0,31	0,87	0,26
Iams 24	2915	Не выбран	<35	4.3	≤25	0,37	0,92	0,18
Тайпале и Хиилесмаа (1998) 45	18–22	3695	Невыбранный 902 9024		0,19	0,91	0,018
Berghella et al (1997) 46	14–22	96	Высокий риск	<35	18 902 902	0,85	0,45
Эндрюс и др. (2000) 47	15–20	53	Высокий риск	<35	30	≤223 902 9022 9022 9022	1,0
Owen et al (2001) 48	16–24	183	Высокий риск	<35	26	<25	0,69	0,5

Измерения CL в сочетании с fFN

Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска PTB.Риск спонтанного ПТБ выше, если оба теста отклоняются от нормы, чем если только один из них отклоняется. Например, в проспективном обсервационном исследовании 3076 бессимптомных беременностей с высоким и низким риском, женщины с положительным fFN и CL короче 25 мм имели риск спонтанного PTB до 30 недель гестации на 33,3% по сравнению с 6,2%. % риска, если у них был только один из этих результатов, и риск 1,3%, если оба маркера отсутствовали. ³⁸

Точно так же риск рецидива ПТБ у бессимптомных женщин с предшествующим спонтанным ПТБ различается в зависимости от измерений fFN и CL.В этом случае положительный fFN на 22–24 неделе беременности связан с 2–4-кратным повышением риска рецидива PTB до 35 недель, а риск рецидива увеличивается экспоненциально с уменьшением CL независимо от fFN. ⁴⁹ В этой когорте тесты также были аддитивными. Риск рецидива у женщин с положительным fFN составлял 65%, если CL на 22–24 неделе беременности был менее 25 мм, и только 25%, если CL был более 35 мм. У женщин с отрицательным fFN риск рецидива составлял 25%, если CL был менее 25 мм, и 7%, если CL был более 35 мм (). ⁴⁹

Риск преждевременных родов (ПТР) до 35 недель беременности у женщин с анамнезом спонтанных ПТБ в анамнезе с цервиковагинальным фибронектином плода (fFN) и / или сонографической длиной шейки матки (CL) в анамнезе в период от 22 до 24 недель. беременности. Данные Iams JD et al. ⁴⁹

Даже у женщин с симптомами преждевременных родов вероятность развития ПТБ крайне мала, если длина клиренса превышает 30 мм или если fFN отрицательный. ⁴³ У таких женщин выборочное использование fFN после измерения CL более специфично, чем использование только CL для прогнозирования PTB (81% против 63%, соответственно). ⁵⁰ В свете этих и других данных, убедительно демонстрирующих, что комбинированное использование измерения CL с помощью TVS и цервиковагинального fFN более эффективно для прогнозирования PTB, чем любой из этих методов по отдельности, двухэтапное тестирование следует проводить у всех женщин с симптомами преждевременные роды для более точного выявления женщин с риском ПТБ. Чтобы продемонстрировать полезность такого подхода, Hincz et al. ⁵¹ выполнили сонографическое измерение CL у 82 женщин с симптомами преждевременных родов.CL менее 20 мм расценивался как положительный (ненормальный) результат для прогноза PTB, а CL более 31 мм интерпретировался как отрицательный (нормальный) тест. Цервиковагинальная fFN проводилась только пациентам с CL от 21 до 31 мм. В этой когорте двухэтапный подход имел общую чувствительность 86%, специфичность 90%, положительную прогностическую ценность 63% и отрицательную прогностическую ценность 97% для прогнозирования родов в течение 28 дней. ⁵¹

Лечение женщин с короткой шейкой матки

Был предложен ряд вмешательств в попытке предотвратить ПТБ у женщин из группы высокого риска.

Постельный режим, токолитики и шейный покров

Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды. ⁵² Аналогичным образом, токолитические препараты часто назначают с целью предотвращения ПТБ. Опять же, нет надежных и последовательных данных, позволяющих предположить, что какой-либо токолитический агент может задерживать доставку более чем на 24-48 часов. ⁵³ Хотя использование токолитиков в острых условиях не является необоснованным, чтобы отсрочить роды на 24-48 часов, провести первый курс дородовых кортикостероидов и перевести пациента в центр третичной медицинской помощи, если есть показания, нет места для рутинное проведение длительного поддерживающего токолиза. ^{54 , 55} Если предлагается поддерживающий токолиз, пациенту должно быть ясно, что это делается для того, чтобы ей было комфортнее, чтобы минимизировать ее беспокойство и уменьшить количество телефонных звонков и посещений больницы в 3: 00 AM, но это не помешает PTB.

Серкляж шейки матки широко используется в качестве хирургического метода для предотвращения повторной потери беременности в середине триместра у женщин из группы риска. Плановая (профилактическая) установка серкляжа на сроке от 13 до 15 недель беременности может быть полезна некоторым женщинам с доказанной цервикальной недостаточностью.Несмотря на большие споры, более свежие данные предполагают, что шейный серкляж может снизить риск ПТБ в этой подгруппе бессимптомных одноплодных беременностей как при укорочении шейки матки на TVS, так и в анамнезе ранее спонтанного ПТБ. ^{56 — 61} Следует отметить, что единственное рандомизированное контролируемое клиническое исследование использования шейного серкляжа для профилактики ПТБ у женщин с укорочением шейки матки не дало никаких результатов. ⁶¹ Размещение серкляжа в шейке матки, по-видимому, не предотвращает ПТБ у женщин с многоплодной беременностью. ^{56 , 57}

Прогестерон

Добавки прогестерона (не лечение) все чаще воспринимаются как эффективное средство профилактики ПТБ у некоторых женщин, хотя FDA еще не одобрило это показание. Хотя не все исследования показали пользу, ⁶² появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель гестации до 34-36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин из группы высокого риска в силу предшествующего спонтанное ПТБ ^{63 , 64} или укорочение шейки матки. ⁶⁵

В рандомизированном клиническом исследовании еженедельные внутримышечные инъекции 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата (17P) (250 мг) с 16 до 20 недель гестации до 36 недель беременности значительно снижали риск спонтанного ПТБ до 37 недель на 33% у 459 женщин из группы высокого риска из-за предшествующего спонтанного ПТБ. ⁶³ Это привело к значительному снижению частоты осложнений недоношенных, включая некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и потребность в дополнительном кислороде. ⁶³ В другом рандомизированном клиническом исследовании ежедневное применение прогестерона (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев между 24 и 34 неделями беременности в аналогичной группе высокого риска из 142 женщин значительно снизило частоту преждевременных сокращений матки (на 56%). ) и риск самопроизвольных родов до 37 недель (на 51%). ⁶⁴ Совсем недавно 413 женщин из группы низкого риска с бессимптомным укорочением шейки матки (<15 мм) на сроке от 20 до 24 недель были рандомизированы для приема вагинального прогестерона (200 мг в день) или соответствующего плацебо с 24 недель до 34 недель беременности.У женщин, рандомизированных для приема прогестерона, уровень спонтанного ПТБ до 34 недель был значительно ниже, чем у женщин, получавших плацебо (19,2% против 34,4%, соответственно; снижение на 44,2%). ⁶⁵ Исследование не имело достаточной мощности, чтобы продемонстрировать значительное снижение перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости.

В нескольких недавних исследованиях изучали полезность добавок прогестерона к преждевременному ПТБ при беременности двойней и обнаружили, что это неэффективно. ^{66 — 68} Неизвестно, связано ли это с неадекватной дозировкой прогестерона в этих исследованиях, как предполагали некоторые исследователи, или это говорит о другом механизме ПТБ у близнецов по сравнению с одиночками.

На сегодняшний день исследования безопасности 17P и вагинального прогестерона не выявили увеличения частоты врожденных аномалий у младенцев, подвергшихся воздействию этих агентов, начиная со второго триместра беременности. ^{63 , 64} Тем не менее, идеальный состав прогестерона, наиболее подходящий способ введения и долгосрочная безопасность этих препаратов все еще остаются неясными.Таким образом, в настоящее время прием прогестерона следует применять только женщинам с высоким риском ПТБ из-за предшествующих самопроизвольных преждевременных родов или укорочения шейки матки. ⁵ До тех пор, пока не будут решены эти нерешенные проблемы, прием прогестерона не следует рекомендовать всем беременным женщинам.

Индометацин, вагинальный пессарий, фолиевая кислота и жирные кислоты омега-3

Для предотвращения ПТБ был рекомендован ряд других стратегий лечения, хотя данные в этом отношении ограничены и необходимы дополнительные клинические испытания с большим числом пациентов.Индометацин, например, может дать некоторую пользу в предотвращении ПТБ у некоторых женщин из группы высокого риска. В клиническом исследовании лечение индометацином бессимптомных женщин с укорочением шейки матки во втором триместре, у которых снизился шейный серкляж, значительно снизило частоту спонтанного ПТБ до 24 недель, хотя не изменило общую частоту спонтанного ПТБ до 35 недель. ⁶⁹ Введение вагинального пессария может быть эффективным для предотвращения спонтанного ПТБ при одноплодной беременности до 36 недель и у двойни до 32 недель. ⁷⁰ Диетические манипуляции также были предложены как способ предотвращения преждевременных родов в группах как низкого, так и высокого риска, включая добавление фолиевой кислоты перед беременностью ⁷¹ и добавление омега-3 жирных кислот на протяжении всей беременности. ⁷²

A Алгоритм ведения женщин с укорочением шейки матки

Существующие данные предполагают, что ожидание появления у пациенток симптомов преждевременных родов (таких как регулярные сокращения матки и тазовое давление) является очень неточным и ненадежным методом выявления женщин на риск ПТБ.Поставщики акушерской помощи должны вместо этого сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин из группы риска, в том числе на КЛ с помощью TVS и цервиковагинальной fFN. Чтобы помочь в реализации этой инициативы, мы включили 2 клинических алгоритма: один для женщин с симптомами (), а другой для бессимптомных женщин с высоким риском, таких как женщины с предшествующим спонтанным ПТБ до 35 недель или многоплодной беременностью ().

Предлагаемый клинический алгоритм ведения женщин с симптомами, указывающими на преждевременные роды. CL — длина шейки матки; fFN, фибронектин плода.

Предлагаемый клинический алгоритм ведения бессимптомных женщин с высоким риском самопроизвольных преждевременных родов. * Введение прогестерона путем внутримышечной инъекции 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата или вагинальных суппозиториев на сроках от 16 до 24 недель и от 34 до 36 недель беременности. † Положительный фибронектин плода (fFN) относится к уровням fFN ≥50 нг / мл в цервиковагинальном секрете от 22,0 до 34,6 недель беременности. CL, длина шейки матки.

Выводы

Измерения CL и цервиковагинальный fFN являются объективными и надежными скрининговыми тестами для выявления женщин с риском спонтанного PTB.Последовательные измерения CL на TVS с 16 недель до 30-32 недель беременности с тестированием fFN или без него с 22 по 35 недель у женщин с высоким риском помогут индивидуализировать ведение, предотвратить ненужную госпитализацию и акушерское вмешательство, а также улучшить перинатальный исход за счет оптимизация сроков дородовой стероидной терапии и перевода в центр третичной медицинской помощи. Комбинированное использование CL и fFN более эффективно, чем использование одного теста по отдельности. В дополнение к оптимизации перинатального исхода у беременных с преждевременными родами, недавние данные показывают, что добавление прогестерона женщинам с укорочением шейки матки может значительно отсрочить роды и предотвратить ПТБ у некоторых женщин.

Основные моменты

• Повышенные уровни фибронектина плода (fFN) в шейно-влагалищных выделениях оказались надежным предиктором последующих преждевременных родов (PTB) при сохранении плодных оболочек.

• Золотым стандартом измерения длины шейки матки (CL) во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильных методов; он объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов.

• Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска для PTB, и риск спонтанного PTB выше, если оба теста fFN и CL отклоняются от нормы, чем если только один из них является ненормальным.

• Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды.

• Появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель гестации до 34-36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин из группы высокого риска из-за предшествующего спонтанного PTB или укорочения шейки матки.

• Поставщики акушерской помощи должны сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин с риском ЛТБ, в том числе ХЛ с помощью TVS и цервиковагинальной fFN.

Сноски

Доктор Норвиц является членом Бюро докладчиков компании Hologic, Inc.

Ссылки

1. Чаллис Дж. Р. Дж. Характеристики родов. В: Кризи Р.К., Резник Р., редакторы. Материнско-фетальная медицина. 4-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1999. С. 484–497. [Google Scholar] 2. Маккензи Р., Уокер М., Армсон А., Ханна М. Е.. Прогестерон для профилактики преждевременных родов у женщин из группы повышенного риска: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1234–1242. [PubMed] [Google Scholar] 3. Стир П. Эпидемиология преждевременных родов. BJOG. 2005; 112 (приложение 1): 1–3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Саттон П. Д. и др. Рождения: окончательные данные за 2004 г. Natl Vital Stat Rep. 2006; 55 (1): 1–101. [PubMed] [Google Scholar] 5. Американский колледж акушеров и гинекологов, авторы. Заключение комитета ACOG. Использование прогестерона для уменьшения преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2003. 102: 1115–1116. [PubMed] [Google Scholar] 6.Сатклифф А.Г., Дером С. Последующее наблюдение за близнецами: здоровье, поведение, речь, языковые результаты и последствия для родителей. Early Hum Dev. 2006. 82: 379–386. [PubMed] [Google Scholar] 7. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Прогнозирование выживаемости при преждевременных родах по весу и гестационному возрасту: ретроспективное популяционное исследование. BMJ. 1999; 319: 1093–1097. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Tin W, Wariyar U, Hey E. Изменение прогноза для детей со сроком беременности менее 28 недель на севере Англии в период с 1983 по 1994 год.Северная неонатальная сеть. BMJ. 1997. 314: 107–111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Робертсон П.А., Снайдерман С.Х., Ларос Р.К., мл. И др. Заболеваемость новорожденных в соответствии с гестационным возрастом и массой тела при рождении из пяти центров третичной медицинской помощи в Соединенных Штатах, с 1983 по 1986 год. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1629–1641. обсуждение 1641–1645. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сайгал С., Штоскопф Б., Штрейнер Д. и др. Переход младенцев с крайне низкой массой тела при рождении из подросткового возраста в юношеский возраст: сравнение с контрольной группой с нормальным весом при рождении.ДЖАМА. 2006; 295: 667–675. [PubMed] [Google Scholar] 12. Марлоу Н., Вольке Д., Брейсуэлл М.А., Самарская исследовательская группа M EPICure, авторы. Неврологические нарушения и нарушения развития в возрасте шести лет после чрезвычайно преждевременных родов. N Engl J Med. 2005; 352: 9–19. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гамильтон Б. Е., Мартин Дж. А., Вентура С. Дж. Рождения: предварительные данные за 2005 г. Natl Vital Stat Rep. 2006; 55 (11): 1–18. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ламли Дж. Определение проблемы: эпидемиология преждевременных родов. BJOG. 2003; 110 (приложение 20): 3–7.[PubMed] [Google Scholar] 15. Маттисон Д.Р., Дамус К., Фиоре Э. и др. Преждевременные роды: перспектива общественного здравоохранения. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2001; 15 (приложение 2): 7–16. [PubMed] [Google Scholar] 16. Creasy RK. Профилактика преждевременных родов: где мы? Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1223–1230. [PubMed] [Google Scholar] 17. Iams JD, Newman RB, Thom EA и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Частота сокращений матки и риск самопроизвольных преждевременных родов.N Engl J Med. 2002; 346: 250–255. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейс П.Дж., Гольденберг Р.Л., Мерсер Б. и др. Исследование преждевременного прогноза: значение вагинальных инфекций. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1231–1235. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гольденберг Р.Л., Ямс Д.Д., Мерсер Б.М. и др. Исследование по прогнозированию преждевременных родов: значение новых и стандартных факторов риска в прогнозировании ранних и всех спонтанных преждевременных родов.Сеть NICHD MFMU. Am J Public Health. 1998. 88: 233–238. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Мерсер Б.М., Гольденберг Р.Л., Дас А. и др. Исследование преждевременного прогнозирования: система оценки клинического риска. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1885–1893. обсуждение 1893–1895 гг. [PubMed] [Google Scholar] 21. Медь Р.Л., Гольденберг Р.Л., Дэвис Р.О. и др. Предупреждающие симптомы, сокращения матки и результаты осмотра шейки матки у женщин с риском преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 748–754. [PubMed] [Google Scholar] 22.Буекенс П., Александр С., Бутсен М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование рутинных обследований шейки матки во время беременности. Совместная исследовательская группа Европейского сообщества по пренатальному скринингу. Ланцет. 1994; 344: 841–844. [PubMed] [Google Scholar] 23. Watson WJ, Stevens D, Welter S, Day D. Наблюдения за сонографическим измерением длины шейки матки и риском преждевременных родов. J Matern Fetal Med. 1999; 8: 17–19. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дрожжи JD, Лу Г. Биохимические маркеры для прогнозирования преждевременных родов.Clin Perinatol. 2007; 34: 573–586. vi. [PubMed] [Google Scholar] 25. Наджотт М.П., ​​Касаль Д., Сеньей А.Е. Фетальный фибронектин у пациентов с повышенным риском преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 20–25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Гольденберг Р.Л., Клебанофф М., Кэри Дж. К. и др. Измерения вагинального фибронектина плода на сроке от 8 до 22 недель и последующих самопроизвольных преждевременных родах. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 469–475. [PubMed] [Google Scholar] 27. Локвуд CJ, Senyei AE, Dische MR, et al.Фетальный фибронектин в цервикальном и вагинальном секрете как предиктор преждевременных родов. N Engl J Med. 1991; 325: 669–674. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гольденберг Р.Л., Мерсер Б.М., Мейс П.Дж. и др. Исследование с прогнозированием преждевременных родов: определение фибронектина плода и спонтанные преждевременные роды. Сеть отделений материнской медицины плода NICHD. Obstet Gynecol. 1996. 87: 643–648. [PubMed] [Google Scholar] 29. Iams JD, Casal D, McGregor JA и др. Фетальный фибронектин повышает точность диагностики преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol.1995; 173: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 30. Клемент С., Кэнди Б., Хит В. Трансвагинальное ультразвуковое исследование во время беременности: его приемлемость для женщин и материнская психологическая заболеваемость. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2003. 22: 508–514. [PubMed] [Google Scholar] 31. Окицу О, Мимура Т., Накаяма Т., Аоно Т. Раннее прогнозирование преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 1992; 2: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 32. Карлан SJ, Ричмонд LB, О’Брайен WF. Рандомизированное исследование эндовагинального ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек.Obstet Gynecol. 1997. 89: 458–461. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кребс-Хименес Дж., Нойберт АГ. Микробиологические эффекты эндовагинальной сонографической оценки длины шейки матки. J Ultrasound Med. 2002; 21: 727–729. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ромеро Р., Шаудинн С., Кусанович Дж. П. и др. Обнаружение микробной биопленки при интраамниотической инфекции. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 135.e1–135.e5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Сонек Дж. Д., Ямс Дж. Д., Блюменфельд М. Измерение длины шейки матки во время беременности: сравнение УЗИ влагалища и цифрового исследования.Obstet Gynecol. 1990; 76: 172–175. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зилианти М., Азуага А., Кальдерон Ф. и др. Мониторинг сглаживания шейки матки с помощью трансперинеальной сонографии: новая перспектива. J Ultrasound Med. 1995; 14: 719–724. [PubMed] [Google Scholar] 37. Iams JD. Прогнозирование и раннее выявление преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2003. 101: 402–412. [PubMed] [Google Scholar] 38. Гольденберг Р.Л., Ямс Дж. Д., Дас А. и др. Исследование по прогнозированию преждевременных родов: последовательное определение длины шейки матки и определение фибронектина плода для прогнозирования спонтанных преждевременных родов.Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182: 636–643. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ямс Дж. Д., Гольденберг Р. Л., Мейс П. Дж. И др. Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med. 1996; 334: 567–572. [PubMed] [Google Scholar] 40. Бергелла V, Роман А., Даскалакис С. и др. Гестационный возраст при измерении длины шейки матки и частота преждевременных родов.Obstet Gynecol. 2007; 110: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 41. Бергелла В., Дейли С.Ф., Толоса Дж. Э. и др. Прогнозирование преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки у пациенток с беременностями высокого риска: предотвращает ли серкляж преждевременные роды? Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 809–815. [PubMed] [Google Scholar] 42. Heath VC, Southall TR, Souka AP и др. Длина шейки матки на 23 неделе беременности: связь с демографическими характеристиками и предыдущим акушерским анамнезом. Ультразвуковой акушерский гинеколь.1998. 12: 304–311. [PubMed] [Google Scholar] 43. Оуэн Дж., Ямс Дж. Д., Хаут Дж. К. Вагинальная сонография и несостоятельность шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 586–596. [PubMed] [Google Scholar] 44. Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J и др. Однократное трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки в начале третьего триместра как предиктор преждевременных родов. Obstet Gynecol. 1995; 86: 184–187. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тайпале П., Хиилесмаа В. Сонографическое измерение шейки матки на 18–22 неделе беременности и риск преждевременных родов.Obstet Gynecol. 1998. 92: 902–907. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бергелла В., Толоса Дж. Э., Кульман К. и др. Сравнение ультразвукового исследования шейки матки с ручным обследованием как предиктора преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177: 723–730. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эндрюс В.В., Медь Р., Хаут Дж. С. и др. УЗИ шейки матки во втором триместре: ассоциации с повышенным риском повторных ранних самопроизвольных родов. Obstet Gynecol. 2000; 95: 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 48. Оуэн Дж., Йост Н., Бергелла В. и др.Эндовагинальная сонография в середине триместра у женщин с высоким риском самопроизвольных преждевременных родов. ДЖАМА. 2001; 286: 1340–1348. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ямс Дж. Д., Гольденберг Р. Л., Мерсер Б. М. и др. Исследование преждевременных родов: риск рецидива самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 1035–1040. [PubMed] [Google Scholar] 50. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, et al. Выборочное использование определения фибронектина плода после измерения длины шейки матки для прогнозирования спонтанных преждевременных родов у женщин с преждевременными родами.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 138–143. [PubMed] [Google Scholar] 51. Hincz P, Wilczynski J, Kozarzewski M, Szaflik K. Двухэтапный тест: комбинированное использование фибронектина плода и сонографическое исследование шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у пациентов с симптомами. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002. 81: 58–63. [PubMed] [Google Scholar] 52. Гольденберг Р.Л., Кливер С.П., Бронштейн Дж. И др. Постельный режим при беременности. Obstet Gynecol. 1994. 84: 131–136. [PubMed] [Google Scholar] 53. Норвиц ER, Робинсон JN, Чаллис JR.Контроль труда. N Engl J Med. 1999; 341: 660–666. [PubMed] [Google Scholar] 54. Беркман Н.Д., Торп Дж. М., мл., Лор К. Н. и др. Токолитическое лечение преждевременных родов: обзор доказательств. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1648–1659. [PubMed] [Google Scholar] 55. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, et al. Блокаторы кальциевых каналов для предотвращения преждевременных родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2003; (1) CD002255. [PubMed] [Google Scholar] 56. Йоргенсен А.Л., Альфиревич З., Тудур Смит С., Уильямсон PR-серкляж IPD Meta-analysis Group, авторы.Цервикальный шов (серкляж) для предотвращения выкидыша: метаанализ индивидуальных данных пациенток. BJOG. 2007. 114: 1460–1476. [PubMed] [Google Scholar] 57. Berghella V, Odibo AO, To MS и др. Cerclage для короткой шейки матки на УЗИ: метаанализ испытаний с использованием индивидуальных данных на уровне пациента. Obstet Gynecol. 2005; 106: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 58. Руст О.А., Атлас РО, Рид Дж. И др. Возвращаясь к короткой шейке матки, обнаруженной трансвагинальным ультразвуком во втором триместре: почему серкляжная терапия может не помочь.Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1098–1105. [PubMed] [Google Scholar] 59. Альтуизиус С.М., Деккер Г.А., Хаммель П. и др. Окончательные результаты рандомизированного исследования серкляжа по профилактике цервикальной недостаточности (CIPRACT): терапевтический серкляж с постельным режимом в сравнении с одним только постельным режимом. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 60. Заключительный отчет многоцентрового рандомизированного исследования серкляжа шейки матки при Совете медицинских исследований / Королевской коллегии акушеров и гинекологов. Рабочая группа MRC / RCOG по шейке матки.Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100: 516–523. [PubMed] [Google Scholar] 61. К MS, Alfirevic Z, Heath VC и др. Цервикальный серкляж для предотвращения преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2004; 363: 1849–1853. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Брайен Дж. М., Адаир С. Д., Льюис Д. Ф. и др. Вагинальный гель с прогестероном для уменьшения повторных преждевременных родов: первичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2007. 30: 687–696.[PubMed] [Google Scholar] 63. Мейс П.Дж., Клебанофф М., Том Э. и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека, авторы. Профилактика повторных преждевременных родов с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата. N Engl J Med. 2003; 348: 2379–2385. [PubMed] [Google Scholar] 64. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Профилактическое введение прогестерона с помощью вагинальных суппозиториев для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин с повышенным риском: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 419–424. [PubMed] [Google Scholar] 65. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Группа скрининга второго триместра Фонда медицины плода, авторы. Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. N Engl J Med. 2007; 357: 462–469. [PubMed] [Google Scholar] 66. Хартикайнен-Сорри А.Л., Кауппила А., Туимала Р. Неэффективность 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата в профилактике преждевременных родов при беременности двойней. Obstet Gynecol. 1980; 56: 692–695. [PubMed] [Google Scholar] 67.Hauth JC, Gilstrap LC, 3-е место, Brekken AL, Hauth JM. Влияние 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата на исход беременности у военнослужащих, находящихся на действительной военной службе. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146: 187–190. [PubMed] [Google Scholar] 68. Роуз DJ, Каритис С.Н., Писимэн А.М. и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека, авторы. Испытание 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата для предотвращения недоношенности у близнецов. N Engl J Med. 2007; 357: 454–461. [PubMed] [Google Scholar] 69.Бергелла V, Руст О.А., Альтуизиус С.М. Короткая шейка матки на УЗИ: предотвращает ли индометацин преждевременные роды? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 809–813. [PubMed] [Google Scholar] 70. Арабин Б., Халбесма Дж. Р., Ворк Ф. и др. Возможно ли лечение вагинальными пессариями у пациенток с короткой шейкой матки, обнаруженной сонографически? J Perinat Med. 2003. 31: 122–133. [PubMed] [Google Scholar] 71. Буковски Р., Мэлоун Ф. Д., Портер Ф. Т. и др. Прием фолиевой кислоты до зачатия и риск спонтанных преждевременных родов: когортное исследование.PLoS Med. 2009; 6 e1000061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Secher NJ. Предотвращает ли рыбий жир преждевременные роды? J Perinat Med. 2007; 35 (приложение 1): S25 – S27. [PubMed] [Google Scholar]

Цервикальная недостаточность | Tommy’s

Шейка матки — это канал в основании матки (матки), который соединяет ее с влагалищем. Он также известен как шейка матки. Когда беременность достигает полного срока, шейка матки начинает укорачиваться (стираться) и открываться (расширяться), позволяя ребенку родиться. Это часть нормального процесса родов.

Когда шейка матки укорачивается и открывается во втором триместре (от 16 до 24 недель) или в начале третьего триместра без каких-либо других симптомов родов, это иногда называют «цервикальной недостаточностью», поскольку этот термин иногда используется неправильно вместо «преждевременные роды». рождение ». Истинная цервикальная недостаточность, при которой существует структурная проблема с шейкой матки, встречается редко, и у большинства женщин, у которых были преждевременные роды, не будет никаких проблем во время следующих беременностей, даже без лечения.

Здесь мы обсуждаем случаи структурной слабости шейки матки, которая стала причиной преждевременных родов.

Структурные проблемы шейки матки, связанные с преждевременными родами

• Возможно, вы проходили лечение рака шейки матки или предраковых клеток, такое как трахелэктомия (хирургическое удаление шейки матки), процедуры LLETZ или конусная биопсия. В некоторых случаях может быть удалена довольно большая часть шейки матки, и рекомендуется спросить своего гинеколога, было ли удалено более 1 см ткани.
• Возможно, у вас в прошлом была акушерская травма шейки матки, например разрыв шейки матки во время родов или предшествующее расширение и выскабливание (D&C). Это включает открытие шейки матки и хирургическое удаление части слизистой оболочки матки и / или ее содержимого, например, после выкидыша или аборта в первом триместре.
• Возможно, вы перенесли полное или частичное экстренное кесарево сечение во время предыдущей беременности, и во время родов у вас была повреждена верхняя часть шейки матки.
• Возможно, вы родились с заболеванием соединительной ткани, таким как гипермобильность или синдром Элерса-данлоса, которое влияет на коллаген в тканях шейки матки, вызывая его ослабление.
• Возможно, вы подверглись воздействию DES (диэтилстильбестрол) в утробе матери. DES давали женщинам до 1971 года, поскольку считалось, что он предотвращает выкидыш, но с тех пор его связывают с проблемами репродуктивной системы и преждевременными родами у тех, чьи матери принимали его во время беременности.
• У вас может быть аномалия матки.Не показано, что аномалии матки влияют на структуру шейки матки, но связаны с преждевременными родами.
• Возможно, вы родились со слабой или короткой шейкой матки от природы, и это может быть генетическим.

Если во время беременности было установлено, что размер вашей шейки матки меньше 25 мм (2,5 см), это является поводом для беспокойства, и к вам следует относиться как к высокому риску преждевременных родов. Вам может потребоваться лечение. Вам также следует внимательно следить во время будущих беременностей.

Симптомы цервикальной недостаточности при беременности

Нет очевидных симптомов, на которые можно обратить внимание при открытии шейки матки слишком рано, будь то из-за цервикальной недостаточности или по другим причинам.Ваша шейка матки может сокращаться и расширяться без каких-либо других признаков.

Если вам сообщили, что вы подвержены риску преждевременных родов или у вас есть какие-либо из перечисленных выше проблем шейки матки, важно, чтобы вы регулярно наблюдались во время беременности. Это будет включать проверку длины шейки матки.

Беременность с риском преждевременных родов может быть очень пугающей. Если когда-либо вы беспокоитесь о каких-либо признаках или симптомах, которые вы испытываете; тогда вам следует немедленно связаться с вашей акушеркой.

Обратите внимание на следующие симптомы, которые могут указывать на преждевременные роды.

• увеличение тазового давления во влагалище или прямой кишке.
• увеличение выделений и / или фонтанирование / повторное выделение жидкости, что может означать, что у вас отошли воды (преждевременный разрыв плодных оболочек).
• кровотечение или потеря слизистой пробки.
• менструальные боли в животе или пояснице. Они могут иметь ритм или быть постоянными.

Есть ли у меня цервикальная недостаточность?

У вас повышенный риск цервикальной недостаточности, если вы:

• ранее имели один или несколько преждевременных родов или выкидышей во втором или начале третьего триместра
• имеют любой из перечисленных выше факторов.

Справка о внутриутробной инфекции и преждевременных родах

Если у вас была внутриутробная инфекция (хориоамнионит) во время предыдущих преждевременных родов, важно убедиться, что ваш консультант учитывает перечисленные выше проблемы шейки матки, а не предполагает, что инфекция была причиной родов.

Когда женщина рожает рано, шейка матки укорачивается за некоторое время до родов. Это позволяет бактериям (которые обычно присутствуют во влагалище) подниматься в матку, что может перерасти в инфекцию.

Следовательно, вполне возможно, что именно короткая шейка матки позволила развиться инфекции, а не сама инфекция, вызывающая сокращение и раскрытие шейки матки.

Лечение цервикальной недостаточности

Если ваш врач считает, что вы подвержены риску цервикальной недостаточности или преждевременных родов, будет контролироваться длина шейки матки, и если она окажется короткой, лечение будет направлено на продление вашей беременности.

Во время беременности вы будете проходить регулярное наблюдение:

• трансвагинальное сканирование (ультразвуковая насадка, которая вводится во влагалище для наилучшего обзора длины шейки матки)
• вагинальные мазки на маркеры преждевременных родов (например, фибронектин плода — вещество, которое присутствует во влагалище только тогда, когда у вас повышенный риск преждевременных родов)

Этот мониторинг может быть обнадеживающим или может предсказать повышенную вероятность преждевременных родов, прежде чем вы сможете сами обнаружить какие-либо симптомы.Это должно начаться между 14-16 неделями беременности.

Некоторые консультанты могут также порекомендовать лечение антибиотиками, чтобы попытаться снизить риск заражения, например, пессарий с антибиотиками, который вводят на одну неделю каждого месяца, чтобы попытаться предотвратить заражение. В настоящее время нет доказательств того, что такая практика снижает риск преждевременных родов.

Если у вас очень высокий риск преждевременных родов с цервикальной недостаточностью, наиболее распространенным лечением является наложение швов / серкляжа, хотя арабиновый пессарий и вагинальный прогестерон также являются признанными методами лечения короткой шейки матки.

Женщины без цервикальной недостаточности, но у которых есть другие факторы риска преждевременных родов или шейка матки укорачивается по другим причинам, также могут получить пользу от шейного шва.

Узнайте больше о шейном шве и других методах лечения, используемых в настоящее время в Великобритании для лечения цервикальной недостаточности и преждевременных родов.

Исследование цервикальной недостаточности.

Наши знания о цервикальной недостаточности и роли, которую она играет в преждевременных родах, ограничены.По этой причине вас могут попросить принять участие в исследовании. Принимать участие или нет — это ваше решение. Исследование причин и методов лечения преждевременных родов очень важно для обеспечения того, чтобы женщины получали максимально безопасное лечение с наилучшими результатами как для них самих, так и для их детей, и является очень важной частью работы, выполняемой Томмисом.

Ваше отношение к цервикальной недостаточности

Женщины сказали нам, что они страдают от чувства вины и ненависти к себе, когда они переживают поздний выкидыш или преждевременные роды, вызванные цервикальной недостаточностью.Это очень печально, так как ситуация возникла не по вашей вине, и обычно вы ничего не могли бы сделать, чтобы изменить ситуацию. Важно обратиться за профессиональной помощью, если вы чувствуете, что не справляетесь и нуждаетесь в поддержке.

Некоторым женщинам не нравится термин «некомпетентная шейка матки», но он используется как медицинский термин. Он не описывает вас или ваше тело.

Группы поддержки при цервикальной недостаточности

Поддержка после потери и при последующих беременностях с риском преждевременных родов очень важна.Быть среди тех, кто понимает все ваши заботы и беспокойства, может быть очень утешительным в трудные времена. В настоящее время на Facebook работают две группы поддержки, которые находятся в Великобритании и Ирландии и занимаются исключительно поддержкой цервикальной недостаточности. Вы можете запросить присоединение, если вам нужна поддержка.

Incompetent Cervix UK — группа в Facebook для всех и каждого в Великобритании и Ирландии, которые хотели бы получить совет, информацию или поддержку по любому аспекту цервикальной недостаточности.
UK TAC Support Group — группа в Facebook, специально предназначенная для женщин, у которых есть трансабдоминальный серкляж или которые думают о его размещении в Великобритании или Ирландии.Он был номинирован на награду за поддержку, которую оказывает своим членам.

Обе группы рассылают сообщения о присоединении, чтобы не допустить троллей и продающих страниц, поэтому, пожалуйста, обратите внимание на сообщение о присоединении от команды администраторов после того, как вы запросите присоединение.

Узнайте больше о шейном шве и других методах лечения, используемых в настоящее время в Великобритании для лечения цервикальной недостаточности и преждевременных родов.

Лечение преждевременных родов / цервикальной недостаточности

Когда вам говорят, что вы подвержены риску преждевременных родов, это может быть очень тревожным, но есть способы снизить риск и продлить беременность.Предотвращение преждевременных родов важно, потому что это дает вашему ребенку больше времени для развития в утробе матери, чтобы он был полностью готов к жизни вне матки. На этой странице мы объединили лечение преждевременных родов с лечением цервикальной недостаточности, потому что эти термины часто используются для обозначения одного и того же.

Мониторинг — также известный как «выжидательный» подход.

Это может использоваться, если у вас есть риск преждевременных родов, и должно включать мониторинг с помощью трансвагинального ультразвукового исследования для проверки шейки матки на укорочение (по длине) или воронку (когда шейка матки начинает открываться сверху (детским концом) вниз) каждые два раза. недель от 14 до 28 недель, чтобы убедиться, что нет изменений.Воронка и укорочение — признаки того, что вам может потребоваться лечение для продления беременности.

Это важная часть ухода за женщинами с высоким риском преждевременных родов. Регулярный контакт с консультантом может стать важным подтверждением. Если проблема все-таки возникнет, ее заберут на раннем этапе.

Прогестерон

Прогестерон — гормон, который, как известно, играет важную роль в предотвращении схваток и в поддержании доношенной беременности. Тем не менее, существуют противоречивые данные об использовании добавок прогестерона для предотвращения укорочения шейки матки, но ваш консультант может порекомендовать это, а также или вместо наложения шейного шва.Прогестерон вводят в виде ежедневных пессариев или еженедельных инъекций. Их можно начать во втором триместре или раньше. Чаще используются пессарии, их можно вводить вагинально или ректально примерно до 34–36 недель. Если вам делают инъекции прогестерона, вам нужно будет посетить местную больницу или врача общей практики.

Арабин Пессарий

Арабин Пессарий набирает популярность в Великобритании. Врачи в Нидерландах и Испании имеют значительный опыт использования этого средства для снижения вероятности преждевременных родов.Это мягкое силиконовое кольцо, которое ваш акушер вставляет во влагалище и перемещает на место так, чтобы шейка матки находилась внутри него (см. Рис.). Tommy’s в настоящее время проводит исследование, чтобы выяснить, насколько эффективен этот пессарий для предотвращения преждевременных родов в Великобритании, и пока он используется не во всех больницах.

Трансвагинальный шейный шов / серкляж (TVC)

Если у вас был один или несколько недоношенных детей или выкидыш на позднем сроке, или если в прошлом была операция на шейке матки, и ваша шейка матки становится короче на ранних сроках беременности, вам могут предложить шейный шов (также известный как серкляж или шейный шов). ), чтобы шейка матки оставалась закрытой во время беременности.Вам также могут предложить это, если у вас было несколько преждевременных родов без укорочения шейки матки.

Существует два типа шейного шва:

• Трансвагинальный серкляж (TVC), также известный как вагинальный шов. Он вводится через влагалище во время дневной операции под спинальной анестезией
• Трансабдоминальный серкляж (TAC), также известный как абдоминальный шов (см. Ниже). Он вводится через брюшную полость с помощью хирургии замочной скважины или открытой лапаротомии.

Вагинальный шов для шейки матки может быть наложен в начале второго триместра (около 12-14 недель), в зависимости от вашей предыдущей беременности (шов, указанный в анамнезе), или позже во втором триместре в ответ на то, что шейка матки начинает укоротить (шов показал УЗИ).
Текущее исследование четко не показало, что один подход лучше другого, поэтому некоторые женщины могут избежать ненужной хирургической операции, если у них есть ультразвуковое наблюдение и наложение шва только тогда, когда их шейка матки начинает укорачиваться.

Если при наблюдении видно, что шейка матки открыта и мембраны выходят во влагалище, можно попытаться наложить экстренный вагинальный шов. В этой ситуации не всегда возможно наложить шов, например, если были признаки инфекции или у вас были симптомы родов.В этой ситуации необходимо будет тщательно обсудить с вами преимущества и риски.

Существует два разных типа вагинальных швов:

• Низкий вагинальный шов (иногда называемый McDonald Cerclage)
• Высокий вагинальный шов (иногда называемый серкляжом Широдкара или TVCIC — трансвагинальный шейноистмический серкляж)

Для этих стежков нет точного положения. Они будут отличаться в зависимости от вашего консультанта.

Трудно разделить вагинальные швы по категориям, поскольку техника и методы каждого консультанта могут сильно различаться.Опыт хирурга повлияет на то, насколько высоко будет наложен шов. Чем выше наложен шов на шейку матки, тем ниже риск преждевременных родов. Однако, какой именно тип шва лучше всего, часто зависит от вашей личной ситуации, например, от того, перенесли ли вы операцию на шейке матки по удалению части влагалищной части шейки матки. Все эти детали можно обсудить с вашим консультантом перед прошивкой стежка.

Как накладывается вагинальный шейный шов?

Оба эти шва наложены под местной анестезией, например, при спинномозговой блокаде, что означает, что вы бодрствуете, но ничего не чувствуете.Обычно вы идете домой в тот же день.

После операции у вас могут возникнуть легкие спазмы, похожие на боли при месячных, а также в течение нескольких дней могут наблюдаться кровотечения и кровянистые выделения. Оба они должны уладиться через два-три дня.

Вам могут назначать или не давать лекарства, чтобы остановить схватки и успокоить матку, и / или антибиотики. Нет убедительных доказательств того, что эти препараты снижают вероятность преждевременных родов вашего ребенка.

Когда нельзя накладывать вагинальный шов на шейку матки?

Стежка может быть не лучшим вариантом для вас, если у вас есть одно из следующего:

Когда снимается вагинальный шейный шов?

Если вам наложили вагинальный шов, его обычно снимают примерно через 37 недель, чтобы вы могли родить естественным путем.Роды редко начинаются после снятия шва, и ваша беременность может продолжаться в течение нескольких недель после этого. Однако, если у вас начнутся схватки до 37 недель и их невозможно остановить, швы снимут, чтобы предотвратить разрыв шейки матки.

Если у вас возникли схваткообразные боли при наложенном шве, вам следует как можно скорее обратиться в местное родильное отделение для проверки.

Насколько эффективен вагинальный шейный шов?

Исследование того, насколько хорошо наложенный вагинальный шов останавливает преждевременные роды, все еще неубедительно, но пока оно показало, что женщины, у которых есть шов, вынашивают своих детей дольше, чем те, у кого его нет.Считается, что это снижает риск преждевременных родов на 30-50%.

Однако у небольшого числа женщин вагинальный серкляж не препятствует оттоку воды, и в этом случае с вами будут обсуждены различные варианты. Возможно, вам потребуется снять шов, чтобы предотвратить развитие инфекции внутри матки, которая может поставить под угрозу ваше собственное здоровье, а также здоровье вашего ребенка.

Трансабдоминальный шейный шов — TAC

Этот тип шва связан с операцией на брюшной полости, которая позволяет накладывать шов на самый верх шейки матки.Он предлагается женщинам, у которых шейка матки практически отсутствует во влагалище для наложения швов, или тем, кто ранее не мог вынести ребенка до здорового периода беременности, даже если им наложили вагинальный шов на шейку матки. Текущий опыт показывает, что многие женщины, которые ранее потеряли ребенка с наложенным вагинальным швом, смогли вынести нормальную доношенную беременность после наложения брюшного шва.

Поскольку этот тип шва относительно новый, его выполняют лишь несколько акушеров в Великобритании.

Если у вас был неудачный трансвагинальный шов или вы знаете, что у вас очень маленькая длина шейки матки, обратитесь к специалисту по трансабдоминальным швам. Текущий список специалистов доступен на странице группы поддержки UK TAC в Facebook.

Как накладывается абдоминальный шейный шов?

Абдоминальный шейный шов предпочтительно накладывать до беременности, но его можно накладывать и на ранних сроках беременности. Это делается либо с помощью лапароскопии (где на животе делают 3-4 небольших разреза и используют камеру и длинные инструменты для наложения шва), либо с помощью открытой лапаротомии, которая представляет собой разрез, похожий на разрез кесарева сечения.

При проведении открытой процедуры риск такой же, как и при кесаревом сечении.

Редкие осложнения наложения шва могут включать инфекции или чрезмерное кровотечение. Попросите врача рассказать вам о рисках.

Роды с абдоминальным швом на шейке матки

Если у вас есть шов на брюшной полости, вашему ребенку необходимо будет родить посредством кесарева сечения примерно на 38 неделе, потому что шов нельзя безопасно удалить во время беременности, чтобы обеспечить естественные роды.Однако его можно оставить на время последующих беременностей, так как он не предотвращает попадание сперматозоидов в матку или нормальное протекание менструаций. ЭКО и ВМИ также возможны.

Что можно и что нельзя делать во время беременности с ушиванием шейного отдела живота.

Это во многом будет зависеть от того, какое лечение вы проходите, и от совета, который вам дает врач. Очень важной частью наблюдения за беременностью будет подтверждение того, что беременность протекает хорошо.Если у врачей или акушерок возникнут какие-либо опасения, они дадут вам соответствующий совет, например, чтобы уменьшить объем вашей работы или избежать определенных видов деятельности. Ваш врач может также посоветовать вам воздержаться от секса, если у вас короткая шейка матки или повышен риск преждевременных родов.

Если в какой-то момент есть что-то, что вас беспокоит, вам следует обратиться за советом к своему врачу или акушерке.

Окклюзионный шов

Окклюзионный шов иногда используется вместе с TVC или TAC.Его ставят в самом низу шейки матки, на кончике, полностью закрывая ее. Существует теория, что он может полностью закрыть шейку матки для любых бактерий и, следовательно, предотвратить попадание инфекции в матку, но противоположная точка зрения состоит в том, что это само по себе может создать питательную среду для инфекции. Исследования окклюзионного шва не показали его эффективности.

Постель

Ваш врач может порекомендовать постельный режим как часть вашего лечения. В научных исследованиях не было доказано, что это очень эффективно, но иногда его рекомендуют в качестве меры предосторожности.Постельный режим может быть дома или в больнице.

Предупреждающие признаки преждевременных родов при беременности

Беременность для женщин с высоким риском преждевременных родов может быть очень тревожным временем. Если вас беспокоят какие-либо признаки или симптомы; тогда вам следует немедленно обратиться к акушерке или в больницу. Вот некоторые признаки, на которые следует обратить внимание, которые могут указывать на преждевременные роды

• повышение тазового давления во влагалище или прямой кишке
• изменение выделений, которое может указывать на медленное истечение околоплодных вод или вагинальную инфекцию
• кровотечение или потеря слизистой пробки
• менструальные боли в животе или пояснице.Они могут иметь ритм, как сокращения, или быть постоянными
• разрыв вашей воды (ППРОМ — преждевременный разрыв плодных оболочек)

Что делать, если шейный шов не работает?

Если у вас есть подозрения, что у вас начнутся схватки с швом на шейке матки, ваша больница должна учесть ряд моментов.
Они могут:

• осмотрите вас, чтобы увидеть, не укорочилась и не расширилась ли шейка матки
• выполняет тест, называемый тестом на фибронектин плода.Это мазок, который проверяет наличие белка во влагалище, который, как было установлено, является предиктором родов. Это клей, который прикрепляет амниотический мешок к стенкам матки. Обнаружение его во влагалище — хороший индикатор того, что происходит в утробе матери.

Эти два результата покажут, вероятно, у вас начнутся роды в течение следующих двух недель. Затем ваш врач может решить, вводить ли стероиды, чтобы помочь развитию легких вашего ребенка, если у вас достаточно большой срок беременности (минимум 23-24 недели).Стероиды вводятся в течение 24 часов в виде двух инъекций. Выбор времени очень важен, поскольку он наиболее эффективен, если ваш ребенок родился в пределах от 24 часов до 7 дней после введения второй инъекции, и не рекомендуется проводить несколько инъекций.

Если вам грозят неминуемые роды, вас могут оставить в больнице. Возможно, вам сделают анализ крови на наличие признаков инфекции.

Если у вас наложен вагинальный шов на шейке матки, он будет удален, чтобы предотвратить разрыв шейки матки. Если у вас наложен шов на брюшной полости, вам нужно будет сделать кесарево сечение.

Некомпетентная шейка матки (цервикальная недостаточность) — UChicago Medicine

Медицинский университет Чикаго дает надежду семьям, которые борются с некомпетентным диагнозом шейки матки, также называемым цервикальной недостаточностью. Благодаря лечению, проводимому нашими специалистами, женщины с историей или высоким риском повторной потери беременности или преждевременных родов могут вынашивать и родить здоровых детей.

Что такое некомпетентная шейка матки?

Женщины с некомпетентной шейкой матки преждевременно рожают, потому что их шейка либо слишком короткая, либо слишком слабая, чтобы выдержать доношенную беременность.Шейка матки женщины должна открываться в начале родов примерно после девяти месяцев беременности. Тем не менее, у этих женщин давление растущего плода в матке приводит к преждевременному открытию шейки матки, что приводит к преждевременным родам во втором триместре. Выкидыш обычно происходит между 16 и 24 неделями беременности, чаще всего между 18 и 22 неделями.

Специалисты не определили точную причину или факторы риска, которые приводят к слабости шейки матки у женщин с некомпетентной шейкой матки . Хотя это случается редко, несостоятельность шейки матки может развиться после того, как женщина уже перенесла одну или несколько успешных беременностей.

Диагностика и лечение

Если вы подвержены риску цервикальной недостаточности, ваш врач может провести обследование органов малого таза или УЗИ на ранних сроках беременности, чтобы оценить ваше состояние.

Однако в большинстве случаев несостоятельность шейки матки обнаруживается только после потери беременности во втором триместре.У женщин, у которых произошел выкидыш из-за цервикальной недостаточности, скорее всего, в будущем случится выкидыш, если они не обратятся за лечением.

Установка серкляжа — стандартное лечение цервикальной недостаточности. Серкляж — это наложение ленты или шва для усиления, чтобы предотвратить преждевременное «просачивание» амниотического мешка в шейку матки. Существуют различные типы процедур серкляжа, в том числе:

Может ли короткая шейка матки повлиять на беременность?

Шейка матки — это узкая нижняя часть матки, которая должна оставаться закрытой (или близко к ней) до тех пор, пока не придет время родов.Однако когда дело доходит до беспокойства о преждевременных родах, важно не только расширение или то, насколько открыта шейка матки. Длина шейки матки также может иметь значение, а короткая шейка матки может увеличить вероятность преждевременных родов у женщины.

Средняя длина шейки матки женщины составляет от 3 до 4 сантиметров. Традиционно короткая шейка матки определяется как шейка, длина которой менее 2,5 сантиметров, и, как правило, чем короче шейка матки, тем выше риск рождения недоношенного ребенка.

Длину шейки матки можно измерить двумя способами. Его можно увидеть на УЗИ (и наиболее точным видом УЗИ для этого является трансвагинальное УЗИ) или его можно почувствовать во время влагалищного исследования. Поскольку УЗИ более точен, многие врачи и акушерки назначают этот тест, если во время осмотра они чувствуют, что шейка матки коротка, не только для подтверждения своих выводов, но и для того, чтобы точно измерить ее длину.

Затем вы можете задаться вопросом, следует ли всем женщинам измерять длину шейки матки на ранних сроках беременности, чтобы знать, может ли у них быть короткой, чтобы можно было что-то сделать, чтобы предотвратить преждевременные роды.На данный момент Американский конгресс акушеров и гинекологов не санкционирует эту практику; в нем говорится, что измерение для всех женщин может быть рассмотрено, но необходимы дополнительные исследования. Они действительно говорят, что если врачи все же решат обследовать всех, следует соблюдать строгие протоколы измерения шейки матки и последующего лечения, чтобы избежать ненужных анализов, лечения и беспокойства.

Чтобы избежать чрезмерного лечения, большинство практикующих врачей будут проверять женщину на короткую шейку матки только в том случае, если у нее высокий риск преждевременных родов или если есть опасения, что у нее могут быть преждевременные роды.Некоторые вещи, которые помещают ее в категорию высокого риска, включают предыдущие преждевременные роды, предыдущий диагноз короткой шейки матки, вагинальное кровотечение во время беременности, некоторые операции на шейке матки в анамнезе и беременность двойней или тройней.

Если диагностирована короткая шейка матки, могут использоваться различные методы лечения в зависимости от нескольких других факторов, например, если у женщины схватки или если у нее в анамнезе были преждевременные роды или нет. Прогестерон, вводимый во влагалище ежедневно (обычно в форме таблеток или геля), снижает вероятность преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки, поэтому его можно прописать.

Другим женщинам может быть наложен шов, называемый серкляжем, вокруг шейки матки, чтобы помочь удерживать ее закрытой. Это быстрая хирургическая процедура, которая обычно выполняется при соблюдении дополнительных критериев, помимо короткой шейки матки (например, если женщина также родила до 34 недель другой беременности). Затем этот шов держат на месте до тех пор, пока женщина не приблизится к родам.

Многие женщины, у которых обнаружена короткая шейка матки без других факторов риска или проблем, продолжают иметь здоровую, доношенную беременность.С помощью дополнительных анализов (таких как контрольное ультразвуковое исследование, чтобы увидеть, укорачивается ли шейка матки дальше), консультирования и некоторых из описанных здесь методов лечения, можно достичь хороших результатов.

Отзыв Дженнифер Линкольн, январь 2019

Еда на вынос

• Короткую шейку матки обычно определяют как длину менее 2,5 сантиметров.
• Длину шейки матки можно измерить с помощью вагинального исследования или трансвагинального ультразвукового исследования.
• Женщины с короткой шейкой матки подвергаются повышенному риску преждевременных родов.

Преждевременные роды и короткая шейка матки

Обзор темы

Во время беременности шейка матки представляет собой закрытый и герметичный туннель между маткой и влагалищем. До или во время родов шейка матки растягивается и сглаживается (сглаживание). На 24 неделе беременности средняя длина шейки матки составляет около 35 мм (1,4 дюйма). ^{сноска 1}

Короткая шейка матки имеет длину менее 25 мм (1 дюйм). Женщины с короткой шейкой матки могут иметь повышенный риск преждевременных родов. ^{сноска 2}

Как это лечится?

Если это ваша первая беременность или если у вас никогда не было преждевременных родов, укорочение шейки матки может не повлиять на то, как ваш врач лечит вашу беременность. Но если у вас очень короткая шейка матки, 20 мм (0,8 дюйма) или меньше, ваш врач может предложить вам лекарство, которое поможет предотвратить преждевременные роды. ^{сноска 2}

Если у вас были преждевременные роды, возможно, вы уже принимаете лекарства (например, уколы прогестерона), поэтому ваш врач может рассмотреть другие методы лечения короткой шейки матки, такие как серкляж, для предотвращения преждевременных родов. ^{сноска 2}

Если вы узнали, что у вас высокий риск преждевременных родов, убедитесь, что вы знаете симптомы преждевременных родов и знаете, что делать, если они у вас есть.

Список литературы

Цитаты

1. Каннингем Ф. Г. и др., Ред. (2010). Преждевременные роды. В Williams Obstetrics , 23-е изд., Стр. 804–831. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов (2012).Прогнозирование и профилактика преждевременных родов. Бюллетень практики ACOG № 130. Акушерство и гинекология , 120 (4): 964–973.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл — семейная медицина
Адам Хусни — семейная медицина
Кэтлин Ромито — семейная медицина
Киртли Джонс — акушерство и гинекология

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл — семейная медицина и Адам Хусни — семейная медицина и Кэтлин Ромито — семейная медицина и Киртли Джонс — акушерство и гинекология

Cunningham FG, et al., ред. (2010). Преждевременные роды. В Williams Obstetrics , 23-е изд., Стр. 804-831. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2012 г.). Прогнозирование и профилактика преждевременных родов. Бюллетень практики ACOG № 130. Акушерство и гинекология , 120 (4): 964-973.

Цервикальная недостаточность

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) определяет несостоятельность шейки матки как «безболезненное расширение и родоразрешение во втором триместре» беременности.

Этот термин используется как синоним цервикальной недостаточности. Проблема в том, что слабая ткань шейки матки вызывает или приводит к преждевременным родам или прерыванию беременности. Со временем не становится лучше. Шейка матки — это нижняя часть матки, которая находится в верхней части влагалища. Он функционирует как отверстие матки в родовые пути во время схваток и родов.

До беременности шейка матки обычно закрытая и твердая. На протяжении всей беременности, когда женское тело готовится к родам, шейка матки будет медленно смягчаться и постепенно расширяться, чтобы позволить ребенку пройти.Когда ребенок готов выйти из матки, высвобождаются гормоны, которые начинают сигнализировать телу и вызывают боль и схватки. Сокращения возникают, когда мышцы матки напрягаются, а затем расслабляются, чтобы помочь вытолкнуть ребенка из матки во время схваток и родов.

Однако, если у вас некомпетентная шейка матки, шейка матки может начать открываться слишком рано. Шейка матки с трудом удерживает беременность. Таким образом, простой вес беременности может открыть шейку матки без труда.Это может вызвать преждевременные роды или выкидыш. Цервикальная недостаточность встречается примерно в 1 из 100 беременностей. Около 25% выкидышей во втором триместре происходит из-за несостоятельности шейки матки.

Каковы симптомы некомпетентной шейки матки?

У многих женщин симптомы не проявляются на ранних сроках беременности. Самый точный признак некомпетентности шейки матки — безболезненное раскрытие шейки матки и выпячивание плодных оболочек во втором триместре беременности.Однако будущие матери часто не могут этого вообще почувствовать, и только медицинские работники смогут заметить это с помощью УЗИ во время дородового наблюдения. Некоторые женщины испытывают легкий дискомфорт или кровянистые выделения в течение нескольких дней или недель, начиная с 14-20 недель беременности. Некоторые другие симптомы могут включать:

• Давление в области таза
• Новая или другая боль в спине
• Спазмы в животе
• Изменение выделений из влагалища (вероятно, прозрачные и без запаха)
• Легкое вагинальное кровотечение

Как диагностируется некомпетентность шейки матки?

Не существует окончательного теста на цервикальную несостоятельность.Это клинический диагноз, основанный на фактах. Как правило, некомпетентность шейки матки обычно не проверяется и диагностируется только после второго или третьего триместра, обычно после выкидыша. Женщин можно обследовать и обследовать до беременности или на ранних сроках беременности.

Врачи будут использовать УЗИ для проверки любых потенциальных признаков цервикальной недостаточности. Ключ — длина шейки матки. Ультразвук вагинального зонда покажет очень четкие ориентиры для внутренней потери, внешней потери и длины канала, соединяющего их.Последовательное тестирование полезно, потому что вы хотите увидеть, есть ли изменения с течением времени. Если шейка матки контролируется на протяжении всей беременности и остается неизменной, очевидно, что существует риск того, что у нее некомпетентная шейка матки.

Каковы факторы риска некомпетентной шейки матки?

Точная причина, по которой цервикальная недостаточность возникает при определенных беременностях, неизвестна. Однако существует ряд специфических факторов риска некомпетентности шейки матки, включая:

• Травма шейки матки — некоторые хирургические процедуры, которые используются для лечения аномалий шейки матки, связанных с аномальным мазком Папаниколау, могут вызвать цервикальную недостаточность.Другие процедуры, такие как процедуры дилатации и выскабливания (D&C), могут быть связаны с цервикальной недостаточностью.
• Врожденные патологии — аномалии матки и генетические нарушения, которые влияют на соединительные ткани организма, могут вызвать несостоятельность шейки матки. Кроме того, воздействие синтетических форм эстрогена до рождения связано с цервикальной недостаточностью.

Осложнения из-за несостоятельности шейки матки

Несостоятельная шейка матки может представлять серьезный риск для вашей беременности, особенно во втором триместре.Самыми серьезными последствиями цервикальной недостаточности являются преждевременные роды и внезапная потеря беременности. Если цервикальная недостаточность диагностируется или подозревается на ранней стадии, врачи будут внимательно следить за плодом и шейкой матки, чтобы предотвратить преждевременные роды и выкидыш. Преждевременные роды могут привести к множеству потенциальных неонатальных рисков и родовых травм, включая повреждение головного мозга младенца.

Лечение цервикальной недостаточности?

Врачи могут порекомендовать различные варианты лечения некомпетентной шейки матки в зависимости от срока беременности и предыдущей истории болезни женщины.Ниже приведены некоторые распространенные методы лечения некомпетентной шейки матки:

• Повторные ультразвуковые исследования — если у вас есть история преждевременных родов или история, которая может увеличить риск цервикальной недостаточности, ваш врач может очень внимательно следить за шейкой матки и плода. Это позволит врачу принять меры предосторожности и подготовиться к расширению шейки матки.
• Добавки прогестерона — если у вас в анамнезе есть преждевременные роды, ваш врач может порекомендовать еженедельные уколы гидроксипрогестерона корпоративного, синтетической формы гормона прогестерона.Это, скорее всего, будет дано во втором и третьем триместре. Это используется, чтобы снизить риск преждевременных родов. Однако использование прогестерона при цервикальной недостаточности все еще вызывает споры.
• Серкляж шейки матки — В некоторых случаях врачи могут рекомендовать серкляж шейки матки. Это хирургическая процедура, при которой шейка матки ушивается прочными швами. Шов завязывает некомпетентную / недостаточную шейку матки, чтобы шейка матки оставалась закрытой, предотвращает раскрытие шейки матки и предотвращает выпадение плодных оболочек или разрыв плодных оболочек.Эта процедура проводится между 14-16 неделями беременности, а швы снимаются между 36-38 неделями, чтобы предотвратить любые проблемы во время родов. Удаление серкляжа не приводит к самопроизвольным родам. Однако это сопряжено с некоторыми рисками. Некоторые возможные осложнения серкляжа шейки матки включают разрыв матки, материнское кровотечение, бесплодие, разрыв мочевого пузыря, разрыв шейки матки, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Также существует высокий риск повреждения шейки матки при будущих беременностях.Даже с учетом риска возможных осложнений многие медицинские работники будут предлагать эту процедуру, если есть серьезные подозрения, что у пациента некомпетентная шейка матки

Какие обязанности у врача?

Стандарт медицинской помощи требует, чтобы акушер, лечащий пациента с подозрением на несостоятельность шейки матки, внимательно следил за пациентом на предмет цервикальной недостаточности, выполняя ультразвуковые исследования для определения изменений шейки матки и полные вагинальные исследования.Это должно начаться после первого триместра. Если у пациента есть признаки и симптомы цервикальной недостаточности, такие как размягчение, укорочение, истончение или раннее расширение шейки матки или воронка мембран, то акушер должен наложить шов на шейку матки (серкляж) и ограничить физическую активность пациента.

Профилактика несостоятельности шейки матки

Не существует специального метода для эффективного предотвращения несостоятельности шейки матки.